KEMENTERIAN KESEHATAN R.

I
POLITEKNIK KESEHATAN KEMKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI KEBIDANAN KEDIRI

FORMULIR ASUHAN KEBIDANAN PADA ANAK SEHAT

Nama Mahasiswa :
NIM : .
Semester :
Tanggal Pengkajian/Jam :
Tempat :

I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas Anak :
Nama : .
Umur/Tgl lahir : .
Jenis Kelamin : .
Anak ke : .

2. Identitas Orang tua :

Nama Ibu : .
Umur : .
Suku Bangsa : .
Agama : .
Pendidikan : .
Pekerjaan : .
Penghasilan : .
Alamat Rumah : .

Nama Ayah : .
Umur : .
Suku Bangsa : .
Agama : .
Pendidikan : .
Pekerjaan : .
Penghasilan : .
Alamat Rumah : .
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Antenatal : ...
.
.



b. Riwayat Imunisasi
Jenis Imunisasi Keterangan
BCG
DPT 1
DPT 2
DPT 3
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4
HB 1
HB 2
HB 3
Campak

c. Riwayat Penyakit Keluarga : ..

d. Pola Aktivitas Sehari-hari
Makan/Minum :



Aktivitas / Istirahat : .






Eliminasi : ..



Personal Hygiene : .

e. Data Psikososial : .

B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan Umum :
Kesadaran : .
TB / BB : .
Tanda Vital :

2. Pemeriksaan Fisik ( Cephalocaudal )

a. Kepala dan Leher :







.

b. Dada : .







.
c. Abdomen : ..







.
d. Genetalia : ..







.
e. Ekstremitas : ..







.

II. INTERPRETASI DATA

NO. DATA DASAR DIAGNOSA/MASALAH/KEBUTUHAN
III. PERENCANAAN
NO. DIAGNOSA RENCANA RASIONAL
NO. DIAGNOSA RENCANA RASIONAL

Kediri,

( )
IV. IMPLEMENTASI
TANDA
NO. DIAGNOSA TGL/JAM KEGIATAN
TANGAN
V. EVALUASI
TANDA
NO. DIAGNOSA TGL/JAM EVALUASI
TANGAN
 FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

Puskesmas : .Kab/Kota :.Propinsi :.

I. IDENTITAS ANAK
Nama : . Laki-laki/Perempuan
Nama Ayah : ..
Alamat : .
Tanggal Pemeriksaan : .
Tanggal Lahir : .
Umur Anak : .

II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : ..


2. Apakah anak punya masalah tumbuh kembang : .

III. PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADUAL

1. BB : Kg ; PB/TB : cm ; BB/TB : a. Gemuk b. Normal c. Kurus
d. Rujuk : ya / tidak
2. LKA ... cm ; LKA/U : a. Normal b. Mikrosefal c. Makrosefal d. Rujuk : ya/tidak
3. Perkembangan anak :
a. Sesuai
b. Meragukan : a. G.Kasar b. G. Halus c. G.Bahasa d. Sos.Kemandirian e. Rujuk : ya / tidak
4. Penyimpangan : a. G.Kasar b. G. Halus c. G.Bahasa d. Sos.Kemandirian e. Rujuk : ya / tidak
5. Daya dengar : a. Normal b. Curiga ada gangguan c. Rujuk ; ya / tidak
6. Mental Emosional : a. Normal b. Curiga ada gangguan c. Rujuk : ya / tidak

IV. PEMERIKSAAN ATAS INDIKASI/JIKA ADA KELUHAN

1. Autis : a. Risiko tinggi b. Risiko rendah c. Gangguan lain d. Batas normal e. Rujuk; ya / tidak
2. GPPH : a. Kemungkinan GPPH b. Bukan GPPH c. Rujuk : ya / tidak
V. KESIMPULAN

VI. TINDAKAN INTETRVENSI

1 1. Konseling stimulasi bagi ibu : a. Diberikan b. Tidak diberikan
2. Intervensi stimulasi perkembangan :
a. G. Kasar b. G. Halus c. B. Bahasa d. Sos. Kemandirian e. Tgl. Evaluasi
3. Tindakan pengobatan lain : .



.
4. Dirujuk ke : .. a. ada surat rujukan b. Tidak ada surat rujukan