PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WLINGI
Jl. P.Sudirman No. 106 Wlingi Telp. ( 0342 ) 691144
Email : puskesmas_wlg@yahoo.com Kode Pos 66184

LAPORAN HASIL KEGIATAN POSYANDU LANSIA

1 Maksud Dan Tujuan : Kegiatan Posyandu Lansia ….......................

Desa…............

2 Waktu Pelaksanaan :

3 Petugas : 1.
2.
3.
4.
5.

4 Hasil Kegiatan :
Sasaran Pra Lansia yang
diundang (45-59 tahun) :L :

P:

Sasaran Lansia yang

diundang (>60 tahun) :L :

P:

Jumlah Pra Lansia yang :L :

dilayani (45-59 tahun)
P:

Jumlah Lansia yang dilayani

(>60 tahun) :L :

P:

Tingkat Kemandirian A : L: P:
B : L: P:
C : L: P:

IMT Lebih :
Normal :
Kurus :

Tekanan Darah Tinggi :

Normal :
 Rendah :

Cek Laborat Sederhana : Kolesterol L: P:

Gula Darah L: P:
Asam Urat L: P:

Gangguan Kognitif :

Gangguan Penglihatan :

Gangguan Pendengaran :

Lain-lain :

Jumlah yang diobati :

Jumlah yang dirujuk :

5 Kesimpulan/ Saran Perbaikan:

…………………………………………………………………………………………………………………...................................
…………………………………………………………………………………………………………………...................................
…………………………………………………………………………………………………………………...................................
…………………………………………………………………………………………………………………...................................
…………………………………………………………………………………………………………………...................................
…………………………………………………………………………………………………………………...................................
…………………………………………………………………………………………………………………...................................
…………………………………………………………………………………………………………………...................................
…………………………………………………………………………………………………………………...................................
…………………………………………………………………………………………………………………...................................

Wlingi , 2022
Penanggung Jawab Pelapor

(_______________________) (............................................)