ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

T DENGAN
DIABETES MELITUS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun oleh:
NAMA: SAFIRA ANDANI
NIM: 3720200043

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH JAKARTA
JAKARTA
2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH

Tanggal MRS : 7-2-2021 Jam Masuk :-

Tanggal Pengkajian : 9-2-2021 No. RM :-

Jam Pengkajian : 10.00 Diagnosa Masuk : Diabetes Melitus

Hari rawat ke :2

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. T
2. Umur : 42 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Satpam
7. Alamat : Sukasari blok II
8. Sumber Biaya: BPJS

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan cekit-cekit pada luka di punggung kaki kanan, nyeri dengan skala 6, nyeri hilang
timbul, tetapi merasa nyeri jika bergerak.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Klien mengatakan hampir sebulan sebelum masuk rumah sakit, klien jatuh karna tersandung mengenai
benturan dan terdapat luka gores ± 4-5 cm, kedalamannya 2 cm. Luka tidak sembuh-sembuh sudah
hampir sebulan, kemerahan, keluar nanah dan sedikit berbau. semakin lama semakin melebar, terasa
nyeri. Klien sering merasa lemas. Klien mengatakan suka makan-makanan manis, sering minum kopi,
ngerokok, sering haus, sering terasa lapar ,dan sering BAK siang dan malam hari.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak  kapan : diagnosa :
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya  tidak jenis
\
Riwayat kontrol :
 Riwayat penggunaan obat :

3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak  jenis:

Makanan Ya tidak  jenis:

4. Riwayat operasi: ya tidak 

- Kapan :

- Jenis operasi:
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ya tidak

- Genogram :

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:

Alkohol ya tidak keterangan

Merokok ya tidak

Keterangan:

Obat ya tidak 

keterangan

Olahraga ya tidak 

keterangan
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda tanda vital
S : 37.3ºC N :94x/menit TD: 130/80mmHg RR : 20x/menit
Kesadaran kualitatif: Compos Mentis  Apatis Samnolen Sopos Koma
Kesadaran kualitatif : jumlah GCS: 15 E V M

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR:
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
batuk produktif Tidak produktif

Sekret: Konsistensi : Masalah Keperawatan :

Warna: Bau :

c. Penggunaan otot bantu nafas:

d. PCH ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Pleural Friction rub:
g. pola napas: Dispnoe Kusmaul cheyne Stroke
h. suara napas: Cracles Ronchi Wheezing
i. Alat bantu napas: Ya Tidak

Jenis: Flow l/pm

j. Penggunaan WSD:
- Jenis :
- Jumlah cairan :
- Undulasi :
- Tekanan :

k. Tracheostomy: ya tidak

l. Lain-lain:
Masalah Keperawatan :
3. Sistem Kardio vaskuler (B2)
a. TD :
b. N :
c. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :
 Q :
R :
S :
T :
d. Irama jantung: reguler ireguler
e. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lainlain.....

f. Ictus Cordis:
g. CRT.........detik
h. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
i. Sikulasi perifer: normal menur
j. JVP :.................................
k. CVP :.................................
l. CTR :.................................
m. ECG & Interpretasinya:

n. Lain-lain :
4. Sistem Persyarafan (B3)
Masalah Keperawatan :
a. GCS : ..................................................
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinskybrudnsky kern
Lain-lain

d. Keluhan pusing tidak

ya
P :...................................................................

Q :...................................................................

R :...................................................................

S :...................................................................

T :...................................................................

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : Normal tidak Ket.:
…….............................................................
.
N2 : Normal Tidak Ket.:
…….............................................................
.
N3 : Normal tidak Ket.:
…….............................................................
.
N4 : Normal tidak Ket.:
…….............................................................
.
N5 : Normal tidak Ket.:
…….............................................................
.
N6 : Normal tidak Ket.:
…….............................................................
.
N7 : Normal tidak Ket.:
…….............................................................
.
 N8 : Normal tidak Ket.:
…….............................................................
.
N9 : Normal tidak Ket.:
…….............................................................
.
N10 : Normal tidak Ket.:
…….............................................................
.
N11 : Normal tidak Ket.:
…….............................................................
.
N12 : Normal tidak Ket.:
……..............................................................

f. Pupil anisokor isokor Diameter: ……/......

ikterus
g. Sclera
anikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari Gangguan tidur : ..............................................................
j. Lain-lain:

5. Sistem perkemihan (B4)

a. Kebersihangenetalia: Bersih Kotor Masalah Keperawatan
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
 f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan:
Jenis :
Ukuran :
Hari ke :
g. Produksi urine............ml/jam
Warna :............……
Bau :......………..
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral........cc/hari
k. Balance cairan:

k. Lain-lain:

6. Sistem pencernaan (B5) Masalah Keperawatan :

a. TB :............... BB :................................
b. IMT :............... Interpretasi :..............................
..

c. Mulut: bersih kotor berbau

d. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
e. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen: kembung ascites
tegang tidak
g. Nyeri tekan: ya
h. Luka operasi: ada
tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
i. Peristaltik..........x/menit
j. BAB: ......................x/hari Terakhir tanggal :
............................................................................
k. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
l. Diet: padat lunak cair
m. Diet Khusus:
n. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi....x/hari
o. Porsi makan: habis tidak Keterangan:
p. Lain-lain:
7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

Masalah Keperawatan :
OD OS

Visus
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO

b. Keluhan nyeri tidak

ya
P :...................................................................

Q :...................................................................

R :...................................................................

S :...................................................................

T :...................................................................

c.Luka operasi: Tanggal Ada tidak

Tanggal operasi :................
Jenis operasi Lokasi:................
Lokasi :................
Keadaan :................
 d. Pemeriksaan penunjang lain : .........................
e. Lain-lain :

8.Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :

OD OS

Aurcicula
MAE
Membran
Tymphani
Rinne
Weber
Swabach

b. Tes Audiometri

c. Keluhan nyeri tidak

ya
P :...................................................................

Q :...................................................................

R :...................................................................

S :...................................................................

T :...................................................................

d. Luka operasi: Ada tidak

Tanggal operasi :................
Jenis operasi
:................
Lokasi
:................
Keadaan
:................
e. Alat bantu dengar: .........................
f. Lain-lain :

9. Sistem muskuloskeletal (B6)

a. Pergerakan sendi: bebas  terbatas
a. Kekuatan otot: 5 5 Masalah Keperawatan :

5 4

b. Kelainan ekstremitas: ya tidak

c. Kelainan tulang belakang:
ya  tidak
d. Fraktur: ya tidak 
Jenis :...................
e. Traksi: ya tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
f. Penggunaan spalk/gips: Ya  tidak

g. Keluhan nyeri: ya tidak

P : Ulkus diabetes melitus dipunggung kaki kanan

Q : Nyeri hilang timbul tetapi sakit bertambah, jika digunakan untuk bergerak

R : Nyeri terjadi disekitar ulkus, di punggung kaki kanan

S :6

T : Nyeri jika bergerak dan sering dirasakan waktu malam hari, lamanya sekitar
kurang 10 menit, hilang dan timbul lagi

i. Sirkulasi perifer: ..............................................

j. Kompartemen syndrome ya tidak

k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hipepigmentasi

l. Turgor baik kurang jelek 

m. Luka operasi:
 Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................

Drain : ada tidak

- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................

n. ROM : .................................................

o. Cardinal Sign : ................................................

p. Lain-lain:

10. Sistem Integumen

a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Kriteria Nil
Yang Penilaian ai
1 2 3 4
Dinil
ai
Persepsi Terbat Sang Keterbat Tidak
Sensori as at asan Ada
Sepenu Terba Ringa Gangg
hnya tas n uan
Kelembaba Terus Sangat Kadang2 Jarang
n Mener Lembab Basah Basah
us
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Lebih
Jalan Serin
g
jalan
Mobilisasi Immob Sang Keterbat Tidak
ile at asan Ada
Sepenu Terba Ringa Keterbat
 hnya tas n asan
Nutrisi Sangat Kemung Adekuat Sangat
Buruk kinan Baik
Tidak
Adekuat
Geseka Bermasa Potens Tidak
n& lah ial Menimb
Pergese Bermas ulkan
ran alah Masalah
 NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat Total
dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami Nilai
dekubisus (pressure ulcers)

(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or

less = high risk)

b. Warna Masalah Keperawatan :

c. Pitting edema: +/- grade:................
d. Ekskoriasis: ya Tidak
e. Psoriasis: ya Tidak
f. Pruritus: Y Tidak
a
g. Urtikaria: Y Tidak
a
h. Lain-lain:
11. Sistem Endokrin
Masalah Keperawatan :
a. Pembesaran tyroid: ya  tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya  tidak
c. Hipoglikemia: ya  tidak
d. Hiperglikemia:  ya tidak
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya tidak
Jenis ................................................................................................................
- Lama luka: hampir sebulan
- Warna : kemerahan agak gelap
- Luas luka : 4-5 cm
- Kedalaman : 2 cm
- Kulit kaki ...............................................................................................
- Kuku kaki ...............................................................................................
- Telapak kaki ...............................................................................................
- Jari kaki ...............................................................................................
- Infeksi Ya tidak
- Riwayat luka Ya tidak
sebelumya Jika ya:
- Tahun :
- Jenis Luka :
- Lokasi :
- Riwayat amputasi sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Jenis luka:
 - Lokasi: :
f. ABI : ....................................................
g. Lain-lain:

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan :

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri:
 e. Lain-lain:

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan :

Jelaskan :

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Masalah Keperawatan :
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadan kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadan kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

Albumin : 3,54 g/dl
Leukosit : 12,230 ribu/ul
Hemoglobin : 10,47 g/dl
Gula darah sewaktu : 333 mg/dl
Gula darah puasa : 256 mg/dl
Kategori Glukosa darah normal:
Gula darah puasa : 80-99 mg/dl
Gula darah sewaktu : 80-145 mg/dl

TERAPI
- Infus NaCl 40 tetes per menit
- Clidamicin 2x150 mg
- Vit B kompleks 3x1 tab
- Captopril 3x12,5 mg
- Aspilet 1x80 mg
- Diit rendah garam
- Rawat luka tiap hari
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Agen pencedera fisik Nyeri Akut
- Klien mengatakan cekit-
cekit pada luka di
punggung kaki kanan
- Klien mengatakan semakin
nyeri jika
digerakan/dipakai jalan
- klien mengatakan susah
tidur dimalam hari karna
saat malam luka semakin
nyeri dan susah tidur

DO:
- P: Ulkus diabetikum
mellitus di punggung
kanan
- Q: Nyeri hilang timbul
tetapi sakit bertambah, jika
digunakan untuk bergerak
- R: Nyeri terjadi disekitar
ulkus, disekitar punggung
kaki kanan
- S: 6
- T: Nyeri sering dirasakan
waktu malam hari,
lamanya sekitar kurang
lebih 10 menit, hilang dan
timbul lagi.
- Klien tampak meringis
19
-
2. DS: Gangguan toleransi Ketidakstabilan kadar
 - Klien mengatakan baru glukosa darah glukosa darah
mengetahui kalau klien
DM
- Klien mengatakan suka-
suka makanan manis
- Klien mengatakan sering
ngerokok dan minum kopi
- Klien mengatakan sering
merasa haus
- Klien mengatakan sering
BAK
- Klien mengatakan lelah
DO:
- Klien mempunyai luka
dipunggung kaki kanan
dengan luas 4-5 cm
- Klien tampak lemas
- GDS: 333 mg/dl
3. DS: - Risiko penyebaran
- Klien mengatakan luka Infeksi
tidak sembuh-sembuh
DO:
- Terdapat ulkus di
punggung kaki kanan
- Terdapat pus pada luka
- Luka kaki sedikit berbau
- Luas luka ± 4-5 cm
- Kedalaman luka 2 cm
- GDS: 333 mg/dl
- Suhu: 37,3ºC
4. DS: Kelemahan Intoleransi Aktivitas
- Klien mengatakan sering
20
cepat lelah
 - Klien mengeluh pada luka
di kaki nya
- Klien mengatakan merasa
tidak nyaman
DO:
- Klien tampak meringis
- Klien tampak cemas
TTV:
TD: 130/80 mmHg
N: 98x/menit
RR: 20x/menit
S: 37,3ºC
- Leukosit : 12,230 ribu/ul
- Kekuatan otot
5 5
5 4

21

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan adanya luka
DM dengan skala nyeri 6 (D. 0077)
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan gangguan toleransi glukosa
darah ditandai dengan GDS 333 mg/dl (D. 0027)
3. Risiko penyebaran Infeksi ditandai dengan terdapat pus pada luka (D. 0142)
4. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan adanya luka di
punggung kaki kanan (D. 0056)

22
INTERVENSI KEPERAWATAN
 N DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWAT KRITERIA
AN HASIL
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri - Untuk mengetahui
berhubungan tindakan Observasi: lokasi, karakteristik,
dengan agen keperawatan - Identifikasi durasi, frekuensi,
pencedera fisik selama 3x24 lokasi, kualitas nyeri.
ditandai dengan jam, diharapkan karakteristik, - Untuk mengetahui
adanya luk DM tingkat nyeri durasi, frekuensi, skala nyeri pasien
dengan skala menurun. Dengan kualitas nyeri - Untuk mengurangi rasa
nyeri 6 kriteria hasil - Identifikasi skala nyeri
sebagai berikut: nyeri - Untuk mengerti factor
- Keluhan nyeri Terapeutik: yang menyebabkan
menurun - Berikan teknik nyeri selain obat
dengan skala nonfarmakologis - Untuk mengetahui
2-3 untuk kondisi, tingkat rasa
- Meringis mengurangi rasa nyeri
menurun nyeri - Untuk mengerti strategi
- Gelisah Edukasi: meredakan nyeri selain
menurun - Jelaskan obat
- Kesulitan tidur penyebab, - Untuk proses
menurun periode, dan penyembuhan pasien
pemicu nyeri dengan pemberian
- Jelaskan strategi analgesic dapat
meredakan nyeri mengurangi rasa nyeri
- Anjurkan - Untuk meredakan nyeri
memonitor nyeri yang dirasakan
secara mandiri - Untuk kenyamanan
Kolaborasi: klien
- Kolaborasi
pemberian
23
analgetik, jika
 perlu
2. Ketidakstabilan Setelah dilakukan Manajemen - Untuk mengetahui
kadar glukosa tindakan Hiperglikemia apakah ada penyebab
darah keperawatan Observasi: hiperglikemia
berhubungan selama 3x24 - Identifikasi - Untuk mengetahui
dengan jam, diharapkan kemungkinan kadar glukosa darah
gangguan kestabilan kadar penyebab pada klien
toleransi glukosa darah hiperglikemia - Untuk mengetahui ada
glukosa darah meningkat. - Monitor kadar nya hiperglikemia
ditandai dengan Dengan kriteria glukosa darah - Agar klien bisa
GDS 333 mg/dl hasil - Monitor tanda menjaga jika klien
sebagai berikut: dan gejala mengalami keluhan
- Lelah/lesu hiperglikemia - Untuk menambah
menurun Edukasi: kenyamanan klien
- Rasa haus - Anjurkan monitor
menurun kadar glukosa
- Kadar glukosa darah secara
dalam darah mandiri
membaik 200 Kolaborasi:
mg/dl - Kolaborasi
- Jumlah urine pemberian cairan
membaik IV, jika perlu
3. Risiko Infeksi Setelah dilakukan Perawatan Luka - Untuk mencegah
ditandai dengan tindakan Observasi: kontaminasi luka dan
terdapat pus keperawatan - Monitor penyebaran infeksi
pada luka, GDS selama 3x24 karakteristik luka - Untuk mengetahui
333 mg/dl jam, diharapkan - Monitor tanda- keadaan luka
tingkat infeksi tanda infeksi - Untuk membersihkan
menurun. Dengan Terapeutik: luka klien
kriteria hasil - Bersihkan dengan - Untuk mencegah
sebagai berikut: cairan NaCl timbulnya infeksi
- Kemerahan - Pertahankan teknik - Untuk mencegah
menurun aseptic pada pasien kontiminasi area yang 24
- Nyeri berisiko tinggi telah dibersihkan
 menurun Edukasi: - Untuk menguangi
dengan skala - Jelaskan tanda dan risiko infeksi atau
2-3 gejala infeksi memperparah infeksi
- Cairan berbau - Ajarkan cara - Untuk mengurangi
busuk mencuci tangan risiko infeksi
menurun dengan benar - Untuk memproteksi
- Ajarkan prosedur diri dari risiko infeksi
perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi:
- Kolaborasi
pemberian
antibiotik, jika
perlu
4. Intoleransi Setelah dilakukan Terapi Aktivitas - Untuk menidentifikasi
Aktivitas tindakan Observasi: tingkat aktivitas yang
berhubungan keperawatan - Identifikasi defisit dapat ditoleransi
dengan selama 2x24 tingkat aktivitas secara fisiologi
imobilitas jam, diharapkan - Identifikasi makna - Untuk mencegah
ditandai dengan toleransi aktivitas aktivitas rutin kelelahan yang
adanya luka di meningkat. Terapeutik: berlebih
punggung kaki Dengan kriteria - Fasilitas makna - Untuk melakukan
hasil aktivitas yang lebih banyak kegiatan
sebagai berikut: dipilih dengan penurunan
- Kemudahan - Libatkan keluarga kegiatan akan pada
dalam dalam aktivitas energy pada setiap
melakukan - Fasilitas aktivitas kegiatan
aktivitas fisik rutin - Untuk meningkatkan
sehari-hari Edukasi: kepercayaan diri
meningkat - Anjurkan - Untuk aktivitas fisik
- Keluhan lelah melakukan yang teratur dapat
menurun aktivitas fisik, memberikan
- Perasaan sosial, spiritual, kenyamanan bagi 25
lemah
 menurun dan kognitif dalam klien dan menghindari
- Tekanan darah menjaga fungsi kekuan sendi dan otot
membaik dan kesehatan - Terapi medis penting
110/70 mmHg untuk menunjang
proses penyembuhan.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tangga Implementasi Evaluasi Paraf

l
9-2-2021 - Mengidentifikasi lokasi, S: klien mengatakan nyeri
26
karakteristik, durasi, frekuensi, dibagian luka tersebut
 kualitas nyeri O: lokasi luka di bagian
- Mengidentifikasi skala nyeri punggung kaki
- Memberikan teknik S: klien mengatakan skala
nonfarmakologis untuk nyeri 6
mengurangi rasa nyeri O: klien tampak meringis
- Menjelaskan penyebab, periode, S: klien mengatakan masih
dan pemicu nyeri nyeri

- Menjelaskan strategi meredakan O: klien tampak memegang

nyeri kaki nya

- Menganjurkan memonitor nyeri S: klien mengatakan jika

secara mandiri digerakan klien merasa makin

- Berkolaborasi pemberian nyeri

analgetik, jika perlu O: klien tampak sedikit

mengerti tentang penyebab dan
pemicu nyeri
S: -
O: klien tampak paham cara
meredakan nyeri
S: klien mengatakan nyeri
dengan skala 6
O: klien tampak memegang
kaki nya terus
S: -
O: klien sudah menerima obat
pereda nyeri

9-2-2021 - Mengidentifikasi kemungkinan S: -

penyebab hiperglikemia O: klien mempunyai
- Memonitor kadar glukosa darah hiperglikemia karna pola hidup
- Memonitor tanda dan gejala tidak sehat
hiperglikemia S: -

- Menganjurkan monitor kadar O: GDS klien 333 gr/dl

glukosa darah secara mandiri S: - 27

- Berkolaborasi pemberian cairan O: klien mengalami gejala

 IV, jika perlu
9-2-2021 - Memonitor karakteristik luka
- Memonitor tanda-tanda infeksi
- Bersihkan dengan cairan NaCl
seperti sering haus dan sering
BAK
S:
O: klien akan melakukan cek
kadar glukosa darah secara
mandiri
S:
O: klien terpasang cairan IV
S: klien mengatakan luka nya
semakin melebar
O: terdapat pus pada luka klien

- Mempertahankan teknik aseptic S: -

pada pasien berisiko tinggi O: luka klien memerah,

- Menjelaskan tanda dan gejala terdapat pus dan agak berbau

infeksi S: -

- Mengajarkan cara mencuci O: klien tampak meringis saat

di bersihkan lukanya
tangan dengan benar
S: -
- Mengajarkan prosedur perawatan
O: perawat mempertahankan
luka secara mandiri
tenik aseptic
- Berkolaborasi pemberian
S: klien mengatakan paham
antibiotik, jika perlu
O: klien tampak sudah
mengerti tanda dan gejala
infeksi
S: klien mengatakan sudah bisa
melakukan cuci tangan dengan
benar
O: klien sudah mengerti cara
mencuci tangan dengan benar
S: -
O: perawat mengajarkan
perawatan luka pada pasien
9-2-2021 - Mengidentifikasi defisit tingkat S: klien mengatakan belum
28
aktivitas melakukan aktivitas selain
 - Mengidentifikasi makna aktivitas jalan kekamar mandi
rutin O: klien lebih sering berbaring
- Memfasilitas makna aktivitas S: klien mengatakan sedang
yang dipilih tidak melakukan aktivitas
- Melibatkan keluarga dalam seperti biasanya karna jika
aktivitas bergerak akan terasa lebih
- Menganjurkan melakukan nyeri
aktivitas fisik, sosial, spiritual, O: klien tidak melakukan

dan kognitif dalam menjaga aktivitas

fungsi dan kesehatan S: -
O: klien tampak enggan
melakukan aktivitas
S: keluarga klien mengatakan
akan membantu pasien untuk
melakukan aktivitas yang
diinginkannya
O: keluarga klien akan
membantu klien untuk
beraktivitas
S: klien mengatakan akan
melakukan aktivitas jika nyeri
sudah berkurang
O: klien masih merasa nyeri
karna ada luka di kakinya

Hari/Tangga Implementasi Evaluasi Paraf

l
10-2-2021 - Mengidentifikasi lokasi, S: klien mengatakan masih
karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri di bagian luka
kualitas nyeri O: lokasi luka di bagian
- Mengidentifikasi skala nyeri punggung kaki
- Memberikan teknik S: klien mengatakan skala
29
nonfarmakologis untuk nyeri 6
 mengurangi rasa nyeri
- Menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
O: klien tampak meringis
S: klien mengatakan masih
nyeri
O: klien tampak memegang
kaki nya
S: klien mengatakan nyeri
dengan skala 6
O: klien tampak memegang
kaki nya terus
S: -
O: klien sudah menerima obat
pereda nyeri

10-2-2021 - Memonitor kadar glukosa darah S: -

- Memonitor tanda dan gejala O: GDS klien 325 gr/dl
hiperglikemia S: -
- Berkolaborasi pemberian cairan O: klien mengalami gejala
IV, jika perlu seperti sering haus dan sering
BAK
S:
O: klien terpasang cairan IV
10-2-2021 - Memonitor karakteristik luka S: klien mengatakan luka nya
- Memonitor tanda-tanda infeksi semakin melebar
- Mempertahankan teknik aseptic O: terdapat pus pada luka
pada pasien berisiko tinggi klien

- Berkolaborasi pemberian S: -
antibiotik, jika perlu O: luka klien memerah,
terdapat pus dan agak berbau
S: -
O: perawat mempertahankan
tenik aseptic
10-2-2021 - Mengidentifikasi defisit tingkat S: klien mengatakan sudah
aktivitas melakukan aktivitas seperti
30
- Mengidentifikasi makna aktivitas melakukan apa-apa sendiri
 rutin O: klien tampak lebih baik
- Memfasilitas makna aktivitas S: klien mengatakan masih
yang dipilih terasa nyeri jika bergerak
- Menganjurkan melakukan tetapi sudah lebih baik
aktivitas fisik, sosial, spiritual, O: nyeri klien sudah
dan kognitif dalam menjaga berkurang
fungsi dan kesehatan S: -
O: klien sudah melakukan
aktivitas sedikit-sedikit
S: klien mengatakan sudah
melakukan aktivitas sedih-
sedikit
O: klien masih agak merasa
nyeri karna ada luka di
kakinya

Hari/Tangga Implementasi Evaluasi Paraf

l
11-2-2021 - Mengidentifikasi lokasi, S: klien mengatakan masih
karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri di bagian luka
kualitas nyeri O: lokasi luka di bagian
- Mengidentifikasi skala nyeri punggung kaki
- Berikan teknik nonfarmakologis S: klien mengatakan skala
untuk mengurangi rasa nyeri nyeri 5

- Menjelaskan penyebab, periode, O: klien tampak meringis

dan pemicu nyeri S: klien mengatakan masih

- Menjelaskan strategi meredakan nyeri

nyeri O: klien tampak memegang

- Menganjurkan memonitor nyeri kaki nya

secara mandiri S: klien mengatakan nyeri

- Menganjurkan menggunakan dengan skala 5

O: klien tampak memegang
analgetik secara tepat 31
kaki nya terus
- Berkolaborasi pemberian
 analgetik, jika perlu S: -
O: klien sudah menerima
obat pereda nyeri

11-2-2021 - Memonitor kadar glukosa darah S: -

- Memonitor tanda dan gejala
hiperglikemia
- Berkolaborasi pemberian cairan
IV, jika perlu
11-2-2021 - Memonitor karakteristik luka
- Memonitor tanda-tanda infeksi
- Bersihkan dengan cairan NaCl
O: GDS klien 315 gr/dl
S: -
O: klien mengalami gejala
seperti sering haus dan
sering BAK
S:
O: klien terpasang cairan IV
S: klien mengatakan luka
nya semakin melebar
O: terdapat pus pada luka

- Mempertahankan teknik aseptic klien

pada pasien berisiko tinggi S: -

- Berkolaborasi pemberian O: luka klien memerah,

antibiotik, jika perlu terdapat pus dan agak
berbau
S: -
O: klien masih meringis saat
dibersihkan lukanya
S: -
O: perawat
mempertahankan tenik
aseptic

32
 CATATAN
PERKEMBANGAN

Tanggal
Jam No. EVALUASI/
Dx SOAP
9-2-2021 09.15 I S:
- klien mengatakan masih nyeri dengan skala 6
- klien mengatakan semakin nyeri jika bergerak atau dipakai jalan
- klien mengatakan susah tidur dimalam hari karna saat malam luka
semakin nyeri dan susah untuk tidur
O:
- P: Ulkus diabetes mellitus di punggung kanan
- Q: Nyeri hilang timbul tetapi sakit bertambah, jika digunakan
untuk bergerak
- R: Nyeri terjadi disekitar ulkus, disekitar punggung kaki kanan
- S: 6
- T: Nyeri sering dirasakan waktu malam hari, lamanya sekitar
kurang lebih 10 menit, hilang dan timbul lagi.
- Klien tampak meringis
33
- Klien tampak gelisah
 A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
9-2-2021 10.00 II S:
- Klien mengatakan suka-suka makanan manis
- Klien mengatakan sering ngerokok dan minum kopi
- Klien mengatakan sering merasa haus
- Klien mengatakan sering BAK
- Klien mengatakan lelah
O:
- Klien mempunyai luka dipunggung kaki kanan dengan luas 4-5
cm
- Klien tampak lemas
- GDS: 333 mg/dl
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
9-2-2021 10.35 III S:
- klien mengatkan luka tidak sembuh-sembuh, semakin hari
semakin melebar dan sudah hampi satu bulan
O:
- Terdapat ulkus di punggung kaki kanan
- Terdapat pus pada luka
- Luka kaki sedikit berbau
- Luka masih kemerahan
- GDS: 333 mg/dl
- Suhu: 37,3ºC

A: masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
9-2-2021 10.50 IV S:
- Klien mengeluh pada luka di punggung kakinya
- Klien mengatakan tidak nyaman dengan ada nya luka
34
O:
 - Klien tampak merasa lelah
- TTV:
- TD: 130/80 mmHg
- N: 98x/menit
- RR: 20x/menit
- S: 37,3ºC
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
10-2-2021 09.30 I S:
- klien mengatakan nyeri dengan skala 6
- klien mengatakan semakin nyeri jika bergerak atau dipakai jalan
- klien mengatakan susah tidur dimalam hari karna saat malam luka
semakin nyeri dan susah untuk tidur
O:
- P: Ulkus diabetes mellitus di punggung kanan
- Q: Nyeri hilang timbul tetapi sakit bertambah, jika digunakan
untuk bergerak
- R: Nyeri terjadi disekitar ulkus, disekitar punggung kaki kanan
- S: 6
- T: Nyeri sering dirasakan waktu malam hari, lamanya sekitar
kurang lebih 10 menit, hilang dan timbul lagi.
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah

A: masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
10-2-2021 10.05 II S:
- Klien mengatakan masih sering merasa haus
- Klien mengatakan masih sering BAK
- Klien mengatakan masih cepat lelah
O:
- Klien tampak lemas 35
- Klien tampak berbaring
 - GDS: 325 mg/dl
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
10-2-2021 10.35 III S:
- klien mengatkan luka sudah tidak sembuh-sembuh
- klien mengatakan luka sudah sedikit mendingan setelah diobati
O:
- Terdapat ulkus di punggung kaki kanan
- Terdapat pus pada luka
- Luka kaki sedikit berbau
- Luka masih kemerahan
- GDS: 325 mg/dl
- Suhu: 37ºC

A: masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
10-2-2021 11.15 IV S:
- Klien mengeluh pada luka di punggung kakinya
- Klien mengatakan sudah mulai bisa beraktivitas sedikit-sedikit
- Klien sudah bisa kekamar mandi sendiri
O:
- TTV:
- TD: 120/90 mmHg
- N: 96x/menit
- RR: 20x/menit
- S: 37ºC
A: masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
11-2-2021 09.25 I S:
- klien mengatakan nyeri dengan skala 5
- klien mengatakan masih nyeri jika digerakan atau dipakai jalan
- klien mengatakan masih susah tidur dimalam hari karna luka
36
semakin nyeri dan susah untuk tidur
 O:
- P: Ulkus diabetes mellitus di punggung kanan
- Q: Nyeri hilang timbul tetapi sakit bertambah, jika digunakan
untuk bergerak
- R: Nyeri terjadi disekitar ulkus, disekitar punggung kaki kanan
- S: 5
- T: Nyeri sering dirasakan waktu malam hari, lamanya sekitar
kurang lebih 10 menit, hilang dan timbul lagi.
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah

A: masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
11-2-2021 09.45 II S:
- Klien mengatakan masih sering merasa haus
- Klien mengatakan masih sering BAK
- Klien mengatakan masih cepat lelah
O:
- Klien tampak lemas
- Klien tampak berbaring
- GDS: 315 mg/dl
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
11-2-2021 10.15 III S:
- klien mengatakan luka sudah sedikit mendingan setelah diobati
O:
- Terdapat pus pada luka
- Luka kaki masih sedikit berbau
- Luka masih kemerahan
- GDS: 315 mg/dl
- Suhu: 37ºC

37
A: masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

38