LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

“Asuhan Keperawatan Pada Tn. A dengan .....................

Di Ruang ............................ RS............................................”

Oleh :

NAMA :
NIM :

PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
IKesT MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2023
 RESUME IGD
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ..........DENGAN .........................................
DI RUANG IGD RS.................................................

Ruangan/ Bagian : IGD/Resusitasi Tanggal Masuk RS :

No RM: Tanggal Pengkajian:

1. IDENTITAS PASIEN

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin :

Suku Bangsa :

Agama :

Diagnosis Medis :

Alamat :

Warna Triage : Merah Kuning

Hijau Hitam

2. PENGKAJIAN

PRIMARY SURVEY :
Airway : Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing
 Spasme
Suara Nafas :  Normal Tidak ada Snoring Gurgling
Stridor  Wheezing
Keluhan Lain: ..............................................................................................
Masalah Keperawatan :.................................................................................
Breathing : Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Normal  Apneu  Dispnea  Takipnea
 Kusmaul  Chyene Stokes
Bunyi nafas :  Vesikuler  Tidak ada  Ronchi
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada
Penggunaan otot bantu :  Ada  Tidak ada
Cuping hidung :  Ada  Tidak ada
Sesak Nafas :  Ada  Tidak
RR : ... ... x/mnt
Keluhan Lain: ...................................................................................................

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 1

 Masalah Keperawatan :.....................................................................................

Circulation : Akral :  Hangat  Dingin  Edema

Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT ;  < 2 detik  > 2 detik
Frekuensi nadi :............... x/menit
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Irama :  Teratur  Tidak teratur
Kekuatan :  Kuat  Lemah
Tekanan darah :..................mmHg
MAP :...................mmHg
Suhu :................... Celsius
Turgor kulit :  Normal  Sedang  Kurang
Pendarahan :  Ya………….. cc  Tidak ada
Luka Bakar :  Ya  Tidak
Luas Luka Bakar............ % Grade.................
Keluhan Lain: ..............................................................................................
Masalah Keperawatan :..................................................................................

Disability : Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon

Kesadaran:  Composmentis  Apatis  Delirium
 Soporkoma Koma  Somnolen
GCS : E ........ V ......... M ........ (pada pasien dewasa)
A........V..........P.........U......... (pada pasien balita <5 tahun)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Miosis
 Midriasis  Diameter <3 mm
Refleks Cahaya: Ada  Tidak Ada
Muntah proyektil :  Ada, berupa.........................  Tidak Ada
Kejang :  Ada , umum / lokal
 Tidak Ada
Fungsi Bicara :  Normal  Pelo
 Afasia  Mulut mencong
Kekuatan otot : Ektremitas atas............./.................
Ektremitas bawah............./.................
Keluhan Lain: ..............................................................................................
Masalah Keperawatan :..................................................................................

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 2

 Exposure: Deformitas:  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak

Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Ptekhie :  Ya  Tidak
Ekimosis :  Ya  Tidak Keterangan:
Tanda (X) ganguan tersebut
Laserasi :  Ya  Tidak pada gambar anatomi

Edema :  Ya  Tidak
Keluhan Lain: ..............................................................................................
Masalah Keperawatan :..................................................................................

SECONDARY SURVEY
a. Anamnesis
Keluhan utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Keluarga
:
Riwayat Alergi Makanan, obat-obatan, dll
:
Riwayat Merokok

b. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum :

2. Tanda Vital :

3 Kepala
Simetris Asimetris Perdarahan
Bengkak Depresi tulang tengkorak
Echymosis Nyeri tekan
Kelainan bentuk tulang
Luka, ukuran:……………, Lokasi:………
Lain-lain: ……………………………………
Masalah Keperawatan :................................................

4 Mata
Kebiruan (Lingkaran mata)
Perdarahan mata, Ruptur:………, Lokasi:…………..
Anemia Ananemia Ikterik
Respon pupil: Isokor Anisokor
RC Midriasis Miosis

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 3

 Lain-lain : …………………………………..
Masalah Keperawatan : ……………………………

5 Telinga
Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:…………………….
Lain-lain : …………………………………..
Masalah Keperawatan: ………………………………

6 Hidung
Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:…………………….
Lain-lain : …………………………………..
Masalah Keperawatan : ……………………………

7 Leher
Penetrasi benda asing Nyeri tekan
Deviasi trakea Distensi Vena Jugularis
Bengkak Kebiruan sekitar leher
Krepitiasi Lain-lain: ……………………..
Masalah
Keperawatan: ………………………………

8 Dada/Paru
Simetris Asimetris Bengkak
Ekspansi dinding dada meningkat/turun
Luka tusuk Luka sayat Ukuran:…….., Lokasi
RR: 22 x/menit, teratur/ tidak teratur
Penggunaan otot dinding dada
BJ BJ
Suara Jtg : I II Murmur Gallop
Saat
Nyeri dada aktivitas Tanpa aktivitas
Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
spt terbakar spt tertimpa benda berat
Menjalar spt ditusuk-tusuk
Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan: ………...

9 Abdomen
Dinding abd: Simetris Tidak simetris
Perdarahan/bengkak Laserasi/jejas/lecet
Luka tusuk Luka sayat Ukuran: …………

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 4

 Distensi abdomen Teraba keras & tegang
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BU: 10 x/mnt, teratur/tidak teratur
Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan: ………...

1
0 Genetalia
Simetris Asimetris
Benjolan, ukuran:……, lokasi: ……
Darah pd rektum, BAB:…..x/hr, Warna:….., Jumlah:..
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BAK:………..x/hr, warna:………….., jumlah: …………cc
Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan: ………...

1
1 Ekstremitas
Kelainan bentuk Perdarahan Bengkak
Jejas/luka/laserasi, Ukuran:……………, Lokasi:……..
Jari-jari hilang Keterbatasan gerak
Fraktur, Lokasi:……… Kaku sendi
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Lain-lain : ……………………

1
2 Kulit
Ada luka Dekubitus, Ukuran:……., Lokasi:…….
Echymosis Ptechie
Gatal-gatal/pruritus
Insisi operasi, Ukuran:…………….., Lokasi:……………
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Lain-lain : ……………………

Masalah Keperawatan :.......................................

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, SOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis : - Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini ?
- Cara mengatasi perasaan tersebut ?
- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan?
- Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan?
- Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada?
Sosial : - Aktifitas/peran pasien di masyarakat?
- Masalah social?
Budaya : - Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya?

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 5

 - Masalah terkait budaya?
Spiritual : - Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
sehari-hari?
- Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang tidak
dapat dilaksanakan ?
- Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut?
- Upaya pasien mengatasi perasaan tersebut?
- Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang
sekarang sedang dialami?

Masalah Keperawatan : ..................................................

4. KEBUTUHAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
 Tidak  Ya, Jika Ya  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa
 Lain-lainnya..................................................................................
Dibutuhkan penerjemah :  Ya  Tidak
Sebutkan.............................................................................................
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
 Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat-obatan/ terapi  Diet dan nutrisi
 Tindakan Keperawatan.................................  Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain, sebutkan.........................................................
Masalah Keperawatan : ......................................................

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan

a. Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

b. EKG
Tampilkan gambar dan imterpretasinya !!!!

No Komponen Interpretasi Normal/Tidak Normal

1 Irama

2 Frekuensi

3 Gel. P:QRS

4 Interval PR

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 6

 5 Komplek QRS

6 Segmen ST

7 Kesan

c. Rontgen (tanggal 23-9-2011) Cor : ............................................................................

Disertai Gambar!!!!! Pulmo : .......................................................................
Kesan :.........................................................................

d. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll)

6. PENATALAKSANAAN

1. Ventilasi Mekanik (Ventilator) : - Mode :

- RR :
- TV :
- IPL :
- PEEP :
- Fi O2 :
- Peak Pressure:
- ETT: Diameter/kedalaman :
2. Cairan

3. Therapi

Inisial pasien :

Nama obat Dosis Cara pemberian Golongan Fungsi/

indikasi

1.

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 7

 2.

3.

dst

7. FORMAT ANALISA DATA

Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

8. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1.
2.
3. dst

9. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1.
2.
3. dst

9. FORMAT NURSING CARE PLAN

DIAGNOSIS Rencana Keperawatan
NO
KEPERAWATAN Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 8

10. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TANGGAL & TINDAKAN

DIAGNOSIS EVALUASI PARAF
WAKTU KEPERAWATAN
Problem, Waktu Tindakan Jam evaluasi
Etiologi, pelaksanaan
dibuat (respon pasien dibuat
Symptom S:
perimplementasi perimplementasi yang dilakukan)
O:
A:
P:

Palembang,………………………………
Perawat Pelaksana

……………………………………………..

LAPORAN KASUS / RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ..........DENGAN .........................................
DI RUANG GICU/PICU/NICU/NHCU/CVCU RS.................................................

Pengkajian tgl : Jam :

Tanggal MRS : No. RM :
Ruang / Kelas : Dx. Medis :

I. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Jenis Kelamin :
Umur : Status Perkawinan :
Agama : Penanggung Jawab Biaya :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku / Bangsa: :
Alamat :

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 9

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Masuk Rumah Sakit :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

KHUSUS PICU/NICU ditambahkan dengan:

Riwayat Kehamilan :

Riwayat Persalinan :

Riwayat Imunisasi :

Riwayat Tumbuh Kembang :

III. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

No Kebutuhan Saat Dikaji

1 Nutrisi

2 Cairan

3 Eliminasi BAB

4 Eliminasi BAK

5 Kebutuhan aktivitas dan

personal hygiene: Berjalan,
makan, minum, mencuci rambut,
mandi, oral hygiene.

Masalah Keperawatan :

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 10

IV. PEMERIKSAAN FISIK
10. Keadaan Umum :

11. Kesadaran : - Composmentis

- Apatis
- Delirium
- Somnolen
- Soporoscoma
- Koma
12. GCS : E M V

13. Tanda Vital : .

5 Kepala
Simetris Asimetris Perdarahan
Bengkak Depresi tulang tengkorak
Echymosis Nyeri tekan
Kelainan bentuk tulang
Luka, ukuran:……………, Lokasi:………….
Lain-lain: ………………………………………..
Masalah Keperawatan : ………………………..

6 Mata
Kebiruan (Lingkaran mata)
Perdarahan mata, Ruptur:………, Lokasi:…………..
Anemia Ananemia Ikterik
Respon pupil: Isokor Anisokor
RC Midriasis Miosis
Lain-lain : …………………………………..
Masalah Keperawatan : ………………………..

7 Telinga
Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:…………………….
Lain-lain : …………………………………..
Masalah Keperawatan : ………………………..

8 Hidung
Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa:…………………….
Lain-lain : …………………………………..
Masalah Keperawatan : ………………………..

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 11

 9 Leher
Penetrasi benda asing Nyeri tekan
Deviasi trakea Distensi Vena Jugularis
Bengkak Kebiruan sekitar leher
Krepitiasi Lain-lain: ……………………..
Masalah Keperawatan: ...............

10 Dada/Paru
Simetris Asimetris Bengkak
Ekspansi dinding dada meningkat/turun
Luka tusuk Luka sayat Ukuran:…….., Lokasi
RR: 22 x/menit, teratur/ tidak teratur
Penggunaan otot dinding dada
BJ BJ
Suara Jtg : I II Murmur Gallop
Nyeri dada Saat aktivitas Tanpa aktivitas
Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
spt terbakar spt tertimpa benda berat
Menjalar spt ditusuk-tusuk
Lain-lain : ……………………

Masalah Keperawata: ................

11 Abdomen
Dinding abd: Simetris Tidak simetris
Perdarahan/bengkak Laserasi/jejas/lecet
Luka tusuk Luka sayat Ukuran: …………
Distensi abdomen Teraba keras & tegang
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BU: 10 x/mnt, teratur/tidak teratur
Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan: ..............

12 Genetalia
Simetris Asimetris
Benjolan, ukuran:……, lokasi: ……
Darah pd rektum, BAB:…..x/hr, Warna:….., Jumlah:..
Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
BAK:………..x/hr, warna:………….., jumlah: …………cc
Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan: ..............

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 12

 13 Ekstremitas
Kelainan bentuk Perdarahan Bengkak Edema
Jejas/luka/laserasi, Ukuran:……………, Lokasi:……..
Jari-jari hilang Keterbatasan gerak
Fraktur, Lokasi:……… Kaku sendi
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Kekuatan otot (1-5)

Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan: ..............

14 Kulit
Ada luka Dekubitus, Ukuran:……., Lokasi:…….
Echymosis Ptechie Pucat Sianosis
Lembab Kering
Turgor cepat Turgor lambat
kembali kembali
Luka bakar
Gatal-gatal/pruritus
Insisi operasi, Ukuran:…………….., Lokasi:……………
Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan: ..............

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis : - Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini?
- Cara mengatasi perasaan tersebut?
- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan?
- Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan?
- Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada?
Sosial : - Aktifitas/peran pasien di masyarakat?
- Masalah social?
Budaya : - Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya?
- Masalah terkait budaya?
Spiritual : - Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa
dilakukan sehari-hari?
- Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang tidak
dapat dilaksanakan ?
- Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal
tersebut?
- Upaya pasien mengaasi perasaan tersebut?
- Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang
sekarang sedang dialami?

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 13

 Masalah Keperawatan:...............

VI. KEBUTUHAN EDUKASI

Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
 Tidak  Ya, Jika Ya  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa
 Lain-lainnya..................................................................................
Dibutuhkan penerjemah :  Ya  Tidak
Sebutkan.............................................................................................
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
 Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat-obatan/ terapi  Diet dan nutrisi
 Tindakan Keperawatan.................................  Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain, sebutkan.........................................................
Masalah Keperawatan: ........................................................

VII. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

 Tidak  Ya, Jika ya gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
Masalah Keperawatan: .........................................................

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan

a. Laboratorium (Tgl................)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

b. EKG (Tgl........................)

Tampilkan gambar dan imterpretasinya !!!!

No Komponen Interpretasi Normal/Tidak Normal

1 Irama

2 Frekuensi

3 Gel. P:QRS

4 Interval PR

5 Komplek QRS

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 14

 6 Segmen ST

7 Kesan

c. Rontgen (tanggal 23-9-2023) Cor : ............................................................................

Tampilkan gambar rontgen nya!!! Pulmo : .......................................................................
Kesan :.........................................................................

d. PCI 3 STENT

e. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll)

VII. PENATALAKSANAAN
a. Ventilasi Mekanik (Ventilator) : - Mode :
- RR :
- TV :
- IPL:
- PEEP:
- Fi O2:
- Peak Pressure:
- ETT: Diameter/kedalaman :
b. Cairan

c. Therapi

Inisial pasien :
Nama obat Dosis Cara pemberian Golongan Fungsi/
indikasi
1.
2.
3.

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 15

 dst

VIII. FORMAT ANALISA DATA

Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

IX. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1.
2.
3.dst

X. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1.
2.
3. dst

XII. FORMAT NURSING CARE PLAN

DIAGNOSIS Rencana Keperawatan
NO
KEPERAWATAN Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)

XIII. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSIS TANGGAL EVALUASI PARAF

& TINDAKAN

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 16

 KEPERAWATAN
WAKTU
Problem, Waktu Tindakan Jam evaluasi……
pelaksanaan
Etiologi, dibuat (respon pasien dibuat S:
Symptom perimplementasi perimplementasi yang dilakukan) O:
A:
P:

Palembang,………………………………
Perawat Pelaksana

……………………………………………..

FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH ( Dewasa)

DENGAN SKALA MORSE

Nama :
Tanggal Lahir :
No.RM :

Faktor Resiko Skala Nilai Skor

Riwayat Jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosa Sekunder Ya 15
( ≥ Diagnosa Medis ) Tidak 0
Alat Bantu  Berpegangan pada perabot/furniture 30
 Tongkat/ alat penopang lainnya 15
 Tidak ada/ kursi roda/bantuan perawat/ tirah 0
baring

Terpasang Infus Ya 20
Tidak 0

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 17

 Gaya Berjalan  Terganggu 20
 Lemah 10
 Normal / tirah baring / immobilisasi 0
Status Mental  Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
 Sadar akan kemampuan diri sendiri 0

Berdasarkan hasil pengkajian maka Tn./Ny./Nn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .untuk resiko

jatuh tergolong dalam
1. Skor 0 – 24 maka resiko rendah
2. Skor 25 – 44 maka resiko sedang
3. ≥ 44 maka resiko tinggi

Palembang, . . . . . . . . . . . . .202
Yang Melakukan Pengkajian,

(.................... )

FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH (Pediatri)

DENGAN SKALA HUMPTY DUMPTY

Nama :
Tanggal Lahir :
No.RM :

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia < 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
= 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia,sinkop,pusing dsb)
 Gangguan prilaku/psikiatri 2
1
 Diagnosis lainnya
Gangguan Kognitif  Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
2

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 18

  Lupa akan keterbatasan dirinya 1
 Orientasi baik terhadap diri sendiri
Faktor Lingkungan  Riwayat jatuh / bayi di letakkan di tempat tidur 4
dewasa
 Pasien menggunakan alat bantu / bayi 3
diletakkan dalam tempat tidur bayi/ perabot
2
rumah
1
 Pasien diletakkan ditempat tidur
 Area Luar rumah sakit
Respon terhadap :  Dalam 24 jam 3
Pembedahan/sedasi/anastesi  Dalam 48 jam 2
 > 48 jam atau tdak menjalani pembedahan / 1
sedasi/ anastesi
Penggunaan Medikamentosa  Penggunaan multipel : sedatif, obat hipnosis, 3
barbturat, fenitiazin, antidepresan, pencahar,
diuretik, narkose
 Penggunaan salah satu obat diatas 2
1
 Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada
modifikasi

Berdasarkan hasil pengkajian maka An . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .untuk resiko jatuh

tergolong dalam, Skor asesmen resiko jatuh ( skor minimum 7, skor maksimum 23 )
1. Skor 7 – 11 : Resiko rendah
2. Skor ≥ 12 : Resiko tinggi

Palembang, . . . . . . . . . . . . .202
Yang Melakukan Pengkajian,

(.................... )

FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH (Geriatri)

DENGAN SKALA ONTARIO MODIFIED STRATIFY – SYDNEY SCORING

Nama :
Tanggal Lahir :
No.RM :

Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor

Riwayat jatuh  Apakah pasien datang ke Ya / Tidak
rumah sakit karena jatuh ? Salah satu
 Jika tidak, apakah pasien Ya / Tidak jawaban
mengalami jatuh dalam 2 Ya = 6
bulan terakhir ?
Status Mental  Apakah pasien delirium? Ya / Tidak
(tidak dapat membuat
keputusan, pola pikir tidak
teroganisir, gangguan daya
ingat) Salah satu
 Apakah pasien disorientasi? Ya / Tidak jawaban
(salah menyebut waktu, Ya = 14

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 19

 tempat, atau orang)
 Apakah pasien mengalami Ya / Tidak
agitasi?(ktaktan, gelisah,
dan cemas)
Penglihatan  Apakah pasien memakai Ya / Tidak
kacamata?
 Apakah pasien mengeluh Ya / Tidak Salah satu
adanya penglihatan buram? jawaban
 Apakah pasien mempunyai Ya / Tidak Ya = 1
glaukoma, katarak, atau
degenerasi makula?
Kebiasaan  Apakah terdapat perubahan
berkemih periaku berkemih? Ya / Tidak Ya = 2
(frekuensi, urgensi,
inkontiinensia, noktural)
Transfer (dari  Mandiri (boleh 0 Jumlah nilai
tempat tidur ke menggunakan alat bantu transfer dan
kursi dan jalan) mobilitas, jika
kembali ke  Memerukan sedikit bantuan 1 nilai total 0 – 3
tempat tidur ) (1 orang)/dalam penawasan maka skor = 0
 Memerlukan bantuan yang 2 Jika nilai total 4 –
nyata ( 2 orang) 6 maka skor = 7
 Tidak dapat duduk dengan 3
sembarang, perlu bantuan
total
 Mandiri (boleh 0
menggunakan alat bantu
jalan)
Mobilitas  Berjalan dengan bantuan 1 1 Jumlah nilai
orang (verbal/fisik) transfer dan
 Menggunakan kursi roda 2 mobilitas, jika
 Imobilisasi 3 nilai total 0 – 3
maka skor = 0
Jika nilai total 4 –
6 maka skor = 7
Total Skor

Berdasarkan hasil pengkajian maka Tn/Nn/Ny. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .untuk resiko jatuh

tergolong dalam,
1. Skor 0 – 5 : Resiko Rendah
2. Skor 6 – 16 : Resiko Sedang
3. Skor 17 – 30 : Resiko Tinggi

Palembang, . . . . . . . . . . . . .202
Yang Melakukan Pengkajian,

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 20

 (.................... )

Program Profesi Ners/IKesT Muhammadiyah Palembang/Peminatan Gadar & Kritis Page 21