UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MANADO

SURAT KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN KEBUDAYAAN RISET DAN TEKNOLOGI NOMOR 77/E/0/2022
Alamat : Jl. Raya Pandu, Kel. Pandu, link. III, Kec. Bunaken, Kota Manado Provinsi Sulawesi Utara
Website : http/www.unimman.ac.id
Email : unimman@unimman.ac.id

PENGKAJIAN GANGGUAN REPRODUKSI

Tanggal/jam Masuk :…………………………….. Tanggal/jam Pengkajian :………………....

Diagnosa Medis : ……………………………... Ruangan/RS : .........................

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama pasien: ………………………….. Nama : ……………...…

Umur : ………………………….. Umur : ……………...…
Suku/Bangsa: ………………………….. Suku/Bangsa : ……………...…
Agama : ………………………….. Agama : ……………...…
Pendidikan : ………………………….. Pendidikan : ……………...…
Pekerjaan : ………………………….. Pekerjaan : ……………...…
Alamat : ………………………….. Alamat : ……………...…
Status perkawinan: ……………, Lama pernikahan: ……………...…....

Hubungan dengan Pasien:....................

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keluhan Utama :
………………………………………………………………………………………………………………………………
…................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..

Riwayat Penyakit saat ini:

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Penyakit penyakit dahulu yang pernah diderita :

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
 Penyakit yang pernah diderita keluarga :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Riwayat alergi : ya tidak. Keterangan :

…………………………………………………………………….

Lain-lain :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………

Riwayat Menstruasi:

Menarche : Banyaknya:

Siklus : teratur ( ) tidak teratur ( ) Keluhan selama haid: :

Lama menstruasi : Periode menstruasi terakhir:

Riwayat Obstetri

Riwayat kehamilan dan persalinan lalu

Masalah
No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M
kehamilan

Pengalaman menyusui : Ya/Tidak Waktu: ………………….

ASI esklusif : Ya/Tidak

Genogram
Keterangan :

: Laki-laki : Laki-laki meninggal

: Perempuan : Perempuan Meninggal
: Pasien : Tinggal Serumah
: Garis Perkawinan : Garis Keturunan

Riwayat Ginekologi

Riwayat Kontrasepsi : Hormonal ( ) IUD/AKDR ( ) Tubektomi ( ) Alami ( ) Tidak ( )

Lama penggunaan Kontrasepsi:
Keluhan

Observasi

Keadaan Umum : Kesadaran :

Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm
Tanda Vital : TD : mmHg Nadi : x/menit
Suhu : °C RR : x/menit

CRT : detik Akral: GCS : E V M

Lain-lain :

Pemeriksaan Fisik dan pengkajian Gordon

a. Persepsi terhadap penyakit dan manajemen kesehatan:

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
b. Kognitif dan perceptual: …………………………………………………

……………………………………………………………………………

c. Persepsi diri dan konsep diri: ………………………………………………

……………………………………………………………………………
d. Peran dan hubungan : ..…………………………………….………........
……………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………
e. Seksualitas dan reproduksi: ……………………………………………….
…………………………………………………………………............…
……………………………………………………………………………
f. Koping dan mekanisme stress: ……………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
g. Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit: ……………..…………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Kepala dan Leher

Rambut :
Mata : Konjungtiva : Sklera : Pupil :
Lain-lain :
Hidung : Epitaksis Lain-lain :
Mulut : Mukosa Bibir : Lidah : Gigi :
Kebersihan Mulut : lain-lain :
Telinga : Gangguan Pendengaran :
Kebersihan : lain-lain:
Cloasma : Jerawat :
Nyeri telan : ya tidak Pembesaran Kelenjar Tiroid : ya tidak
Pembesaran Vena Jugularis : : ya tidak
Lain-lain :
Masalah Keperawatan :

Dada (Thoraks)
Jantung : Irama : S1/S2: Nyeri Dada:
Bunyi : normal/murmur/gallop
Nafas : Suara Nafas :Vesikuler/wheezing/stridor/ronchi, Keterangan :
Jenis : dyspnea/kusmaul/seyne stokes, Keterangan :
Batuk : Sputum : Nyeri :
Payudara : Konsistensi : Areola: Papila:
Simetris/Asimetris Produksi ASI:
Lain-lain :
Masalah Keperawatan :
Perut (Abdomen)
 Ginekologi :
Pembesaran : ada/tidak Benjolan : ada/tidak, Area :
Ascites : ada/tidak Nyeri Tekan :
Luka : Lain-lain:
 Peristaltik Usus : x/menit
Lain-lain:
Masalah Keperawatan :

Genitalia
Keputihan : Warna (jernih/putih susu/ kekuningan/ kehijauan)
Bau (ya/tidak) Gatal (ya/tidak)
Perdarahan :
Laserasi :
Miksi : Defekasi :
Lain-lain:
Masalah Keperawatan :

Ekstremitas
Kemampuan Pergerakan : bebas/terbatas Kekuatan Otot:
Refleks : Patella
Keterangan :
Edema : Luka :
Lain-lain:
Masalah Keperawatan:

Perubahan
 Aspek Sebelum Sesudah
Hamil/melahirkan/sakit Hamil/melahirkan/sakit

Nutrisi

Eliminasi

Istirahat/tidur

Aktivitas

Seksual

Kebersihan Diri

Koping

Ibadah/Spiritual

Konsep Diri

Pengetahuan dan Perilaku Kesehatan

Kontrasepsi :
Perawatan bayi/diri
Merokok :
Obat-obatan/jamu :
Lain-lain
Masalah Keperawatan:
Pemeriksaan Penunjang dan Terapi
Pemeriksaan Penunjang : (Laboratorium, Radiologi, USG, dll)

Data Tambahan Lain:

Terapi/Tindakan Medis: