Manajemen Kasus Keperawatan Maternitas II

1. Ny. K umur 40 tahun P6A1 datang ke tempat pelayanan kesehatan untuk periksa karena

perdarahan. KU pucat, t : 90/60 mmHg, N : 88 x/menit, S : 37, 6 C, R : 18 x/menit, Hb 7
gram %. Hasil anamnesa Ny.  K mengalami keputihan yang berbau kurang lebih 1 tahun
dan akhir-akhir ini mengalami perdarahan bila melakukan hubungan seksual.

2. Ny. I umur 30 tahun dengan riwayat abortus 3 kali. Sekarang mengalami perdarahan
yang tidak kunjung berhenti sejak mulai haid sampai sekarang. Perdarahan telah terjadi
selama 12 hari dengan sifat darah banyak, disertai nyeri pada perut yang terus-menerus.
Ia sekarang merasa sering pusing dan mudah berkunang-kunang. Dari pemeriksaan VT
dijumpai adanya masa uterus, padat dan berbenjol-benjol.

3. Ny. Wida, P2A0 umur 30 tahun, 2 minggu post partum di rumah di tolong dukun. Datang
ke bidan dengan keluhan : demam, nyeri perut bagian bawah, kembung dan keluar
lochea berbau. Hasil pemeriksaan suhu : 39,5 derajat celcius, TD : 120/80 mmHg, N: 120
x/menit, VT: teraba tumor adnek dan cavun Douglas menonjol

4. Ny. Suminah berumur 33 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil tanggal 7
Maret 2007. Hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, HPHT :
28 Mei 2006. Ibu mengatakan merasa gatal dan panas disekitar vagina, dorongan buang
air kecil lebih sering, nyeri saat hubungan seksual, menggigil, nyeri perut atau kram  Dari
hasil pemeriksaan ditemukan TD : 110/70 mmhg, S : 36 C, N : 80 x / mnt, Rr “ 20 x / mnt,
Hb : 8 gram%, kunjungtiva merah muda dan DJJ 144 x / mnt teratur, terdengar di perut
ibu sebelah kiri.
Pemeriksaan Palpasi :
Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin).
Leopold II = - Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas janin).
- Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan (punggung janin).
Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)
Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian.

5. Ny Wati datang periksa dengan keluhan nyeri pada payudara apalagi saat menyusui. Ibu
menyatakan baru melahirkan 2 hari yang lalu. Hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa
payudara Nampak kemerahan, tegang serta putting susu lecet. Suhu 38°C.

6. Ny. V umur 42 tahun, mengalami menstruasi tidak teratus kurang lebih 6 bulan, saat ini
setiap mestruasi perdarahan banyak dan keluar stolsel. Datang ke tempat pelayanan
kesehatan, hasil pemeriksaan fisik TD 120/70 mmHg, N 120 x /menit dan cepat. R 29
x/menit. Pemeriksaan abdomen teraba masa berbenjol-benjol.
7. Ny Gendis usia 38 tahun, G3 P2 A0 Hamil 39 minggu, mengeluh pada alat kelamin
tumbuh jaringan bergerombol besar ( kutil ). Dari hasil pemeriksaan didapatkan data
terdapat jaringan tumbuh pada vagina dan terdapat lesi.
 FORMAT PENGKAJIAN DEPARTEMEN MATERNITAS
PRODI KEPERAWATAN STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN

PENGKAJIAN PRENATAL
Tanggal Pengkajian : ………………………….… Jam Pengkajian : ………….…………….…….
Tanggal MRS : …………………….…………….. Ruangan/RS/PKM : ………………….……….
No. Reg : ……………………………….…………….. Diagnosa : …………………………….………….

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

1. Inisial Klien :
2. Usia :
3. Status perkawinan :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Alamat :
8. Inisial Suami :
9. Usia :
10. Agama :
11. Pekerjaan :
12. Pendidikan terakhir :
13. Alamat :

RIWAYAT KEHAMILAN
Keluhan utama :
Alasan MRS :
Riwayat penyakit kronik dan menular :
Riwayat kesehatan keluarga :
Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu :
Keadaan
Jenis bayi Masalah
No Tahun Jenis Persalinan Penolong
kelamin waktu kehamilan
lahir
1
2
3
4
Pengalaman menyusui : ya/ tidak Berapa lama :
Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada jelaskan ……………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….....
Riwayat ginekologi
Menarche : ……………………………………………… Dismenorhea : …………………………..……
Suklus haid : ……………………………………………. Lama haid : …………………………………….
Riwayat KB (Jenis, lama dan efek samping) : ………………………………………………………..
Riwayat Kehamilan saat ini
HPHT : …………………………………………. Taksiran partus : …………………………………………..
BB Sebelum hamil : ………….. kg BB saat hamil : …….... kg TB : …………..cm
Berapa kali periksa hamil : …………………. Tempat periksa/ pemeriksa : ………………..

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : G……P………..Ab…….. Usia Kehamilan : ……………………………
Keadaan umum : ……………………………… Kesadaran : ………………………………….
TD : …………………. mmHg TD sebelum hamil : …………… mmHg
Nadi : …………………x/mnt Suhu : ……………………°C Pernafasan : …………………..x/mnt

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala Leher
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Masalah khusus : ……………………………………………………………..

2. Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
 Puting susu : menonjol / datar
 Areola kehitaman : ya /tidak
 Pengeluaran ASI :
 Bengkak/nyeri tekan :
Masalah khusus : ……………………………………………………………………

3. Abdomen
a. Uterus
Kontraksi/ HIS : ya/ tidak (jelaskan durasi, lama, frekuensi)
Leopold I : kepala/ bokong/ kosong
 Tinggi fundus uteri …………cm, Taksiran Berat Janin :………… gram
Leopold II : Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Denyut jantung janin : ………. x/mnt
 Leopold III : kepala/ bokong/ kosong
Leopold IV : bagian masuk PAP : …………………………………
Pigmentasi
o Linea nigra
o Strie gravidarum
b. Fungsi pencernaan : ……………………………………..
Masalah khusus : ……………………………………..

4. Perineum dan genital

Vagina varises : ya/ tidak
Kebersihan : ………………………………………
Keputihan
Jenis/ warna : ……………………………………..
Konsistensi : ……………………………………..
Bau : ……………………………………..
Hemorrhoid : derajat ………………… lokasi ………………….
Berapa lama ……………………………. Nyeri : ya/ tidak
Ketuban : ………………………………………….
Pembukaan : ……………………………..
Eff : ……………………………………
Masalah khusus : ……………………………………………

5. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Lingkar Lengan Atas : …… cm
Edema : ya/ tidak
Ekstremitas bawah
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Reflex patella : +/ -, jika ada : +1/ +2/ +3
Masalah khusus : …………………………………………..
Eliminasi
 BAK
Frekuensi :
Jumlah :
Warna Urine :
Masalah khusus :
 BAB
Frekuensi :
Konsistensi :
Jumlah :
Konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus : ……………………………………………
Istirahat dan kenyamanan
Kebiasaan tidur : lama…..…jam, frekuensi………kali, pola tidur saat ini …………………..
Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak : alokasi ……………, sifat……………,
intensitas……………………
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : ……………………………….
Latihan/ senam : ……………………………….
Masalah khusus : ……………………………….
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi
 nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada
Asupan cairan
 cukup/ kurang
Mual/muntah : ya/tidak
Frekuensi :
Masalah khusus : ………………………………
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : ……………………………………………
Penerimaan terhadap kehamilan : ……………………………………………
Masalah khusus : ……………………………………………
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan :
………………………………………………………………………………………………………………….
Persiapan persalinan
 Senam hamil
 Rencana tempat melahirkan
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan
 Perawatan payudara
Obat – obatan yang dipakai saat ini : ……………………………………………….………
Hasil pemeriksaan penunjang :
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah :
………………………………………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………………………………….……………
…………………………………………………………………………………………………………….……
Perencanaan kunjungan rumah :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
FORMAT PENGKAJIAN DEPARTEMEN MATERNITAS
 PRODI KEPERAWATAN STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN

PENGKAJIAN INTRANATAL
Tanggal Pengkajian : ………………………….… Jam Pengkajian : ………….…………….…….
Tanggal MRS : …………………….…………….. Ruangan/RS/PKM : ………………….……….
No. Reg : ……………………………….…………….. Diagnosa : …………………………….………….

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

1. Inisial Klien :
2. Usia :
3. Status perkawinan :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Alamat :
8. Inisial Suami :
9. Usia :
10. Agama :
11. Pekerjaan :
12. Pendidikan terakhir :
13. Alamat :

Keluhan Utama:
Alasan datang ke RS:
Riwayat Kesehatan Kelg.:
DATA UMUM KESEHATAN
1. TB/BB hamil/ BB sebelum hamil : …………….cm/……………….kg/………………..kg
2. Masalah kesehatan khusus : ……………………………………………………………….
3. Obat-obatan : ………………………………………………………………..
4. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ………………………………………………………..
5. Diet khusus : …………………………………………………………………
6. Alat bantu yang digunakan : (gigi palsu/ kacamata/ lensa kontak/ alat bantu dengar), lain2
sebutkan ………………………………………………………
7. Frekuensi BAK, masalah : ………………………………………………………………..
8. Frekuensi BAB, masalah : ………………………………………………………………..
9. Kebiasaan waktu tidur : ………………………………………………………………..

DATA UMUM OBSTETRI

1. Kehamilan sekarang direncanakan : ya/tidak
2. Status obstetric : G………P………A……. Usia kehamilan :……….mggu
3. HPHT ………………………………………. Taksiran partus ………………………………………
4. Jumlah anak :

No Jenis Kelamin Cara Lahir BB lahir Keadaan Umur

1
2
3
5. Mengikuti kelas prenatal : ya/ tidak
6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ………………………………..
7. Tempat periksa ANC/pemeriksa : ………………………………..
8. Masalah kehamilan lalu : ………………………………..
9. Masalah kehamilan sekarang : ………………………………..
10. Rencana KB : ya/tidak, jenis apa, alasan tidak memakai apa ………………………..
11. Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/lainnya ……………….
12. Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini : ………………………………..
Lingkari : relaksasi/ pernafasan/manfaat ASi/cara memberi minum dengan botol/ senam
nifas/ metoda KB/ perawatan perineum, lain2 : sebutkan ………
13. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu mengurus bayi : suami/teman/orang
tua
14. Masalah dalam persalinan yang lalu : ………………………………..

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran per vaginam) tgl/ jam : ………
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : ….
3. Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : …………….
4. Pemeriksaan fisik :
a. Kenaikan BB selama kehamilan…………………kg
b. Tanda-tanda vital: TD……………mmHg, nadi……….x/mnt,suhu………°C, RR………..x/mnt
c. Kepala/ leher : normal/ tidak
d. Jantung :
e. Paru-paru :
f. Payudara :
g. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric)………………
h. Kontraksi : ……………………………DJJ : …………………………
i. Ekstremitas : edema/ tidak
j. Reflex : …………………………………………………………………
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam …………………oleh ………………
Hasil : ……………………………………………………………………………………………………..
6. Ketuban (utuh/ pecah), jika sudah pecah : tgl/ jam……………warna ……………..
7. Hasil laboratorium :
…………………………………………………………………………………

DATA PSIKOSOSIAL
1. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang………………………….…….
2. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang ………………………….….
3. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang …………………

LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal .................................... Jam ......................
2. Tanda-tanda vital: TD…..mmHg, Nadi….x/menit, Suhu….°C, P….x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen .....................................................................
4. Hasil periksa dalam: .....................................................................................
5. Persiapan perineum: ...................................................................................
6. Dilakukan klisma: (ya/tidak), jelaskan .........................................................
7. Pengeluaran pervaginam .............................................................................
8. Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan ...............................................
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) .........................................
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) ...................................................
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) ............................................
II. KALA PERSALINAN
1. KALA I
1. Mulai persalinan: tanggal ..................................... jam ...........................
2. Tanda dan gejala: ......................................................................................
3. Tanda-tanda vital: TD….mmHg, Nadi…..x/menit, Suhu….°C, P….x/menit
4. Lama kala I ...................... jam ................... menit .................. detik
5. Keadaan psikososial ...................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien .............................................................................
7. Tindakan ....................................................................................................
8. Pengobatan ..............................................................................................
2. KALA II
1. Mulai persalinan: tanggal ..................................... jam ...........................
2. Tanda dan gejala: ......................................................................................
3. Tanda-tanda vital: TD….mmHg, Nadi…..x/menit, Suhu….°C, P….x/menit
4. Lama kala II ...................... jam ................... menit .................. detik
5. Keadaan psikososial ...................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien .............................................................................
7. Tindakan ....................................................................................................
8. Pengobatan ..............................................................................................
3. KALA III
1. Tanda dan gejala: .....................................................................................
2. Plasenta lahir jam ......................................................................................
3. Cara lahir plasenta .....................................................................................
4. Karakteristik plasenta
 Ukuran ............. cm × ................ cm × .............. cm
 Panjang tali pusat ....................... cm
 Jumlah pembuluh darah: ..................... arteri ................... vena
 Kelainan ....................................................................................
 5. Perdarahan .................... ml, karakteristik ...............................................
6. Keadaan psikososial....................................................................................
7. Kebutuhan khusus .....................................................................................
8. Tindakan .........................................................................................
9. Pengobatan ............................................................................................
4. KALA IV
1. Mulai jam ............................
2. Tanda-tanda vital: TD ............mmHg, Nadi....... x/menit, Suhu……°C, P….x/menit
3. Kontraksi uterus ......................................................................................
4. Perdarahan .................... ml, karakteristik ...............................................
5. Bonding ibu dan bayi .................................................................................
6. Tindakan ....................................................................................................
5. BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam ............................
2. Jenis kelamin ........................................
3. Nilai APGAR ...............................................................................................
4. BB/PB/lingkar kepala bayi: .................. gram ............. cm ............... cm
5. Karakteristik khusus bayi ...........................................................................
6. Kaput: suksedaneum/cephalhematom
7. Suhu............... °C
8. Anus: berlubang/tertutup
9. Perawatan tali pusat ..................................................................................
10. Perawatan mata ......................................................................................

Keterangan :
1. Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-point diatas
2. Lampirkan Partograf
 FORMAT PENGKAJIAN DEPARTEMEN MATERNITAS
PRODI KEPERAWATAN STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN

PENGKAJIAN POSTPARTUM
Tanggal Pengkajian : ………………………….… Jam Pengkajian : ………….…………….…….
Tanggal MRS : …………………….…………….. Ruangan/RS/PKM : ………………….……….
No. Reg : ……………………………….…………….. Diagnosa : …………………………….………….

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

1. Inisial Klien :
2. Usia :
3. Status perkawinan :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Alamat :
8. Inisial Suami :
9. Usia :
10. Agama :
11. Pekerjaan :
12. Pendidikan terakhir :
13. Alamat :

RIWAYAT POSTPARTUM
Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang :
Riwayat penyakit kronik dan menular :
Riwayat kesehatan keluarga :
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
Keadaan
Jenis bayi Masalah
No Tahun Jenis Persalinan Penolong
kelamin waktu kehamilan
lahir
1
2
3
4
Pengalaman menyusui : ya/ tidak Berapa lama :
Riwayat kehamilan Saat ini (berupa narasi)
1. Berapa kali periksa hamil
2. Masalah kehamilan
Riwayat persalinan
1. Jenis persalinan : spontan (letkep/letsu)/ SC a/l ……………………………………….
Tanggal/jam ………………………………………
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB ……….. gram/ …… cm, A/S ………………….…….
3. Perdarahan ………………………………………….cc
4. Masalah dalam persalinan ………………………………………………………………………..
Riwayat ginekologi
1. Masalah Ginekologi
2. Riwayat KB (Jenis, lama dan efek samping) ………………………………………………..

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : P………..A…….. bayi rawat gabung : ya/ tidak
 Jika tidak alasan: ………………………………………………………………………………….……….
Keadaan umum : ……………………………… Kesadaran : ………………………………….
 BB/TB ………………..kg/………………….cm
Tanda vital
 TD : …………………. mmHg
 Nadi : …………………x/mnt Suhu : ……………°C Pernafasan : …………………..x/mnt

Kepala Leher
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Masalah khusus : ……………………………………………………………..

Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
 Puting susu : menonjol / datar
 Areola kehitaman : ya /tidak
 Pengeluaran ASI :
 Bengkak/ nyeri tekan :
Masalah khusus : ……………………………………………………………………

Abdomen
Involusi uterus
Fundus uterus : ………………………. Kontraksi: ………………………… Posisi : ………..……
Luka bekas operasi : ya/tidak Jelaskan : ………………………………….
Kandung kemih :
 Fungsi pencernaan :
Masalah khusus : ……………………………………………………………………………………………

Perineum dan genital

Vagina : Integritas kulit……………..Edema……….memar…………hematom…………
Perineum : Utuh/ Episiotomi/rupture
 Tanda REEDA
R : Kemerahan : ya/tidak
E : bengkak : ya/tidak
E : echimosis (perdarahan bawah kulit) : ya/tidak
D: discharge (perubahan lochea) : serum/pus/darah/tidak ada
A : approximate (pertautan jaringan) : baik/tidak
Kebersihan : ………………………………………
Lochea (Rubra, sanguinolenta, serosa, alba)  Abnormal : merah terang, bau busuk,
mengeluarkan darah beku.
 Jumlah
 Jenis/warna
 Konsistensi
 Bau
Hemorrhoid : derajat ………lokasi ………….Berapa lama ………. Nyeri : ya/ tidak
Masalah khusus : ……………………………………………

Ekstremitas
Ekstremitas atas : Edema : ya/ tidak, lokasi …………………………………………….
Ekstremitas bawah : Edema : ya/ tidak, lokasi …………………………………………
Varises : ya/ tidak, lokasi ……………………………………………….
Tanda homan : +/ -
Masalah khusus : …………………………………………..

Eliminasi
 BAK : kebiasaan BAK ………………………………………………………………………………..
BAK saat ini ………………………………………………………… nyeri : ya/tidak
 BAB kebiasaan BAB ………………………………………………………………………………..
BAB saat ini ………………………………………………………… konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus : ……………………………………………

Istirahat dan kenyamanan

 Pola tidur : Kebiasaan tidur : lama…..…jam, frekuensi………kali, pola tidur saat ini
…………………..
 Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak : lokasi ……………, sifat……………,
intensitas……………………
Mobilisasi dan latihan
 Tingkat mobilisasi : ……………………………….
 Latihan/ senam : ……………………………….
 Masalah khusus : ……………………………….

Nutrisi dan cairan

 Asupan nutrisi : ………………………… nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada
 Asupan cairan : …………………………….cukup/ kurang
Masalah khusus : ………………………………

Keadaan mental
 Adaptasi psikologis : ……………………………………………
 Penerimaan terhadap bayi : ……………………………………………
 Masalah khusus : ……………………………………………
Kemampuan menyusui …………………………………………………………………………….............
Obat-obatan …………………………………………………………………………….............................
Keadaan umum ibu ………………………………………………. Tanda vital ………………………..
Jenis persalinan ………………………………………… Proses persalinan ……………………………
Kala I…………… jam
Indikasi ……………………………………………… Kala II ………………….menit
Koplikasi persalinan : Ibu ……………………………….. Janin …………………………………………
Lamanya ketuban : pecah …………………………………. Kondisi ketuban ………………..…..

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal ……………………………. Jam……………………………….jenis kelamin………….….
Kelahiran : tunggal/ gemelli

NILAI APGAR
Nilai
Tanda Jumlah
0 1 2
Denyut ○ □ tidak ada ○ □ < 100 ○ □ > 100
jantung
Usaha nafas ○ □ tidak ada ○ □ lambat ○ □ kuat
Tonus otot ○ □ lumpuh ○ □ ekstremitas ○ □ Gerakan
fleksi sedikit aktif
Iritabilitas ○ □ tidak ○ □ gerakan ○ □ reaksi
refleks bereaksi sedikit melawan
Warna ○ biru/ pucat ○ □ tubuh ○ □ kemerahan
kemerahan,
tangan dan kaki
biru
Keterangan : ○ penialaian menit ke-1, □ penilaian menit ke-5
Tindakan resusitasi ………………………………………………………………………………………………
Plasenta : Berat ………………………… Tali pusat : panjang ………………………….
Ukuran ………………………………………. Jumlah pembuluh darah ……………………………..
Kelainan …………………………………………………….

Hasil pemeriksaan penunjang ……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Rangkuman hasil pengkajian

Masalah :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Perencanaan pulang :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
 FORMAT PENGKAJIAN DEPARTEMEN MATERNITAS
PRODI KEPERAWATAN STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Tanggal Pengkajian : ………………………….… Jam Pengkajian : ………….…………….…….
Tanggal MRS : …………………….…………….. Ruangan/RS/PKM : ………………….……….
No. Reg : ……………………………….…………….. Diagnosa : …………………………….………….

Nama Ayah-Ibu :……………………………………………..

Alamat :……………………………………………….

Riwayat persalinan
 BB/TB ibu …………..kg/…………cm, persalinan di …………………………

Keadaan bayi saat lahir

Lahir tanggal ………………. Jam ……….. Jenis kelamin ………………….
Kelahiran : tunggal/ gemelli

NILAI APGAR
Nilai
Tanda Jumlah
0 1 2
Denyut ○ □ tidak ada ○ □ < 100 ○ □ > 100
jantung
Usaha nafas ○ □ tidak ada ○ □ lambat ○ □ kuat
Tonus otot ○ □ lumpuh ○ □ ekstremitas ○ □ Gerakan
fleksi sedikit aktif
Iritabilitas ○ □ tidak ○ □ gerakan ○ □ reaksi
refleks bereaksi sedikit melawan
Warna ○ biru/ pucat ○ □ tubuh ○ □ kemerahan
kemerahan,
tangan dan kaki
biru
Keterangan : ○ penialaian menit ke-1, □ penilaian menit ke-5
Tindakan resusitasi ………………………………………………………………………………………………
Plasenta : Berat ………………………… Tali pusat : panjang ………………………….
Ukuran ………………………………………. Jumlah pembuluh darah ……………………………..
Kelainan …………………………………………………….

Pengkajian Fisik
 Umur ……………… hari……………… jam…………
Berat badan ………………………………. TUBUH
Panjang Badan ………………………………… Warna
Suhu ……………………………………………… □ Pink
Lingkar kepala ………………………………… □ Pucat
Lingkar dada …………………………………….. □ Sianosis
Lingkar perut ……………………………………. □ Kuning

KEPALA Pergerakan
Bentuk kepala □ Aktif
□ bulat □ kurang
□ lain-lain
□ Molding Dada
□ kaput □ simetris
□ Chepal hematom □ Asimetris
□ Retraksi
Ubun-ubun □ sesak
□ Besar
□kecil Jantung dan paru-paru
□ Sutura Bunyi nafas
□ Normal
Mata, Posisi ……………………………………. □ ngorok
□ kotoran □ lain-lain
□ perdarahan
Pernafasan ……………. x/mnt
Mulut Denyut jantung ………………..x/mnt
□ Simetris
□ Palatum mole Perut
□ Palatum curum □ Lembek
□ Gigi □ kembung
□ benjolan
Hidung Bising usus …………….x/mnt
□ Lubang hidung
□ keluaran Lanugo …………………………………………
□ Pernafasan cuping hidung Vernix …………………………………………….
Mekonium ………………………………………..
Leher
□ Pergerakan leher PUNGGUNG
Keadaan punggung
Telinga, Posisi …………………………………… □ Simetris
Bentuk ………………………………………. □ asimetris
□ Lubang telinga Fleksibilitas tulang punggung
□ Keluaran □ Pilonidal dimple
□ Kelainan …………………………………………
NUTRISI EKSTREMITAS
Jenis makanan Jari tangan □ Kelainan ……………………
□ ASI Jari kaki □ Kelainan ……………………
 □ PASI
□ lain-lain Pergerakan
□ tidak aktif
ELIMINASI □ asimetris
BAB pertama : tgl ……………………………. □ tremor
BAK pertama : tgl ……………………………. □ rotasi paha

GENETALIA Nadi
Laki-laki Brachial ………………………………………….
□ Normal Femoral ………………………………………….
□ Hypospadius
□ Epispadius Posisi
Testis …………………………………………….. Kaki ………………………………………….
Tangan ………………………………………….
Perempuan
□ Menonjol DATA LAIN YANG MENUNJANG
□Tertutup labia mayor (Lab, psikososial, dll)
Keluaran

Anus Kesimpulan :
Kelainan …………………………………………..

KET :* Bayi baru lahir yang dikaji berusia ≤24 jam

 FORMAT PENGKAJIAN DEPARTEMEN MATERNITAS
PRODI KEPERAWATAN STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN

PENGKAJIAN KASUS GINEKOLOGI

Tanggal Pengkajian : ………………………….… Jam Pengkajian : ………….…………….…….
Tanggal MRS : …………………….…………….. Ruangan/RS/PKM : ………………….……….
No. Reg : ……………………………….…………….. Diagnosa : …………………………….………….

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

1. Inisial Klien :
2. Usia :
3. Status perkawinan :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Alamat :
8. Inisial Suami :
9. Usia :
10. Agama :
11. Pekerjaan :
12. Pendidikan terakhir :
13. Alamat :

RIWAYAT KEHAMILAN
Keluhan utama :
Alasan MRS :
Riwayat penyakit kronik dan menular :
Riwayat kesehatan keluarga :
Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu :
Keadaan
Jenis bayi Masalah
No Tahun Jenis Persalinan Penolong
kelamin waktu kehamilan
lahir
1
2
3
4
Pengalaman menyusui : ya/ tidak Berapa lama :
Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada jelaskan ……………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….....
Riwayat ginekologi
Menarche : ……………………………………………… Dismenorhea : …………………………..……
Suklus haid : ……………………………………………. Lama haid : …………………………………….
Riwayat KB (Jenis, lama dan efek samping) : ………………………………………………………..

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Keadaan umum : ……………………………… Kesadaran : ………………………………….
TD : …………………. mmHg TD sebelum hamil : …………… mmHg
Nadi : …………………x/mnt Suhu : ……………………°C Pernafasan : …………………..x/mnt

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala Leher (IPPA)
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Masalah khusus : ……………………………………………………………..

2. Dada (IPPA)
Jantung :
Paru :
Payudara :
 Puting susu : menonjol / datar
 Areola kehitaman : ya /tidak
 Bengkak/nyeri tekan :
 Benjolan :
Masalah khusus : ……………………………………………………………………

3. Abdomen (IPPA)
Bising usus : ……………………………………..
Pemeriksaan Abdomen : ……………………………
Masalah khusus : ……………………………………..

4. Perineum dan genital

Vagina varises : ya/ tidak
Kebersihan : ………………………………………
Keputihan
Jenis/ warna : ……………………………………..
Konsistensi : ……………………………………..
Bau : ……………………………………..
Hemorrhoid : derajat ………………… lokasi ………………….
Berapa lama ……………………………. Nyeri : ya/ tidak
Perdarahan : …………………………………..
 Masalah khusus : ……………………………………………

5. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Lingkar Lengan Atas : …… cm
Edema : ya/ tidak
Ekstremitas bawah
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Reflex patella : +/ -, jika ada : +1/ +2/ +3
Masalah khusus : …………………………………………..
Eliminasi
 BAK
Frekuensi :
Jumlah :
Warna Urine :
Masalah khusus :
 BAB
Frekuensi :
Konsistensi :
Jumlah :
Konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus : ……………………………………………
Istirahat dan kenyamanan
Kebiasaan tidur : lama…..…jam, frekuensi………kali, pola tidur saat ini …………………..
Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak : alokasi ……………, sifat……………,
intensitas……………………
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : ……………………………….
Masalah khusus : ……………………………….
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi
 nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada
Asupan cairan
 cukup/ kurang
Mual/muntah : ya/tidak
Frekuensi :
Masalah khusus : ………………………………
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : ……………………………………………
Penerimaan terhadap penyakit : ……………………………………………
Masalah khusus : ……………………………………………
Pola hidup yang meningkatkan resiko penyakit :
………………………………………………………………………………………………………………….
Obat – obatan yang dipakai saat ini : ……………………………………………….………
Hasil pemeriksaan penunjang :
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah :
………………………………………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………………………………….……………
…………………………………………………………………………………………………………….……
Perencanaan kunjungan rumah :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………