Format Pengkajian ANC

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mhs : Andre Ramadan Tgl Pengkajian : 18-05-2022

NIM : 2021611021 Ruangan/RS : GOOGLE CLASS
Data Umum Klien
1. Initial klien : Ny. S
2. Usia : 23 Tahun
3. Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : IRT
5. Pendidikan Terakhir: SMA
6. DX Medis : Antenatal Care

Keluhan saat MRS: Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan batuk pilek. Selain itu ibu juga ingin
memeriksakan kehamilannya dan ingin mengetahui perkembangan janin.

Keluhan saat pengkajian: Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan batuk pilek.

Riwayat penyakit saat ini: Sejak 1 minggu yang lalu ibu batuk-batuk dan pilek,tapi tidak pernah
diminumi obat warung. Ibu dengan kehamilan yang pertama dengan usia kehamilan 28 minggu. Ibu
mengatakan belum pernah mengalami abortus. Selama kehamilan ibu rajin melakukan ANC di
puskesmas. Selama kehamilan ibu rutin mengkonsumsi tablet Fe. Saat ini ibu tidak sedang menderita
penyakit seperti DM, hipertensi, AIDS, jantung, hepatitis, mapun penyakit penyerta yang lain.

Riwayat penyakit dahulu: Ibu tidak pernah mengalami abortus serta masalah – masalah selama
kehamilan. Ibu mengatakan selama ini tidak pernah dirawat di rumah sakit dengan penyakit – penyakit
yang kronis. Ibu tidak pernah menderita hipertensi, hepatitis, DM, ginjal, dan lainnya

Rwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan dari keluarga tidak ada riwayat penyakit yang diturunkan
seperti hipertensi, kanker, DM, serta lainnya.

Data Umum Kehamilan

1.Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : Iya……………………………..
 2.Status obstetrik : G 1………….P 0………….A 0………….
3. HPHT : 04 November 2021 Taksiran partus : 11 Agustus 2022
4.Jumlah anak di rumah : 0 ………………………………………………………

No Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur

1
2
3
4

5. Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak) Tidak………………………………

6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 5X………………………………
7. Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada…………………………………………
8. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada…………………………………………
9. Rencana KB :
Tidak…………………………………………
10. Makanan bayi
sebelumnya : ASI/PASI/lainnya ………………
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini :
…………………………………………
(lingkari) relaksasi/pernafasan/manfaat ASI/cara memberi minum botol/
senam nifas/metoda KB/perawatan perineum/perawatan payudara, lain-lain
jelaskan : Senam Nifas…………………………………………………………………….
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : (>suami/teman/orang tua)
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak ada………………………………………

TD BB/ TFU Letak/ DJJ Usia Keluha Data

TB presentasi gestasi n Lain
janin

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis BB/TB :56 kg/ 151cm
Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg. Nadi 76X/m Suhu 36,5 0C
Pernafasan : 23x/mnt
Kepala leher (Meliputi pemeriksaan Inspeksi dan Palpasi)
Kepala : Bentuk kepala mesocephal, tidak ada benjolan maupun luka
Mata : Alis mata simetris, koungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterik, tidak
mengalami konjungtivitis
Hidung :simetris , tidak ada nyeri tekan, tidak ada penyumbatan
Mulut : Tidak ada sariawan, gigi lengkat
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada benjolan
Leher : Tidak ada pembesaran tiroid maupun pembesaran kelenjar getah bening
Masalah khusus : Tidak ada
Dada (Meliputi pemeriksaan Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)
Jantung : Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak Palpasi : Ictus Cordis teraba di IC VI
Perkusi : redup Auskultasi : bunyi jantuung I, II normal
Paru : Inspeksi : bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi otot bantu pernapasan
Palpasi : taktil fremitus simetris kanan dan kiri Perkusi : sonor Auskultasi : suara nafas vesikuler,
irama pernafasan teratur tidak ada suara tambahan
Payudara : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan
Masalah khusus : Tidak ada
Abdomen (Meliputi pemeriksaan Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)
Uterus
Palpasi Tinggi fundus uterus : ……………… cm, kontraksi : ........
Leopold I : eraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong) TFU teraba 3 jari diatas pusat
dalam metlein 25 cm.
Umur Kehamilan :
25x8 7=28,5minggu
Leopold II : kanan : teraba bagian kecil-kecil janin (ekstremitas) Kiri : keras, memanjang
(punggung)
Leopold III : teraba bualt, keras, melenting (kepala)
Leopold IV : konvergen (belum masuk PAP) TBJ = (25-11) x 155 = 2170 gram
Inspeksi Pigmentasi
Linea nigra :.............................................................
Striae :.............................................................
Pembesaran uterus:
Dinding perut :
 Fungsi pencernaan :normal..............................................................
Masalah khusus : tidak ada…………………………………………..
Perineum dan Genital (Meliputi pemeriksaan Inspeksi dan Palpasi)
Vagina :
Kebersihan : bersih………………………………………………
Keputihan : tidak ada……………………………………………….
Jenis/warna : ………………………………………
Konsistensi : ………………………………………
Bau : ………………………………………………
Haemorrhoid
Derajat : ……………….
Lokasi : ………
Berapa lama : ………………….
Nyeri :
Masalah khusus : tidak ada………………………………………….
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Kekuatan otot : ………5/5…………
Edema : tidak ada……………………..
Varises : tidak ada……………………..
Ekstremitas bawah
Kekuatan otot : ………5/5…………
Edema : ya/tidak, lokasi tidak ada……………………..
Varises : ya/tidak, lokasi tidak ada……………………..
Refleks patella : +/-, jika ada : +1/+2/+3
Turgor kulit : Baik.....................................................................
CRT : <2 detik.................................................................................
Masalah khusus : tidak ada…………………………………………
Eliminasi
Urine : kebiasaan BAK 5x/HARI……………………………..
BAB : kebiasaan BAB 2X/HARI…………………………….
Masalah khusus : tidak ada…………………………………..
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : Kebiasaan tidur, lama 8 jam Jam, ……… Frekuensi : 2x/hari………
Pola tidur saat ini : Normal……………………….
Keluhan ketidak nyamanan : ya/tidak, lokasi tidak ada……………………
Sifat : ………………
 Intensitas : …………
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi :baik ……………………………
Latihan/senam : baik……………………………….
Masalah khusus : tidak ada……………………………..
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : tinggi protein
nafsu makan : baik
Asupan cairan : 1,5 liter/hari
Masalah khusus : tidak ada
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : baik………………………………..
Penerimaan terhadap kehamilan : pasien menerima dengan senang…………………..
Masalah khusus : tidak ada……………………………………
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan :tidak ad ……………………………..
Persiapan persalinan
 Senam hamil
 Rencana tempat melahirkan
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan
 Perawatan payudara
Obat-obatan yang dipakai saat ini : 1. Tablet Fe 1x1 (30 tablet) 2. Vitamin C dengan dosis 3x1 dan
diminum pada pagi, siang dan malam hari (10 tablet) 3. Vitamin B complex dengan dosis 3x1 dan
diminum pada pagi, siang dan malam hari (10 tablet
Hasil pemeriksaan penunjang : Hemoglobin 11,4 g/dl HBsAg (-) Protein urine (-) Reduksi urine (-)
Ph urine Basa Gol. Darah B.
 ANALISA DATA
Nama Klien : Ny.S
No. Reg :

MASALAH
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 Ds : - Melakukan hubungan Ketakutan menciderai janin Pola Seksual Tidak
seksual tidak menentu, Efektif

terkadang seminggu tidak

melakukan karena ibu takut
terjadi sesuatu dengan janinnya.
- Ibu mengatakan tidak tahu cara
melakukan hubungan seksual
yang sesuai dengan usia
kehamilan.
DO : Ibu tampak malu
mengungkapkan tentang
hubungan seksualnya.

DS : Aktivitas ibu menjadi Perubahan bentuk tubuh dan Resiko Intoleransi

2
terbatas karena merasa makin berat badan Aktivitas

hari berat badan meningkat,

perut makin membesar.
Aktivitas rumah tangga dibantu
suami. Namun, selama hamil ibu
sering olahraga ringan, tiap pagi
jalan-jalan disekitar rumah.
DO : Ekstremitas bawah :
Refleks sering mengalami kram.
 PRIORITAS MASALAH
Nama Klien : Ny.S
No. Reg :
TTD TGL TTD
NO DIAGNOSA TGL MUNCUL
TERATASI
1 Pola Seksual Tidak Efektif 18-05-2022
2 Resiko Intoleransi Aktivitas 18-05-2022
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No : DX.1

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan identitas

pasien membaik

Kriteria Hasil SLKI : Identitas Seksual

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Menunjukkan pendirian seksual yang jelas

2 Integrasi orientasi seksual kedalam kehidupan

sehari-hari

3 Menyusun batasan-batasan sesuai jenis

kelamaan

Keterangan Penilaian :
1 : sangat tidak sesuai
2 : sering tidak sesuai
3 : kadang tidak sesuai
4 : jarang tidak sesuai
5 : sesuai

Intervensi SIKI : Edukasi Seksualitas

Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
2. Jadwal pendidikan kesehatan sesuai kesiapan
Edukasi
1. Jelaskan anatomi dan fisiologi system reproduksi perempuan
2. Jelaskan perkembangan seksualitas sepanjang siklus kehidupan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No : DX.2

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan toleransi

aktivitas meningkat

Kriteria Hasil SLKI : Toleransi Aktivitas

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Kemudahan dalam melakukan aktivitas
sehari-hari

2 Kekuatan tubuh bagian atas dan bawah

3 Keluhan lelah

Keterangan Penilaian :
1 : sangat tidak sesuai
2 : sering tidak sesuai
3 : kadang tidak sesuai
4 : jarang tidak sesuai
5 : sesuai

Intervensi SIKI : Manajemen Energi

Observasi
1. Identifikasi ganguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
2. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatka asupan makanan.
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny.S Tanggal Pengkajian : 18-05-2022

No Reg : Diagnosa Medis : ANC

Tgl No. Dx. Jam Tindakan Keperawatan TTD & Nama

Kep. Terang
19-05- 1 Observasi Andre
2022 08:00 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
08:30 1.Menyediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
09:00 2.Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesiapan
Edukasi
10:00 1.Menjelaskan anatomi dan fisiologi system
reproduksi perempuan
11:00 2.Menjelaskan perkembangan seksualitas sepanjang
siklus kehidupan
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny. S Tanggal Pengkajian :18-05-2022

No Reg : Diagnosa Medis : ANC

Tgl No. Dx. Jam Tindakan Keperawatan TTD & Nama

Kep. Terang
19-05- 2 Observasi Andre
2022 08:00 1.Mengidentifikasi ganguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
09:00 2.Memonitor kelelahan fisik dan emosional
Terapeutik
10:00 1.Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus
11:00 2.Memberikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
Kolaborasi
12:00 1.Mengkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatka asupan makanan.
 EVALUASI

Hari/ No. Evaluasi TTD

Tangg Dx
al Kep
Jam
20-05- 1 S: Ibu Mengatakan Melakukan hubungan seksual sudah tidak takut lagi Andre
2022 - Ibu mengatakan sudah tahu cara melakukan hubungan seksual yang sesuai
dengan usia kehamilan.

O: Ibu tampak tidak malu lagi mengungkapkan tentang hubungan

seksualnya

A : Masalah Teratasi

P : Intervensi Dihentikan
 EVALUASI

Hari/ No. Evaluasi TTD

Tangg Dx
al Kep
Jam
20-05- 2 S: 1.Aktivitas ibu masih terbatas karena merasa makin hari berat badan Andre
2022 meningkat, perut makin membesar.
2.Aktivitas rumah tangga dibantu suami. Namun, selama hamil ibu sering
olahraga ringan, tiap pagi jalan-jalan disekitar rumah

O: Ekstremitas bawah : Refleks tidak sering kram lagi

A : masalah sebagian teratasi

P :intervensi lanjutan