PETUNJUK PEMBUATAN

LAPORAN PENDAHULUAN.

1. PENDAHULUAN
2. ANATOMI FISIOLOGI SISTEM :
3. PENGERTIAN
4. KLASIFIKASI
5. ETIOLOGI
6. PATOFISIOLOGI
7. TANDA DAN GEJALA
8. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
9. PENATALAKSANAAN
a. MEDIK
b. KEPERAWATAN
10. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
11. DIAGNOSA KEPERAWATAN
12. PERENCANAAN KEPERAWATAN :
a. INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL
b. KOLABORASI DAN RASIONAL
c. EDUKASI. DAN RASIONAL.
Lampiran : 2
RESUME KEPERAWATAN

Nama : No. Reg :

Umur : Ruang Pemeriksaan:
Pekerjaan : Tgl pemeriksaan :
Agama :
Alamat :
1 Data fokus :
a. Subjektif
b. Objektif
2. Diagnosa keperawatan :
3. Implementasi :
4. Evaluasi :
5. Nasehat pada waktu pasien pulang :
Format Pengkajian Keperawatan
PENGKAJIAN ANTENATAL

Nama Mahasiswa : ……………….

Tanggal Pengkajian : ……………….
Stambuk : ……………….
Ruangan / RS : ……………….

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial Klien :
2. Usia :
3. Status Perkawinan :
4. Pekerjaan :
5. Pendidikan :
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
No. Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Masalah
Persalinan Kelamin waktu lahir kehamilan

1.

2.

3.

4.

5.

Pengalaman menyusui : ya / tidak Berapa lama :

Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi :
Ginekologi adalah cabang kedokteran yang fokus pada kesehatan tubuh dan organ
reproduksi wanita. Cabang ini mencakup diagnosis, penanganan, hingga perawatan
penyakit yang terkait dengan organ reproduksi wanita. ... Kehamilan berisiko tinggi,
misalnya pada ibu hamil yang juga memiliki penyakit diabetes atau darah tinggi.
Jenis kanker ginekologi beragam, seperti kanker serviks, rahim, ovarium, vagina, dan
vulva. ... Pengertian Ginekologi. Ginekologi (SpOG) adalah cabang ilmu kedokteran
yang fokus mempelajari masalah seputar reproduksi wanita.
2. Riwayat KB :
Riwayat Kehamilan saat Ini
HPHT :……………………….
Taksiran Partus : ………………………
Sederhananya, gunakan rumus ini:
Tanggal haid terakhir +7 = perkiraan tanggal kelahiran.
Bulan haid terakhir - 3 = perkiraan bulan kelahiran.
Untuk bulan Januari, Februari, Maret, bulan haid terakhir +9.
rumus Neagle yang dihitung berdasarkan Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT). Tetapi,
rumus Neagle hanya bisa dipakai jika siklus haid Anda teratur 28-30 hari
BB sebelum hamil : ………………………
TD Sebelum hamil : ………………………
TD BB / TFU Letak presentasi DJJ Usia Keluhan Data
TB janin gestasi Lain

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetrik : G… P… A… H… Minggu
Status paritas G-P-A = G (Gravida) : jumlah kehamilan , P (Paritas) : jumlah kelahiran,
A (Abortus) : jumlah keguguran.
Keadaan umum : …........…….…. Kesadaran : …….……… BB/TB : …….… Kg/cm
Tanda Vital :
Tekanan darah : .....mmHg; Nadi : .....x/mnt; Suhu : ….0C; Pernapasan : …x/mnt
Kepala & Leher
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Masalah khusus :
Abdomen
Uterus
TFU : …….. cm Kontraksi : Ya / Tidak
Leopold I : Kepala / Bokong /Kosong
Leopold II : Kanan : Punggung/bagian kecil/kepala
Kiri : Punggung/bagian kecil/kepala
Leopold III : Kepala / bokong / kosong
Leopold IV : Masuk / belum masuk PAP
Pigmentasi
Linea nigra :
- Garis kehamilan yang biasanya terbentang memanjang dari pusar hingga tulang
kemaluan dengan warna yang hitam ini disebut dengan linea nigra. Kondisi ini
sebenarnya bisa sudah muncul sebelum hamil, tapi tidak begitu terlihat. Sebelum
garis ini terlihat menghitam, garis ini disebut dengan linea alba atau garis putih.
 - Seperti yang sudah disinggung sebelumnya, garis linea nigra tidak selalu dimiliki
ibu hamil. Jika kulit Anda termasuk putih bahkan cenderung pucat, garis
kehamilan ini biasanya tidak terlalu terlihat jelas.
- Meski sering disebut garis hitam, linea nigra sebenarnya berwarna cokelat dan
akan semakin gelap seiring pertambahan usia kehamilan. Lebar garis ini kurang
lebih 0,5 hingga 1 cm atau lebih. Garis linea nigra biasanya muncul di bulan
kelima kehamilan

Striae :
- Striae Gravidarum (SG) adalah garis yang terlihat pada kulit perut wanita hamil.
Striae atau guratan terjadi pada hampir 90% ibu hamil. SG terjadi di perut akibat
peregangan kulit sejalan dengan membesarnya rahim dan dinding perut.
- Stretch marks, atau juga dikenal dengan istilah striae, merupakan kondisi pada
kulit di mana muncul garis-garis beruntai pada kulit. Stretch marks dapat terjadi
pada kulit di bagian perut, payudara, pinggul, bokong, atau paha
- stretch marks umumnya muncul pada usia kehamilan 24 minggu memiliki
karakteristik garis–garis sepanjang minimal 5cm, dengan warna kemerahan,
keunguan

Fungsi pencernaan :
Masalah khusus : ………………………………………………………...
Perineum dan Genital
Vagina :
Varises: Ya / Tidak
- Varises pada ibu hamil dipicu oleh hormon kehamilan, rahim yang semakin
membesar, dan peningkatan volume darah. Meski umum untuk terjadi, ada cara
alami yang bisa Anda lakukan untuk mengatasi keluhan ini. Varises pada ibu
hamil biasanya terjadi di kaki, area vagina, serta di sekitar bokong dan anus.
- Tampilan dan ukuran varises biasanya membaik dalam kurun waktu 3-4 bulan
setelah melahirkan. Meski begitu, pada beberapa wanita, varises bisa menetap
lebih lama atau bahkan tidak hilang sama sekali.
Bagaimana cara menghilangkan varises saat hamil?
- Berikut di antaranya:
- Menaikkan kaki. ...
- Mengubah posisi duduk dan berdiri. ...
- Menjaga berat badan. ...
- Melakukan olahraga secara rutin. ...
- Mengenakan stoking kompresi. ...
- Memerhatikan posisi tidur. ...
- Mengonsumsi makanan berserat. ...
- Menghindari penggunaan sepatu berhak tinggi.
Kebersihan :
Keputihan : Jenis/warna :
Konsistensi : Bau :
Hemoroid : Derajat : ………………. Lokasi : ………………...
Berapa Lama : ……………… Nyeri : Ya / tidak
- Jika terjadi dalam waktu lama, tekanan pada pembuluh darah anus ini dapat
menimbulkan pembengkakan, sehingga muncul wasir. Beberapa faktor lain yang
juga dapat menyebabkan wasir saat hamil adalah perubahan hormon, berdiri
terlalu lama, dan meningkatnya jumlah darah yang membuat pembuluh darah
melebar
- Dampak ambeien di masa kehamilan ialah bisa terjadi pendarahan. Hal ini
semakin memperbesar terjadinya risiko anemia pada ibu hamil. Penyebabnya
dikarenakan akumulasi pendarahan dari ambeien secara sedikit-sedikit dan
terus-menerus hingga akhirnya akumulasi darah yang hilang menjadi banyak.
- Apakah ibu hamil yang mengalami ambeien bisa melahirkan normal?
Kalau wasir yang dimiliki tidak terlalu parah bisa jadi ibu dapat melahirkan normal
tanpa adanya kendala. Namun, jika kondisi wasir memang sudah parah,
biasanya dokter memberikan pilihan untuk melahirkan lewat cara Caesar
Cara Meredakan Ambeien Saat Hamil
1. Berendam di air hangat atau sitz bath. ...
2. Perbaiki kebiasaan saat BAB. ...
3. Hindari duduk terlalu lama. ...
4. Terapkan gaya hidup sehat
5. Gunakan obat sesuai petunjuk dokter.
Masalah Khusus:………………………………………………………...
Ekstremitas
Ekstremitas Atas : Edema : Ya / Tidak Varisess : Ya / tidak
Ekstremitas bawah : Edema : Ya / Tidak Varises : Ya / tidak
Refleks patella : +/- jika ada : +1/+2/+3
Refleks patela adalah refleks sistem saraf berupa refleks kontraksi otot di sekitar patela.
Sehingga kaki terlihat seperti menendang. Patela merupakan tulang yang terdapat di
depan sendi lutut, agar refleks terlihat, pasien harus ada dalam keadaan rileks.
Berupa refleks kontraksi otot di sekitar patela sehingga kaki akan terlihat seperti
menendang . tulang belakang pasien atau saraf perifer.
Refleks Patela
1. Minta klien duduk dengan tungkai bergantung di tempat tidur atau kursi atau
minta klien berbaring terlentang dan sokong lutut dalam posisi fleksi 90 0
2. Raba daerah tendo patela.
3. Satu tangan meraba paha penderita bagian distal, tangan yang lain memukulkan
relfleks hammer pada tendo patela.

Refleks patella adalah refleks sistem saraf berupa refleks kontraksi otot di sekitar
patella sehingga kaki akan terlihat seperti menendang. Bila refleks patella positif/baik
maka menunjukkan sistem saraf di area ekstremitas bawah termasuk baik.

Masalah Khusus : ………………………………………………………...

Eliminasi
Urin: Kebiasaan BAK………………………………………………
Fekal: Kebiasaan BAB ………………………………………………
Masalah khusus…………………………………………………
Mobilisasi dan Latihan
- Kebutuhan Dasar Ibu hamil secara fisik perlu dipenuhi agar ibu dalam
menjalani kehamilannya terjaga kesehatannya. Kebutuhan tersebut meliputi
oksigenasi, nutrisi, personal hiegine, pakaian, eliminasi, seksual, mobilisasi/body
mekanik, istirahat/tidur.
- Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak bebas, mudah,
teratur, mempunyai tujuan memenuhi kebutuhan hidup sehat, dan penting untuk
kemandirian
Tingkat mobilisasi ………………………………………………
- Mobilisasi secara pasif yaitu: mobilisasi dimana pasien dalam menggerakkan
tubuhnya dengan cara dibantu dengan orang lain secara total atau keseluruhan.
- Mobilisasi penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara
penuh, bebas tanpa pembatasan jelas yang dapat mempertahankan untuk
berinteraksi sosial dan menjalankan peran sehari-harinya.
Latihan / senam :…………………………………………………….
Masalah Khusus :………………………………………………….
Nutrisi dan Cairan
Asupan Nutrisi : ……… Nafsu Makan : Baik / Kurang / Tidak ada
Asupan Cairan : ………………………………… Cukup /kurang
Masalah Khusus : ………………………………………………………………
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis…………………………………………………………
Penerimaan terhadap kehamilan……………………………………………
Masalah Khusus………………………………………………………………
Pola hidup yang meningkatkan risiko kehamilan :……………
Persiapan Persalinan
 Senam Hamil
 Rencana tempat melahirkan
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri proses
persalinan
 Perawatan payudara
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :
Hasil Pemeriksaan Penunjang :
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….

Perencanaan Kunjungan Rumah

 PENGKAJIAN PASCA PARTUM

Nama Mahasiswa :
Tanggal Pengkajian :
Stambuk :
Ruangan / RS :

DATA UMUM KLIEN

Inisial Klien : ……………... Nama Suami : ……………
Usia : ……………... Usia : …………....
Status Perkawinan : …………….... Status Perkawinan : …………….
Pekerjaan : ……………… Pekerjaan : ……………
Pendidikan Terakhir: …………….. Pendidikan terakhir: ……………
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu
No. Tahu Tipe Penolo Jenis BB Keadaan Masalah
n persalina ng kelami Lahir bayi waktu kehamila
n n lahir n

Pengalaman Menyusui : Ya / Tidak Berapa Lama :

Riwayat Kehamilan Sekarang
1. Berapa kali periksa kehamilan :
WHO 2016 mengeluarkan panduan baru minimal 8 kali kunjungan pelayanan
antenatal yaitu pada usia kehamilan 12, 20, 26, 30, 34, 36, 38 dan 40 minggu.
Menurut WHO (2016), merekomendasikan untuk kunjungan Antenatal Care
(ANC) minimal delapan kali. Kunjungan pertama pada trimester I umur
 kehamilan 0-12 minggu, kunjungan pada trimester II umur kehamilan 20 dan 26
minggu, kunjungan pada trimester III umur kehamilan 30, 34, 36, 38, 40 minggu.
Proses antenatal care di Indonesia yang dikenal dengan nama “10 T” ini
meliputi:
1. Timbang berat badan. ...
2. Tekanan darah diperiksa. ...
3. Tinggi puncak rahim diperiksa. ...
4. Vaksinasi tetanus. ...
5. Tablet zat besi. ...
6. Tetapkan status gizi. ...
7. Tes laboratorium. ...
8. Tentukan denyut jantung janin
2. Masalah kehamilan :
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : Spontan (Letkep/Letsu)/Tindakan (EV/EF)
SC……………………..Tgl/Jam: ……………/………..
- Persalinan spontan adalah proses persalinan lewat vagina yang berlangsung
tanpa menggunakan alat maupun obat tertentu, baik itu induksi, vakum, atau
metode lain
- Persalinan buatan adalah suatu proses persalinan yang berlangsung dengan
bantuan atau pertolongan dari luar, seperti: ekstraksi forceps (vakum) atau
dilakukan operasi section caesaerea (SC).
Ekstraksi vakum adalah salah satu prosedur untuk membantu proses persalinan
normal. Persalinan dengan bantuan ekstraksi vakum dilakukan dengan alat yang
disebut vakum ekstraktor. Umumnya, tindakan ini baru dilakukan ketika proses
persalinan normal mengalami hambatan

2. Jenis Kelamin bayi : L/P, BB/PB : …./…. Gram/cm

3. Perdarahan : …………. Cc
4. Masalah dalam persalinan ……………………………

Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi
2. Riwayat KB
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status Obstetrik : G… P… A… Bayi rawat gabung : Ya / Tidak Jika tidak, alasan :
…………………………………………………………….
Keadaan umum : ……....……. Kesadaran : …......... BB/TB : …/….kg/cm
TTV : TD………..mmHg; N….…x/mnt; S… ….0C; P…….…x/mnt
Kepala & Leher
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Masalah Khusus : …………………………………………………………..
Dada
Jantung :
Paru :
Payudara :
Puting susu :
Pengeluaran ASI :
Masalah Khusus : ………………………………………………………...
Abdomen
Involusi Uterus
Fundus Uteri : ……………. Kontraksi : ………..… Posisi : …….
Kandung Kemih :
Diastatis Rektus abdominis : ……………. x ……………….... cm
Fungsi pencernaan :
Masalah Khusus : ………………………………………………...
Perineum dan Genital
Vagina: Integritas kulit …. Edema ….... memar .….. Hematom…
Perineum : utuh/episiotomy/ruptur
Tanda REEDA
Hasil (Luka penyembuhan) diukur pada Skala REEDA (Redness, Edema, Ecchymosis,
Discharge, Approximation) adalah skala untuk menilai keparahan trauma perineum
yang terkait dengan episiotomi atau laserasi yang terkait dengan pengiriman. Penilaian
menggunakan skala REEDA adalah. Dilakukan dalam 7-10 hari pascapersalinan.
R : Kemerahan : Ya / Tidak
E : Edema : Ya / Tidak
E : Ekimosis : Ya / Tidak
D : Dischargeserum / Pus /Darah / Tidak ada
A : Approximate: Baik / Tidak
Kebersihan : ………………………
Lokia :
Jumlah : .…..Jenis/Warna :….…………. Konsistensi : ….. Bau :
….
Hemorhoid :
Derajat : …………… Lokasi : ………………...
Berapa Lama : …………. Nyeri : Ya / Tidak
Masalah Khusus : ……………………………………………………
Ekstremitas
Ekstremitas Atas :
Edema : Ya / Tidak Varises : Ya / Tidak
Ekstremitas Bawah
Edema : Ya / Tidak Varises : Ya / Tidak
Tanda Homan : +/-
Masalah khusus : ……………………………………………….
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK ………………………………………………
BAK Saat ini ……………………………………. Nyeri / Tidak
Fekal : Kebiasaan BAB……………………………………………...
BAB saat ini ………………………….…… Konstipasi / Tidak
Masalah khusus : …………………………………………………….
Istirahat dan Kenyamanan
Pola Tidur : Kebiasaan tidur, Lama ….…..jam, frekuensi :
Pola tidur saat ini………………………………………….
Keluhan Ketidaknyamanan : Ya / Tidak , Lokasi …...
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : ………………………………………………
Latihan / Senam : ………………………………………………
Masalah Khusus : ………………………………………………
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : ……………… Nafsus makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : …………………….………. Cukup / Kurang
Masalah khusus : ………………………………………………….
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : ………………………………………………...
Penerimaan terhadap bayi : ……………………………………….
Masalah khusus : ……………………………………....
Kemampuan menyusui : …………………………………………………….
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :
Hasil pemeriksaan penunjang :

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Perencanaan pulang :

Berikut ini rumus untuk menghitung masa subur wanita:

Ketahui siklus menstruasi terpendek kamu. Misalnya, 27 hari. Kurangi angka tersebut
dengan 18. Hasilnya adalah 9 hari. ...
Ketahui siklus terpanjang kamu. Misalnya, 30 hari. Kurangi angka tersebut dengan 11.
Hasilnya adalah 19 hari.
Misalnya, Seorang istri mengalami haid pada tanggal 2 februari, tanggal 2 Februari
tersebut dihitung sebagai hari ke-1. Maka hari ke-12 jatuh pada tanggal 13 februari dan
hari ke 16 jatuh pada tanggal 17 februari. Jadi masa subur terjadi sejak tanggal 13
februari sampai tanggal 17 februari.

PENGKAJIAN PADA KASUS GINEKOLOGI

Nama Mahasiswa : …………………..

Tanggal Pengkajian : …………….
Stambuk : …………………..
Ruangan / RS : …………….
I. Data Umum Klien
No. Reg : ………………………………………………………...
Inisial : ………………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………….......
Tanggal masuk RS: ………………………………………………………...
Tanggal pengkajian: ………………………………………………………...
Tindakan medis : ……………………………………………….......
II. Masalah utama
Keluhan Utama : ………………………………………………………...
Riwayat Keluhan Utama :
Mulai timbulnya :
Sifat keluhan :
Lokasi Keluhan :
Faktor pencetus :
Keluhan lain :
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas / fungsi tubuh :
Usaha klien untuk mengatasinya :
II. Pengkajian
Seksualitas
Subjektif :
Usia menarche : ……….. tahun
Siklus Haid : ……….. hari
Durasi Haid : ……….. hari
Dismenorea (Dismenore atau yang lazim disebut nyeri menstruasi (haid) bukanlah hal
yang baru bagi wanita. Dismenore dibagi menjadi dua yaitu, Dismenore primer dan
Dismenore sekunder. Dismenore primer adalah nyeri pada perut bagian bawah saat
menstruasi tanpa disertai adanya kelainan atau penyakit pada panggul. Keadaan ini
umumnya disebabkan peningkatan dari prostaglandin, yang diproduksi pada lapisan
dari rahim. Peningkatan prostaglandin memicu kontraksi dari uterus atau rahim. Secara
alami, rahim cenderung memiliki kontraksi lebih kuat semasa haid. Kontraksi rahim ini
dapat menimbulkan keluhan nyeri).
Polimenorea (Stres adalah penyebab umum dari polimenorea serta kelainan
menstruasi lainnya pada wanita. Hal ini karena stres dapat mempengaruhi
keseimbangan hormonal dalam tubuh. Kondisi ini menggambarkan di mana seorang
wanita mengalami siklus menstruasi kurang dari 21 hari. Dengan begitu, wanita akan
lebih sering mendapatkan menstruasi).
Oligomenorea (kondisi ketika periode menstruasi seorang wanita pada usia subur tidak
teratur atau susah diprediksi. Penyebab oligomenorea biasanya bukanlah hal yang
serius)
Menometroragie (kombinasi dari dua gangguan siklus haid, yakni: menorrhagia dan
metrorrhagia. Menorrhagia merupakan perdarahan uterus berat yang terjadi secara
berkala, sementara metrorrhagia merupakan perdarahan tidak teratur.)
Amenorea (suatu kondisi ketika wanita tidak mengalami menstruasi atau datang bulan.
Kondisi ini terjadi jika seorang wanita tidak mengalami menstruasi selama 3 siklus
berturut-turut atau lebih, atau jika hingga berusia 15 tahun belum pernah mengalami
menstruasi).
Rabas pervagina :
Warna : ………………………...
Jumlah : …………………...................
Berapa lama : ………………………………...
Metode kontrasepsi terakhir : ……………………………………….
Status Obstetri : G …… P …… A ……
Riwayat persalinan :
Term penuh (kehamilan aterm adalah istilah untuk menunjukkan usia kehamilan
normal, di mana janin di perut Anda lahir dengan tepat saat memasuki usia kehamilan
39 sampai 40 minggu)
Prematur (bayi yang lahir sebelum usia kandungan mencapai 37 minggu. Berbeda
dengan bayi yang lahir cukup bulan, bayi yang terlahir prematur membutuhkan
penanganan intensif karena organ tubuhnya belum berkembang dengan sempurna.)
Miltiple : …………………………….
Riwayat persalinan terakhir :
Tahun : ………………….....Tempat : …………..
Lama gestasi : …………… Lama persalinan : …………..
Jenis persalinan : ………………………………………….
Berat badan bayi : …………gram
Kompplikasi maternal / bayi : …………………………….
Objektif :
PAP Smear terakhir (tanggal dan hasil) (pemeriksaan yang dilakukan untuk deteksi dini
kanker serviks atau kanker leher rahim. Karena itu, perempuan menjadi objek utama
pemeriksaan ini dibanding laki-laki. Meski demikian, hanya ada beberapa kategori
perempuan yang disarankan menjalani pap smear dalam kaitan dengan risiko kanker
serviks)
Tes serologi (tanggal dan hasil) :…………………………………
Makanan dan Cairan
Subjektif :
Masukan oral 4 jam terakhir : ……………………………………….
Mual / Muntah Hilang nafsu makan Masalah mengunyah
Pola makan :
Frekuensi : …………. x/hari
Konsumsi cairan : …………../hari
Objektif
BB : ………… kg
TB : ………… cm
Turgor kulit : ………………………………………...
Membran mukosa mulut : ………………………………………...
Nyeri
Subjektif :
Lokasi : ………………………………………...
Intensitas (Skala 0-10) : ………………………………………...
Frekuensi : ………………………………………...
Durasi : ………………………………………...
Faktor pencetus : ………………………………………...
Cara mengatasi : ………………………………………...
Faktor yang berhubungan : ………………………………………...
Objektif :
Wajah meringis
Melindungi area yang sakit
Fokus menyempit
Pernapasan
Subjektif :
Dispnoe Batuk / Sputum Riwayat Bronkhitis
Asma Tuberkulosis Emfisema
Pneumonia berulang Perokok, lamanya : ……. Tahun
Penggunaan alat bantu pernapasan (O2) : ……… L/menit
Objektif :
Frekuensi : ……….. x/menit
Irama : Eupnoe Tachipnoe Bradipnoe Apnoe
Hiperventilasi Cheynestokes Kusmaul Biots
Bunyi napas : Bronchovesikuler Vesikuler Bronchial
Karakteristik sputum :
Hasil Rontgen :
 PENGKAJIAN KLINIK KELUARGA BERENCANA

Nama Mahasiswa : …………………..

Tanggal Pengkajian : ………….
Stambuk : …………………..
Ruangan / RS : …………..

I. Data Umum Klien

Inisial Klien : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Status Perkawinan : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Agama : ……………………………………………
Suku Bangsa : ………………………………………………………
II. Data Umum Kesehatan saat Ini
TB / BB : …………………….….…….cm/…………..……………………..kg
Keadaan umum : …………………………………………………………….
TTV : TD………..mmHg; N….…x/mnt; S… ….0C; P…….…x/mnt
Kepala dan rambut :
Bentuk kepala : ………………………………………………………...
Keadaan rambut : ………………………………………………………...
Kebersihan rambut : ………………………………………………………...
Wajah / Muka : ………………………………………………………………..
Mata :
Konjungtiva : ………………………………………………………………...
Sclera : ………………………………………………………………...
Gangguan penglihatan : ………………………………………………
Hidung : ………………………………………………………………...
Mulut : ………………………………………………………………...
Telinga : ………………………………………………………………...
Leher : ………………………………………………………………...
Dada / Payudara : ……………………...
Abdomen : ………………………………………………………………...
Genitalia : ………………………………………………………………...
Tungkai bawah : ……………………...
III. Data Umum Kebidanan
Status Obstetrik : G ……. P …….. A ……
Jumlah anak dirumah :
No. Umur Jenis Cara BB Keadaan
kelamin persalinan Lahir sekarang

1.

2.

3.

4.

5.

Alasan datang ke klinik : ………………………...

Lama perkawinan : ………………………………………………………...
Masalah untuk hamil : ………………………………………………………...
Masalah selama kehamilan : ………………………….
Masalah setelah melahirkan : ………………………………
Penggunaan alat kontrasepsi sebelumnya : …………………...
Cara KByang diminati : ……………………………….
Riwayat Sosial : …………………………………….

PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : ………………….. Tanggal Pengkajian : ….

Stambuk : ………………….. Ruangan / RS :.......
I. DATA UMUM
Inisial Klien : …… (…..thn) Nama Suami : …...(….thn)
Pekerjaan : ……………... Pekerjaan : …………...
Pendidikan terakhir : ……………… Pendidikan terakhir: ……………
Agama : …………… Agama :……………
Suku Bangsa : ……………… Suku Bangsa : ……………
Status Perkawinan : ……………....
Alamat : ………………………………………………...
II. DATA UMUM KESEHATAN
TB / BB :………… cm / …………… kg
BB sebelum hamil : ……………….... kg
Masalah Kesehatan khusus : ……………………………......
Obat-obatan : ……………………………………………..
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ……………………….
Diet khusus : ……………………………………...
Alat bantu yang digunakan (gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar)* Lain-lain :
………………………………………...
Frekuensi BAB/BAK : …………………………...
Masalah BAB/BAK : …………………………….
Kebiasaan waktu tidur : …………………………..
III. DATA UMUM KEBIDANAN
Kehamilan sekarang direncanakan (Ya / Tidak)*
Status Obstetri : G…. P…..A……H….. (Minggu)
HPHT :
Taksiran Partuss :
Jumlah Anak di rumah :
No Jenis Cara BB Keadaan Umur
. Kelamin Lahir Lahir saat ini

Mengikuti kelas prenatal (Ya / Tidak) : ……………………………….

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : …………………………...
Masalah kehamilan yang lalu : ………………………………………...
Masalah kehamilan sekarang : …………………………………………...
Rencana KB : …………………………………………………………….
Makanan bayi sebelumnya : ASI / PASI / Lainnya* …………………
Pelajaran yang diinginkan saat ini : (Lingkari)
Relaksasi / pernapasan / manfaat ASI / cara member minum botol / senam nifas /
metode KB / Perawatan perineum / Perawatan payudara / Lain-lain,Jelaskan
………………………………………………….
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : ……..
Masalah dalam persalinan yang lalu : …………………....

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan(kontraksi) : tanggal / jam : ……………….
Pengeluaran pervaginam (tanggal / jam) : ……………….
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatannya):…….
Denyut Jantung Janin : Frekuensi : ………………...
Kualitas : …………………...
Irama : ……………………...
Pemeriksaan Fisik :
Kenaikan BB selama hamil : ………. Kg
TTV : TD : …..…mmHg; N …..x/mnt; S…….0C; P ……x/mnt
Kepala dan leher : …………………..(Normal/Tidak)
Jantung : ………………………………...
Payudara : ……………………………………...
Abdomen(Secara umum dan pemeriksaan obstetrik) : ……..
Ekstremitas : edema / Tidak ………………………...
Refleks : …………………………..
Pemeriksaan dalam pertama : jam …………… Oleh :…
Hasil : ………………………..
Ketuban : (Utuh / pecah, jika sudah pecah :tgl / jam : ….
Warna : …………………..
Laboratorium :
V. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : ……………………...
Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : …………...
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : …………….
Respon sibling terhadap kehamilan sekarang : ………………..
VI. LAPORAN PERSALINAN
1. Pengkajian Awal
Tanggal : ………………….. Jam : ……………………
TTV : TD………..mmHg; N….…x/mnt; S… ….0C; P…….…x/mnt
Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : ……………………..
Leopold II : ……………………..
Leopold III : ……………………..
Leopold IV : ……………………..
Hasil pemeriksaan dalam : …………………….
Pemeriksaan dalam/pemeriksaan vagina dapat mengukur hal-hal tertentu:
Pelebaran atau pembukaan serviks: Seberapa jauh serviks telah membuka.
Kematangan: Konsistensi serviks. saat serviks belum matan, rasanya atau
konsistensinya akan hampir sama seperti saat Anda meraba ujung hidung Anda,
namun ketika serviks Anda sudah ada pelunakan, maka rasanya atau konsistensinya
akan seperti saat Anda meraba cuping telinga Anda dan akhirnya saat serviks
dinyatakan matang dan siap untuk membuka, adalah Anda akan merasakan
konsistensinya seperti seolah olah ketik Anda meraba bagian dalam pipi Anda.
Penipisan: Ini adalah bagaimana serviks menipis. Jika Anda melakukan pemeriksaan
dalam dan meraba serviks masih seperti corong dan berukuran sekitar 2 inci atau
sekitar 3 s.d 3,5 cm maka itu berarti serviks belum melakukan penipisan, namun ketika
panjang serviks tersebut hanya sekitar 1 inci atau 1,5 cm, itu berarti serviks tersebut
sudah menipis sekitar 50%. dan ketika Anda hanya merasakan serviks seolah hanya
seperti selaput saja berarti serviks benar benar menipis maksimal. dan ini biasanya
terjadi di pembukaan di atas 7 cm.karena penipisan terjadi seiring dengan pembukaan
serviks dan penurunan kepala janin.
Station: ini adalah posisi bayi dalam kaitannya dengan panggul Anda. Seorang bayi
yang pada 0 stasiun berarti dia sudah masuk panggul dan terkunci, sementara bayi
dalam angka negatif berarti dia masihbelum masuk panggul dan mengambang
Posisi bayi: Dengan merasakan “garis jahitan” pada tengkorak bayi, di mana ada empat
lempeng tulang yang belum menyatu, ini dapat memberitahu Anda arah dimana bayi
tersebut menghadap karena anterior (depan) dan posterior(belakang) fontanel (bintik
lembut) berbentuk berbeda. sehingga dari pemeriksaan dalam ini Anda akan
mengetahui apakah posisi kepala janin optimal atau tidak. dan ini yang akan
menentukan lambat atau lancarnya proses pembukaan serviks dan lamanya proses
persalinan akan berlangsung
Posisi serviks: Serviks akan bergerak dari arah posterior (belakang) ke anterior (depan).
ketika Anda melakukan pemeriksaan vagina dan di dapatkan ujung serviks masih
“sembunyi” berarti serviks tersebut posisinya masih menghadap ke belakang
Komponen T
Pemeriksaan Perineum : …………………….
Dilakukan klisma (Ya/Tidak) : ………………..
Pengeluaran pervaginam : ……………………….....
Perdarahan pervaginam (Ya/Tidak) : ………
Kontraksi Uterus (Frekuensi, lamanya, kekuatan) : ……...
Awalnya kontraksi terjadi dengan durasi sekitar 30-45 detik dan jarak antarkontraksi
sekitar 5-30 menit. Semakin besar pembukaan, kontraksi akan terasa semakin kuat
dengan frekuensi semakin sering dan durasi lebih lama, sekitar 45-60 detik dan jarak
antarkontraksi 3-5 menit
Rasa mulas ini awalnya muncul dua kali dalam 10 menit yang belum diiringi
pembukaan. Frekuensi makin sering hingga menjadi 3-4 kali dalam 10 menit, hingga
terjadi pembukaan. Durasi mulas juga semakin lama, dari awalanya 30-60 detik menjadi
60-90 detik
DJJ (Frekuensi / kualitas) : ……/…………………………
Status janin ( Hidup / tidak, jumlah, presentasi) : ………..

2. Kala Persalinan
Kala I
Mulai persalinan (Tanggal / Jam) : …………………
Tanda dan gejala : ………………………..
Lama kala I (Jam / menit / detik) : ………….
Keadaan psikososial : ………………….
Kebutuhan khusus klien : …………………...
Tindakan : …………………………………...
Pengobatan : ……………………………...
Observasi kemajuan persalinan :
Tanggal / Kontraksi DJJ Keterangan
Jam uterus

Kala II
Kala II dimulai (Tanggal / Jam) : ………………...
TTV : TD………..mmHg; N….…x/mnt; S… ….0C; P…….…x/mnt
Lama kala II (Jam / Menit / Detik) : ……………..
Keadaan psikososial : ………………….
Kebutuhan khusus klien : …………………...
Tindakan : ……………………...
Perineum (Utuh/episiotomi/ruptur)*, jika rupture, tingkat ruptur:…………
Bonding ibu dan bayi : ………………...
TTV Bayi : TD………..mmHg; N….…x/mnt; S… ….0C; P…….…x/mnt
Pengobatan : ………………...
Catatan Kelahiran :
Bayi lahir jam : ……………………...
Jenis Kelamin :................................
Nilai APGAR menit I : ……………………….menit V ….
BB/PB/Lingkar kepala : ……...…..gram/………….cm/……………cm
Karakteristik khusus bayi : ……………..
Caput suksadaenum / Cephal Hematoma : ………..
Anus : berlubang /tertutup)*
Perawatan tali pusat : ………………..
Perawatan mata : …………….
Kala III
Mulai Jam : …………………………………………..
TTV : TD………..mmHg; N….…x/mnt; S… ….0C; P…….…x/mnt
Tanda dan gejala : ……………….......
Plasenta lahir jam : …………………………..…….
Cara lahir plasenta : …………………
Diameter : ………… cm
Ketebalan : ………… cm
Panjang tali pusat : ………… cm
Jumlah pembuluh darah : ………..… arteri …….vena
Insersio tali pusat : ……………….
Kelainan : ………………………...
Perdarahan : ………… ml
Karakterisstik perdarahan : ……………...
Keadaan psikososial : …………….
Kebutuhan khusus : ………………………
Tindakan : ……………………...
Pengobatan : …………...
Kala IV
Mulai Jam : …………………………………………..
TTV : TD………..mmHg; N….…x/mnt; S… ….0C; P…….…x/mnt
Kontraksi Uterus :.……………………………..
Perdarahan : …………………. ml
Karakteristik : ………
Tindakan : …………………………
DATA FOKUS

Nama Pasien : Dx. Medik :

Umur : Ruangan :
Jenis Kelamin : Tanggal :

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

 ANALISA DATA

Nama Pasien : Dx. Medik :

Umur : Ruangan :
Jenis Kelamin : Tanggal :
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS:

DO:
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Dx. Medik :
Umur : Ruangan :
Jenis Kelamin : Tanggal :

N0 DIAGNOSA KEPERAWATAN
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Dx. Medik :

Umur : Ruangan :
Jenis Kelamin : Tanggal :

PERENCANAAN
DIAGNOSA
TUJUAN
KEPERAWA
NO DAN
TAN INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA
(PRIORITAS)
HASIL
1 2 3 4 5
 IMPLEMENTASI
(CATATAN PERDIAGNOSA)

Nama Pasien : Dx. Medik :

Umur : Ruangan :
Jenis Kelamin : Tanggal :

NO DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI

1 2 3 4 5
 EVALUASI KEPERAWATAN
(PERDIAGNOSA)
Nama Pasien : Dx. Medik :
Umur : Ruangan :
Jenis Kelamin : Tanggal :
TANGGAL NO. DIAGNOSA EVALUASI SOAP PERAWAT
PELAKSANA