BUKU FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PRAKTEK

CLINICAL STUDY II KEPERAWATAN MATERNITAS

“RUANG EDELWEIS RS dr. SOEPRAOEN MALANG”

Pas foto
2 x 3 cm

NAMA : .....................................................................................................
NIM : .....................................................................................................
PROGRAM : .....................................................................................................
KELOMPOK : .....................................................................................................
ALAMAT : .....................................................................................................
.....................................................................................................
NO HP : .....................................................................................................

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2020
Buku Panduan Praktek Profesi Keperawan Maternitas JK FK UB 1
 DAFTAR ISI
Format Pengkajian Mahasiswa Cs II Maternitas ............................. 3
1. Pengkajian AntenataL ......................................................... 3
2. Pengkajian Postnatal ......................................................... 10
3. Pengkajian Bayi Baru Lahir ............................................... 15
Format Analisa Data ...................................................................... 18
Format Diagnosa Keperawatan ..................................................... 18
Format Rencana Keperawatan...................................................... 18
Format Implementasi Dan Evaluasi .............................................. 18

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawan Maternitas JK FK UB 2

 FORMAT PENGKAJIAN MAHASISWA CS II MATERNITAS

1. PENGKAJIAN ANTENATAL

Nama mahasiswa :…………………Tanggal pengkajian : , jam :

NIM : ……………………………...... Ruangan/ RS/ PKM :

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

Initial klien : No. RM:
Status Obstetrik : Usia kehamilan:
Diagnosa Medis :
Usia :
Status perkawinan :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
Inisial Suami :
Usia :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Alamat :

Keluhan Utama :

Riwayat Kesehatan Saat Ini : *(jika ada keluhan Nyeri, maka dikaji menggunakan
mnemonic PQRST).

Riwayat Kesehatan Umum :

1. Riwayat Operasi :
2. Riwayat Penyakit, Trauma, dan infeksi (TORCH):
3. Riwayat alergi :
4. Riwayat penggunaan obat-obatan:
5. Riwayat penyakit keluarga :
a. Riwayat penyakit keturunan (DM, HT, Asma, dll) :
b. Riwayat gangguan psikiatri :

Riwayat obstetric dan ginekologi

A. Data kehamilan saat ini
a. Kehamilan direncanakan (ya/ tidak)
b. HPHT:
c. Hari Perkiraan Lahir (HPL):
d. Pemeriksaan ANC:
Jumlah kunjungan ANC hingga saat ini : kali, (teratur/tidak teratur), jika
tidak teratur, alasannya……………………………..
e. Gerakan janin dirasakan pertama kali usia kehamilan…… minggu
f. Riwayat imunisasi TT: ya/tidak, berapa kali……………..

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawan Maternitas JK FK UB 3

 B. Riwayat Obstetric
1. Usia saat Menarche: tahun.
2. Lama Menstruasi : Hari
3. Siklus Menstruasi: 1 kali perbulan, teratur/tidak teratur
4. Keluhan saat menstruasi :
5. Kebiasaan ganti pembalut dalam sehari kali.

C. Riwayat ginekologi:
1. Riwayat keputihan sebelumnya: ya/tidak, jika ya:
1. Warna (jernih, putih susu, kekuningan, kehijauan) :…………
2. Bau (ya/tidak)
2. Gatal (ya/tidak)
3. Perdarahan diluar siklus haid: (ya/tidak)
4. Penyakit ginekologi: (ya/tidak), jika ya sebutkan………………..
5. Riwayat Kuretase: (Ya/Tidak), Jika ya, sebanyak……..kali, pada
tahun………., penyebab:…………………………

D. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

Jenis Masalah Usia Masalah

N Jenis Lama
Th kela Penolong selama anak dalam
o persalinan menyusui
min kehamilan sekarang menyusui
1
2
3
4

E. Riwayat penggunaan kontrasepsi (alamiah/hormonal/mekanik/operasi) :

Tahun Mulai Lama Pemakaian Efek

No. Jenis KB
Pemakaian (tahun) Samping/Keluhan
1
2
3

F. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Keadaan umum :
Kesadaran :
a. Tanda – tanda vital
TD saat ini : mmHg
Nadi : x/mnt
Suhu : ˚C
Pernafasan : x/mnt
b. Golongan darah : A/B/AB/O
c. Antrophometri
BB sekarang : Kg, BB sebelum hamil: Kg
Buku Panduan Praktek Profesi Keperawan Maternitas JK FK UB 4
 TB : cm; LILA : cm
d. Pemeriksaan fisik (ispeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
1. Kepala Leher
• Kepala : Kesimetrisan (ya/tidak), Sebaran rambut:
merata/rontok/kebotakan, nyeri kepala (ya/tidak)
• Wajah : (tidak ada gangguan/edema/chloasmagravidarum)
• Mata : Ketajaman visual (normal/myopia/presbiopi/silinder/pandangan
kabur), konjungtiva (anemis/normal).
• Hidung : Simetris (ya/tidak), deformitas (ya/tidak), perdarahan
(ya/tidak)
• Mulut dan gigi : mukosa bibir (kering/lembab), warna mukosa
(merah/pucat/kebiruan), caries dentis (ya/tidak), stomatitis (ya/tidak).
• Telinga : bentuk (normal/tidak), kebersihan (bersih/kotor), gangguan
pendengaran (ya/tidak)
• Leher : pembesaran vena jugularis (ya/tidak), posisi trakea
(simetris/tidak), pembesaran kelenjar tiroid (ya/tidak), nyeri telan
(ya/tidak).
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik kepala leher:

2. Thorak
• Jantung : suara Jantung (normal/suara tambahan)
• Paru : Suara nafas (bersih/suara tambahan), jenis suara tambahan :
ronki / , wheezing /
• Payudara
o Puting susu :
Kanan : menonjol/datar/terbenam/pecah/terlalu kecil/terlalu besar
Kiri : menonjol/datar/terbenam/pecah/terlalu kecil/terlalu besar
o Pengisian ASI : teraba keras/tidak
o Pengeluaran ASI/kolostrum: ya/tidak, jika Ya, mulai
kapan……………..
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik thorak:

3. Abdomen
• Uterus
✓ Pigmentasi : Linea nigra : (ya/tidak), Linea alba (ya/tidak), Strie
gravidarum (ya/tidak)
✓ Nyeri pinggang (ya/tidak).
✓ Kontraksi : (ya/ tidak). jika Ya, mulai dirasakan…….minggu.
✓ Ballotement : positif/negatif
✓ Pemeriksaan Manuver Leopold:
Leopold I : kepala/ bokong/ kosong
o TFU : cm,
Leopold II :
o Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
o Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Leopold III : kepala/ bokong/ kosong. Masuk PAP (sudah/belum).
Leopold IV : bagian masuk PAP (konvergen/sejajar/divergen)
✓ Denyut jantung janin : x/mnt
✓ Taksiran Berat Janin : gram.
• Fungsi pencernaan

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawan Maternitas JK FK UB 5

 ✓ Mual : ya/tidak, jika ya, frekuensi mual :…….kali
✓ Muntah : ya/tidak, jika ya, frekuensi mual :…….kali
✓ Bising Usus : kali/menit
✓ Eliminasi
BAK
Di rumah Di RS (untuk pasien rawat inap)
Frekuensi
Jumlah urin
Warna Urin kuning jernih/keruh/darah kuning jernih/keruh/darah

BAB
Di rumah Di RS (untuk pasien rawat inap)
Frekuensi
Konsistensi lunak/keras/diare/berdarah lunak/keras/diare/berdarah
Konstipasi ya/tidak ya/tidak

✓ Nutrisi dan cairan perhari

Asupan nutrisi
Di rumah Di RS (untuk pasien rawat inap)
Nafsu Makan baik/ kurang/ tidak ada baik/ kurang/ tidak ada
Pola Makan
Jenis makanan

Asupan cairan
Di rumah Di RS (untuk pasien rawat inap)
Jumlah minum (cc)
Jenis minuman

Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik abdomen:

4. Perineum dan genital

• Kebersihan vagina:
• Keluaran vagina: tidak ada/darah/keputihan
Warna :
Konsistensi :
Jumlah :
Bau :
• Hemorrhoid: ya/tidak, jika Ya, maka
Derajat :
Berapa lama:
Nyeri: ya/ tidak
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik perineum dan genital:

5. Ekstremitas
• Ekstremitas atas :
✓ Kesimetrisan : simetris/tidak simetris
✓ Edema : ya/tidak, jika ya, maka
✓ Jenis edema : pitting/non pitting
✓ Derajat pitting edema: +1/+2/+3/+4
• Ekstremitas bawah
Buku Panduan Praktek Profesi Keperawan Maternitas JK FK UB 6
 ✓ Kesimetrisan : simetris/tidak simetris
✓ Edema : ya/tidak, jika ya, maka
✓ Jenis edema : piting/non pitting
✓ Lokasi :
✓ Derajat pitting edema: +1/+2/+3/+4
✓ Varises : ya/ tidak
✓ Reflex patella : +/ - , jika positif : +1/+2/+3/+4
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik ekstrimitas:

6. Istirahat dan kenyamanan

• Kebiasaan tidur : lama jam, frekuensi kali, pola tidur saat ini:
• Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak. Jika Ya, maka lokasi:
• Waktu muncul keluhan :
Masalah khusus dalam istirahat dan kenyamanan:

7. Keadaan mental
• Perasaan ibu dengan kehamilan saat ini :
• Penerimaan keluarga terhadap kehamilan saat ini :
• Harapan ibu dengan kehamilan saat ini :
Masalah khusus dalam keadaan mental:

8. Kebiasaan yang meningkatkan resiko kehamilan:

• Perokok aktif: ya/tidak
• Minum alkohol: ya/tidak
• Obat-obatan terlarang: ya/tidak.
Masalah khusus dalam kebiasaan yang meningkatkan resiko kehamilan :

9. Persiapan kehamilan dan Persalinan

• Edukasi selama kehamilan (diisi dengan ✓, jika sudah pernah mendapatkan
informasi tersebut).

No Jenis edukasi Ya Tidak Sumber informasi

1 Tanda bahaya kehamilan
2 Nutrisi ibu hamil
3 Senam ibu hamil
4 Persiapan persalinan
5 Menyusui/ASI Eksklusif
6 Lain-lain, sebutkan………

• Rencana tempat melahirkan: rumah/bidan/puskesmas/RS

• Persiapan perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu: sudah disiapkan/belum
• Rencana perawatan bayi: bersama suami saja/dibantu keluarga
besar/pengasuh lain
• Rencana menyusui: tidak menyusui/ASI eksklusif/ASI campur

10. Terapi/suplemen yang dikonsumsi saat ini :

11. Hasil pemeriksaan penunjang (Hasil Lab, USG, skrining HIV):

12. Diagnosa Medis :

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawan Maternitas JK FK UB 7
 13. SKOR PUDJI ROHYATI (Skrining Kehamilan Beresiko):
• Total Skor :
• Interpretasi :
• Rencana tindak lannjut :

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Daftar Masalah Keperawatan:

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawan Maternitas JK FK UB 8

Lampiran Skor Poedji Rochjati

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawan Maternitas JK FK UB 9

 2. PENGKAJIAN POSTNATAL

Nama mahasiswa :…………………Tanggal pengkajian : , jam :

NIM : ……………………………...... Ruangan/ RS/ PKM :

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

Initial klien : No. RM:
Status Obstetrik :
Diagnosa Medis :
Usia :
Status perkawinan :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
Inisial Suami :
Usia :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Alamat :

Keluhan Utama :

Riwayat Kesehatan Saat Ini :

Riwayat Kesehatan Umum :

1. Riwayat Operasi :
2. Riwayat Penyakit, Trauma, dan infeksi (TORCH):
3. Riwayat alergi :
4. Riwayat penggunaan obat-obatan:
5. Riwayat penyakit keluarga :
a. Riwayat penyakit keturunan (DM, HT, Asma, dll) :
b. Riwayat gangguan psikiatri :

Riwayat obstetric dan ginekologi

Riwayat Obstetric
1. Usia saat Menarche: tahun.
2. Lama Menstruasi : Hari
3. Siklus Menstruasi: kali perbulan, teratur/tidak teratur
4. Keluhan saat menstruasi :
5. Kebiasaan ganti pembalut dalam sehari kali.

Riwayat ginekologi:
1. Riwayat keputihan sebelumnya: ya/tidak, jika ya:
a. Warna (jernih, putih susu, kekuningan, kehijauan) :…………
b. Bau (ya/tidak)
2. Gatal (ya/tidak)
3. Perdarahan diluar siklus haid: (ya/tidak)
Buku Panduan Praktek Profesi Keperawan Maternitas JK FK UB 10
 4. Penyakit ginekologi: (ya/tidak), jika ya sebutkan………………..
5. Riwayat Kuretase: (Ya/Tidak), Jika ya, sebanyak……..kali, pada tahun……….,
penyebab:…………………………

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

Jenis Masalah Usia Masalah

N Jenis Lama
Th kela Penolong selama anak dalam
o persalinan menyusui
min kehamilan sekarang menyusui
1
2
3
4
5

Riwayat penggunaan kontrasepsi (alamiah/hormonal/mekanik/operasi) :

Tahun Mulai Lama Pemakaian Efek
No. Jenis KB
Pemakaian (tahun) Samping/Keluhan
1
2
3
4

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Keadaan umum :
Kesadaran :
a. Tanda – tanda vital
TD saat ini : mmHg
Nadi : x/mnt
Suhu : ˚C
Pernafasan : x/mnt
b. Golongan darah : A/B/AB/O
c. Antrophometri
BB : Kg, TB : cm; LILA : cm
d. Pemeriksaan fisik (ispeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
a. Kepala Leher
• Kepala : Kesimetrisan (ya/tidak), Sebaran rambut:
merata/rontok/kebotakan, nyeri kepala (ya/tidak)
• Wajah : (tidak ada gangguan/edema/chloasmagravidarum)
• Mata : Ketajaman visual (normal/myopia/presbiopi/silinder/pandangan
kabur), konjungtiva (anemis/normal).
• Hidung : Simetris (ya/tidak), deformitas (ya/tidak), perdarahan
(ya/tidak)
• Mulut dan gigi : mukosa bibir (kering/lembab), warna mukosa
(merah/pucat/kebiruan), caries dentis (ya/tidak), stomatitis (ya/tidak).
Buku Panduan Praktek Profesi Keperawan Maternitas JK FK UB 11
 • Telinga : bentuk (normal/tidak), kebersihan (bersih/kotor), gangguan
pendengaran (ya/tidak)
• Leher : pembesaran vena jugularis (ya/tidak), posisi trakea
(simetris/tidak), pembesaran kelenjar tiroid (ya/tidak), nyeri telan
(ya/tidak).
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik kepala leher:

b. Thorak
• Jantung : suara Jantung (normal/suara tambahan)
• Paru : Suara nafas (bersih/suara tambahan), jenis suara tambahan :
ronki / , wheezing /
• Payudara
o Puting susu :
Kanan : menonjol/datar/terbenam/pecah/terlalu kecil/terlalu besar
Kiri : menonjol/datar/terbenam/pecah/terlalu kecil/terlalu besar
o Pengisian ASI : teraba keras/tidak
o Pengeluaran ASI/kolostrum: ya/tidak, jika Ya, mulai
kapan……………..
o Kesulitan menyusui : ada/tidak
Jika ada, sebutkan……………………………………………………
o Kemampuan menyusui : baik/butuh pertolongan
(Dikatakan baik jika teknik menyusui benar dan ibu tidak
kesakitan saat menyusui)
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik thorak:

c. Abdomen
• Uterus
✓ Pigmentasi : Linea nigra : (ya/tidak), Linea alba (ya/tidak), Strie
gravidarum (ya/tidak)
✓ Kontraksi : (ya/ tidak). jika Ya, mulai dirasakan…….minggu.
✓ Tinggi Fundus Uteri : jari dibawah umbilicus / ….cm
• Distantia Recti Abdominis (DRA): ada/tidak
Jika ada, panjang …….. cm, lebar ……….cm
• Fungsi pencernaan
✓ Mual : ya/tidak, jika ya, frekuensi mual :…….kali
✓ Muntah : ya/tidak, jika ya, frekuensi mual :…….kali
✓ Bising Usus : kali/menit
✓ Eliminasi
BAK
Di rumah Di RS
Frekuensi
Jumlah urin
Warna Urin kuning jernih/keruh/darah kuning jernih/keruh/darah

BAB
Di rumah Di RS
Frekuensi
Konsistensi lunak/keras/diare/berdarah lunak/keras/diare/berdarah
Konstipasi ya/tidak ya/tidak

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawan Maternitas JK FK UB 12

 ✓ Nutrisi dan cairan perhari
Asupan nutrisi
Di rumah Di RS
Nafsu Makan baik/ kurang/ tidak ada baik/ kurang/ tidak ada
Pola Makan
Jenis makanan

Asupan cairan
Di rumah Di RS
Jumlah minum (cc)
Jenis minuman
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik abdomen:

d. Perineum dan genital

• Kebersihan vagina:
• Keluaran vagina: tidak ada/darah/keputihan
Warna :
Konsistensi :
Jumlah :
Bau :
• Perineum: Utuh/Episotomi/Ruptur
Jika ada luka perineum, cek Tanda REEDA
R: kemerahan: ya/tidak
E: bengkak: ya/tidak
E: echimosis: ya/tidak
D: discharge: serum/pus/darah/tidak ada
A: approximate: baik/tidak
• Kebersihan
• Lokia
a. Jumlah
b. Jenis/warna
c. Konsistensi
d. Bau
• Hemorrhoid: ya/tidak, jika Ya, maka
Derajat :
Berapa lama:
Nyeri: ya/ tidak
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik perineum dan genital:

e. Ekstremitas
• Ekstremitas atas :
✓ Kesimetrisan : simetris/tidak simetris
✓ Edema : ya/tidak, jika ya, maka
✓ Jenis edema : pitting/non pitting
✓ Derajat pitting edema: +1/+2/+3/+4
• Ekstremitas bawah
✓ Kesimetrisan : simetris/tidak simetris
✓ Edema : ya/tidak, jika ya, maka
✓ Jenis edema : piting/non pitting
✓ Lokasi :
Buku Panduan Praktek Profesi Keperawan Maternitas JK FK UB 13
 ✓ Derajat pitting edema: +1/+2/+3/+4
✓ Varises : ya/ tidak
✓ Reflex patella : +/ - , jika positif : +1/+2/+3/+4
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik ekstrimitas:

f. Istirahat dan kenyamanan

• Kebiasaan tidur : lama jam, frekuensi kali, pola tidur saat ini:
• Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak. Jika Ya, maka lokasi:
• Waktu muncul keluhan :
Masalah khusus dalam istirahat dan kenyamanan:

g. Keadaan mental (jelaskan)

• Perasaan ibu dengan kelahiran bayi saat ini :
• Penerimaan keluarga terhadap kelahiran bayi saat ini :
• Harapan ibu dengan kelahiran bayi saat ini :
• Rencana perawatan bayi :
• Rencana menyusui :
• Bonding-attachment :
Masalah khusus dalam keadaan mental:

h. Mobilisasi dan latihan

• Tingkat mobilisasi : mandiri/dibantu sebagian/dibantu total
• Latihan/senam nifas : dilakukan/tidak
Masalah khusus dalam mobilisasi dan latihan:

Hasil pemeriksaan penunjang:

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawan Maternitas JK FK UB 14

 3. PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
Bayi baru lahir yang dikaji berusia maksimal 28 hari

Nama mahasiswa :…………………Tanggal pengkajian : , jam :

NIM : ……………………………...... Ruangan/ RS/ PKM :

DATA UMUM KLIEN DAN ORANGTUA

Initial klien : No. RM:
Diagnosa Medis :
Usia : hari jam
Inisial Orangtuai :
Usia :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Alamat :

Keluhan Utama :

Riwayat Kesehatan Saat Ini:

Riwayat Persalinan Bayi

a. Jenis Persalinan : pervaginam/SC
b. Penyulit : ada/tidak, jika ada, sebutkan

Keadaan Bayi Saat Lahir

Lahir tanggal: ........................... Jam: ...................... Jenis Kelamin: laki-laki/perempuan
Kelahiran : tunggal/gemelli*)
Pengkajian awal bayi baru lahir (jika ada salah satu jawaban “tidak” pada pertanyaan
dibawah ini, maka dilanjutkan dengan langkah awal resusitasi)
1. Apakah bayi menangis : ya/tidak
2. Apakah ketuban berwarna jernih : ya/tidak
3. Apakah bayi bergerak aktif : ya/tidak
Tindakan resusitasi : ya/tidak
Plasenta: lengkap/tidak Talipusat: Panjang cm
Kelainan plasenta: ada/ tidak, jika ada, sebutkan

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawan Maternitas JK FK UB 15

Nilai APGAR
NILAI
TANDA JUMLAH
0 1 2

Denyut Jantung Tidak ada <100 >100

Usaha nafas Tidak ada Lambat Menangis kuat

Tonus otot Lumpuh Extremitas fleksi sedikit Gerakan aktif

Iritabilitas Tidak
Gerakan sedikit Reaksi melawan
refleks bereaksi
Tubuh kemerahan
Warna Biru/pucat Kemerahan
tangan dan kaki biru
Keterangan:  penilaian menit ke-1,  penilaian menit ke-5
Tindakan resusitasi : Ya/tidak

Pengkajian Fisik
1. Berat Badan : cm
2. Panjang Badan : cm
3. Suhu : °C
4. Nadi : x/mnt
5. RR : x/mnt
6. Lingkar kepala : cm
7. Lingkar dada : cm
8. Lingkar perut : cm
9. Tubuh
a. Warna : pink/pucat/sianosis/kuning
b. Pergerakan : aktif/ lemas
10. Kepala leher
a. Bentuk : bulat / molding / kaput / cephalhematome/ hidrocephalus
b. Ubun-ubun : sutura terpisah / tidak
c. Mata : simetris / tidak; perdarahan/tidak; tanda terinfeksi/tidak;
strabismus/tidak
d. Telinga : simetris/tidak ; terdapat liang telinga/tidak ; cairan
keluar : ya/tidak, jika ya sebutkan
e. Mulut : simetris/tidak; kelainan palatum/tidak; bibir
sumbing/tidak
f. Leher : simetris/tidak; benjolan abnormal : ada/tidak
11. Thoraks
a. Pergerakan dada : simetris /asimetris/retraksi/seesaw
b. Suara jantung : normal / tambahan
c. Suara paru : bersih / ronchi/ wheezing
12. Abdomen
a. Bentuk : distensi/benjolan abnormal
b. Bising usus : ………x/mnt

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawan Maternitas JK FK UB 16

 13. Punggung
a. Bentuk : simetris/tidak
b. Kelainan : ya/tidak, jika ya sebutkan
14. Genetalia-anus
a. Bayi laki-laki
1. Bentuk : normal/ hypospadius / epispadius
2. Jumlah testis : dua / satu
3. Kelainan……………………
b. Bayi perempuan
1. Bentuk labia minora : menonjol/ tertutup labia mayora
2. Kelainan……………………
15. Ekstrimitas
a. Pergerakan : normal/tidak
b. Jumlah jari tangan : ………..buah
c. Jumlah jari kaki : ……….. buah
d. Vernix caseosa : ada/tidak
e. Lanugo : ada/tidak
16. Eliminasi
a. BAB pertama : tanggal…………jam ………….
b. Warna BAB :
c. BAK pertama : tanggal…………jam ………….
d. Warna BAK :
17. Status neurologi (refleks)
a. Moro : ada / tidak
b. Rooting : ada / tidak
c. Sucking : ada / tidak
d. Babinski : ada / tidak
e. Menggenggam : ada / tidak
f. Berjalan : ada / tidak
g. Tonus-neck : ada / tidak
18. Nutrisi : ASI saja / ASI predominan / prelacteal

Hasil pemeriksaan penunjang:

Kesimpulan hasil pengkajian:

Masalah keperawatan:

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawan Maternitas JK FK UB 17

FORMAT ANALISA DATA
Mahasiswa menuliskan semua masalah keperawatan yang ada pada pasien tidak
terbatas hanya 3 masalah.

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

(DS & DO) (BAGAN) KEPERAWATAN
1 DS:
DO:
dst

FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

Mahasiswa menuliskan prioritas diagnosa keperawatan yang ada pada pasien.

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1
dst

Diagnosa keperawatan menggunakan SNL seperti NANDA ataupun referensi lain.

Untuk cara penulisan menggunakan standar NANDA mengacu tata cara:
1. Menganut kaidah PES (problem, Etiology, Symptom)
2. Diagnosa keperawatan masalah, cara penulisan: nama diagnosa keperawatan
berhubungan dengan (faktor risiko) dibuktikan dengan (batasan karakteristik).
3. Diagnosa keperawatan risiko, cara penulisan: nama diagnosa keperawatan
dibuktikan dengan (faktor risiko).
4. Diagnosa keperawatan promosi kesehatan, cara penulisan: nama diagnosa
keperawatan dibuktikan dengan (batasan karakteristik).

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Mahasiswa menuliskan rencana keperawatan dari diagnosa yang disusun

NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEP. KRITERIA HASIL
1 Berdasarkan NOC,
dilengkapi dengan
skor rentang target.

FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Mahasiswa menuliskan implementasi keperawatan dari rencana yang disusun.
Implementasi dan evaluasi dikerjakan pada hari ke-1. Hari ke-2 dst menggunakan
format catatan perkembangan.

NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEP.
1 S : subjective
O : objective
A : masalah teratasi/tidak
P : rencana tindak lanjut

Buku Panduan Praktek Profesi Keperawan Maternitas JK FK UB 18