LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan Pada Anak dengan BBLR

Periode Praktik 16 s.d. 21

Disusun oleh :
Sherly Widyastuti / Kelompok Martha
NPM : 202291021

Dosen Pembimbing :
Ns. Armina, M.Kep., Ns. Sp.Kep.An
Dr. Ns., Ratu Kusuma, S.Kep, M.Biomed
Ns. Dwi Kartika P, S.Kep

Program Studi Profesi Ners Jalur Umum/Khusus

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Baiturrahim Jambi
Januari 2023
 FORMAT PENGKAJIAN DI RUANG RAWAT ANAK/ PICU/POLI

Nama Mahasiswa :
NPM :
Ruangan Praktik :
Hari & Tanggal Praktik :
Tanggal Pengkajian : Jam Pengkajian :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Anak : No. RM :
Tanggal lahir & usia : Jenis Kelamin : L / P
Tanggal klien masuk ruang rawat :
Diagnosa Medis Utama :
Diagnosa Medis Pembanding :

Anak ke - : Pendidikan Anak :

Nama Ibu : Nama Ayah :
Pekerjaan Ibu : Pekerjaan Ayah :
Pendidikan Ibu : Pendidikan Ayah :
Alamat orangtua :

II. Alasan Masuk masuk RS :

Keluhan Utama saat pengkajian :

III. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI (PQRST/ ceritakan munculnya gejala sakit
sampai gejala saat masuk rumah sakit)
IV.RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1. Penyakit yang diderita sebelumnya :

2. Pernah dirawat di RS:

3. Obat-obatan yang pernah digunakan:

4. Alergi :

5. Kecelakaan :

6. Riwayat imunisasi:
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (buat Genogram maksimal 3 generasi)

VI. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal :

2. Intranatal :

3. Postnatal :
VII. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
PERKEMBANGAN (lampirkan Denver II) :
1. Motorik Kasar :

2. Motorik Halus :

3. Bicara dan Bahasa :

4. Personal Sosial :

VIII. PENGKAJIAN KEBUTUHAN CAIRAN :

Kebutuhan maintenans cairan harian selama sakit : .............. cc/24 jam
Intake cairan :
Minum/ oral : ......... cc/24 jam
IVFD : ......... cc/24 jam
Total :
Output cairan :
Urin : ......... cc/24 jam
Muntah : ......... cc/24 jam
IWL : ......... cc/24 jam
Total :
Kesimpulan balans cairan : ............. cc/24 jam (normal/ overload/ kurang)
Diuresis/ berapa jam : ................ cc (normal/ tidak)
PENGKAJIAN NUTRISI

Nafsu makan sebelum sakit :

Nafsu makan saat sakit :

Pola & porsi makan sebelum sakit (jenis yang biasa dimakan, frekuensi, jumlah):

Pola & porsi makan saat sakit (apa saja yang dimakan, frekuensi, jumlah) :

Jumlah kebutuhan nutrisi normal per hari:

Jumlah kebutuhan nutrisi per hari selama sakit (tanya ahli gizi):

IX. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh klien :

2. Hubungan dengan anggota keluarga :

3. Hubungan dengan teman sebaya :

4. Pembawaan secara umum :

5. Lingkungan rumah :

X. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
2. Tingkat Kesadaran :
3. GCS : E...... M...... V......
4. Tanda Vital :
TD : mmHg Frekuensi napas : x/menit
Suhu : o
C Saturasi Oksigen : %
Nadi : x/menit
5.Antropometri :
BB sebelum sakit : kg BB ideal : kg
Bb selama sakit : kg
TB saat ini : cm
BB/TB : BB/U :
TB/U : IMT :
Status nutrisi : normal/ gemuk/ sangat gemuk/ kurus/ sangat kurus

*Usia 0- 5 tahun : lampirkan kurva Z Score

*Usia > 5 tahun : lampirkan kurva IMT/U

6.Kepala
a. Lingkar kepala : cm
b. Status lingkar kepala : normal/ makrosefali/ mikrosefali (lampirkan kurva lingkar
kepala/umur,
lihat lampiran)
c. Rambut : Kebersihan : ……................. Warna : …......…...…..
Distribusi rambut :...……...... Tekstur : Kuat/ mudah tercabut/rapuh
d. Fontanel : datar/ lunak/ tegas/ menonjol/ cekung
e. Wajah : warna : ... Kelainan : ..............
f. Kelainan lain (ceritakan jika ada):

7.Mata :
a. Sklera :
b. Konjungtiva :
c. Palpebra : ptosis/ normal
d. Pupil : Reaksi pupil thd cahaya : ……......................... Ukuran: .............……
e. Kornea :
f. Kelainan lain :

8.Telinga :
Simetris :….... Serumen : …..
Pendengaran : ……
Nyeri telinga : .......
Kelainan lain :

9.Hidung :
Septum : ….. Sekret :……
Nyeri :
Kelainan lain :
10.Mulut :
a. Bibir : lembab/ kering
b. Warna bibir/ mukosa : Pink/ anemis
c. Mulut/ Lidah : bersih/ kotor/ bengkak/tidak bengkak/ warna magenta/ pink/ permukaan
halus/ada tonjolan
d. Gigi : lengkap/ tidak lengkap/ berlubang/ karies gigi
e. Gusi : normal/ bengkak/ kemerahan/ luka/ mudah berdarah
f. Stomatitis : ada/ tidak
Kelainan lain :

11.Leher
a. Kelenjar Getah Bening : teraba tidak membesar/ membesar
b. Kelenjar Tiroid :
c. JVP :
Kelainan lain :

12.Paru-Paru
a. Inspeksi :
bentuk dada : normal/ pigeon chest/ skoliosis/ lordosis/ kifosis
Retraksi dinding dada : ya/ tidak
Irama pernapasan : reguler/ irreguler
Kedalaman pernapasan : dalam/ tidak dalam
Nyeri saat bernapas/ nyeri dada : ya/ tidak
Luka di dinding dada : ya/ tidak
b. Palpasi :
Stridor : ya/ tidak
Fremitus dada : hantaran suara sama di paru kanan-kiri/ hantaran suara mengeras di
salah satu paru
c. Perkusi dada :
Sonor / hipersonor
d. Auskultasi dada :
Vesikuler/ bronkovesikuler/ wheezing/ ronchi
Kelainan Lain :

13.Jantung
a. Inspeksi :
Ictus cordis : terlihat/ tidak terlihat
b. Palpasi :
Ictus cordis / Irama Jantung : teratur/ tidak teratur
c. Auskultasi :
BJ 1 & 2 : normal/ tidak
Murmur : ada/ tidak
 Gallop : ada / tidak
Kelainan lain :

14.Abdomen
a. Inpeksi :
Membesar/ tidak Asites : ada/ tidak
Luka di permukaan abdomen: ya/ tidak
b. Auskultasi :
Bising usus : ............ x/ menit (normal/tidak)
c. Perkusi : suara abdomen : timpani/ tidak/ kembung
d. Palpasi :
Distensi abdomen : ya/ tidak
Lingkar abdomen : cm
Turgor kulit/ cubitan kulit perut : kembali ......... detik (lambat/cepat)
Hepatomegali : ya/ tidak
Splenomegali : ya/ tidak
Nyeri tekan : ya/ tidak nyeri lepas : ya/ tidak
Kelainan lain di abdomen :

15. Ekstremitas dan Muskuloskeletal :

Kekuatan tonus otot : Ekstremitas kiri Atas : Ekstremitas kanan Atas :
Ekstremitas kiri bawah : Ekstremitas kanan
bawah :
Kelemahan ekstremitas : ya/ tidak (jika ya, paraparese/hemiparese)
Tremor : ya/ tidak
Luka di ekstremitas : ya/ tidak
(jika ya, lokasi luka : .................. ukuran luka......cm x ..... cm)
Bengkak/edema di ekstremitas : ya/ tidak
(jika ya, lokasi bengkak/edema : ..................
Ukuran edema/ bengkak............cm x ......... cm)
Derajat pitting edema : ............. (normal/ tidak)
Nyeri otot/sendi : ya/ tidak
Kelainan lain :

16.Kulit :
Kebersihan kulit : ya/ tidak
CRT : kembali ......... detik (kembali lambat/cepat)
Warna telapak tangan : pink/ anemis
Warna kulit wajah / ekstremitas : anemis/ an-anemis
Turgor kulit : kembali ......... detik (kembali lambat/cepat)
Integritas kulit : kemerahan/luka/ normal
Elastisitas : ya/ tidak

Luka kulit : ya/ tidak /

Luka dekubitus : ya / tidak

Kelainan lain di kulit :

17.Pemeriksaan Neurologis :
Kejang : ya/ tidak
Kesemutan : ya / tidak

Refleks fisiologis :
Refleks bisep : positif/ negatif
Refleks trisep : positif/ negatif
Refleks patella: positif/ negatif
Refleks achilles : positif/ negatif
Refleks Patologis :
Refleks Babinski : positif/ negatif
Refleks kaku kuduk : positif/ negatif
Refleks brudzinski 1 : positif/ negatif
Refleks brudzinski 2 : positif/ negatif
Refleks kernig sign : positif/ negatif
Hasil tes : Kelainan saraf / nervus apa : ....

Kelainan lain :

18.Genitalia dan anus:

Perempuan :
Laki-laki :
Kebersihan genitalia : ya/ tidak
Luka di anus / genitalia : ya/ tidak
Pola defekasi/ berkemih :
Kelainan lain :

XI. PENGKAJIAN SPRITUAL

XII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Nilai Laboratorium : (sertakan tanggal dan jam setiap perubahan hasil labor, tulis satuan
nilai labor)
Nilai darah lengkap; nilai elektrolit; nilai AGD; hasil pemeriksaan urin/tinja/sputum/kultur
darah, dll.

2. Diagnostik : (sertakan tanggal dan jam)

- Hasil Rontgen :

- Hasil CT Scan :

- Hasil EKG :

XIII. TERAPI YANG DIPEROLEH SELAMA DI RUANG RAWAT :

Pathway Kasus pada Anak Kasus Kelolaan

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS Di RUANG PRT
Hari/ Tanggal Praktik & :
Tanggal Pengkajian :
Tanggal klien masuk RS : No. RM :

DATA BAYI
Nama Bayi : BB / PB :
Jenis Kelami : Apgar Score :
Tanggal lahir / usia : Anak ke :
Diagnosa Medis :

DATA
KELUARGA
Nama ibu : Nama ayah :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat :

Riwayat Bayi
APGAR : Menit 1 = ........ ; Menit 5= .......
Usia Gestasi : ...
Berat badan lahir : ... Berat Badan Saat ini : .......
Panjang Badan lahir : .....

Alasan Masuk RS (Keluhan Utama masuk ruang Perina)

Alasan utama saat ini/ saat pengkajian

Riwayat Kesehatan Neonatus sekarang ( PQRST narasikan dengan detail)

Riwayat Kesehatan Keluarga
(ceritakan apakah ada penyakit yang bersifat genetik)

Riwayat Prenatal
HPHT :
Kelainan selama kehamilan : ada/ tidak (jelaskan)

Ibu mengalami infeksi/ sakit : ada/ tidak (jelaskan)

Ibu konsumsi obat bebas : ada/ tidak (jelaskan)

Ibu sering terpapar asap rokok : ada/ tidak (jelaskan)

Kenaikan berat badan ibu selama hamil : ........ kg

Riwayat Intranatal
Hamil GPAH : G.........P........A.........H........
Jenis Persalinan : normal pervaginam/ sectio caesaria / forcep/ vaccum
Ditolong oleh : ....
Tempat persalinan : ...
Warna ketuban : ....
Lama Kala II :
APGAR score : menit 1........... menit 5 ..................
Kelainan saat kelahiran : cephalhematom/ caput succadenum/ tidak menangis, dll
(ceritakan)...................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Riwayat Postnatal (ceritakan dengan detail)

Keluhan kelahiran sebelumnya : termasuk ASI lancar/ tidak
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Perawatan payudara : ada/ tidak termasuk mengetahui cara dan manfaatnya
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Perawatan tali pusat : tahu/ tidak, termasuk manfaat dan caranya
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Kangaroo Mother Care (Skin to skin) : tahu/ tidak, termasuk manfaat dan caranya
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Nutrisi yang didapat saat ini & dosisnya :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Keinginan ibu saat ini terhadap bayi :

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Pemeriksaan Fisik Saat Pengkajian

Keadaan umum :
Suhu : o
C
Nadi : x/ menit
TD : mmHg
Frek Napas : x/menit
Sa.O2 : % (bantuan
apa : .............................................................................................)
Nyeri : menangis kuat/
meringis / ......................................................................................................

Instruksi : Beri tanda ceklis (√) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data dibawah
ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila
perlu.
1. Reflek :
Moro ( ) Mengenggam ( ) Mengisap ( )
Reflek lain :

2. Tonus / aktifitas
a. Aktif
( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras
( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis ( )
3. Kepala / leher
LP : cm
a. Fontanel
anterior :Lunak ( ) Tegas ( )
Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung ( )
Menjauh
b. Sutura sagitalis :Tepat ( ) Terpisah ( ) ( )
c. Gambaran Simetris
wajah: ( ) Asimetris ( )
d. Molding : Caput succedanum ( ) Cephalotoma ( )
Kelainan lain :

4. Mata
Sekresi
Bersih ( ) ( )
Sklera : jernih putih / ikterik/ kemerahan
Kelainan lain :

5. THT
a. Telinga ( ) Normal ( ) Abnormal ( )
b. Hidung ( )
a. Mulut :
Kelainan lain :
6. Abdomen
Tegas
a. Lunak ( ) ( ) Datar ( ) Distensi ( )
b. Lingkar perut : ..
…….cm
Bising usus : ada/ tidak
Tali Pusat : basah/ kering/berbau/ berwarna/infeksi, .............................
Kelainan lain :

7. Toraks
a. Simetris
( ) Asimetris ( )
Kelainan lain di toraks : ....

8. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri
sama ( ) Tidak sama ( )
b. Bunyi nafas di semua lapang
paru
tidak terdengar
terdengar ( ) ( ) menurun ( )
c. Suara nafas bersih Ronchi
( ) ( ) Rales ( ) Sekresi ( )

DOWN SCORE : (Tanda Gawat Napas pada Bayi)

 Tanda 0 1 2
Frekuensi napas < 60 x/ mnt 60 - 80 x/ mnt > 80 x/ mnt
Retraksi dada Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat

Sianosis Tidak ada Sianosis hilang Sianosis menetap

dengan O2 walaupun diberi O2
Air entry Udara masuk Penurunan ringan Tidak ada udara masuk
dengan baik di udara masuk
kedua paru
(bilateral)
Merintih Tidak merintih
Dapat didengar Dapat didengar tanpa alat
dengan stetoskop bantu
Skor < 4 : tidak ada gawat napas/ gangguan napas ringan
Skor 4-7 : gawat napas / gangguan napas sedang
Skor > 7 : ancaman gagal napas/ gangguan napas berat (perlu pemeriksaan gas darah)

9. Jantung
a. Bunyi jantung : normal / tidak normal
Frekuensi jantung/ nadi :........ x/mnt (kuat/lemah/teratur/tidak teratur)
b. Murmur ( )
c. Waktu pengisian kapiler (CRT) : kembali .............detik
Kelainan lain :

10.
Ekstremitas
a. Gerakan bebas ROM terbatas
( ) ( )
Jelaskan....
11. Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ( ) Abnormal ( )
Imperforata
12. Anus Paten ( ) ( )
Kelainan lain pada genitalia &
anus: ...................................................................................................................................................
.

13. Kulit
 a. Warna pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( )
Sianosis pada kuku ( ) Sirkumoral ( )
Seluruh tubuh
Periorbital ( ) ( )
b. Kemerahan / rash ( )
c. Tanda lahir :
Kelainan lain :

RIWAYAT SOSIAL

1. Struktur keluarga (Genogram 3 generasi) :

3. Hubungan orang tua dan bayi:

Ibu kepada Bayi : ............

Ayah kepada bayi : ...............

DATA LABORATORIUM & DIAGNOSTIK

TERAPI YANG DITERIMA BAYI

PENGKAJIAN BALLARD SCORE (USIA KEMATANGAN BAYI) :

Nilai Maturitas Fisik :
Nilai Neuromuskular :
Total nilai perkiraan usia gestasi (dihitung saat pengkajian) :
Lampirkan ballard score.

Pathway kasus Neonatus....