Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK. Mendiknas RI. Nomor : 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/Akred/PT/IV/2015
Kompleks Kampus Mapindo, Jln. Padang Luwih Tegal Jaya Dalung-Badung. Telp(0361)433132;Fax:
(0361)419959;email:binausada@yahoo.com;website: binausadabali.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN POSTPARTUM

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Putu Deani Anggarini Tgl. Pengkajian: 3/7/23

NIM : C2223076 Jam Pengkajian: 11.00
RS/Ruangan : Surya Husadha/Gambuh
Tgl. Masuk RS : 3/7/23

A. IDENTITAS
Nama Pasien : Ny.MD Nama Suami : Tn.MT
Usia : 31 thn Usia : 34 thn
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : S1
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Swasta
Pekerjaan : IRT Status Perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Br.Lebah, Tabanan
Diagnosa Medis Pasien : Post SC hari 0

B. PENGKAJIAN
Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri pada perut di daerah luka operasi.

Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di RS sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan di keluarga tidak ada memiliki riwayat
penyakit apapun
Genogram :

Riwayat Ginekologi
a. Riwayat menstruasi
Usia Menarche: 14 tahun
Siklus : teratur/tidak, 5 hari
Banyaknya : 2-3x ganti pembalut
Karakteristik Menarche: tidak ada disminorea
Keluhan Keputihan: ada sebelum dan setelah menstruasi

b. Masalah ginekologi:
Riwayat penyakit menular seksual : Ada / Tidak, Jelaskan .................................................
Pembedahan ginekologi : Pernah / Tidak, Jelaskan.............................................................
Keganasan ginekologi : Ya / Tidak, Jelaskan......................................................................
Pemeriksaan Papsmear : Ya / Tidak , Waktu pemeriksaan : .............................................
Hasil Pemeriksaan Papsmear : -
Infertilitas : - Tahun
Mioma Uteri : ( ) Ya () Tidak
Kista Ovarium : ( ) Ya () Tidak
Perdarahan pervaginam : ( ) Ya () Tidak
Keluhan lainnya : ( ) Ya () Tidak
Sebutkan……………………………………………………………………………..............

Riwayat Pernikahan
Umur menikah : 30 tahun
Usia pernikahan : 1 tahun
Pernikahan ke- :1
Riwayat KB :-
Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu
Tanggal Penyulit
Jenis Jenis Penolon BB Keadaan Umu
No Lahir/ Selama
Kelamin Persalinan g lahir Saat ini r
tahun Persalinan

Pengalaman menyusui : Ya / Tidak

Berapa lama :-
Masalah pada kehamilan yang pernah terjadi : Kontraksi

Riwayat psikologis selama hamil : Pasien merasa khawatir karena merupakan kehamilan
pertama.

Interaksi selama kehamilan: Pasien sering mengajak berbicara dengan calon janin di dalam
perut.

Harapan Ibu selama kehamilan: Berharap calon janinnya sehat hingga proses persalinan
berjalan dengan lancar.

Peran yang dilakukan ibu selama hamil: Sebagai calon ibu mempelajari segala tentang
persalinan dan cara mengurus bayi

Kebiasaan yang merugikan ibu

Merokok (-) Obat-obatan terlarang (-)
Alkohol (-) Obat-obatan yang dijual bebas (-)

Riwayat Persalinan dan kelahiran saat ini

Lamanya persalinan :
Jenis Persalinan: Spontan (letkep/ letsu) / Tindakan(EF,EV) ...............................................
SC a/i : mata minus tinggi lebih dari 6 Tanggal/Jam: 3-7-23/08.00
Jenis Kelamin Bayi: L/P, BB/PB: 2800 gram/52 cm
Perdarahan: 0 cc
Penggunaan analgesik dan anastesi : ya
Masalah dalam Persalinan : SC karena mata minus tinggi
Pengalaman setelah melahirkan
a. Pengalaman ibu selama melahirkan : ibu merasa senang dan terharu karena merupakan
persalinan pertama

b. Fase penerimaan bayi : ibu merasa sangat bahagia atas kelahiran putranya

c. Bonding attachment : ya antara ibu dan bayi

d. Breastfeeding/ kolostrum : keluar / tidak, jelaskan sedikit di hari pertama

Kemampuan menyusui bayi : mampu menyusui sedikit demi sedikit.

e. Interaksi sosial selama kelahiran : suami dan keluarga pasien setia menunggu proses
persalinan.

f. Peran ayah selama kelahiran : aktif dan setia menunggu di luar ruangan operasi.

g. Adaptasi psikologis ibu : ibu perlahan-lahan mampu beradaptasi dengan perannya sekarang
sebagai seorang ibu dan merasa sangat bahagia.

h. Aktifitas dan latihan :

Tingkat mobilisasi : secara bertahap, saat ini pasien berbaring telentang
Latihan/senam : belum dapat dilakukan
Masalah Khusus : -
i. Nutrisi :
Asupan Nutrisi : terpenuhi dengan baik
Nafsu makan: Baik / Kurang / Tidak baik, Jelaskan ......................................................
Asupan Cairan : cukup/kurang
Masalah Khusus : tidak ada
j. Eliminasi :
Urin: Kebiasaan BAK : 3-4x/hari
BAK saat ini : 2-3x Nyeri : Ya / Tidak
BAB: Kebiasaan BAB : 1x/hari
BAB saat ini : belum BAB Konstipasi : Ya / Tidak
Masalah Khusus : tidak ada
k. Istirahat tidur :
Pola tidur: Kebiasaan tidur, lama : 8 jam, Frekuensi : 1-2x
Pola tidur saat ini : cukup terpenuhi dengan 6-7 jam
Gangguan Tidur : Ya / Tidak, Lokasi : -
Sifat : - Intensitas : -
Penyebab gangguan tidur : -

l. Orang yang terlibat dalam perawatan bayi : suami, mertua dan orang tua

m. Peran dalam perawatan bayi

Ibu : saling bekerja sama dengan ayah dan keluarga
Ayah : saling bekerja sama dengan ibu dan keluarga

n. Pengalaman dalam perawatan bayi : saling bekerja sama dan bergantian

o. Harapan untuk perawatan bayi yang akan datang : tetap kompak dan saling bekerja sama

p. Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang:

Breast care : cukup mengetahui
Perineal care : cukup mengetahui
Nutrisi : cukup mengetahui
Senam Nifas : kurang mengetahui
KB : cukup mengetahui
Menyusui : cukup mengetahui

q. Pandangan ibu terhadap perannya sebagai orang tua : ibu bertanggung jawab mengurus
anaknya.

r. Pengalaman masa lalu yang mempengaruhi peran ibu : tidak ada

s. Percaya diri dalam menjalankan peran : ya dengan bantuan orangtua dan mertuanya

t. Pencapaian peran sebagai orang tua : tercapai

Riview of System dan Pemeriksaan Fisik
Status Obstetrik : P1 A0 H0
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : compos mentis
BB/TB : 80 Kg/ 165 cm
Tanda Vital :
Tekanan Darah: 130/80 mmHg Nadi: 94 x/menit
o
Suhu : 36,7 C Pernafasan: 20 x/menit

Kepala : a. Leher : tidak ada distensi kelenjar tiroid/ maupun pembesaran kelenjar
limfe/pembesaran kelenjar karotis, tidak ada benjolan/nyeri tekan.

b. Kepala : kulit kepala tampak bersih, tidak ada luka/benjolan/nyeri tekan.

c. Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada lingkaran hitam,
reflek pupil baik, tidak ada nyeri tekan.

d. Hidung : hidung dalam bersih, tidak ada sekret/nyeri tekan.

e. Mulut : tampak bersih, mukosa bibir lembab, gigi lengkap, tidak ada nyeri
tekan.

f. Telinga : tampak bersih,tidak ada sekret/nyeri tekan.

Dada : a. Jantung : suara jantung S1-S2 tunggal

b. Paru-paru : gerakan dada simetris, suara perkusi sonor, vesikuler

c. Payudara : bentuk simetris, tidak ada luka/nanah/benjolan/nyeri tekan

d. Pengeluaran ASI: keluar sedikit demi sedikit

e. Puting susu: keluar dan menonjol

Abdomen: a. Involusi Uterus :

Tinggi fundus uterus : ............cm
Kontraksi : Ya / Tidak
Posisi : 2 jari di bawah pusat
b. Kandung kemih :
Distraksi Rektus Abdominis........................x.............................cm
 c. Luka bekas operasi : Ya / Tidak, kondisi luka ditutup kassa dan plester, rembes
tidak ada

Pigmentasi : a. Linea nigra : Ya / Tidak, letaknya di abdomen warna kecoklatan

b. Striae : Ya/ Tidak, letaknya di abdomen warna kecoklatan

Fungsi Pencernaan : baik

Perineum dan Genitalia :

Vagina : a. Integritas kulit : normal
b. Edema : tidak ada
c. Memar : tidak ada
d. Hematom : tidak ada

Perineum : Utuh / Episiotomi / Ruptur , jelaskan tanda REEDA

R : (Kemerahan), Ya / Tidak
E : (Edema/ Bengkak), Ya / Tidak
E : (Echimosis), Ya / Tidak
D : (Discharge), Serum / Pus / Darah / Tidak ada
A : (Approximate), Baik / Tidak
Kebersihan : tampak bersih dan terawat

Lokia : Ya / Tidak, Jenis/Warna : rubra

Konsistensi :
Bau :
Hemoroid : Derajat :-
Lokasi :-
Berapa lama : -
Nyeri : Ya / Tidak
Masalah Khusus : tidak ada
Ekstremitas :
a. Ekstremitas Atas : Edema : Ya / Tidak
Inspeksi : tidak ada edema/varises

b. Ekstremitas Bawah : Inspeksi : tidak ada edema/varises

Palpasi : tidak ada luka/nyeri tekan

Varises :-
 Edema :-
Reflek Patela : + / - , Jika ada: +1 / +2 / +3 / +4

C. DATA PENUNJANG
Obat-obatan/ terapi yang dikonsumsi saat ini :
Tgl. 3/7/23
- IVFD RL 28 tpm + drip oksitosin 1 amp/flash s/d 12 jam post SC
- Intrix 2x1 gram,iv
- Sancorbin 1x1 amp,iv
- Ezomeb 2x40 mg,iv
- Blastofen 3x50 mg, iv
- Trovensis 3x8 mg,iv
- Tradosic 3x30 mg,iv
- Bledstop 3x1 tab
- Milmor 3x1 tab

Hasil pemeriksaan penunjang : (Laboratorium/ USG/ Rotgen)

Tgl. 3/7/23
Wbc 9.7
Hgb 11.6
Hct 34.2
Rbc 3.86
#lymph 2.1

Denpasar, 3 Juli 2023

Mahasiswa,

(Putu Deani Anggarini)

D. ANALISA DATA

HARI/
MASALAH
TANGGA ANALISA DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
L
Senin, 3 DS: Indikasi Nyeri akut
Juli 2023 pasien mengatakan nyeri
pada daerah operasi Dilakukan insisi
dibagian perut bawah ,nyeri
dirasakan seperti tertusuk- Teputusnya jaringan
tusuk dan perih ,nyeri pembuluh darah dan
bertambah saat bergerak, syaraf
Skala nyeri 6 (0-10)
numerik rating scale Keluanya histamine
dan prostaglandin .

DO : Nyeri akut
Pasien tampak meringis
Terdapat luka melintang
didaerah perut .
Tanda - tanda vital :
Tensi : 110/70 mmhg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36.7°C
Respirasi : 20 x/menit
Spo2 : 98%

Senin ,3 DS: Indikasi Hambatan mobilitas

Juli 2023 Pasien mengatakan nyeri fisik
saat bergerak. Section caesarea
Pasien mengatakan
aktifitasnya dibantu . Dilakukan anastesi

DO: Terjadi imobilisasi

Pasien tampak meringis saat
bergerak Hambatan mobilitas
Gerakan terbatas dan ADL fisik
dibantu .
Pasien sudah dapat miring
 kanan – kiri
Tanda - tanda vital :
Tensi : 110/70 mmhg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36.7°C
Respirasi : 20 x/menit
Spo2 : 98%

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan prioritas)

1. Nyeri akut berhubungan dengan

2. Hambatan mobilitas fisik

F. RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN

NO Area Rencana Tindakan

1. Kerja

2. Istirahat Pemberian edukasi kepada ibu nifas memerlukan istiahat yang cukup .

3. Latihan Edukasi untuk melakukan latihan senam nifas

4. Hygiene Edukasi ibu nifas menjaga kebersihan diri ,meliputi kebersihan

tubuh ,pakaian , tempat tidur maupun lingkungan .

5. Koitus Edukasi ibu nifas melakukan hubungan seksual yang aman pasca
persalinan .

6. Kontrasepsi Edukasi ibu nifas penggunaan alat kontrasepsi pasca melahirkan.

7. Follow-up -
8. Lain-lain Edukasi pemeberian nutrisi pada ibu nifas
G. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN &

INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Nyeri akut berhubungan NOC: 1. Observasi tingkat nyeri 1. Mengetahui sampai
1. Kontrol Nyeri mana tingkat nyeri
dengan agens cedera fisik
2. Tingkat Nyeri yang dialami oleh
klien
Kriteria Hasil:
1. Menggunakan 2. Observasi tanda-tanda vital klien 2. Melihat
tindakan perkembangan
pengurangan [nyeri] keadaan umum klien
tanpa analgesik. dimana rangsang
2. Melaporkan nyeri dapat
perubahan terhadap meningkatkan tanda-
gejala nyeri pada tanda vital
profesional 3. Atur posisi berbaring misalnya dengan
kesehatan. posisi supine 3. Mengalihkan
3. Nyeri yang perhatian ke hal yang
dilaporkan: ringan. lain sehingga tidak
4. Ekspresi nyeri terlalu fokus pada
wajah: tidak ada. nyeri
5. Mengernyit: tidak 4. Lakukan teknik distraksi
ada 4. Dengan posisi ini
6. Fokus menyempit: dapat mengurangi
tidak ada. tekanan pada area
7. Ketegangan otot: operasi sehingga rasa
tidak ada.
 5. Ajarkan teknik relaksasi dengan nyeri berkurang
menarik nafas dalam saat nyeri timbul
5. Relaksasi dengan cara
menarik nafas dalam
membuat otot – otot
rileks sehingga nyeri
6. Kolaborasi dalam pemberian analgetik berkurang
: injeksi ketorolac
6. Membantu dalam
mengurangi rasa
nyeri, dengan
memblokade pusat
hantaran nyeri
DIAGNOSA TUJUAN &
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
2 Hambatan mobilitas fisik NOC: 1. Pantau kemampuan klien dalam 1. Mengetahui
1. Ambulasi beraktivitas sampai sejauh
behubungan dengan nyeri
2. Pergerakan mana kemampuan
klien dalam
Kriteria Hasil: beraktivitas
1. Berjalan dengan 2. Bantu klien dalam memenuhi
langkah yang efektif kebutuhannya 2. Untuk
2. Berjalan dalam jarak memandirikan ibu
yang dekat (< 1 dan meminimalkan
blok/20 meter). terjadinya
3. Berjalan kelemahan fisik
mengelilingi kamar: yang lebih lanjut
tidak terganggu. 3. Bantu klien untuk mobilisasi
4. Bergerak dengan secara bertahap 3. Mobilisasi
meningkatkan
mudah: tidak
sirkulasi darah
terganggu. sehingga
mempercepat
penyembuhan luka,
nyeri berkurang,
klien dapat
bergerak atau
beraktivitas tanpa
adanya keluhan
nyeri
4. Berikan pendidikan kesehatan
4. Meningkatkan
perihal tentang pentingnya
pengetahuan ibu
mobilisasi post SC tentang
pentingnya
mobilisasi
sehingga
memotivasi ibu
untuk
melakukannya
H. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal No Respon Par

Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP)
/Shift DK Pasien af
Senin ,3 juli 1 11.00 Melakukan pengkajian S: Tgl S:
2023 wita nyeri secara Pasien mengatakan nyeri 5/7/23 Pasien mengatakan nyeri
komprehensif temasuk pada perut bagian bawah pkl. pada perut bagian bawah
11.00
lokasi,karakteistik, daerah operasi.nyeri daerah operasi sudah
wita
durasi ,frequensi dan dirasakan sepeti ditusuk- berkurang dari sebelumnya,
kualitas . tusuk dan perih . O:
Nyeri bertambah saat Pasien terlihat lebih tenang
bergerak , skala nyeri 6 Tensi : 100/70 mmhg
(0-10) Nadi : 86 x/menit
O: Suhu : 36.2°C
Pasien tampak meringis Respirasi : 20 x/menit
saat bergerak Spo2 : 98%
Tensi : 110/70 mmhg Skala nyeri : 3(0-10)
Nadi : 82x/menit numeric rating scale
Suhu : 36.7°C
 Respirasi : 20 x/menit A: masalah teratasi
Spo2 : 98% P: pertahankan kondisi
pasien .
S:
2 14.00 Membantu pasien pasien mengatakan
wita memenuhi ADL pasien aktifitasnya perlu dibantu
(mengganti pembalut ) . O:
Pasien tampak rapid an
bersih

S:
Selasa ,4 juli 1.2 06.00 Mengecek vital sign. pasien bersedia dilakukan
2023 wita Bantu klien untuk pengecekan .
mobilisasi secara
O: tanda- tanda vital :
bertahap.
Tensi : 120/80 mmhg
Nadi 90 x/mnt
Suhu 36 °C
Spo2 : 98%
 Pasien tampak bisa
melakukan mobilisasi
jalan secara perlahan –
lahan .

S:
1.2 Pkl Memberi obat oral pasien mengatakan
13.00 - Bledstop 3x1 bersedia minum obat
wita tab O:
- Milmor 3x1 tab
Obat-obat sudah diminum
,tidak ada tanda-tanda
alergi

S:
1 Pkl Pasien mengatakan nyeri
18.00 saat begerak
Kolaborasi dalam
wita pemberian analgetik : O:
injeksi blastofen (IV)
Pasien tampak tenang
Obat sudah
 dimasukkan ,tidak ada
tanda-tanda alergi .

Rabu,
Rabu ,5 juli 1,2 Pkl S: - 5/7/23 S:
2023 11.00 Observasi tingkat nyeri O: Pkl Pasien mengatakan sudah
pasien. 11.00
wita Pasien tampak tenang dapat melakukan
Memantau kemampuan
wita
klien dalam beraktivitas Pasien sudah dapat bediri aktifitasnya secara mandiri
Berikan pendidikan
dan berjalan . sesuai kemampuannya .
kesehatan perihal
tentang pentingnya skala nyeri 3 (0-10) Pasien mengatakan nyeri
mobilisasi post SC.
numeric rating scale . masih terasa saat
beraktifitas tapi sudah
berkurang .
O:
Pasien tampak berdiri dan
berjalan secara mandiri .
Pasien terlihat nyaman dan
rapi .
Tensi : 100/70 mmhg
Nadi 86 x/menit
Suhu 36.2 C
Respirasi 20 x/menit
Spo2 : 98%
Scala nyeri 3(0-10)
numeric rating scale .
A: masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi
pasien.