PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

FORMAT RESUME INTRA NATAL

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 30/06/2015 Jam masuk : 21.00 WIB

Ruang/kelas : Melati/1 Kamar No. : 2A
Pengkajian tanggal : 30/06/2015 Jam : 21.00 WIB

Diagnosa Medis : Partus lama

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. F Nama suami : Tn. B
Umur : 20 tahun Umur : 25 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Maguwoharjo, Sleman Alamat :Maguwoharjo, Sleman
Status perkawinan : Menikah

B. RIWAYAT KEPERAWATAN :

1. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : umur 14 tahun Siklus: teratur ( √ ) tidak ( )
 Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut/hari Lamanya : 5-6 hari
 HPHT :28/06/2015 Keluhan : Tidak ada

B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : G1P0A0

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

NO. TAHUN Umur kehamilan penyulit Jenis penolong penyulit laserasi infeksi perdarahan Jenis bb pj
1 2015 Kehamilan
pertama

C. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi kenceng-kenceng teratur sejak jam 08.00 WIB kemarin
Saat ini HIS dengan interval 3 kali 30 detik dalam 35 menit
Kekuatan : kuat teratur
2. Pengeluaran Pervagina
Jenis : hasil pemeriksaan keluar darah dan lendir.
Jumlah : kurang lebih 50 cc

3. Periksa Dalam : Jam 21.00 WIB

Oleh : Ners A
Hasil : pembukaan 10 cm,
Selaput ketuban (-),
Effecement : 100%

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 Ketuban : (-)
Presentasi anak : Kepala
Bidang Hodge : 1
4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
- Lama kala I : 18 Jam
- Pengobatan yang didapat : Tidak ada
- Keluhan : Kala 1 fase aktif memanjang kurang lebih 18 jam

b. Kala II :
- Mulai : Tgl 30/06/2015 Jam 21.00
- Lama kala II : 2 jam
- Pengobatan yang didapat : Tidak ada
- Penyulit : sudah pembukaan lengkap dibimbing meneran selama 2 jam janin
tidak juga keluar
- Cara mengatasi : akan dilakukan SC emergency
- Keadaan bayi : -
Lahir tgl : -
Jenis Kelamin : -
Apgar Score 1 : -
Apgar Score 5 : -
c. Kala III
- Mulai : -
- TFU : -
- kontraksi uterus : ( ) baik ( ) jelek
- Lama Kala III :
- Cara kelahiran plaasenta : ( ) spontan – tindakan
sebutkan ……………..
- Kotiledon : ( ) lengkap – tidak
- Selaput : ( ) lengkap – tidak
- Perdarahan selama persalinan :.
- Pengobatan yang didapat :
- Keluhan :
d. Kala IV :
- Keadaan Umum :
- Tanda vital :
- TFU :
- Kontrakssi uterus : ( ) baik – jelek
- Perdarahan : – Ya ( ) tidak Jumlah : 70 cc
- Perineum :
- Keluhan :

5. Keadaan Bayi :
a. BB : -
b. PB : -
c. Pusat: ( ) Normal – Abnormal
d. Perawatan tali pusat :
– Alkohol 70%
– Bethadine
– Lainnya :
e. Anus : ( ) berlubang – tertutup
f. Suhu : -

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 g. Lingkar kepala : -
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : ………….Cm.
Lingkaran Fronto Occipitalis : ………….Cm
Lingkaran Mento Occipitalis : ………….Cm.
h. Kelainan kepala :
– Caput succedanum – Cephal Hematoma
– Hidocephalus – Microcephalus
 An encephalus
Lain – lain : Tidak ada
Pengobatan yang didapat : Tidak ada

i. Post Partum sekarang

Riwayat persalinan sekarang
Tipe persalinan : Spontan / Bantuan : Spontan
Lama Persalinan :
Kala I :-
Kala II :-
Kala III : -
Kala IV : -

4. Riwayat Kesehatan :
Penyakit yang pernah dialami ibu : Ny. X mengatakan tidak ada
Pengobatan yang didapat : Ny. X mengatakan tidak ada
Riwayat penyakit keluarga : Ny. X mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga
seperti DM, jantung, hipertensi atau TB.
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan ……………………………………

5. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

1. Pola nutrisi
a. Frekwensi makan : 3 x/hari
b. Nafsu makan : (√ ) baik ( ) tidak nafsu , alasan …………………………………
c. Jenis makanan rumah : Nasi, sayur, lauk
d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada (√ ) tidak ada
Bila ada sebutkan sebutkan : ………………………………………………………

2. Pola eliminasi
- BAK
a. Frekwensi : 4-7 x/hari
b. Warna : Jernih
c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Ny. X mengatakan tidak ada
- BAB
a. Frekwensi : 1 x/hari
b. Warna : Kuning
c. Bau : Khas
d. Konsistensi : Lunak
e. Keluhan : Ny. X mengatakan tidak ada

3. Pola personal Hygiene

a. Mandi
 Frekwensi : 2 x/hari
 Sabun : ( √ ) Ya ( ) tidak

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 b. Oral hygiene
 Frekwensi :2 x/hari
 Waktu : ( √ ) Pagi ( √ ) sore ( ) Setelah makan
c. Cuci rambut
 Frekwensi : 2 x seminggu
 Shampo : ( √ ) ya ( ) tidak

4. Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur : Tidur siang 2 jam dan tidur malam 8 jam
 Kebiasaan sebelum tidur : Ny. X mengatakan berdoa
Keluhan : Ny. X mengatakan tidak ada
5. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan : ny. X mengatakan sebagai ibu rumah tangga
 Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Malam
 Olah raga : (√ ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya : Ny. X mengatakan jalan-jalan santai setiap pagi
Frekwensi : ny. X mengatakan setiap pagi
 Kegiatan waktu luang : Ny. X mengatakan jika ada waktu luang untuk
beristirahat dan bersih-bersih rumah
 Keluhan dalam aktifitas : Ny. X mengatakan tidak ada
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok : ( ) Ya , sebutkan ………………………………. ( √ ) Tidak
 Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan ………………………………. ( √ ) Tidak
 Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan ……………………….. ( √ )Tidak

6. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Cukup Kesadaran : Composmentis
 Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 84 x/menit
 Respirasi :20x/menit Suhu : 36,5oC
 Berat badan : BB sebelum hamil 53 kg, BB saat hamil 64 kg
 Tinggi badan : 158 cm

1. Sistem penglihatan
 Posisi mata : simetris
 Kelopak mata : Normal, tidak ada ptosis
 Gerakan mata : Normal, simetris
 Pergerakan bola mata : Normal, simetris kanan dan kiri
 Konjungtiva : Normal /merah tidak anemis
 Kornea : Normal, tidak terdapat perdarahan
 Sklera : Anikterik

2. Sistem Pernafasan
 Jalan nafas : Bersih, tidak ada sumbatan
 Pernafasan : Tidak ada sesak
 Suara nafas : Vesikuler
 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : Tidak menggunakan otot-otot bantu nafas
 Lain – lain : ………………………………………………………..

3. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : 84 x/menit
 Irama : Irama teratur
 Kelainan bunyi jantung : Tidak ada bunyi murmur atau gallop

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 Sakit dada : Ny. X mengatakan tidak ada sakit dada
 Timbul : ( ) Saat beraktifitas ( ) Tanpa aktifitas
 Karakter : ( ) Seperti ditusuk- tusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat.

4. Sistem Pencernaan
 Keadaan mulut
 Gigi : Tidak ada carries
 Memakai gigi palsu : Tidak menggunakan gigi palsu
 Lainnya : ……………………………………….

5. Sistem Urogenital :
 BAK
- Pola rutin : 4-7 x/hari, terkontrol
- Jumlah : 600-1000 cc//24jam
- Warna : Jernih
- Lainnya : ……………………………………………………………….

6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal

 Turgor kulit : Turgor kulit elastis
 Warna kulit : Tidak pucat, tidak ada sianosis
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : Tidak ada
 Kesulitan dalam pergerakan : Ny. X mengatakan tidak ada
 Lainnya : ………………………………………………………………...
7. Dada dan Axilla
 Mammae : Membesar
 Areolla mammae : Hiperpigmentasi
 Papila mammae : Menonjol
Colostrum : colostrum +/+
D. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium :……………………………………………………………………
2. USG :……………………………………………………………………………..
3. Rontgen : …………………………………………………………………………
4. Terapi yang didapat ………………………………………………………………

E. DATA TAMBAHAN
 Riwayat Kehamilan ini

Trimester I        :  ANC 1 x, keluhan mual, muntah, suntik TT 1x dapat Fe dan vitamin
Trimester II       :  ANC 3x, keluhan (-), merasakan pergerakan janin saat UK 5 bulan
Trimester III      :  ANC 4x, keluhan sering kencing

Yogyakarta, 2015
Pemeriksa

(Murniyati Astuti)

ANALISA DATA

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
30/06/201 DS :
21.00 - Ibu mengatakan Ketidakberdayaan Ketidakefektifan
mengeluh kenceng- Ibu proses kehamilan-
melahirkan
kenceng teratur sejak
jam 08.00 WIB kemarin
dan sudah merasa lelah
DO :
- Ibu tidak berespon tepat
pada saat awal persalinan
- Tampak sudah kecapean
karena riwayat kala I fase
aktif memanjang selama
18 jam
- His 3x selama 30 detik
selama 35 menit
- Tanda-tanda vital ibu
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR   : 20 x/menit
Suhu :  36,5oC

30/06/201 DS : - Ibu mengatakan sudah 18 Gangguan Risiko Gangguan

5 jam anaknya tidak kunjung transport oksigen Hubungan Ibu-Janin
21.00 lahir janin Domain 8
Kelas 3
Kode 00209
DO :
- Riwayat kala I fase aktif
memanjang
- Pembukaan sudah
lengkap, kemudian klien
dibimbing meneran
selama 2jam tidak ada
kemajuan tetapi janin
tidak juga lahir
- Kepala janin tidak turun
masih dihodge 1
- DJJ 138 x/menit
- Diagnose medis partus
lama
30/06/201 DS : Peningkatan Keletihan
5 - Ibu mengatakan sudah Kelelahan Fisik Domain 4
21.00 lemas Kelas 3
Kode 00093
DO :
-
- Kesadaran composmentis
- Ibu mengalami riwayat

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 kala 1 fase aktif
memanjang yaitu 18jam,
setelah pembukaan
lengkap dibimbing
meneran selama 2jam
janin tidak keluar
- Ibu tampak sudah lemas
dan kelelahan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan proses kehamilan-melahirkan berhubungan dengan
ketidakberdayaan ibu ditandai dengan kurang proaktif selama persalinan dan tidak
berespon tepat pada awitan persalinan
2. Risiko gangguan hubungan ibu-janin berhubungan dengan gangguan transport
oksigen
3. Keletihan berhubungan dengan peningkatan keletihan fisik ditandai dengan
peningkatan keluhan fisik, kekurangan energy, dan kelelahan

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 NO DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI RASIONAL NAMA/
KEPERAWATAN HASIL TTD
1 Ketidakefektifan proses Setelah dilakukan Perawatan Intrapartum (6830) Perawatan Intrapartum (6830)
kehamilan-melahirkan tindakan keperawatan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Agar mengetahui
berhubungan dengan selama 1 x 60 menit Satus maternal diantara konttraksi hemodinamik ibu saat
ketidakberdayaan ibu Maternal: Intrapartum yang terjadi, sesuai protocol terjadinya kontraksi
ditandai dengan kurang (2510) pasien atau sesuai dengan kebutuhan 2. Untuk mengetahui status his
proaktif selama ditingkatkan dari level 2 2. Palpasi kontaksi uterus untuk apakah normal atau tidak
persalinan dan tidak (Deviasi yang cukup menentukan frekuensi, durasi, 3. Untuk mengetahui tingkat
berespon tepat pada besar dari kisaran normal) intensitas dan kapan istirahat nyeri pasien selama kala 2
awitan persalinan ke level 4 (Deviasi ringan 3. Monitor tingkat nyeri pasien 4. Untuk mengurangi nyeri yang
dari kisaran normal) 4. Ajarakan nafas, relaksasi dan dirasakan dan juga
dengan kriteria hasil : teknik visualisasi mengembalikan energy dari
1. Penggunaan teknik 5. Bantu mengarahkan persalinan kecemasan yang dialami agar
memfasilitasi atau keluarga untuk lebih rileks
kesehatan menyediakan kenyamanan dan 5. Agar pasien dapat energy
2. Frekuensi kontraksi dukungan selama persalinan poitif dari keluarga
uterus lebih dari 2
kali
3. Durasi kontraksi
uterus minimal 40

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 detik
4. Intensitas kontraksi
uterus dalam 10 menit
2 Risiko gangguan Setelah dilakukan Perawatan Intrapartum (6830) Perawatan Intrapartum (6830)
hubungan ibu-janin tindakan keperawatan 1. Monitor denyut jantung janin 1. Agar mengetahui apakah ada
berhubungan dengan selama 1 x 60 menit Satus selama dan setelah kontraksi perubahan pada DJJ
gangguan transport Janin : Intrapartum (0112) untuk mendeteksi penurunan 2. Agar mengetahui frekuensi
oksigen janin dipertahankan dilevel 5 atau peningkatan DJJ sebelum, selama dan
(Tidak ada deviasi dari 2. Auskultasi frekuensi denyut sesudah kontraksi
kisaran normal) dengan janin diantara kontraksi 3. Agar mendapat informasi
kriteria hasil : 3. Lakukan monitor janin secara tambahan kondisi janin
1. Daasar denyut eletronik sesuai protocol atau 4. Agar mendapatkan
jantung janin dengan tepat, untuk penanganan segera untuk
(120-160x/menit) mendapatkan informasi mencegah komplikasi pada
tambahan janin
4. Laporkan perubahan frekuensi
denyut jantung janin yang
tidak normal pada praktisi
3 Keletihan berhubungan Setelah dilakukan Manajemen Energi (0180) Manajemen Energi (0180)
dengan peningkatan tindakan keperawatan 1. Kaji status fisiologis pasien 1. Mengetahui status fisiologis
selama 1 x 60 menit yang menyebabkan kelelahan pasien yang memperparah
kelelahan fisik ditandai
status tingkat kelelahan sesuai dengan konteks usia dan keletihan
dengan peningkatan pasien akan ditingkatkan perkembangan 2. Mengetahui saat pasien

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta

 keluhan fisik dan dari level 3 ( sedang) ke 2. Anjurkan pasien untuk mengalami keletihan
kelelahan level 4 (ringan) dengan mengungkapkan keterbatasan 3. Mengurangi perhatian pasien
kriteria hasil : 3. Berikan kegiatan pengalihan terhadap kelelahannya
1. Kelelahan berkurang yang menenangkan untuk 4. Menghemat energi sehingga
2. Kelesuan berkurang untuk meningkatkan relaksasi tidak terlalu kelelahan
3. Tidak ada penurunan 4. instruksikan pasien mengenai
kesadaran penggunaan energi sehemat
mungkin

Format pengkajian intranatal/universitas respati yogyakarta