Institut ilmu kesehatan

Developing health expert

Jl. KH. Wachid Hasyim 65 Kediri 64144 Telp. (0354)773299 Fax. (0354)771539
www.iikonline.com e-mail : admin@iikonline.com

LAPORAN SINGKAT POSTNATAL CARE

Nama Mahasiswa : Khalistia Yulianita

NIM : 30720027
Tempat Praktek : BPM Melati
Tanggal / Jam :20 Desember 2021

1. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
1. Identitas Klien ( MRS tanggal 20 Desember 2021 jam 13.00 ) No. Reg.: .................
Nama Klien : Ny.N Nama Suami : Tn.R
Umur : 24 tahun Umur : 28 tahun
Suku / Kebangsaan : Lampung / Suku/Kebangsaan:Lampung /Indonesia
Indonesia Pendidikan : Diploma III
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Guru
Pekerjaan : pegawai bank Penghasilan :Rp.5 .000.000
Penghasilan : Rp.4.000.000 Agama : Islam
Agama : Islam Alamat : DS, sakti jaya kec,
Alamat : DS.sakti jaya batu putih ,kab, tulang bawang barat
kecamatan batu putih , kabupaten tulang ( Lampung)
bawang barat ( Lampung)

2. Keluhan Utama
Ibu inggin melakukan kontrol ulang pada kunjungan masa nifas yang ya ke-2.
Minggu atau 14 hari

3. Riwayat Menstruasi

Usia menarche 14 tahun, siklus menstruasi 30 hari (teratur/tidak teratur), lama

menstruasi 5 hari tiap bulan, banyaknya darah 4 kali ganti pembalut konsistensi cair,
dysmenorhoe ya (sebelum/selama/sesudah menstruasi), Fluour Albus ya
(sebelum/sesudah menstruasi) warna putih bening bau normal gatal tidak, HPHT
HTP 19 Agustus 2020

Keluhan saat haid : ( contreng sesuai dg keluhan )

Disminorhe Spoting Menorrhagia Premenstual syndroma

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

Hamil muda : (contreng yang sesuai)
Mual Muntah Perdarahan lain – lain (susah BAB)
Hamil Tua : ( contreng yg sesuai )
Pusing Sakit Kepala perdarahan lain – lain ( sering BAK )
Riwayat imunisasi : ( contreng yg sesuai )
TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 5

Gerakan janin pertama : 4 bulan

Gerakan janin terakhir : 16.00
Tanda bahaya dan penyulit kehamilan : tidak ada
Obat/jamu yang pernah / sedang dikonsumsi : tidak ada
 Keluhan BAK : tidak ada
Keluhan BAB : ada
Kekhawatiran khusus : tidak ada
Periksa hamil : TM I (1x) TM II (2x) TM III (3x)

5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu

K
Kehamilan Persalinan Nifas Anak
N et
o Peny Peno Tem Peny BB/P Menyus H/
Umur Jenis Penyul seks
ul l p. ul B ui M
1. 40 Tid bida spont BP Tid Pembengka peremp 2600 Asi H
ming ak n an M ak kan disertai uan gr eksklu
gu ada ada pada 50c sif
payudara m
sebelah kiri

6. Riwayat Penyakit Yang pernah diderita / operasi

Nama Penyakit : tidak ada
Pernah dirawat : Tidak Kapan : tidak Dimana ; -
Pernah dioperasi : Tidak Kapan : tidak Dimana : -

7. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keluarga

8. Status Perkawinan : Ya / Tidak ( Coret Yang Tidak sesuai )

Kawin. 1 kali
Kawin usia 26 tahun
Lama menikah 2 tahun

9. Riwayat Psiko Sosial Ekonomi

Respon pasien dan keluarga terhadap kehamilan : mendukung / tidak, diharapkan / tidak,
kooperatif / tidak ( Coret Yang Tidak sesuai )
Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami dan istri
Tempat penolong persalinan yang diinginkan : BPM
Penghasilan keluarga +/5.000.000 per bulan

10. Riwayat KB
Kontrasepsi yang yang pernah digunakan (tidak ada)
Lama Pemakaian (tidak pernah memakai)
Masalah yang dialami (-)
Rencana kontrasepsi yang akan datang (tidak ada)

11. Riwayat Ginekologi : ( contreng yg sesuai )

Infertilitas Infeksi virus PMS Endometriosis
Polip serviks tumor kandungan Perkosaan DUB
lain – lain.............,................. Tidak pernah

12. Pola makan / minum / eliminasi / istirahat ( contreng yg sesuai )

Pola makan : 3 kali/hari
Pola minum ; 9-10 gelas / hari
Pola eliminasi : BAK cc/hr, warna : jernih / kuning/ kuning pekat /
grosshematuri
BAK terkahir jam : 10 siang
BAB 1 kali/hr, karakteristik : lembek / keras
BAB terakhir jam : 20.00 kemarin
Pola istirahat : 8.jam/hari, tidur terakhir jam : 09.00 malam
B. Data Obyektif
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentris
Keadaan Emosional : stabil
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36.5 derajat celcius
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 24x/menit
Tinggi badan : 160 cm
BB : 55 kg
LLA : 24cm

Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
- Kepala : Warna rambut : hitam
Rontok : tidak rontok
Benjolan. : .tifak ada bbenjolan
Ketombe : tidak ada ketombe

- Muka : Cloasma gravidarum : ada

- Mata : Kelopak mata : normal

Conjungtiva : berwrana merah muda
Sklera : berwarna putih
Pandangan : stabil

- Hidung : Bentuk : simetris

Secret : tidak ada secret
Polip : tidak ada polip
Kebersihan : bersih

- Mulut dan gigi Hipersalivasi : tidak ada

Gigi : bersih,tidak ada caries
Gusi : normal,tidak ada pembengkakan/ gusi berdarah
Stomatitis : tidak ada
Bibir : lembab dan berwarna pink sedikit gelap
Lidah : bersih

- Telinga Bentuk : simetris

Serumen : tidak ada serumen
Kebersihan : bersih

- Leher Pembesaran vena jugularis : tidak ada

Pembesaran kelenjar thyroid : tidak ada

- Axilla Pembesaran Kelj. Limfe : tidak ada

Kebersihan : bersih

- Payudara Bentuk. : simetris

Pembesaran : ada
Hiperpigmentasi : ada,di areola mamae
Papila mamae. : menonjol
Benjolan / tumor : tidak ada
Keluaran : ada,asi
Kebersihan : bersih
 - Abdomen Pembesaran : tidak ada
Striae albican: tidak ada
Strie livida : ada
Linea alba : tidak ada
Linea nigra : ada
Luka parut : tidak ada
Pembesaran lien / liver : tidak ada

- Punggung Posisi tulang Belakang : sedikit lordosis

- Anogenital vulva dan vagina warna : merah muda sedikit kecoklatan

Varices : tidak ada
Oedem : tidak ada
Keluaran : tidak ada
Kelainan : tidak ada
Hemoroid : tidak ada
Kebersihan : bersih
Keadaan luka jahit : hampir mengering

- Ekstremitas atas dan bawah Oedem : tidak ada

Varices :tidak ada
Simetris : simetris

b. Palpasi
- Leher Pembesaran vena jugularis : tidak ada
Pembesaran kelenjar thyroid : tidak ada

- Payudara Benjolan / tumor : tidak ada

Keluaran : asi
Pembengkakan : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada

- Ekstremitas atas dan bawah oedem : tidak ada

lain – lain : tidak ada

Pemeriksaan Laboratorium
- Darah : HB : 14,0gr%
Golongan darah : A Rhesus (+)
WR :
VDRL : negatif
- Urine :
- Protein : negatif
Reduksi : negatif

Pemeriksaan Penunjang Lain

- USG : tidak dilakukan
- NST : tidak dilakukan
- Rotgent foto: tidak dilakukan
I. INTERPRETASI DATA DASAR (20 Desember Jam : 14.00 WIB)

Data Dasar Diagnosa

DS NY. “N” Usia 24 Tahun G1P1A0
 Ibu mengatakan ini merupakan hari ke 14 postpartum Dengan
kehamilan pertamanya,dan ini kontrol nifas
merupakan 14 hari sejak
kelahiranya.
Ibu ingin melakukan kontrol
Ulang

DO
 Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36.5 C
Normal

II. DIAGNOSA POTENSIAL (20 Desember 2021 14.05 WIB)

Normal
III. TINDAKAN SEGERA (20 Desember 2021 14.10 WIB )
IV. Normal

V. INTERPRETASI DATA DASAR ( 20 Desember 2021 14.15 )

Data Dasar Diagnosa

Ds : NY. “N” Usia 24 Tahun G1P1A0
 Ibu mengatakan ini merupakan hari ke 14 postpartum dengan kontrol
kehamilan pertamanya,dan ini ulang nifas
merupakan 14 hari sejak
kelahiranya.
 Ibu mengatakan ingin kontrol
ulang masa nifas

Do : Keadaan umum : Baik

-Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36.5C
  Palpasi
Normal
 Inspeksi

Normal

V. INTERVENSI (20 Desember 2021 Jam 14.20 WIB )

No Diagnosa Intervensi Rasional

1. NY. “N” Usia 24 Tujuan :
Tahun G1P1A0 hari Setelah melakukan asuhan
ke 14 postpartum kebidanan kontrol ulang
dengan kontrol nifas masa nifas yang ke 14 hari
- ibu Memastikan involusi
uterus barjalan dengan
normal, uterus berkontraksi
dengan baik, tinggi fundus
uteri di bawah umbilikus,
tidak ada
perdarahanabnormal.
- Menilai adanya tanda-
tanda demam, infeksi dan
perdarahan.
- Memastikan ibu mendapat
istirahat yang cukup.

- Memastikan ibu mendapat

makanan yang bergizi dan
cukup cairan.
- Memastikan ibu menyusui
dengan baik dan benar serta
tidak ada tanda-tanda
kesulitan menyusui.
- Memberikan konseling
tentang perawatan bayi baru
lahir.

Kriteria hasil :
 Keadaan umum :baik
 Keadaan emosional
stabil
  TTV : 120/80 mmHg
 Nadi : 60 – 100 x/menit
 Suhu : 36,5 – 37,5 ◦
celcius

2. Jelaskan pada pasien Meningkatkan

tentang komdisinya dan pengetahuan pasien
motivasi rujukan dan pasien tampak
tenang
3. Anjurkan ibu untuk Untuk mencegah
mendapatkan istirahat yang sakit pada ibu
cukup
4. Anjurkan ibu untuk Mencegah hidrasi
mendapat makanan yang pada ibu serta untuk
bergizi dan cukup cairan. menambah
kekuatan ibu
5. Anjurkan ibu untuk Untuk keberhasilan
menyusui dengan baik dan dalam proses
benar serta tidak ada tanda- menyusui
tanda kesulitan menyusui.
6. Memberikan konseling Supaya bayi bisa
tentang perawatan bayi baru terawat dengan baik
lahir. dan benar

VI. IMPLEMENTASI (20 Desember 2021 Jam 14.26 WIB)

No Diagnosa Implementasi
.
1. NY. N Usia 24 1. Memastikan involusi uterus barjalan
Tahun G1P1A0 dengan normal, uterus berkontraksi dengan
hari ke 14 baik, tinggi fundus uteri di bawah umbilikus,
postpartum dengan tidak ada perdarahanabnormal.
kontrol nifas
2. Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi
dan perdarahan.

3. Memastikan ibu mendapat istirahat yang

cukup.

4. Memastikan ibu mendapat makanan yang

 bergizi dan cukup cairan.

Memastikan ibu menyusui dengan baik dan benar

serta tidak ada tanda-tanda kesulitan menyusui.

6.Memberikan konseling tentang perawatan bayi

baru lahir.

VII. Evaluasi ( 20 Desember 20201 Jam 14.30 WIB)

1. Ibu sudah menegetahui hasil pemeriksaan
2. Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan selanjutnya
3. Ibu bersedia untuk memberikan ASI-nya kepada anaknya
4. Ibu bersedia untuk istirahat yang cukup
5. ibu bersedia untuk memakan makanan yang cukup gizi
6. ibu bersedia untuk praktek menyusui yang baik dan benar
7. ibu bersedia untuk merawat bayinya dengan baik dan benar