BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. HASIL ASUHAN KEBIDANAN

Nama Mahasiswa : Wiwin Werdi Rahayu

NIM : 202006090060
Tempat Praktek : di KLINIK PRATAMA RIEN’S

ASUHAN KEBIDANAN PADA

NY. P USIA 18 TAHUN G2P1A0 HAMIL 38 MINGGU T/H/I
DENGAN KEHAMILAN FISIOLOGIS

I. Pengkajian
(Tanggal/ jam Pengkajian : 15-09-2021/ 19.00 WIB)
A. Data Subyektif
1. Biodata/ Identitas
Nama Ibu : Ny.P Nama Suami : Tn.P
Umur : 18 th Umur : 20 th
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Penghasilan :- Penghasilan : ±1,5 jt
Alamat : Desa Pagung 03/06, kec. Semen, Kota Kediri
2. Alasan Kunjungan
Ibu mengatakan ingin melakukan kunjungan ulang untuk mengontrol
kehamilannya sesuai dengan jadwal yang sudah ditentukan yaitu tanggal
15 September 2021
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan saat ini tidak ada keluhan yang dirasakan
 4. Riwayat Menstruasi
Usia menarche 13 tahun, siklus menstruasi 28 hari (teratur/tidak), lama ±6
hari tiap bulan, banyaknya darah 3 kali ganti softex/hari, konsistensi cair,
dysmenorhoe tidak, fluour albus iya, warna jernih, bau tidak, gatal tidak.
HPHT : 27-01-2020
HPL : 04-10-2021
5. Riwayat Kehamilan Sekarang
Hamil Muda : tidak ada penyulit
Hamil Tua : tidak ada penyulit
Riwayat imunisasi : TT 5 (TT lengkap)
Gerakan janin pertama : 4 bulan
Tanda bahaya dan penyulit kehamilan: tidak ada
Obat/jamu yang pernah dikonsumsi : tidak ada
Keluhan BAK / BAB : tidak ada
Periksa hamil : TM I (1x) TM II (3x) TM III (2x)
Periksa di : Bidan (5x) Puskesmas (1x)
6. Riwayat kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
Riwayat kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
Kehamilan Persalinan Nifas Anak

No Ket
Umur Peny Penol Jenis Temp Penyu Peny Seks BB/PB Meny
ulit lit ulit usui

1 H A M I L I N I

7. Riwayat Penyakit Yang pernah diderita/operasi

Nama Penyakit : Tidak ada
Pernah dirawat : - Kapan : - Dimana : -
Pernah dioperasi : - kapan : - Dimana : -
8. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang memiliki penyakit
menurun seperti DM (Diabetes Militus), asma, jantung dan hipertensi,
 tidak ada yang memiliki penyakit menular seperti TBC (Tuberculosis),
hepatitis, HIV/AIDS dan tidak memiliki riwayat keturunan kembar.
9. Status Perkawinan : Ya/tidak
Kawin : 1 kali
Kawin usia : 17 tahun
Lama menikah : 1 tahun
10. Riwayat Psiko Sosial Ekonomi
Respon pasien dan keluarga terhadap kehamilan : mendukung/tidak
mendukung, diharapkan/tidak diharapkan, kooperatif/tidak kooperatif.
Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami
Tempat penolong persalinan yang diinginkan : Klinik Pratama Riens
11. Riwayat Kontrasepsi : KB suntik 3 bulan selama ± 3 tahun
Masalah yang dialami : tidak ada
Rencana kontrasepsi yang akan datang : KB suntik 3 bulan
12. Pola Kebiasaaan Sehari-hari
i. Pola nutrisi
Sebelum hamil : Makan ± 2-3 x /hari (nasi, sayur, lauk pauk, buah)
Minum ± 6-8 gelas (air putih)
Selama hamil : Makan ± 3-4 x /hari (nasi, sayur
lauk pauk, , buah)
Minum ± 8-10 gelas/hari (air putih, teh hangat)
ii. Pola eliminasi
Sebelum hamil : BAK ± 4-5 x / hari (kuning jernih)
BAB ±1-2 x/hari (konsistensi lembek, bau khas)
Selama hamil : BAK ± 5-6 x / hari (kuning jernih)
BAB ±1-2 x/hari (konsistensi lembek, bau khas)
iii. Pola Istirahat
Sebelum hamil : ± 8 jam / hari (21.00-05.00 WIB)
Selama hamil : ± 7 jam / hari (21.30-04.30 WIB)
iv. Pola Seksual
Sebelum hamil : satu minggu 3 kali (tidak ada keluhan)
 Selama hamil : satu minggu 1 kali (tidak ada keluhan)

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Cara Berjalan : Normal, punggung lordosis
Keadaan Emosional : Stabil
TTV, TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit
Suhu : 36,8 oC
Lila : 28 cm
BB sebelum hamil : 55 kg ( sekarang ) : 62 kg
Tinggi Badan : 155 cm
2. Pemeriksaan Khusus
Inspeksi
Kepala Warna rambut : Hitam
Rontok : Tidak
Benjolan : Tidak ada
Ketombe : Tidak ada
Muka Cloasma Gravidarum : Tidak ada
Mata Kelopak mata : Tidak bengkak -/-
Conjungtiva : Merah muda +/+
Sklera : Putih +/+
Pandangan : Normal +/+
Hidung Bentuk : Simetris
Secret : Tidak ada
Polip : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Mulut & Gigi Hipersalivasi : Tidak
 Gigi : Tidak ada caries
Gusi : Tidak bengkak
Stomatitis : Tidak ada
Bibir : Lembab
Lidah : Bersih
Telinga Bentuk : Simetris +/+
Serumen : Tidak ada -/-
Kebersihan : Bersih +/+
Leher Pembesaran vena jugularis : Tidak ada
Pembesaran kelenjar thyroid : Tidak ada
Axilla Pembesaran Kelj. Limfe : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Payudara Bentuk : Simetris +/+
Pembesaran : Normal +/+
Hiperpigmentasi : Iya +/+
Papila mamae : Menonjol +/+
Benjolan / tumor : Tidak ada -/-
Keluaran : Tidak ada -/-
Kebersihan : Bersih +/+
Abdomen Pembesaran : Ada
Striae albican : Tidak ada
Stiae livida : Tidak ada
Linea alba : Tidak ada
Linea nigra : Ada
Luka parut : Tidak ada
Pembesaran lien /liver : Tidak ada
Punggung Posisi tulang belakang : Lordosis
Anogenital Vulva dan vagina warna : Tidak dikaji
Ekstremitas atas dan bawah
Oedem : Tidak -/-
Varises : Tidak ada -/-
 Simetris : Iya +/+

Palpasi
Leher pembesaran vena jugularis : Tidak ada
Pembesaran kelj.thyroid : Tidak ada
Payudara Benjolan/tumor : Tidak ada -/-
Keluaran : Tidak ada -/-
Abdomen : - Leopold I : TFU 4 jari dibawah px teraba bulat lunak dan
tidak melenting (bokong).
- Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba keras, lurus,
panjang seperti papan (punggung kanan).
- Leopold III: Bagian terendah janin teraba bulat, keras,
melenting (kepala) dan sudah masuk PAP.
- Leopold IV : Bagian teredah janis masuk PAP 4/5
- TFU Mc. Donald : 30 cm
- TBJ :(30-11)x155= 2.945 gram
Ekstermitas Atas oedem : Tidak -/-
Ekstermitas Bawah oedem : Tidak -/-
Varises : Tidak ada -/-
Auskultasi
- Paru : Tidak ada ronchi/ weezing
- Punctum maximum : Ada di kanan bawah pusat ibu
- DJJ : 148 x/menit, teratur
Perkusi
- Reflek patela : positif (+/+)
Pemeriksaan Lab
- Hb : 12,6 g/dl
- Golongan darah : B
- Reduksi :-
- Albumin :-
USG : 2 kali selama hamil hasil baik
II. Interpretasi Data Dasar
1) Diagnosis
Ny “P” usia 18 tahun GIP0000 usia kehamilan 38 minggu
Tunggal/Hidup/Intrauterin Presentasi kepala dengan kehamilan fisiologis.
2) Data Subyektif
a) Ibu mengatakan bernama Ny P usia 18 tahun
b) Ibu mengatakan HPHT : 27-01-2020
c) Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua dan tidak ada riwayat
keguguran.
d) Ibu mengatakan ingin kunjungan ulang sesuai jadwal yaitu pada tanggal 15
September 2021 dan saat ini tidak ada keluhan.
3) Data Obyektif
Pemeriksaan umum
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : Composmentis
c) Tinggi badan : 155 cm
d) BB (sebelum hamil) : 50 kg Sekarang : 62 kg
e) LILA : 28 cm
f) Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit
RR : 18 x/menit S : 36,8 °C
Pemeriksaan khusus
Inspeksi
a) Mata : Kelopak mata tidak bengkak -/-, Conjungtiva merah muda +/+,
Sklera putih +/+, Pandangan normal +/+.
b) Payudara : Bentuk simetris +/+, Pembesaran normal +/+, Hiperpigmentasi
iya, Papila mamae menonjol, Benjolan / tumor tidak ada, Keluaran
tidak ada, Kebersihan bersih.
 c) Abdomen : Pembesaran ada, Striae albican tidak ada, Striae livida tidak
ada, Linea alba ada, Linea nigra tidak ada, Luka parut tidak ada,
Pembesaran liver tidak ada.

Palpasi
a) Leher : pembesaran vena jugularis tidak ada, pembesaran kelenjar
thyroid tidak ada.
b) Payudara : Benjolan tidak ada -/-, Keluaran tidak ada-/-
c) Abdomen :
i. Leopold I : TFU 4 jari dibawah px teraba bulat lunak dan tidak
melenting (bokong).
ii. Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba keras, lurus, panjang
seperti papan (punggung kanan).
iii. Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat, keras, melenting
(kepala) dan sudah masuk PAP.
iv. Leopold IV : Bagian teredah janis masuk PAP Divergen 4/5
v. Mc. Donald : 30 cm, TBJ : (30-11) x 155 = 2.945 gram
d) Ekstremitas atas dan bawah : oedem -/-, varises -/-
Auskultasi
- Paru : Tidak ada ronchi/ weezing
- Punctum maximum : Ada dikanan bawah pusat ibu
- DJJ : 148 kali/menit, teratur.
Perkusi
- Reflek patella : +/+
III. Diagnosa Potensial
Tidak ada
IV. Kebutuhan Segera
Tidak ada
V. Intervensi
1) Diagnosa :
 Ny “P” usia 18 tahun GIP0000 usia kehamilan 38 minggu
Tunggal/Hidup/Intrauterin Presentasi kepala dengan kehamilan fisiologis.
2) Tujuan :
a. Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan ibu mengerti tentang
kondisi kehamilannya dan kebutuhan.
b. Diharapkan keadaan ibu dan janin dalam keadaan baik sesuai dengan usia
kehamilan.
3) Kriteria Hasil
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : Composmentis
c) TTV, TD : 110/70-130/90 mmHg
N : 60-90 x/menit
S : 36,5-37,5°C
RR : 16-24 x/menit
d) Tinggi badan : >145 cm
e) Kenaikan BB : 11-12 kg
f) LILA : >23,5 cm
g) KSPR :2
h) DJJ : 120-160 x/menit
i) Gerakan janin ≥10x dalam 12 jam
j) Abdomen :
- Leopold I : TFU 4 jari dibawah px, teraba bokong
- Leopold II : Teraba punggung kanan/punggung kiri
- Leopold III : Bagian terbawah janin teraba kepala dan sudah/ belum
masuk PAP
- Leopold IV : Divergen
- TFU MC Donald : 30-31 cm
- TBJ : Sudah masuk PAP (30-11) x 155 = 2.945 gram
(31-11) x 155 = 3.100 gram
Belum masuk PAP (30-12) x 155 = 2.790 gram
(31-12) x 155 = 2.945 gram
 k) Pemeriksaan darah : Hb ≥ 11-16 gr/dl.
Intervensi :
1) Beritahu ibu mengenai hasil pemeriksaan dan keadaan ibu
R/ Informasi tentang hasil pemeriksaan membuat ibu tidak cemas atau
khawatir dengan kondisinya saat ini.
2) Beritahu informasi ibu tentang tanda bahaya kehamilan TM III
R/ Pemantauan dan deteksi dini komplikasi kehamilan, sehingga jika terjadi
salah satu tanda bahaya, ibu dan keluarga dapat mengambil keputusan
dan bertindak dengan cepat.
3) Berikan KIE tentang ketidaknyamanan pada TM III yang mungkin muncul
dan cara mengatasinya.
R/ KIE ketidaknyamanan pada ibu hamil TM III membantu ibu mengetahui
masalah yang mungkin dialami ibu, sehingga saat ibu mengalami
masalah tersebut, ia sudah tahu bagaimana cara mengatasinya.
4) Berikan tablet fe dan vitamin serta jelaskan cara minumnya.
R/ Tablet Fe atau zat besi membantu dalam mencegah anemia dan dapat
terserap dengan maksimal dengan memberikan informasi cara
mengkonsumsi tablet Fe yang benar.
5) Anjurkan ibu untuk cek Hb ulang
R/ Pengecekan kadar Hb pada ibu membantu dalam mengatasi terjadinya
anemia sehingga bisa dilakukan penanganan yang tepat
6) Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang rutin sesuai jadwal
R/ Kunjungan ulang dimaksudkan untuk menegaskan kepada ibu bahwa
meskipun saat ini tidak ditemukan kelainan, namun tetap diperlukan
pemantauan karena sudah TM III.
VI. Implementasi
Diagnosa : Ny “P” usia 18 tahun GIP0000 usia kehamilan 38 minggu
Tunggal/Hidup/Intrauterin Presentasi kepala dengan kehamilan
fisiologis.
Implementasi :
1) Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaannya bahwa ia dalam keadaan
normal, yaitu:
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : Composmetis
c) TTV, TD : 110/70 mmHg N : 80 ×/menit
S : 36,8 ºC RR : 18 ×/menit
d) Tinggi badan : 155 cm
e) BB (sebelum hamil) : 50 kg Sekarang : 62 kg
f) LILA : 28 cm
g) DJJ : 120-160 ×/menit.
h) TBJ : (30-11) x 155 = 2.945 gram
2) Memberitahu ibu tentang tanda bahaya kehamilan TM III agar ibu dan keluarga
mengerti jika sewaktu-waktu terjadi masalah atau tanda bahaya, ibu dan
keluarga dapat mengambil keputusan dan bertindak dengan cepat, misalnya
tanda bahaya pada kehamilan yaitu : Perdarahan dari vagina, pusing
berkepanjangan (hebat dan menetap), pandangan mata kabur, kaki tangan dan
wajah odem, sesak nafas yang tidak berkurang saat beristirahat, keluar cairan
pervaginam, demam tinggi, gerakan janin kurang dari 10 kali dalam 24 jam.
3) Memberikan KIE tentang ketidaknyamanan yang mungkin terjadi dan cara
mengatasinya, pada ibu hamil TM III yaitu:
a) Sering buang air kecil dapat diatasi dengan cara perbanyak minum pada
siang hari, batasi minum (kopi, teh, dan soda), kosongkan jika ada
dorongan untuk kencing.
b) Hemoroid dapat diatasi dengan cara hindari konstipasi, makan makanan
yang berserat dan banyak minum, gunakan kompres es dan air hangat,
dengan perlahan masukkan kembali anus setiap kali selesai BAB.
c) Napas sesak dapat diatasi dengan cara merentangkan tangan diatas kepala
serta menarik napas panjang, mendorong postur tubuh yang baik,
melakukan pernapasan interkostal.
d) Nyeri ligamentum rotondum dapat diatasi dengan cara tekuk lutut kearah
abdomen, mandi air hangat, gunakan bantalan pemanas pada area yang
 terasa sakit hanya jika tidak terdapat kontraindikasi, gunakan sebuah
bantal untuk menompang uterus dan bantal lainya letakkan diantara lutut
sewaktu dalam posisi berbaring miring.
e) Pusing/sinkop dapat diatasi dengan cara bangun secara perlahan dari posisi
istirahat, hindari berdiri terlalu lama dalam lingkungan yang hangat dan
sesak, hindari berbaring dalam posisi terlentang.
f) Sakit punggung atas dan bawah dapat diatasi dengan cara gunakan bantal
ketika tidur untuk meluruskan punggung,gunakan posisi tubuh yang baik.
g) Varises pada kaki dapat diatasi dengan tinggikan kaki sewaktu berbaring,
jaga agar kaki tidak bersilangan, hindari berdiri atau duduk terlalu lama,
senam untuk melancarkan peredaran darah.
4) Memberikan tablet besi dan vitamin beserta penjelasan cara meminumnya yaitu
sebagai berikut:
a) Tablet besi diminum pada malam hari sebelum tidur untuk mengurangi
efek mula dan pusing
b) Hindari minum tablet besi bersama-sama dengan teh, kopi, minuman soda,
dan susu.
c) Usahakan minum tablet besi bersama dengan air jeruk atau minuman yang
mengandung vitamin C karena akan meningkatkan proses penyerapan Fe.
5) Menganjurkan ibu untuk cek Hb ulang untuk mengatasi apa bila ibu mengalami
anemia dan bisa dilakukan penanganan yang tepat sehingga tidak terjadi
komplikasi pada kunjungan selanjutnya.
6) Menganjurkan ibu untuk kembali kunjungan ulang dengan rutin setiap 1
minggu sekali untuk deteksi dini komplikasi pada kehamilan yaitu pada tanggal
22 maret 2021.
VII. Evaluasi
1) Ibu mengatakan mengerti dan paham dengan penjelasan bidan mengenai hasil
pemeriksaannya.
2) Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan yang diberikan bidan mengenai
tanda bahaya kehamilan TM III.
 3) Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan bidan mengenai ketidaknyamanan
kehamilan TM III.
4) Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan bidan dan bersedia mengkonsumsi
tablet Fe, kalk dan asam folat 1x1 beserta vitamin setiap malam sebelum tidur
dengan air jeruk.
5) Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan bidan dan
bersedia untuk melakukan cek Hb ulang.
6) Ibu mengatakan bersedia datang memeriksakan kehamilannya secara rutin
sesuai jadwal seminggu sekali sampai waktu persalinan.

CATATAN PERKEMBANGAN KUNJUNGAN ANC

Tanggal/Jam : 22 September 2021/17.00 WIB
a. S (Subyektif) :
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya yang selanjutnya
Ibu mengatakan perutnya terasa penuh dan merasa sesak nafas
b. O (Obyektif) :
1) Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV, TD : 100/70 mmHg N : 76 x/menit
RR : 21 x/ menit S : 36,5 ºC
BB periksa sebelumnya : 62 Kg Sekarang : 63 kg
2) Pemeriksaan Khusus
Inspeksi
Mata Kelopak Mata : Tidak bengkak -/-
Conjungtiva : Berwarna merah muda +/+
Sklera : Berwarna putih +/+
Pandangan : Normal +/+
Payudara Bentuk : simetris +/+
Hiperpigmentasi : Ada +/+
Papila mamae : Menonjol +/+
 Abdomen Pembesaran : Ada
Striae albican : Tidak ada
Striae livida : Tidak ada
Linea alba : Tidak ada
Linea nigra : Ada
Ekstremitas atas dan bawah Varices : Tidak ada -/-
Simetris : Simetris +/+
Palpasi
Leher Pembesaran vena jugularis : Tidak ada
Pembesaran kelenjar thyroid : Tidak ada
Payudara Benjolan / Tumor : Tidak ada -/-
Keluaran : Tidak ada -/-
Abdomen :
- Leopold I : TFU 2 jari dibawah px teraba bulat lunak dan tidak melenting
(bokong).
- Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba keras, lurus, panjang seperti papan
(punggung kanan).
- Leopold III: Bagian terendah janin teraba bulat, keras, melenting (kepala)
dan sudah masuk PAP.
- Leopold IV : Divergen 3/5
- TFU Mc. Donald : 32 cm
- TBJ : (32-11) x 155 = 3.255 gram
Auskultasi
- Punctum maximum : Ada dikanan bawah pusat ibu
- Frekuensi DJJ : 146 x/menit, teratur
c. A (Assesment)
Ny “P” usia 18 tahun GIP0000 usia kehamilan 38 minggu Tunggal/Hidup/Intrauterin
Presentasi Kepala dengan kehamilan fisiologis.
d. P (Penatalaksanaan)
1) Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu, keadaan ibu baik, kesadaran
composmentis, TTV dalam batas normal, keadaan janin sehat, DJJ 146 x/menit
 dan tidak ada masalah pada kehamilannya. Ibu mengatakan mengerti dan
mengetahui tentang hasil pemeriksaan yang disampaikan petugas.
2) Menganjurkan ibu untuk tidur miring kiri dan hindari duduk terlalu lama untuk
mengurangi ketidaknyamanan. Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan
petugas dan bersedia mengikuti saran dari petugas
3) Memberitahu ibu ketidaknyaman yang terjadi (perut terasa penuh dan sesak
nafas) bersifat normal karena pengaruh dari semakin bertambahnya usia
kehamilan dan membesarnya perut. Ibu mengatakan mengerti dan memahami
tentang keadaannya dan merasa senang karena hal ini bersifat normal.
4) Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup dan menghindari aktivitas berat agar
tidak kelelahan, ibu mengatakan mengerti tentang penjelasan yang telah
diberikan dan mau mengikuti saran dari petugas kesehatan. Ibu mengatakan
mengerti dan akan melakukan anjuran petugas untuk jalan- jalan pagi setiap
hari.
5) Menjelaskan tentang tanda-tanda persalinan seperti perut mulas secara teratur
dan semakin sering 3 kali dalam 10 menit selama ±40 detik, keluar lendir
bercampur darah, keluar air ketuban (cairan yang keluar dari vagina seperti air
dan berbau amis). Ibu mengatakan mengerti tentang tanda-tanda persalinan.
6) Memberitahu ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu lagi tanggal 29 september
2021 atau bila ada keluhan. Ibu mengatakan mengerti dan akan melakukan
kunjungan ulang sesuai jadwal yang telah di tentukan.
 ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY. P USIA 18 TAHUN G1P0A0 UK 39-40 MINGGU T/H/I
INPARTU KALA I FASE AKTIF

I. Pengkajian
(Tanggal/ jam Pengkajian : 02-10-2021/ 13.00 WIB)
A. Data Subyektif
1. Biodata/ Identitas
Nama Ibu : Ny.P Nama Suami : Tn.P
Umur : 18 th Umur : 20 th
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Penghasilan :- Penghasilan : ±1,5 jt
Alamat : Desa Pagung 03/06, kec. Semen, Kota Kediri
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan perutnya terasa kenceng-kenceng sejak tadi malam jam
23.00 WIB (01-10-2021), dan tgl 02-10-2021 jam 05.00 WIB keluar lendir
bercampur flek darah.
3. Riwayat Menstruasi
Usia menarche 12 tahun, siklus menstruasi 28 hari (teratur/tidak), lama ±7
hari tiap bulan, banyaknya darah 3 kali ganti softex/hari, konsistensi cair,
dysmenorhoe tidak, fluour albus iya, warna jernih, bau tidak, gatal tidak.
HPHT : 27-01-2020
HPL : 04-10-2021
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
Hamil Muda : tidak ada penyulit
Hamil Tua : tidak ada penyulit
Riwayat imunisasi : TT 5 (TT lengkap)
Gerakan janin pertama : 4 bulan
Tanda bahaya dan penyulit kehamilan: tidak ada
 Obat/jamu yang pernah dikonsumsi : tidak ada
Keluhan BAK / BAB : tidak ada
Periksa hamil : TM I (-) TM II (2x) TM III (3x)
Periksa di : Bidan (5x) Puskesmas (1x)
5. Riwayat kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
Kehamilan Persalinan Nifas Anak

No Ket
Umur Peny Penol Jenis Temp Penyu Peny Seks BB/PB Meny
ulit lit ulit usui

1 H A M I L I N I

6. Riwayat Penyakit Yang pernah diderita/operasi

Nama Penyakit : Tidak ada
Pernah dirawat : - Kapan : - Dimana : -
Pernah dioperasi : - kapan : - Dimana : -
7. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang memiliki penyakit
menurun seperti DM (Diabetes Militus), asma, jantung dan hipertensi,
tidak ada yang memiliki penyakit menular seperti TBC (Tuberculosis),
hepatitis, HIV/AIDS dan tidak memiliki riwayat keturunan kembar.
8. Status Perkawinan : Ya/tidak
Kawin : 1 kali
Kawin usia : 17 tahun
Lama menikah : 1 tahun
9. Riwayat Psiko Sosial Ekonomi
Respon pasien dan keluarga terhadap kehamilan : mendukung/tidak
mendukung, diharapkan/tidak diharapkan, kooperatif/tidak kooperatif.
Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami
Tempat penolong persalinan yang diinginkan : Klinik Pratama Riens
10. Riwayat Kontrasepsi : belum pernah KB
 Masalah yang dialami : tidak ada
Rencana kontrasepsi yang akan datang : KB suntik 3 bulan
11. Pola Kebiasaaan Sehari-hari
i. Pola nutrisi
Sebelum hamil : Makan ± 2-3 x /hari (nasi, sayur, lauk pauk, buah)
Minum ± 6-8 gelas (air putih)
Selama hamil : Makan ± 3-4 x /hari (nasi, sayur
lauk pauk, , buah)
Minum ± 8-10 gelas/hari (air putih, teh hangat)
ii. Pola eliminasi
Sebelum hamil : BAK ± 4-5 x / hari (kuning jernih)
BAB ±1-2 x/hari (konsistensi lembek, bau khas)
Selama hamil : BAK ± 5-6 x / hari (kuning jernih)
BAB ±1-2 x/hari (konsistensi lembek, bau khas)
iii. Pola Istirahat
Sebelum hamil : ± 8 jam / hari (21.00-05.00 WIB)
Selama hamil : ± 7 jam / hari (21.30-04.30 WIB)
iv. Pola Seksual
Sebelum hamil : satu minggu 3 kali (tidak ada keluhan)
Selama hamil : satu minggu 1 kali (tidak ada keluhan)
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Cara Berjalan : Normal, punggung lordosis
Keadaan Emosional : Stabil
TTV, TD : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit
Suhu : 36,8 oC
Lila : 30 cm
 BB sebelum hamil : 55 kg ( sekarang ) : 68 kg
Tinggi Badan : 155 cm
2. Pemeriksaan Khusus
Inspeksi
Kepala Warna rambut : Hitam
Rontok : Tidak
Benjolan : Tidak ada
Ketombe : Tidak ada
Muka Cloasma Gravidarum : Tidak ada
Mata Kelopak mata : Tidak bengkak -/-
Conjungtiva : Merah muda +/+
Sklera : Putih +/+
Pandangan : Normal +/+
Hidung Bentuk : Simetris
Secret : Tidak ada
Polip : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Mulut & Gigi Hipersalivasi : Tidak
Gigi : Tidak ada caries
Gusi : Tidak bengkak
Stomatitis : Tidak ada
Bibir : Lembab
Lidah : Bersih
Telinga Bentuk : Simetris +/+
Serumen : Tidak ada -/-
Kebersihan : Bersih +/+
Leher Pembesaran vena jugularis : Tidak ada
Pembesaran kelenjar thyroid : Tidak ada
Axilla Pembesaran Kelj. Limfe : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Payudara Bentuk : Simetris +/+
 Pembesaran : Normal +/+
Hiperpigmentasi : Iya +/+
Papila mamae : Menonjol +/+
Benjolan / tumor : Tidak ada -/-
Keluaran : Ada -/-
Kebersihan : Bersih +/+
Abdomen Pembesaran : Ada
Striae albican : Ada
Stiae livida : Tidak ada
Linea alba : Tidak ada
Linea nigra : Ada
Luka parut : Tidak ada
Pembesaran lien /liver : Tidak ada
Punggung Posisi tulang belakang : Lordosis
Anogenital Vulva dan vagina warna : kemerahan
Pengeluaran : flek bercampur lendir
Ekstremitas atas dan bawah
Oedem : Tidak -/-
Varises : Tidak ada -/-
Simetris : Iya +/+
Palpasi
Leher pembesaran vena jugularis : Tidak ada
Pembesaran kelj.thyroid : Tidak ada
Payudara Benjolan/tumor : Tidak ada -/-
Keluaran : Tidak ada -/-
Abdomen : - Leopold I : TFU 3 jari dibawah px teraba bulat lunak dan
tidak melenting (bokong).
- Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba keras, lurus,
panjang seperti papan (punggung kanan).
- Leopold III: Bagian terendah janin teraba bulat, keras,
melenting (kepala) dan sudah masuk PAP.
 - Leopold IV : Bagian teredah janis masuk PAP 3/5
- TFU Mc. Donald : 30 cm
- TBJ : (30-11)x155= 2.945 gram
- HIS : 2 x 10’ 30”
Ekstermitas Atas oedem : Tidak -/-
Ekstermitas Bawah oedem : Tidak -/-
Varises : Tidak ada -/-
Auskultasi
- Paru : Tidak ada ronchi/ weezing
- Punctum maximum : Ada di kanan bawah pusat ibu
- DJJ : 140 x/menit, teratur
Perkusi
- Reflek patela : positif (+/+)
Pemeriksaan Lab
- Hb : 12 g/dl
- Golongan darah :B
- Reduksi :-
- Albumin :-
USG : 1 kali selama hamil hasil baik
Pemeriksaan dalam (Tanggal/jam: 02-10-2021/ 06.30 wib)
- Vulva vagina tidak oedem, portio konsistensi lunak, pembukaan serviks
5 cm, penipisan 75 %, ketuban (+), presentasi kepala, denominator
UUK, hodge II+.
II. Interpretasi Data Dasar
1) Diagnosis
Ny “P” usia 18 tahun G1P0000 usia kehamilan 39-40 minggu
Tunggal/Hidup/Intrauterin inpartu kala 1 fase aktif.
2) Data Subyektif
Ibu mengatakan perutnya terasa kenceng-kenceng sejak tadi malam jam 23.00
WIB (01-10-2021), dan pagi harinya jam 04.00 WIB keluar lendir bercampur
flek darah.
3) Data Obyektif
Pemeriksaan umum
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : Composmentis
c) Tinggi badan : 155 cm
d) BB (sebelum hamil) : 55 kg Sekarang : 68 kg
e) LILA : 30 cm
f) Tanda-tanda vital
TD : 130/80 mmHg N : 80 x/menit
RR : 18 x/menit S : 36,8 °C
Pemeriksaan khusus
Inspeksi
a) Mata : Kelopak mata tidak bengkak -/-, Conjungtiva merah muda +/+,
Sklera putih +/+, Pandangan normal +/+.
b) Payudara : Bentuk simetris +/+, Pembesaran normal +/+, Hiperpigmentasi
iya, Papila mamae menonjol, Benjolan / tumor tidak ada, Keluaran ada
+/+ , Kebersihan bersih.
c) Abdomen : Pembesaran ada, Striae albican ada, Striae livida tidak ada,
Linea alba ada, Linea nigra tidak ada, Luka parut tidak ada, Pembesaran
liver tidak ada.
Palpasi
a) Leher : pembesaran vena jugularis tidak ada, pembesaran kelenjar
thyroid tidak ada.
b) Payudara : Benjolan tidak ada -/-, Keluaran ada +/+.
c) Abdomen :
i. Leopold I : TFU 3 jari dibawah px teraba bulat lunak dan tidak
melenting (bokong).
ii. Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba keras, lurus, panjang seperti
papan (punggung kanan).
 iii. Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat, keras, melenting
(kepala) dan sudah masuk PAP.
iv. Leopold IV : Bagian teredah janis masuk PAP Divergen 3/5
v. Mc. Donald : 30 cm, TBJ : (30-11) x 155 = 2.945 gram
d) Ekstremitas atas dan bawah : oedem -/-, varises -/-
Auskultasi
- Paru : Tidak ada ronchi/ weezing
- Punctum maximum : Ada dikanan bawah pusat ibu
- DJJ : 140 kali/menit, teratur.
Perkusi
- Reflek patella : +/+
III. Diagnosa Potensial
Tidak ada
IV. Kebutuhan Segera
Tidak ada
V. Intervensi
1) Diagnosa :
Ny. P Usia 18 Tahun G1p0a0 Uk 39-40 Minggu T/H/I Inpartu Kala I Fase
Aktif.
2) Tujuan :
a) Persalinan dapat berjalan lancar tanpa komplikasi

b) Ibu dan bayi lahir dalam keadaan sehat dan selamat

3) Kriteria Hasil
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV, TD : 110/70-130/90 mmHg
N : 60-90 x/menit
S : 36,5-37,5°C
RR : 16-24 x/menit
d. DJJ : 120-160 x/menit
 e. HIS : 3 x 10” ≥ 40 detik
f. Kala I (6-8 jam), Kala II (60 menit), Kala III (5-10 menit), Kala IV ( 2
jam PP).
g. Pemeriksaan dalam : Vulva vagina tidak oedem, portio konsistensi
lunak, pembukaan serviks 10 cm, penipisan 100 %, ketuban utuh/sudah
pecah, presentasi belakang kepala, denominator UUK, hodge III/IV.
h. Penurunan kepala : 2/5, 1/5, 0/5
i. Bayi menangis kuat, kulit kemerahan, tonus otot baik
j. Apgar score : 8/9
k. Abdomen :
- Leopold I : TFU 3 jari dibawah px, teraba bokong
- Leopold II : Teraba punggung kanan/punggung kiri
- Leopold III : Bagian terbawah janin teraba kepala dan sudah/ belum
masuk PAP
- Leopold IV : Divergen
- TFU MC Donald : 30-31 cm
- TBJ : Sudah masuk PAP (30-11) x 155 = 2.945 gram
(31-11) x 155 = 3.100 gram
Belum masuk PAP (30-12) x 155 = 2.790 gram
(31-12) x 155 = 2.945 gram
l. Pemeriksaan darah : Hb ≥ 11-16 gr/dl.
Intervensi :
1) Beritahu ibu penyebab keluhan yang dirasakan oleh ibu saat ini
R/ KIE penyebab dari keluhan yang dirasakan ibu dapat membantu ibu dalam
memahami kondisinya saat ini dan mengurangi kecemasan atau
kekhawatiran ibu
2) Informasikan pada pasien dan keluarga dengan komunikasi terapeutik tentang
keadaan dan kemajuan persalinan.
R/ Komunikasi terapeutik tentang hasil pemeriksaan membuat ibu mengerti
kondisinya saat ini dan keluarga kooperatif dengan tindakan yang akan
dilakukan oleh bidan.
 3) Anjurkan ibu untuk istirahat miring kiri atau jalan-jalan jika masih kuat.
R/ Salah satu kebutuhan ibu hamil adalah istirahat cukup dengan miring kiri
yang sangat penting dalam menjaga kesetabilan kondisi ibu dan janin
agar pemenuhan oksigen dari ibu kejanin tercukupi. Dan jalan-jalan jika
masih kuat membantu mempercepat penurunan kepala janin.
4) Beritahu ibu untuk relaksasi pernafasan setiap ada kontraksi dan makan minum
disela-sela kontraksi.
R/ kontraksi dapat timbul sewaktu-waktu untuk itu pengaturan relaksasi
nafas yang baik dan benar membantu kenyamanan ibu, serta makan dan
minum membantu pemulihan energi ibu saat kontraksi.
5) Anjurkan ibu untuk tidak menahan BAB/BAK
R/ Tidak menahan BAB/BAK membantu mempercepat proses penurunan
kepala dan menghindari neyri akibat menahan BAB/BAK
6) Anjurkan ibu untuk berdoa sesuai kepercayaan
R/ Berdoa membantu ibu merasa lebih tenang dalam menghadapi
persalinannya.
VI. Implementasi
Diagnosa : Ny. P Usia 18 Tahun G1p0a0 Uk 39-40 Minggu T/H/I Inpartu Kala I
Fase Aktif.
Implementasi :
1) Memberitahu ibu bahwa keluhan yang dirasakan ibu (perut yang terasa
kenceng-kenceng, dan keluar lendir darah) adalah masa-masa ibu memasuki
waktu persalinan dan ibu perlu menyiapkan keperluan saat persalinan.
2) Menginformasikan pada pasien dan keluarga tentang keadaan dan kemajuan
persalinan. Bahwa ibu sudah mengalami pembukaan 7cm dalam fase persalian,
hal tersebut adalah normal serta keadaan janin baik.
3) Menganjurkan ibu untuk istirahat miring kiri karena terdapat vena cafarior
yang menghubungkan aliran darah yang membantu pemenuhan oksigen dari
ibu kejanin tercukupi. Dan menganjurkan ibu untuk jalan-jalan apabila maih
kuat.
 4) Memberitahu ibu untuk relaksasi pernafasan setiap ada kontraksi dengan cara
nafas panjang dari mulut keluarkan lewat hidung untuk membantu memberi
kenyamanan pada ibu serta makan dan minum disela-sela kontraksi membantu
mencukupi kebutuhan energi ibu
5) Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAB/BAK saat proses persalinan
membantu mempercepat proses penurunan kepala dan dapat menghindari nyeri
akibat menahan BAB/BAK.
6) Menganjurkan ibu untuk berdoa sesuai kepercayaan membantu ibu merasa
lebih tenang dalam menghadapi persalinannya.
VII. Evaluasi
1) Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan bidan tentang penyebab keluhan
yang dirasakan ibu dan sedikit mengurangi kecemasan yang dirasakannya.
2) Ibu mengatakan telah mengerti dengan penjelasan dari bidan mengenai
keadaannya saat ini
3) Ibu mengatakan mengerti tentang penjelasan bidan dan bersedia jalan-jalan
serta tidur miring kiri.
4) Ibu mengatakan mengerti tentang penjelasan bidan dan berusaha rileksasi
mengatur pola penafasan dengan baik mengambil nafas panjang dan
menghembuskannya lewat mulut.
5) Ibu mengatakan mengerti penjelasan bidan dan berusaha tidak menahan
BAK/BAB.
6) Ibu mengatakan telah berdoa memohon kelancaran dalam persalinannya.
CATATAN PERKEMBANGAN INTRANATALCARE

Kala I
Tanggal/Jam Pengkajian : 02-10-2021/15.00 WIB
a. S (Subyektif)
Ibu mengatakan perutnya semakin sering kenceng-kenceng dan semakin kuat
b. O (Obyektif)
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV, TD : 130/80 mmHg Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit Suhu : 36,8 oC
HIS : 4x10’ 35”
DJJ : 148 x/menit, teratur
Abdomen :
- Leopold I : TFU 4 jari dibawah px teraba bulat lunak dan tidak melenting
(bokong).
- Leopold II: Bagian kanan perut ibu teraba keras, lurus, panjang seperti papan
(punggung kanan).
- Leopold III:Bagian terendah janin teraba bulat, keras, melenting (kepala) dan
sudah masuk PAP.
- Leopold IV : Divergen 3/5
- TFU Mc. Donald : 30 cm
- TBJ : (30-11) x 155 = 2.945 gram
- Pemeriksaan dalam (VT) Jam 09.30 WIB Vulva vagina tidak oedem, portio
konsistensi lunak, pembukaan serviks 10 cm, penipisan 100%, ketuban negatif(-),
presentasi kepala, denominator UUK, hodge III+.
c. A (Assesment)
Ny “P” usia 18 tahun G1P0000 UK 39-40 minggu Tunggal/Hidup/Intrauterin inpartu
kala I fase Aktif.
d. P (Penatalaksanaan)

1) Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu dan janin baik.
TTV dalam batas normal, DJJ normal, pembukaan lengkap dalam waktu 4 jam.
Ibu sudah diperbolehkan mengejan dengan miring kiri, sesuai bimbingan
mengejan yang benar. Ibu mengejan miring kiri dengan benar.
2) Menganjurkan suami untuk tetap mendampingi ibu dan terus memberi motivasi
ibu agar ibu tenang. Ibu telah didampingi oleh suami selama proses persalian.
3) Memberikan inform consent kepada suami ibu sebagai bukti kuat persetujuan
atas tindakan yang akan dilakukan selanjutnya. Suami ibu telah
menandatangani inform consent.
4) Melakukan persiapan asuhan persalinan normal 60 langkah :
Langkah asuhan persalinan normal sebagai berikut :
Mengenali tanda gejala kala dua

1. Memeriksakan tanda gejala kala II berikut: doran, teknus, perjol, vulka.

Menyiapkan pertolongan persalinan
2. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat esensial.
3. Pakai clemek plastik atau dari bahan yang tidak tembus cairan.
4. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan pada lengan dan tangan lalu
cuci kedua tangan dengan sabun dan air kemudian keringkan dengan
handuk atau tisu bersih.
5. Pakai sarung tangan steril atau DTT untuk periksa dalam.
6. Masukan oksitosin ke tabung suntik (gunakan tangan yang memakai
sarung tangan DTT atau steril dan pastikan tidak terjadi kontaminasi pada
alat suntik).
Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin
7. Bersihkan vulva dan perenium, dari depan ke belakang dengan kapas atau
kasa yang dibasahi air DTT.
8. Lakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks
sudah lengkap, Lakukan amniotomi bila selaput ketuban belum pecah.
9. Dekontaminasi sarung tangan dengan mencelupkan tangan yang masih
memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, kemudian lepaskan
sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendam selama 10 menit. cuci
kedua tangan.
10. Periksa denyut jantung janin (DJJ) segera setelah kontraksi uterus mereda
untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160 kali per
menit).
Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan meneran
11. Beritahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin cukup baik,
kemudian bantu ibu menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan
keinginannya.
12. Minta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi meneran jika ada rasa
ingin meneran atau kontraksi yang kuat.
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat
untuk meneran
14. Anjurkan ibu berjalan, jongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika
ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
Mempersiapkan pertolongan kelahiran bayi
15. Letakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi. Jika
kepala telah membuka vulva dengan diameter 5 cm
16. Letakkan kain bersih dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu.
17. Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan.
18. Pakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.
Membantu lahirnya kepala
19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm, lindungi perenium
dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih dan kering, sementara tangan
yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan
membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu meneran sambil bernafas cepat
dan dangkal.
20. Periksa lilitan tali pusat dan lakukan tindakan yang sesuai jika hal itu
terjadi.
 21. Setelah kepala lahir tunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi
luar yang berlangsung secara spontan.
Lahirnya bahu
22. Setelah kepala melakukan putar paksi luar, pegang secara biparental.
Anjurkan ibu untuk mneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan
kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus
pubis dan kemudian gerakan ke atas dan distal untuk melahirkan bahu
depan.
Lahirnya badan dan tungkai
23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan untuk menyangga kepala dan bahu.
Gunakan tangan yang berada di atas untuk menelusuri dan memegang
lengan dan siku sebelah atas.
24. Setelah tubuh dan lengan bayi lahir, lanjutkan penelusuran tangan yang
berada di atas ke punggung, bokong, tungkai, dan kaki bayi. pegang kedua
mata kaki bayi (masukkan telunjuk diantara kedua kaki dan pegang kedua
kaki dengan melingkaran satu jari pada satu sisi dan jari-jari lainnya pada
sisi yang lain agar bertemu dengan jari telunjuk).

Kala II
Tanggal/jam Pengkajian : 02-10-2021/19.20 WIB
a. S (Subyektif)
Ibu mengatakan merasa lega dengan kelahiran putranya dan perutnya terasa mulas.
b. O (Obyektif)
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Bayi lahir jam : 19.15 WIB JK : Laki-laki
Apgar Score : 8/9, tubuh kemerahan, tonus otot baik, bayi menangis kuat
c. A (Assesment)
Ny “P” usia 18 tahun G1P0000 usia kehamilan 39-40 minggu
Tunggal/Hidup/Intrauterin inpartu kala II
d. P (Penatalaksanaan)
Lakukan asuhan persalinan langkah 25-40
Asuhan bayi baru lahir
25. Lakukan penilaian selintas dan jawablah tiga pernyataan berikut untuk menilai
apakah ada asfiksia bayi: apakah kehamilan cukup bulan, apakah bayi
menangis atau bernafas tanpa kesulitan baik atau bayi bergerak aktif.
26. Keringkan mulai dari muka, kepala, bagian tubuh lainnya, kecuali telapak
tangan tanpa membersihkan verniks ganti handuk basah dengan handuk kering.
27. Periksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada bayi lain dalam uterus
(hamil tunggal).
Manajemen aktif kala III
28. Beritahukan kepada ibu bahwa penolong akan menyuntikkan oksitosin untuk
membantu uterus berkontraksi baik.
29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, berikan suntikan oksitosin 10 unit IM
di sepertiga paha atas bagian distal lateral lakukan aspirasi sebelum
menyuntikkan oksitosin.
30. Setelah 2 menit bayi lahir, jepit tali pusat pada sekitar 5cm dari pusat
(umbilikus) bayi (kecuali pada asfiksia neonatus, lakukan sesegera mungkin).
Dari sisi luar klem penjepit, dorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan
lakukan penjepitan pada 3 cm distal dari klem pertama.
31. Potong dan ikat tali pusat dengan sau tangan, angkat tali pusat yang telah
dijepit kemudian gunting tali pusat di antara 2 klem tersebut (sambil lindungi
perut bayi). Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi
kemudian lingkarkan kembali benang kesisi berlawanan dan lakukakan ikatan
kedua menggunakan simpul kunci. Lepaskan klem dan masukkan dalam lrutan
klorin 0,5%.
32. Letakan bayi tengkurap di dada ibu untuk melakukan kontak kulit ibu ke kulit
bayi.
33. Pindahan klem 5-10 cm dari vulva
34. Letakkan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu, tepat di tepi atas
simpisis dan tegangkan tali pusat dan klem dengan tangan yang lain.
 35. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat kearah bawah sambil tangan
yang lain mendorong uterus ke arah dorso-kranial secara hati-hati. Jika
plasenta tidak lahir setela 30-40 detik hentikan penegangan tali pusat dan
tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi kembali prosedur diatas.
36. Bila pada penekanan bagian bawah dinding depan uterus ke arah dorsal
ternyata diikuti dengan pergeseran tali pusat e arah distal maka lanjut dorongan
ke arah kranial hingga plasenta dapat dilahirkan.
37. Saat plasenta terlihat di introitus vagina, lnjutkan kelahiran plasenta dengan
menggunakan kedua tangan.
Rangsang taktil (masase) uterus
38. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus
dengan meletakkan telapak tangan di fundus dan lekukan masase dengan
gerakan melingkar secara lembut hingga uterus berkontraksi dengan baik.
Menilai perdarahan
39. Periksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan
pastikan bahwa selaputnya lengkap dan utuh.
40. Evaluasi adanya laserasi pada vagina dan perenium dan lakukan penjahitan
bila laserasi menyebabkan perdarahan.

Kala III
Tanggal/jam Pengkajian : 02-10-2021/ 19.30 WIB
a. S (Subyektif)
Ibu mengatakan lega dengan persalinannya yang berjalan dengan lancar
b. O (Obyektif)
TTV, TD : 130/70 mmHg Nadi : 80 x/menit
RR : 22 x/menit Suhu : 36,8 oC
Plasenta lahir lengkap
Robekan perinium derajat II pada mukosa vagina smpai otot perinium
c. A (Assesment)
Ny “P” usia 18 tahun P1001 kala III fisiologis
d. P (Penatalaksanaan)
Lanjutkan asuhan persalinan langkah 41-60
Asuhan pasca persalinan
41. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
pervaginam.
42. Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan klorin
0,5%, bersihkan noda darah dan cairan tubuh, lepaskan secara terbalik dan
rendam sarung tangan dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Cuci
tangan dengan sabun dan air bersih mengalir, keringkan tangan dengan tissue
atau handuk pribadi yang bersih dan kering , memakai sarung tangan DTT.
Evaluasi
43. Pastikan kandung kemih kosong
44. Ajarkan ibu atau keluarga massase uterus dan menilai kontraksi
45. Evaluasi dan estimasi kehilangan darah
46. Memerisa nadi ibu dan pastikan keadaan umum ibu baik.
47. Pantau kadaan bayi dan pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60 kali
per menit).
Kebersihan dan keamanan
48. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas setelah didekontaminasi.
49. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
50. Bersihkaan ibu dari paparan darah dan air ketuban dengan menggunakan air
DTT. Bersihkan cairan ketubah, lendir dan darah dirajang atau sekitar ibu
berbaring. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dn kering.
51. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberi ASI. Anjurkan keluarga
memberi minuman dan makanan yang diinginkan.
52. Dekontaminasi tempat bersalin degan larutan klorin 0,5%.
53. Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balik bagian
dalam keluar dan rendam dalam larutan klorin selama 10 menit.
54. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan dengan
handuk pribadi yang bersih dan kering.
55. Pakai sarug tangan DTT untuk pemeriksaan fisik bayi
 56. Dalam satu jam pertama, beri salep atau tetes mata profilaksisi infeksi, Vit K1
dengan IM dibawah paha kiri bawah lateral, pemeriksaan fisik bayi baru
lahir, pernafasan bayi (normalnya 40-60 kali per menit) dan temperatur tubuh
( normal 36,5’C-37’C) setiap 15 menit.
57. Setelah satu jam vit K1 di berikan suntikkan imunisasi Hepatitis B di paha.
58. Lepas sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendam kedalam larutan
klorin 0,5% selama 10 menit.
59. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan
dengan tissue atau handuk pribadi yang kering dan bersih.
60. Lengkapi partograf, Periksa kembali tanda-tanda vital dan asuhan kala IV

Kala IV
Tanggal/jam Pengkajian : 02-10-2021/21.20 WIB
a. S (Subyektif)
Ibu mengeluh nyeri pada luka jahitan dan perutnya masih terasa mules
b. O (Obyektif)
1) Pemeriksaan umum
Ibu :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV, TD : 130/90 mmHg N : 88 x/menit
RR : 24 x/menit S : 36,5°C
Bayi :
BB : 2800 gram PB : 47 cm LK : 33 cm
N : 120 x/m RR : 40 x/m S: 36,6°C
2) Pemeriksaan khusus
Inspeksi
Vagina : Normal, tidak terdapat varices pada vulva dan vagina, tidak
oedem, tidak ada condyloma akuminata, tidak ada condyloma lata, terdapat
pengeluaran lochea rubra.
Palpasi
 Abdomen : TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi baik teraba keras, kandung
kemih kosong.
c. A (Assesment)
Ny “P” usia 18 tahun P1001 2 jam postpartum fisiologis
d. P (Penatalaksanaan)
1) Melakukan observasi TTV, kontraksi, kandung kemih dan perdarahan selama 2
jam postpartum. Telah dilakukan observasi TTV dengan hasil :
TD : 130/80 mmHg N : 86 x/menit
RR : 22 x/menit S : 36,5°C
Kontraksi ibu baik teraba keras, kandung kemih kosong, pengeluaran lochea
rubra 20 cc dan ibu tidak mengalami perdarahan.
2) Membimbing ibu untuk memantau kontraksi uterus dengan cara meraba perut
ibu apabila teraba keras kontraksi uterus berjalan dengan normal. Ibu mampu
memantau kontraksi sesuai yang diajarkan bidan.
3) Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini dengan cara miring kanan dan kiri,
duduk, berdiri lalu berjalan. Ibu mampu melakukan mobilisasi secara bertahap.
4) Menganjurkan ibu untuk makan makanan bergizi perbanyak protein untuk
mempercepat penyatuan jaringan dan tidak tarak. Ibu mampu memahami
penjelasan bidan dan mau mngikuti anjuran yang diberikan.
5) Mengajarkan ibu cara melakukan personal hygiene di rumah dengan baik dan
benar, yaitu membersihkan vagina dengan sabun dan di bilas dengan air
mengalir dan di keringkan menggunakan handuk bersih kering. Ibu mampu
memahami penjelasan yang di berikan.
 ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY. P USIA 18 TAHUN P2A0
2 JAM POSTPARTUM FISIOLOGIS
I. Pengkajian
(Tanggal/ jam Pengkajian : 02-10-2021/ 21.30 WIB)
A. Data Subyektif
1. Biodata/ Identitas
Nama Ibu : Ny.P Nama Suami : Tn.P
Umur : 18 th Umur : 20 th
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Penghasilan :- Penghasilan : ±1,5 jt
Alamat : Desa Pagung 03/06, kec. Semen, Kota Kediri
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan telah melahirkan bayinya secara normal pada hari Sabtu,
02 Oktober 2021 jam 19.15 wib. Ibu mengeluh nyeri pada luka jahitan.
3. Riwayat Menstruasi
Usia menarche 12 tahun, siklus menstruasi 28 hari (teratur/tidak), lama ±7
hari tiap bulan, banyaknya darah 3 kali ganti softex/hari, konsistensi cair,
dysmenorhoe tidak, fluour albus iya, warna jernih, bau tidak, gatal tidak.
HPHT : 27-01-2020
HPL : 04-10-2021
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
Hamil Muda : tidak ada penyulit
Hamil Tua : tidak ada penyulit
Riwayat imunisasi : TT 5 (TT lengkap)
Gerakan janin pertama : 4 bulan
Gerakan janin terakhir :1 menit sebelum lahir
Tanda bahaya dan penyulit kehamilan: tidak ada
Obat/jamu yang pernah dikonsumsi : tidak ada
 Keluhan BAK /BAB : tidak ada
Periksa hamil : TM I (-) TM II (2x) TM III (2x)
Periksa di : Bidan (5x) Puskesmas (1x)
5. Riwayat kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
Riwayat kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
Kehamilan Persalinan Nifas Anak
No Ket
Umur Peny Penol Jenis Temp Peny Peny Seks BB/PB Meny
ulit ulit ulit usui

1 N I F A S I N I

6. Riwayat Penyakit Yang pernah diderita/operasi

Nama Penyakit : Tidak ada
Pernah dirawat : - Kapan : - Dimana : -
Pernah dioperasi : - kapan : - Dimana : -
7. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang memiliki penyakit
menurun seperti DM (Diabetes Militus), asma, jantung dan hipertensi,
tidak ada yang memiliki penyakit menular seperti TBC (Tuberculosis),
hepatitis, HIV/AIDS dan tidak memiliki riwayat keturunan kembar.
8. Status Perkawinan : Ya/tidak
Kawin : 1 kali
Kawin usia : 17 tahun
Lama menikah : 1 tahun
9. Riwayat Psiko Sosial Ekonomi
Respon pasien dan keluarga terhadap kehamilan : mendukung/tidak
mendukung, diharapkan/tidak diharapkan, kooperatif/tidak kooperatif.
Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami
Tempat penolong persalinan yang diinginkan : Klinik Pratama Riens
10. Riwayat Kontrasepsi : Belum pernah KB
Masalah yang dialami : tidak ada
Rencana kontrasepsi yang akan datang : KB suntik 3 bulan
 11. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti tumor kandungan,
PMS, polip serviks dan infertilitas.
12. Pola Kebiasaaan Sehari-hari
i. Pola nutrisi
Selama persalinan: Makan ± 1 x (nasi, sayur, lauk pauk), Minum ± 2
gelas (air putih)
Selama nifas ini : Makan ± 2-3 x /hari (nasi, sayur, lauk pauk),
Minum ± 4-5 gelas (air putih)
ii. Pola eliminasi
Selama Persalinan : BAK 1 x (warna jernih, bau khas)
BAB : belum BAB
Selama nifas ini : BAK 3x/ hari (warna kuning jernih, bau khas),
BAB : belum BAB
iii. Pola Istirahat
Selama persalinan : tidak bisa tidur
Selama nifas ini : ± 5-6 jam (23.00-04.00 WIB)
iv. Pola Mobilisasi
Selama nifas ini : Duduk dan berjalan 5-10 menit

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Cara Berjalan : Normal, punggung lordosis
Keadaan Emosional : Stabil
TTV, TD : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit Suhu : 36,8 oC
Lila : 28 cm
BB Bersalin : 68 kg ( sekarang nifas ) : 64 kg
 Tinggi Badan : 155 cm

2. Pemeriksaan Khusus
Inspeksi
Kepala Warna rambut : Hitam
Rontok : Tidak
Benjolan : Tidak ada
Ketombe : Tidak ada
Muka Cloasma Gravidarum : Tidak ada
Mata Kelopak mata : Tidak bengkak -/-
Conjungtiva : Merah muda +/+
Sklera : Putih +/+
Pandangan : Normal +/+
Hidung Bentuk : Simetris
Secret : Tidak ada
Polip : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Mulut & Gigi Hipersalivasi : Tidak
Gigi : Tidak ada caries
Gusi : Tidak bengkak
Stomatitis : Tidak ada
Bibir : Lembab
Lidah : Bersih
Telinga Bentuk : Simetris +/+
Serumen : Tidak ada -/-
Kebersihan : Bersih +/+
Leher Pembesaran vena jugularis : Tidak ada
Pembesaran kelenjar thyroid : Tidak ada
Axilla Pembesaran Kelj. Limfe : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Payudara Bentuk : Simetris +/+
Pembesaran : Normal +/+
Hiperpigmentasi : Iya +/+
Papila mamae : Menonjol +/+
Benjolan / tumor : Tidak ada -/-
Keluaran : Colostrum +/+
Kebersihan : Bersih +/+
Abdomen Pembesaran : Ada
Striae albican : Tidak ada
Stiae livida : Tidak ada
Linea alba : Tidak ada
Linea nigra : Ada
Luka parut : Tidak ada
Pembesaran lien /liver : Tidak ada
Punggung Posisi tulang belakang : Lordosis
Anogenital Vulva dan vagina Warna : Kemerahan
Pengeluaran : Lochea Rubra
Laserasi : Derajat 2 (jahitan)
Ekstremitas atas dan bawah
Oedem : Tidak -/-
Varises : Tidak ada -/-
Simetris : Iya +/+
Palpasi
Leher pembesaran vena jugularis : Tidak ada
Pembesaran kelj.thyroid : Tidak ada
Payudara Benjolan/tumor : Tidak ada -/-
Keluaran : Colostrum +/+
Abdomen TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi : Baik teraba keras
kandung kemih : Kosong
Tanda REEDA
 - Redness (kemerahan) : tidak ada
- Edema (bengkak) : tidak ada
- Echimosis (kebiruan) : tidak ada
- Discharge (cairan sekresi): tidak ada
- Aproximatly (jahitan tidak menyatu) : menyatu rapi
Ekstermitas Atas oedem : Tidak -/-
Ekstermitas Bawah oedem : Tidak -/-
Varises : Tidak ada -/-
Auskultasi
- Paru : Tidak ada ronchi/ weezing
Perkusi
- Reflek patela : positif (+/+)
II. Interpretasi Data Dasar
(Tanggal/ jam : 02-10-2021/ 21.45 WIB)
1) Diagnosa
Ny “P” usia 18 tahun P1001 2 jam postpartum Fisiologis.
2) Data Subyektif
a) Ibu mengatakan telah melahirkan anak pertama secara normal pada hari
Sabtu, 02 oktober 2021 jam 19.15 wib.
b) Ibu mengeluh nyeri pada luka jahitan.
c) Ibu mengatakan bisa mobilisasi secara bertahap mulai dari miring kanan
kiri, duduk dan berjalan.
3) Data Obyektif
Pemeriksaan umum
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : Composmentis
c) Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit
RR : 18 x/menit S : 36,8 °C
TFU : 2 Jari dibawah pusat
Kandung kemih : Kosong
 Pengeluaran : Lochea Rubra
Kontraksi : Baik teraba keras
Pemeriksaan khusus
Inspeksi
a) Payudara: Hiperpigmentasi aerola +/+, puting susu menonjol +/+, dan
bersih.
b) Abdomen: Pembesaran ada, Striae albicanada, Linea nigraada, tidak ada
Luka parut.
c) Vagina : warna kemerahan, tidak oedem, pengeluaran lochea rubra.
Palpasi
a) Payudara : Colostrum +/+, tidak ada benjolan/tumor-/-
b) Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik teraba keras,
kandung kemih kosong.
c) Anogenital Tanda REEDA
(1) Redness (kemerahan) : tidak ada
(2) Edema (bengkak) : tidak ada
(3) Echimosis (kebiruan) : tidak ada
(4) Discharge ( cairan sekresi): Tidak ada
(5) Aproximatly (jahitan yang tidak menyatu) : menyatu
d) Ekstremitas atas dan bawah : oedem -/-, varises -/-
Auskultasi
- Paru : Tidak ada ronchi/ weezing
Perkusi
- Reflek patella : +/+
III. Diagnosa Potensial
Tidak ada
IV. Kebutuhan Segera
Tidak ada
V. Intervensi (Tanggal/ jam : 02-10-2021/ 21.50 WIB)
1) Diagnosa :
Ny “p” usia 18 tahun P1001 2 jam postpartum Fisiologis.
2) Tujuan :
a. Ibu menjalani masa nifas berjalan baik tanpa masalah
3) Kriteria Hasil
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : Composmentis
c) TTV, TD : 110/70-130/90 mmHg
N : 60-90 x/menit
S : 36,5-37,5°C
RR : 16-24 x/menit
d) Kandung kemih : Kosong
e) TFU : TFU 2 jari bawah pusat
f) Pengeluaran : Lochea Rubra
g) Kontraksi : Baik teraba keras
Intervensi :
1) Beritahu ibu hasil pemeriksaan tentang kondisinya saat ini
R/Informasi mengenai hasil pemeriksaan yang disampaikan membuat ibu tidak
cemas atau khawatir dengan kondisi yang dialami saat ini.
2) Anjurkan ibu untuk istirahat cukup sesuai kebutuhan
R/ Istirahat adalah salah satu kebutuhan ibu di masa nifas untuk memulihkan
tenaganya setelah melewati proses persalinan.
3) Anjurkan ibu untuk mobilisasi secara bertahap
R/ Mobilisasi perlu dilakukan pada ibu nifas agar tidak terjadi pembengkakan
akibat tersumbatnya pembuluh darah ibu.
4) Anjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene terutama Genitalia dan bekas
luka jahitan
R/ Menjaga personal hygiene merupakan salah satu cara untuk mencegah dari
terjadinya infeksi pada ibu nifas.
5) Berikan konseling tentang perawatan payudara yang benar
R/ KIE perawatan payudara sangat penting untuk menjaga payudara tetap
bersih terhindar dari infeksidan membantu produksiASI yang lebih banyak
serta berkualitas
 6) Beritahu ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi dan tidak tarak makanan
supaya produksi ASI lancar
R/Masa nifas sangat membutuhkan makanan yang bergizi untuk mendapatkan
kualitas ASI yang bagus serta dapat mememperbanyak ASI & pemulihan
kondisi ibu selama nifas
VI. Implementasi (Tanggal/ jam : 02-10-2021/ 22.00 WIB)
Diagnosa : Ny “A” usia 26 tahun P20022 jam postpartum Fisiologis.
Implementasi :
1) Memberitahu hasil pemeriksaan kepada pasien dapat membuat ibu tenang
karena ibu mengerti dan memahami tentang kondisi nifas yang sedang
dialamainya saat ini dalam keadaan normal.
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : Composmentis
c) TTV, TD : 110/80 mmHg N : 80 x/m RR : 18 x/m S : 36,6°C

d) TFU : 2 Jari dibawah pusat

e) Kandung kemih : Kosong
f) Pengeluaran : Lochea Rubra
g) Kontraksi : Baik teraba keras
2) Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup karena dapat membantu pemulihan
masa nifas setelah melewati persalinanan.
3) Menganjurkan ibu untuk mobilisasi secara bertahap agar tidak terjadi
pemebengkakan akibat tersumbatnya pembuluhdarah dengan cara miring kanan
kiri, duduk, dan berjalan-jalan.
4) Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene terutama daerah
Genetaliadan luka bekas jahitanagar ibu terhindar dari infeksi dengan cara
siram mulut vagina hingga bersih dengan air mengalir setiap kali habis BAK
dan BAB, ganti pembalut setiap terasa penuh atau minimal 3 jam sekali atau
bila sudah dirasa tidak nyaman dan menjaga kebersihan pada daerah luka
jahitan dengan menjaga luka tetap bersih dan kering.
 5) Memberikan konseling perawatan payudara yaitu dilakukan setiap kali mandi
sehari 2 kali dengan menggunakan minyak, pertama bersihkan puting dengan
kapas yang diberi minyak kemudian tempelkan dan bersihkan dengan gerakan
memutar kemudian lakukan pijatan payudara dengan perlahan, lakukan
gerakan dari dalam keluar, kemudian tarik puting keluar, dan selanjutnya bilas
dengan air hangat menggunakan waslap.
6) Memberitahu ibu untuk makan yang banyak dan bergizi agar ASI yang
dikeluarkan banyak dan mempunyai kualitas yang bagus, misalkan tahu,
tempe, dan kacang-kacangan, daging, ikan, telur, hati, otak, udang, dan
sayuran.
VII. Evaluasi (Tanggal/ jam : 02-10-2021/ 22.15 WIB)
1) Ibu mengatakan mengerti dan paham dengan penjelasan bidan mengenai hasil
pemeriksaannya tentang kondisinya saat ini.
2) Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan bidan mengenai istirahat cukup
untuk memenuhi kebutuhan masa nifasnya.
3) Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan bidan dan bersedia melakukan
mobilisasi dini secara bertahap.
4) Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan bidan mengenai kebersihan diri
(personal hygiene) terutama daerah genetalia dan luka bekas SC agar terhindar
dari infeksi dan bersedia melakukan nasehat yang disampaikan oleh bidan.
5) Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan bidan dan ibu bersedia melakukan
perawatan payudara.
6) Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan bidan mengenai makanan bergizi
dan manfaatnya dalam masa nifas dan ibu bersedia makan makanan bergizi dan
tidak tarak makan.
 ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
PADA BY NY. P USIA 0 HARI BBL CUKUP BULAN
SESUAI USIA KEHAMILAN BBL FISIOLOGIS

I. Pengkajian

(Tanggal/ jam Pengkajian : 03-10-2021/ 07.00 WIB)

A. Data Subyektif
1. Biodata/ Identitas
Nama Bayi : By Ny “P”
Umur : 0 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Nama Ibu : Ny “P”
Nama Ayah : Tn “P”
Suku/ Bangsa : Jawa/WNI
Agama : Islam
Alamat : Desa Pagung 03/06, kec. Semen, Kota Kediri
2. Riwayat Kesehatan keluarga
Ibu mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit
jantung, diabetes militus, penyakit ginjal, hepatitis, hipertensi.
3. Sumber informasi : c Keluarga Lain-lain c
4. Keluhan utama
Ibu mengatakan telah melahirkan bayinya hari sabtu, tanggal 02-10-2021
jam 19.15 WIB lahir dengan sehat menangis kuat dan ibu merasa senang.
5. Riwayat Kesehatan
a) Faktor genetik : tidak ada kelainan/gangguan sindroma genetik (down
sindrom, kelainan kromosom) dalam keluarga
b) Faktor maternal : tidak ada riwayat penyakit seperti hipertensi, DM,
jantung, abortus, preeklamsi/eklamsi
c) Faktor antenatal : ANC rutin di bidan (5x), puskesmas (1x), dan tidak
ada penyulit, dengan usia kehamilan 39-40 minggu
 d) Faktor intranatal : tidak ada penyulit
e) Faktor postnatal : tidak ada penyulit
6. Pola nutrisi/eliminasi/istirahat
a) Nutrisi : diberikan ASI ibu dan dibantu sufor 2 jam sekali
b) Eliminasi : BAB ±2 kali konsistensi kental, lengket, warna hijau
kehitaman, BAK 3 kali warna kekuningan
c) Istirahat : saat ini masih suka tidur dan tidak rewel.
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV, RR : 52 kali/menit
HR : 140 kali/menit
S : 37°C
Jenis kelamin : laki-laki
Berat badan : 2500 gram
Panjang badan : 45 cm
Lingkar dada : 32 cm
Lingkar lengan : 10 cm
Lingkar kepala : - Sub Occipito Bregmatika (SOB) : 30 cm
- Mento Occipito (MO) : 32 cm
- Fronto Occipito (FO) : 31 cm
Apgar score saat lahir : 1 menit : 8 5 menit : 9
2. Pemeriksaan Khusus
Inspeksi
a) Kepala : Tidak terdapat Molase, Tidak terdapat cepal, tidak ada
kelainan konginetal, rambut bersih dan lebat
b) Muka : Wajah tampak simetris, tidak terdapat kelainan pada wajah
c) Mata : Simetris, tidak ada strabismus, tidak terdapat secret pada mata,
tidak ikterus, tidak cyanosis, tidak ada pembesaran kelenjar palpebra
d) Telinga : Simetris, tidak ada secret, tidak ada radang atau perdarahan,
membran tymphani utuh
e) Hidung : Tidak ada secret, tidak ada pernafasan cuping hidung
f) Mulut : Tidak terdapat labio/palatoskisis, tidak terdapat oral trush,
tidak sianosis, tidak terjadi pembesaran kelenjar torsil
g) Leher : Tidak terdapat pembesaran vena jugularis dan kelenjar tyroid
h) Klafikula : Tidak ada fraktur
i) Dada : Puting susu simetris, Normal chest, bunyi jantung regular,
tidak ada ronchi, tidak ada wheezing, tidak terdapat retraksi
intercostae
j) Abdomen : Bentuk normal, tidak ada pembesaran hepar, bising usus 4
x/menit, Tali pusat masih basah dan terbungkus kasa steril, tidak
berbau dan tidak terjadi perdarahan.
k) Ekstremitas atas dan bawah : Simetris, tidak ada polidactil dan
syndactil, tidak terdapat fraktur.
l) Genetalia : normal, terdapat lubang ureter, sudah BAK
m) Anus : Berlubang, tidak terjadi perdarahan, mekonium sudah keluar
n) Punggung : Tidak ada spinabifida, tidak ada oedema
o) Kulit : Terdapat vernix caseosa dan ada lanugo
p) Refleks :
(1) Reflek Moro : Baik, positif
(2) Reflek Rooting : Baik, positif
(3) Reflek Sucking : Baik, positif
(4) Reflek Babynski : Baik, positif
(5) Reflek Grappe : Baik, positif
(6) Reflek Swallowing : Baik, positif
(7) Reflek glabella : Baik, positif
(8) Reflek tonik neck : Baik, positif
II. Interpretasi Data Dasar
(Tanggal/ jam Pengkajian : 03-10-2021/ 07.30 WIB)
1. Diagnosa
By. Ny “P” Usia 0 hari BBL cukup bulan sesuai masa kehamilan BBL
fisiologis
2. Data Subyektif
Ibu mengatakan telah melahirkan bayinya pada tanggal 02 Oktober 2021 secara
normal jam 19.15 WIB jenis kelamin laki-laki dan sehat.
3. Data Obyektif
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV, RR : 52 kali/menit
HR : 140 kali/menit
S : 37°C
Jenis kelamin : laki-laki
Berat badan : 2500 gram
Panjang badan : 45 cm
Lingkar dada : 32 cm
Lingkar lengan atas: 10 cm
Lingkar kepala : - Sub Occipito Bregmatika (SOB) : 30 cm
- Mento Occipito (MO) : 32 cm
- Fronto Occipito (FO) : 31 cm
Refleks pada BBL : Reflek Moro : Baik, positif
Reflek Rooting : Baik, positif
Reflek Sucking : Baik, positif
Reflek Babynski : Baik, positif
Reflek Grappe : Baik, positif
Reflek Swallowing : Baik, positif
Reflek glabella : Baik, positif
 Reflek tonik neck : Baik, positif

Pemeriksaan fisik
Mata : Simetris, tidak ada strabismus, tidak terdapat secret pada mata, tidak
ikterus, tidak cyanosis, tidak ada pembesaran kelenjar palpebra
Mulut : Tidak terdapat labio/palatoskisis, tidak terdapat oral trush, tidak
sianosis, tidak terjadi pembesaran kelenjar torsil
Dada : Puting susu simetris, Normal chest, bunyi jantung regular, tidak ada
ronchi, tidak ada wheezing, tidak terdapat retraksi intercostae
Abdomen : Bentuk normal, tidak ada pembesaran hepar, bising usus 4
x/menit, Tali pusat masih basah dan terbungkus kasa steril, tidak berbau dan
tidak terjadi perdarahan.
Ekstremitas atas dan bawah : Simetris, tidak ada polidactil dan syndactil, tidak
terdapat fraktur, akral hangat dan kemerahan
Genetalia : normal tidak ada kelainan, terdapat lubang ureter, sudah BAK
Anus : Berlubang, tidak terjadi perdarahan, mekonium sudah keluar
III. Diagnosa Potensial
Tidak ada
IV. Kebutuhan Segera
Tidak ada
V. Intervensi
(Tanggal/ jam Pengkajian : 03-10-2021/ 08.00 WIB)
1. Diagnosa
By. Ny “P” Usia 0 hari BBL cukup bulan sesuai masa kehamilan BBL
fisiologis
2. Tujuan
Bayi dalam keadaan sehat dan dapat mengetahui sedini mungkin tanda bahaya
yang terjadi pada bayi baru lahir
3. Kriteria hasil
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmetis
 TTV, HR : 120-160 ×/menit
S : 36,5-37,5ºC
RR : 30-60 ×/menit
Berat badan : 2.500-4.000 gram
Panjang badan : 45-52 cm
Lingkar dada : 30-38 cm
Lingkar lengan atas : 9,5 – 11 cm
Lingkar kepala : - SOB (Sub Occipito Bregmatica) : 33 cm
- MO (Mento Occipito) : 35 cm
- FO (Fronto Occipito) : 34cm
Refleks pada BBL : Refleks babinski : ada +
Reflek glabellar : ada +
Reflek moro : ada +
Reflek sucking : ada +
Reflek tonik neck : ada +
Reflek rooting : ada +
Refleks palmar graps : ada +
Intervensi :
1) Jalin komunikasi terapeutik dengan ibu dan keluarga
R/ Langkah awal bagi bidan dalam membina hubungan komunikasi yang
efektif sehingga dalam proses KIE akan tercapai pemahaman yang
optimal.
2) Beritahu ibu hasil pemeriksaan bayinya saat ini
R/ Informasi hasil pemeriksaan yang disampaikan membuat Ibu mengerti dan
tidak khawatir akan kondisi bayinya.
3) Anjurkan ibu untuk menjaga kehangatan bayinya
R/ Perlunya Menjaga kehangatan bayi baru lahir sangat penting dalam
mencegah kehilangan panas tubuh yang dapat menyebabkan terjadinya
hipotermi.
4) Beri ASI bayi sesuai kebutuhan (on demand)
 R/ Pentingnya pemberian ASI sesuai kebutuhan bayi membantu dalam
mencukupi kebutuhan nutrisi pada bayi
5) Ajari ibu cara merawat tali pusat dengan benar
R/ perawatan tali pusat yang benar adalah salah satu cara untuk mencegah
terjadinya infeksi tali pusat pada bayi baru lahir.

VI. Implementasi
(Tanggal : 03 Oktober 2021 Jam : 08.30 wib)
Diagnosis
By. Ny “P” Usia 0 hari BBL cukup bulan sesuai masa kehamilan BBL fisiologis
Implementasi
1) Menjalin komunikasi terapeutik dengan ibu dan keluarga Merupakan langkah
awal bagi bidan dalam membina hubungan komunikasi yang efektif sehingga
dalam proses KIE akan tercapai pemahaman meteri KIE yang optimal.
2) Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bayinya :
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : Composmetis
c) TTV, HR : 140 ×/menit
S : 37ºC
RR : 52 ×/menit
d) Berat badan : 2500 gram
e) Panjang badan : 45 cm
f) Lingakar dada : 32 cm
g) Lingkar kepala : 30 cm
- Sub Occipito Bregmatika (SOB) : 30 cm
- Mento Occipito (MO) : 32 cm
- Fronto Occipito (FO) : 31 cm
h) Lingkar lengan atas : 11 cm
i) Refleks :
Reflek glabella : ada + Reflek rooting : ada+
Reflek sucking : ada + Refleks palmar graps : ada +
 Reflek moro : ada + Refleks babinski : ada +
Reflek tonik neck : ada +
3) Menganjurkan ibu untuk menjaga kehangatan bayi karena hipotermi
merupakan awal penyakit yang berakhir dengan kematian, maka dari itu dapat
dicegah dengan dikenakan tutup kepala, baju yang tebal, kenakan selimut, jika
baju bayi basah segera keringkan dan ganti baju bayi.
4) Memberi ASI pada bayi sesuai kebutuhan (on demand) untuk memenuhi
kebutuhan bayi dan mencegah bayi dehidrasi.
5) Mengajari ibu untuk merawat tali pusat yaitu apabila tali pusat kotor, cuci tali
pusat dengan sabun dan air bersih (hangat), segera keringkan dengan kain kasa
kering dan bungkus dengan kasa yang steril.
VII. Evaluasi
(Tanggal : 03 Oktober 2021 Jam : 09.00 wib)
1) Ibu tampak kooperatif dan mau memberikan umpan balik
2) Ibu mengatakan mengerti dan paham dengan penjelasan bidan mengenai hasil
pemeriksaan bayinya
3) Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan bidan mengenai cara pencegahan
hipotermi pada bayi dan bersedia melakukan nasihat yang telah diberikan bidan
4) Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan bidan dan bersedia memberikan
ASI setiap 2 jam sekali atau (on demand)
5) Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan bidan mengenai cara perawatan
tali pusat yang baik dan bersedia melakukan nasihat yang diberikan oleh bidan.
 ASKEB KELUARGA BERENCANA
PADA NY. P USIA 18 TAHUN P1001 AKSEPTOR KB SUNTIK 3 BULAN

I. Pengkajian
(Tanggal/ jam Pengkajian : 25-12-2021/ 09.00 WIB)
A. Data Subyektif
1. Biodata/ Identitas
Nama Ibu : Ny.P Nama Suami : Tn.P
Umur : 18 th Umur : 20 th
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Penghasilan :- Penghasilan : ±1,5 jt
Alamat : Desa Pagung 03/06, kec. Semen, Kota Kediri
2. Alasan Kunjungan
Ibu mengatakan baru lahiran 2,5 bulan yang lalu, sedang menyusui dan
belum KB sampai saat ini dan merencanakan ingin menggunakan metode
kontrasepsi KB suntik 3 bulan
3. Riwayat Menstruasi
Usia menarche 12 tahun, siklus menstruasi 28 hari (teratur/tidak), lama ±7
hari tiap bulan, banyaknya darah 3 kali ganti softex/hari, konsistensi cair,
dysmenorhoe tidak, fluour albus iya, warna jernih, bau tidak, gatal tidak.
Riwayat Menstruasi saat ini : belum menstruasi (Amenore)
4. Riwayat kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
Riwayat kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
Kehamilan Persalinan Nifas Anak
No Ket
Umur Penyu Penol Jenis Temp Peny Peny Seks BB/PB Meny
lit ong at ulit ulit usui

1 N I F A S I N I
iya

5. Riwayat Penyakit Yang pernah diderita/operasi

 Nama Penyakit : Tidak ada
Pernah dirawat : - Kapan : - Dimana : -
Pernah dioperasi : - kapan : - Dimana : -
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang memiliki penyakit
menurun seperti DM (Diabetes Militus), asma, jantung dan hipertensi,
tidak ada yang memiliki penyakit menular seperti TBC (Tuberculosis),
hepatitis, HIV/AIDS dan tidak memiliki riwayat keturunan kembar.
7. Status Perkawinan : Ya/tidak
Kawin : 1 kali
Kawin usia : 17 tahun
Lama menikah : 1 tahun
8. Riwayat Psiko Sosial Ekonomi
Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami dan istri
9. Riwayat Kontrasepsi : Belum pernah KB
Masalah yang dialami : tidak ada
Rencana kontrasepsi yang akan datang : KB suntik 3 bulan
10. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti tumor kandungan,
PMS, polip serviks dan infertilitas.
11. Pola Kebiasaaan Sehari-hari
i. Pola nutrisi
Makan ± 2-3 x /hari (nasi, sayur, lauk pauk),
Minum ± 7-8 gelas (air putih dan teh)
ii. Pola eliminasi
BAK 4-5x/ hari (warna jernih, bau khas)
BAB 1x/ hari (kuning, konsistensi lembek)
iii. Pola Istirahat
Tidur siang ± 2 jam/hari (11.00-13.00 wib)
Tidur malam ± 8 jam / hari (21.00-05.00 wib)
iv. Pola Seksual
 Selama nifas : Belum melakukan
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan Emosional : Stabil
TTV, TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit
Suhu : 36,8 oC
BB setelah lahiran : 63 kg ( sekarang ) : 58 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Plano test : Negatif (-)
2. Pemeriksaan Khusus
Inspeksi
Kepala Warna rambut : Hitam
Rontok : Tidak
Benjolan : Tidak ada
Ketombe : Tidak ada
Muka Cloasma Gravidarum : Tidak ada
Mata Kelopak mata : Tidak bengkak -/-
Conjungtiva : Merah muda +/+
Sklera : Putih +/+
Pandangan : Normal +/+
Hidung Bentuk : Simetris
Secret : Tidak ada
Polip : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Mulut & Gigi Hipersalivasi : Tidak
Gigi : Ada caries
Gusi : Tidak bengkak
 Stomatitis : Tidak ada
Bibir : Lembab
Lidah : Bersih
Telinga Bentuk : Simetris +/+
Serumen : Tidak ada -/-
Kebersihan : Bersih +/+
Leher Pembesaran vena jugularis : Tidak ada
Pembesaran kelenjar thyroid : Tidak ada
Axilla Pembesaran Kelj. Limfe : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Payudara Bentuk : Simetris +/+
Pembesaran : Normal +/+
Hiperpigmentasi : Iya +/+
Papila mamae : Menonjol +/+
Benjolan / tumor : Tidak ada -/-
Keluaran : ASI +/+
Kebersihan : Bersih +/+
Abdomen Pembesaran : Ada
Striae albican : Tidak ada
Stiae livida : Tidak ada
Linea alba : Tidak ada
Linea nigra : Ada
Luka parut : Tidak ada
Pembesaran lien /liver: Tidak ada
Anogenital Vulva dan vagina : Tidak dikaji
Ekstremitas atas dan bawah
Oedem : Tidak -/-
Varises : Tidak ada -/-
Simetris : Iya +/+
Palpasi
Leher pembesaran vena jugularis : Tidak ada
 Pembesaran kelj.thyroid : Tidak ada
Payudara Benjolan/tumor : Tidak ada -/-
Keluaran : ASI +/+
Abdomen Pembesaran : Ada
TFU : Setinggi simpisis
Luka parut : Tidak ada
Vagina oedem : Tidak dikaji
Ekstermitas Atas oedem : Tidak -/-
Ekstermitas Bawah oedem : Tidak -/-
Varises : Tidak ada -/-
Auskultasi
- Paru : Tidak ada ronchi/ weezing
Perkusi
- Reflek patela : positif (+/+)
II. Interpretasi Data Dasar
1) Diagnosis
Ny “P” usia 18 tahun P1001 Akseptor KB suntik 3 bulan
2) Data Subyektif
a) Ibu mengatakan bernama Ny P usia 18 tahun
b) Ibu mengatakan ini nifas anak pertama dan sudah 2,5 bulan
c) Ibu mengatakan ingin Kb suntik 3 bulan
3) Data Obyektif
Pemeriksaan umum
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : Composmentis
c) Tinggi badan : 155 cm
d) BB (setelah lahiran) : 63 kg Sekarang : 58 kg
e) Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit
RR : 18 x/menit S : 36,8 °C
Plano test : Negatif (-)
 Pemeriksaan khusus
Inspeksi
d) Mata : Kelopak mata tidak bengkak -/-, Conjungtiva merah muda +/+,
Sklera putih +/+, Pandangan normal +/+.
e) Payudara : Bentuk simetris +/+, Pembesaran normal +/+, Hiperpigmentasi
iya, Papila mamae menonjol, Benjolan / tumor tidak ada, Keluaran ASI
+/+, Kebersihan bersih.
f) Abdomen : Pembesaran ada, Striae albican tidak ada, Striae livida tidak
ada, Linea alba ada, Linea nigra tidak ada, Luka parut tidak ada,
Pembesaran liver tidak ada.
Palpasi
e) Leher : pembesaran vena jugularis tidak ada, pembesaran kelenjar
thyroid tidak ada.
f) Payudara : Benjolan tidak ada -/-, Keluaran ASI +/+
g) Abdomen : Pembesaran normal, TFU Setinggi simpisis
h) Ekstremitas atas dan bawah : oedem -/-, varises -/-
Auskultasi
- Paru : Tidak ada ronchi/ weezing
Perkusi
- Reflek patella : +/+
III. Diagnosa Potensial
Tidak ada
IV. Kebutuhan Segera
Tidak ada
V. Intervensi (Tanggal/ jam Pengkajian : 25-12-2021/ 09.30 WIB)
1) Diagnosa :
Ny “P” usia 18 tahun P1001 Akseptor KB suntik 3 bulan
2) Tujuan :
Agar ibu lebih mengenal kontrasepsi KB suntik yang dipilih dan cocok tidak
ada keluhan selama pemakaian KB.
3) Kriteria Hasil
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : Composmentis
c) TTV, TD : 110/70-130/90 mmHg
N : 60-90 x/menit
S : 36,5-37,5°C
RR : 16-24 x/menit
d) Plano test : Negatif (-)
e) Kenaikan BB : (±2-5,5 kg , 2 priode <1 tahun) dan batas penurunan BB
(±4-8 kg <1 tahun)
f) Tidak ada keluhan diluar efek samping KB (amenore, kenaikan BB)
Intervensi :
1) Beritahu ibu mengenai hasil pemeriksaan dan keadaan ibu
R/ Informasi tentang hasil pemeriksaan membuat ibu tidak cemas atau
khawatir dengan kondisinya saat ini.
2) Berikan informasi ibu tentang macam metode KB.
R/ Jenis atau macam kontrasepsi yang dijelaskan bidan kepada ibu dapat
memudahkan ibu dalam menentukan metode KB yang sesuai dengan
kondisi dan keinginannya.
3) Berikan KIE tentang ketidaknyamanan pada TM III yang mungkin muncul
Jelaskan manfaat KB dan Efek samping KB yang dipilih
R/ Pentingnya KIE membantu ibu memahami manfaat dan efek samping KB
yang dipilih sehingga ibu mampu menentukan metode kontrasepsi yang
tepat dan sesuai.
4) Beritahu ibu tanda bahaya KB
R/ KIE tentang tanda bahaya KB membantu ibu dalam mendeteksi sedini
mungkin komplikasi kontrasepsi, sehingga jika terjadi salah satu tanda
bahaya, ibu dan keluarga dapat mengambil keputusan dan bertindak
dengan cepat.
 VI. Implementasi (Tanggal/ jam Pengkajian : 25-12-2021/ 09.45 WIB)
Diagnosa : Ny “P” usia 18 tahun P1001 Akseptor KB suntik 3 bulan
Implementasi :
1) Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaannya bahwa ia dalam keadaan
normal, yaitu:
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : Composmetis
c) TTV, TD : 110/70 mmHg N : 80 ×/menit
S : 36,8 ºC RR : 18 ×/menit
d) Tinggi badan : 155 cm
e) BB : 58 kg
f) Plano test : Negatif (-)
2) Memberitahu ibu tentang macam-macam metode KB seperti Metode
Amenorea Laktasi, keluarga berencana alamiah, senggama terputus, metode
barrier (kondom), kontrasepsi hormone (pil, injeksi, implant), alat
kontrasepsi dalam Rahim (IUD),kontrasepsi mantap (MOW,MOP).
3) Menjelaskan manfaat KB dan efek samping KB yang dipilih ibu bahwa KB
sangat penting untuk mengatur jarak kehamilan dan efek samping pemakaian
KB dapat terjadi amenore, spotting, pusing, mual, penambahan BB.
4) Memberitahu ibu tanda bahaya KB yaitu seperti perdarahan diluar menstruasi,
nyeri perut bawah, penambahan BB yang drastis, keputihan yang berbau dan
gatal.
VII. Evaluasi (Tanggal/ jam Pengkajian : 25-12-2021/ 09.50 WIB)
1) Ibu mengatakan mengerti dan paham dengan penjelasan bidan mengenai hasil
pemeriksaannya.
2) Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan bidan mengenai macam
kontrasepsi dan tampak kooperatif.
3) Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan bidan tentang manfaat dan efek
samping KB yang dipilih.
4) Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan bidan mengenai tanda bahaya KB.