Disusun Oleh :
I. Pengkajian
A. Data Subyektif
1. Biodata/ Identitas
Nama Bayi : By “J”
Umur : 3 Bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 9-07-2021
Identitas Orang Tua
Nama Ibu : Ny “M” Nama Ayah : Tn “A”
Usia : 23 Tahun Usia : 25 Tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Suku/ Bangsa : Jawa/WNI Suku/ Bangsa : Jawa/WNI
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds. Kembangan RT/RW 02/02, kec. semen, Kab. Kediri
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan ingin mendapatkan imunisasi DPT 1 dan Polio 2 untuk
anaknya dan saat ini anaknya sehat
3. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan bahwa anaknya tidak sedang menderita penyakit
apapun seperti batuk, pilek, diare, penyakit panas seperti >37,5º C atau
yang lainnya.
b) Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu mengatakan bahwa anaknya pernah menderita penyakit ringan
seperti penyakit batuk, pilek, diare, panas.
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit menurun
(DM, hipertensi) menahun (jantung, asma), menular (TBC, HIV,
hepatitis) dan tidak ada riwayat keturunan kembar didalam
keluarganya.
4. Riwayat Persalinan
Tanggal/ jam persalinan: 09 - 07- 2021/ 14.10 WIB
Cara Persalinan : Spontan B (Anak ke 1)
Lama Persalinan : ± 10 jam
Penolong Persalinan : Bidan
Penyulit Persalinan : Tidak ada
Berat bayi saat lahir : 3200 gram
Tempat persalinan : BPS
IMD : Dilakukan
APGAR scor : 7-8
Vit K : Diberikan
5. Riwayat Imunisasi
Tanggal 09 - 07- 2021 anak mendapat imunisasi Hb 0
Tanggal 22- 07- 2021 anak mendapat imunisasi BCG dan polio 1
6. Riwayat Tumbuh Kembang
- 1 bulan : (BB/ PB= 4000 gram/ 49 cm).
- Saat ini : (BB/ PB= 5400 gram/ 51 cm).
- Perkembangan= Bayi bisa menangis, tersenyum dan gerak aktif.
7. Riwayat Sosial Budaya
Keluarga lebih mengutamakan kesehatan dalam keluarganya, anak diasuh
oleh orang tua dan kesehatan lingkungan mengutamakan hidup bersih.
8. Pola Kehidupan Sehari-hari
a) Nutrisi : Bayi masih mengkonsumsi ASI ekslusif setiap 2 jam sekali
diberikan ASI atau setiap bayi menangis tanpa MPASI.
b) Eliminasi
BAK : 5-7x/ hari dengan konsistensi jernih, bau khas urine.
BAB : 1-3x/ hari dengan konsistensi lembek, kuning dan bau
khas feses.
c) Istirahat : 10-12 jam/ hari dan kadang-kadang tengah malam terbangun.
d) Aktifitas : Bayi bergerak aktif.
e) Personal hygiene
Mandi : 2x/ hari dengan air hangat
pakaian ganti setiap habis mandi
Setiap habis BAK dan BAB ganti popok.
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
TTV, RR : 42 kali/menit
HR : 136 kali/menit
S : 36,5°C
Jenis kelamin : laki-laki
Berat badan : 5400 gram
Panjang badan : 51 cm
2. Pemeriksaan Khusus
Inspeksi
a) Kepala : Rambut hitam tipis, ubun-ubun besar belum menutup, tidak
kotor, tidak ada lesi.
b) Muka : Wajah tampak simetris, tidak ada luka, kulit kemerahan
c) Mata : Simetris, tidak ada strabismus, tidak terdapat secret pada mata,
tidak ikterus, tidak cyanosis.
d) Telinga : Simetris, tidak ada secret, tidak ada radang atau perdarahan.
e) Hidung : Tidak ada secret, tidak ada pernafasan cuping hidung
f) Mulut : Tidak terdapat labio/palatoskisis, tidak terdapat oral trush,
tidak sianosis.
g) Leher : Tidak terdapat pembesaran vena jugularis dan kelenjar tyroid
h) Dada : Normal chest, bunyi jantung regular, tidak ada ronchi, tidak
ada wheezing, tidak terdapat retraksi intercostae
i) Abdomen : Bentuk normal, tidak ada kelainan dan bersih
j) Punggung : Tidak ada spinabifida, tidak ada oedema, normal
k) Ekstremitas atas dan bawah : Simetris, tidak ada polidactil dan
syndactil, tidak terdapat fraktur.
l) Genetalia : Simetris, tidak ada kelainan pada testis normal, terdapat
lubang ureter
m) Anus : Berlubang, tidak ada kelainan
n) Kulit : Kulit tidak kering, tidak ada edema, tidak ada lesi dan terdapat
vernix caseosa dan ada lanugo
o) Refleks :
(1) Reflek Moro : Baik, positif
(2) Reflek Rooting : Baik, positif
(3) Reflek Sucking : Baik, positif
(4) Reflek Babynski : Baik, positif
(5) Reflek Grappe : Baik, positif
II. Interpretasi Data Dasar
(Tanggal/ jam Pengkajian : 18-05-2021/ 17.30 WIB)
1. Diagnosa
By ”J” usia 3 bulan dengan imunisasi DPT 1 dan polio 2
2. Data Subyektif
Ibu mengatakan ingin mendapatkan imunisasi DPT 1 dan polio 2 untuk anak
nya dan saat ini anaknya sehat
3. Data Obyektif
Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
TTV, RR : 42 kali/menit
HR : 136 kali/menit
S : 36,5°C
Jenis kelamin : laki-laki
Berat badan : 3850 gram
Panjang badan : 51 cm
Pemeriksaan fisik
Muka : Wajah tampak simetris, tidak ada luka, kulit kemerahan
Mata : Simetris, tidak ada strabismus, tidak terdapat secret pada mata, tidak
ikterus, tidak cyanosis.
Dada : Normal chest, bunyi jantung regular, tidak ada ronchi, tidak ada
wheezing, tidak terdapat retraksi intercostae
Ekstremitas atas dan bawah : Simetris, tidak ada polidactil dan syndactil, tidak
terdapat fraktur.
Kulit : Kulit tidak kering, tidak ada edema, tidak ada lesi dan terdapat vernix
caseosa dan ada lanugo
III. Diagnosa Potensial
Tidak ada
IV. Kebutuhan Segera
Tidak ada
V. Intervensi
(Tanggal/ jam Pengkajian : 25-10-2021/ 17.30 WIB)
1. Diagnosa
By ”J” usia 3 bulan dengan imunisasi DPT 1 dan polio 2
2. Tujuan
Diharapkan ibu lega karena anaknya sudah mendapatkan imunisasi DPT 1
dan polio 1
3. Kriteria hasil
Imunisasi melindungi anak dari penyakit
Imunisasi mencegah anak cacat
Imunisasi mencegah kematian anak.
Keadaan umum : Baik
TTV, HR : 120-160 ×/menit
S : 36,5-37,5ºC
RR : 30-60 ×/menit
Intervensi :
1) Jalin komunikasi terapeutik dengan ibu dan keluarga dan beritahu hasil
pemeriksaan pada bayi
R/ Langkah awal bagi bidan dalam membina hubungan komunikasi yang
efektif sehingga dalam proses KIE akan tercapai pemahaman yang
optimal. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan agar ibu tau keadaan bayinya
2) Lakukan vaksinasi DPT 1 dan polio 2
R/ Vaksinasi DPT Combo 1 dan polio 2 telah diberikan dan dapat mencegah
berbagai penyakit dan kecacatan.
3) Beritahu ibu efek samping setelah pemberian vaksinasi DPT 1
R/ Perlunya memberitahu efek samping imunisasi DPT membuat itu tidak
khawatir apabila muncul efek samping setelah imunisasi
4) Beritahu manfaat imunisasi DPT Combo 1 dan polio 2
R/ Agar ibu mengetahui manfaat imunisasi DPT Combo 1 dan polio 2 bagi
bayi.
5) Anjurkan ibu untuk tidak memberikan ASI setelah vaksinasi dilakukan
R/ Agar vaksin polio dapat tertelan dengan baik dan tidak menempel di putting
susu ibu.
6) Berikan puyer/ sirup paracetamol pada anak
R/ Pemberian paracetamol membantu menurunkan panas/ demam pada bayi
VI. Implementasi
(Tanggal : 25-10-2021 Jam : 18.00 wib)
Diagnosis : By ”J” usia 3 bulan dengan imunisasi DPT 1 dan polio 2
Implementasi
1) Menjalin komunikasi terapeutik dengan ibu dan keluarga Merupakan langkah
awal bagi bidan dalam membina hubungan komunikasi yang efektif sehingga
dalam proses KIE akan tercapai pemahaman meteri KIE yang optimal. Dan
memberikan penjelasan kepada ibu tentang keadaan bayinya baik, S : 36,5º C,
BB : 5400 gram, PB : 51 cm. Saat ini anak tidak sedang menderita penyakit
apapun seperti batuk, pilek, diare dan panas. Dan saat ini anak akan
mendapatkan imunisasi DPT Combo 1 dan polio 2.
2) Melakukan vaksin DPT 1 dan polio 2 yaitu tepatnya pada 1/3 bagian atas
paha kiri dengan dosis 0,5 cc secara IM dengan tujuan memberikan kekebalan
aktif dan vaksin polio sebanyak 2 tetes untuk memberikan kekebalan aktif
terhadap polio.
3) Memberitahu efek samping setelah pemberian vaksinasi DPT 1 yaitu:
a. Panas : Jika panas maka beri obat penurun panas yang diberikan bidan.
Apabila panas berlangsung lebih dari 3 hari maka menganjurkan ibu untuk
kontrol ulang.
b. Kemerahan : Jika kemerahan maka biarkan karena nanti akan sembuh
dengan sendirinya.
c. Bengkak : Jika bengkak maka kompres dengan air hangat dan dingin
bergantian selama ± 30 detik sebanyak 15 kali dimulai dari air hangat dan
diakhiri dengan air hangat selama 30 menit.
4) Memberitahu manfaat imunisasi DPT 1 dan polio 2 agar bayi terhindar dari
penyakit difteri, pertusis dan tetanus serta polio.
5) Menganjurkan ibu untuk tidak memberikan ASI setelah vaksinasi polio agar
ibu mengetahui bahwa setelah mendapatkan vaksinasi polio bayi tidak boleh
diberi ASI selama ± 15 menit.
6) Memberikan puyer/sirup paracetamol diminumkan 3x/ hari dengan dosis ¼ mg
dan atau ½ (2,5 ml)
VII. Evaluasi
(Tanggal : 18 Mei 2021 Jam : 19.00 wib)
1) Ibu tampak kooperatif dan mau memberikan umpan balik, ibu senang dengan
hasil periksaan bahwa anaknya sehat
2) Ibu senang vaksin DPT 1 dan Polio 2 sudah diberikan pada bayinya
3) Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan bidan mengenai efek samping
yang terjadi setelah vaksin DPT dan cara mengatasinya
4) Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan bidan mengenai manfaat
pemberian imunisasi DPT dan Polio
5) Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan bidan bahwa tidak dianjurkan
memberikan ASI selama 15 menit setelah pemberian vaksin
6) Ibu telah diberikan obat paracetamol sirup dan mengerti anjuran cara
minumnya pada bayi