ASUHAN KEBIDNAN CONTINUITY OF CARE (COC)

FISIOLOGIS PADA NY. P USIA 20 TAHUN SELAMA MASA KEHAMILAN,

PERSALINAN, NIFAS, BAYI BARU LAHIR DAN KELUARGA BERENCANA
DI KLINIK PRATAMA RIENS 

Disusun Oleh :

Wiwin Werdi Rahayu

Nim : 202006090060

PRODI PROFESI KEBIDANANAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KADIRI
 TAHUN AJARAN 2020/2021

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Kebidanan Pada “Pada Ny. F Usia 29 Tahun G2p1a0 Hamil 38 Minggu Di Klinik Pratama
Riens”  mahasiswa atas nama :

Nama : Wiwin Werdi Rahayu

NIM : 202006090060

Telah disahkan pada tanggal :

Pembimbing Institusi

Siswi Wulandari, SST., M.Keb

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Kehamilan, Persalinan, Nifas, Bayi Baru Lahir dan Keluarga

Berencana

1. Konsep Dasar/Teori Kehamilan

a. Definisi Kehamilan

Kehamilan merupakan masa kehamilan yang dimulai dari konsepsi sampai

lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7

hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan juga dibagi menjadi 3

triwulan yaitu triwulan pertama dimulai konsepsi sampai 3 bulan, triwulan kedua

dari bulan keempat sampai 6 bulan, triwulan ketiga dari bulan ketujuh sampai 9

bulan (Prawiroharjo, 2013).

b. Proses Kehamilan

Proses kehamilan merupakan mata rantai yang berkesinambungan dan terdiri

dari :

1) Ovum

 Ovum merupakan sel terbesar pada badan manusia. Setiap bulan satu

ovum atau kadang-kadang lebih menjadi matur, dengan sebuah

penjamu mengelilingi sel pendukung. Saat ovulasi, ovum keluar dari

folikel ovarium yang pecah. Ovum tidak dapat berjalan sendiri. Kadar

estrogen yang tinggi meningkatkan gerakan tuba uterine sehingga

 silia tuba tersebut dapat menangkap dan gerakannya sepanjang tuba

menuju rongga Rahim (Romauli, 2011).

2) Sperma

Pada saat coitus kira-kira 3-5 cc semen ditumpahkan kedalam fornik posterior

dengan jumlah spermatozoa sekitar 200-500 juta (Romauli, 2011).

3) Fertilisasi

Fertilisasi atau pembuahan adalah suatu peristiwa penyatuan antara sel

mani/sperma dengan sel telur di tuba uterine. Hanya satu sperma yang telah

mengalami proses kapasitasi yang dapat melintasi zona pelusida dan masuk

ke vitellus ovum. Setelah itu, zona pelusida mengalami perubahan sehingga

tidak dapat dilalui oleh sperma lain. Proses tersebut diikuti oleh penyatuan

kedua pronuklei yang disebut zigot, yang terdiri atas acuan genetik dari

wanita dan pria (Mochtar, 2013).

4) Implantasi

Implantasi atau nidasi adalah peristiwa tertanamnya/ bersarangnya sel telur

yang telah dibuahi kedalam endometrium. Sel telur yang telah dibuahi (zigot)

akan segera membelah diri membentuk bola padat terdiri atas sel-sel anak

yang lebih kecil yang disebut blostomer. Pada hari ke-3 bola tersebut terdiri

dari 16 sel blastomer dan disebut morula. Pada hari ke-14 didalam bola

tersebut mulai terbentuk rongga, bangunan ini disebut blastula.

5) Pertumbuhan dan perkembangan janin

Pertumbuhan dan perkembangan janin dalam Rahim sangat dipengaruhi oleh

kesehatan ibu, keadaan janin itu sendiri dan plasenta sebagai akar yang akan
memberikan nutrisi. Umur janin yang sebenarnya dihitung dari saat fertilisasi

atau sekurang-kurangnya dari saat ovulasi. Pertumbuhan hasil konsepsi

dibedakan menjadi tiga tahap penting yaitu tingkat ovum (telur) umur 0-2

minggu, dimana hasil konsepsi belum tampak terbentuk dalam pertumbuhan,

embrio antara umur 3-8 minggu dan sudah terdapat rancangan terbentuk alat

tubuh dan janin sudah terbentuk manusia dan berumur diatas 8 minggu.

a) Pertumbuhan janin

i. Perkembangan awal embrio

Segera setelah fertilisasi, zigot yang dihasilkan mulai mengalami

pembelahan sel mitosis, yang disebut pembelahan atau cleavage.

Melalui serangkaian tahapan, massa sel yang membelah disebut

morula. Setelah mengalami reorganisasi sel dan cairan yang masuk

kedalam sel, morula menjadi blastosit. Blastosit inilah yang tertahan

pada lapisan uterus. Saat proses implantasi berakhir pada hari ke-10

atau ke-11 setelah fertilisasi, priode embrionik telah dimulai.

ii. Perkembangan embrio lebih lanjut

(1) 14 hari pertama. Blastula diberi makan oleh sitoplasmanya

sendiri. Pembuluh darah primitif untuk embrio mulai

berkembang pada mesoderm.

(2) Hari ke-14-28. Pembuluh darah embrio berhubungan dengan

pembuluh darah villi chorionplasenta primitif. Sirkulasi embrio/

maternal dengan demikian telah terbentuk dan darah dapat

beredar.
 Perkembangan yang terjadi pada janin;

(a) Kepala embrio dapat dibedakan dari badannya.

(b) Tunas tungkai dan lengan telah tampak.

(c) Terjadi sikap fleksi yang terjadi secara perlahan.

(d) Sistem utama didalam tubuh telah ada dalam bentuk

rudimeter

(e) Jantung menonjol dari tubuh dan mulai berdenyut.

(3) Hari ke-28-42. Panjang embrio kira-kira 12 mm pada akhir

minggu ke enam. Perkembangan janin:

(a) Dengan memulai memanjang dan tangan mendapatkan

bentuknya

(b) Timbul mata dan telinga rudimeter

(c) Telinga tampak, tetapi terletak lebih rendah

(d) Gerakan pertama dapat dideteksi dengan ultrasound mulai

dari minggu ke-6

(4) Minggu ke-8. Menandai akhir dari masa embrio

b) Perkembangan fetus

i. Minggu ke-8-10 (perkembangan janin)

(1) Kepala mempunyai ukuran kira-kira sama dengan tubuh

(2) Leher lebih panjang sehingga dagu tidak menyentuh tubuh

(3) Pusat penulangan/osifikasi muncul pada tulang rawan/kartilago

(4) Terbentuk kelopak mata, tetapi tetap menutup sampai minggu

ke-25 usus mengalami penonjolan/herniasi kedalam funiculus

 umbilicalis karena tidak tersedia cukup ruang didalam perut

(5) Insersi funiculus umbilicalis, sangat rendah pada abdomen.

Apabila perut ibu diraba terlalu keras maka fetus akan bergerak

menjauh.

ii. Minggu ke-12

(1) Panjang tubuh kira-kira 9 cm dan berat 14 gram

(2) Sirkulasi fetal telah berfungsi secara penuh

(3) Traktus renalis mulai berfungsi

(4) Terdapat reflek menghisap dan menelan

(5) Genetalia eksterna telah nampak dan dapat ditetapkan jenis

kelaminnya.

iii. Minggu ke-12-16

(1) Panjang badan kira-kira 16 cm pada akhir

(2) Minggu ke-16 dengan berat 100 gram

(3) Kulit sangat tembus pandang/transparan sehingga vasa darah

dapat terlihat

(4) Deposit (timbunan) lemak subkutan terjadi menjelang minggu

ke-16

(5) Rambut mulai tumbuh pada kepala dan lanugo (bulu halus)

mulai tumbuh pada tubuh

(6) Tungkai lebih panjang dari pada lengan.

iv. Minggu ke-16-20

(1) Kecepatan pertumbuhan mulai berkurang

 (2) Kepala tegak merupakan separuh panjang badan

(3) Gambaran wajah telah nyata, dengan telinga yang terletak pada

tempatnya yang normal

(4) Kelopak mata, alis mata dan kuku telah tumbuh dengan

sempurna

(5) Tungkai mempunyai proporsi relative yang baik terhadap tubuh

(6) Skeleton terlihat pada pemeriksaan sinar-x (walaupun sinar-x

tidak digunakan untuk keperluan diagnosis)

(7) Kelenjar minyak telah aktif dan vernix caseosa (zat seperti

salep) akan melapisi tubuh fetus

(8) Gerakan fetus dapat rasakan oleh ibu setelah kehamilan minggu

ke-18

(9) Jantung fetus dapat didengar dengan stetoskop setelah minggu

ke-20

(10) Traktus renalis mulai berfungsi dan sebanyak 7-17 ml urine

dikeluarkan setiap 24 jam

v. Minggu ke-20-24

(1) Kulit sangat berkeriput karena terdapat terlalu sedikit lemak

subkutan

(2) Lanugo menjadi lebih gelap dan verniks caseosa meningkat

(3) Dari minggu ke-24 dan seterusnya, fetus akan menyepak dalam

merespon rangsangan (stimulus) misalnya bising yang keras dari

luar
 (4) Bayi tampak tenang apabila ibu mendengarkan musik yang

tenang dan merdu

(5) Semua organ telah tumbuh

(6) Pemberian sakarin (gula) kedalam cairan ketuban

memperlihatkan adanya kecepatan menelan dua kali lebih besar.

vi. Minggu ke-24-28

(1) Mata terbuka alis dan bulu mata telah berkembang dengan baik

(2) Rambut menutupi kepala

(3) Lebih banyak deposit lemak subkutan yang menyebabkan

kerutan kulit berkurang

(4) Testes mengalami penurunan dari abdomen kedalam skrotum

pada minggu ke-28

(5) Fetus yang lahir pada akhir masa ini mempunyai angka

kematian atau mortalitas yang tinggi karena gangguan

pernafasan atau respirasi

vii. Minggu ke-28-32

(1) Lanugo mulai berkurang

(2) Testes terus turun

(3) Tubuh mulai lebih membulat karena lemak disimpan disana.

viii. Minggu ke-32-36

(1) Lanugo sebagian besar terlepas/rontok tetapi kulit masih tertutup

oleh verniks caseosa

(2) Testes fetus pria terdapat didalam skrotum pada minggu ke-36
 (3) Ovarium perempuan masih berada disekitar cavitas pelvic

(4) Kuku jari tangan dan kaki mencapai ujung jari

(5) Umbilicus sekarang terletak lebih dipusat abdomen.

ix. Minggu ke-36-40

(1) Penulangan/osifikasi tulang tengkorak masih belum sempurna,

tetapi keadaan ini merupakan keuntungan dan memudahkan

lewatnya fetus melalui jalan lahir.

(2) Gerakan pernafasan fetus dapat diidentifikasi pada pemindaian

ultrasound. Sekarang terdapat cukup jaringan lemak subkutan,

dan fetus mendapat tambahan berat badan hampir 1 kg pada

minggu tersebut.

(Romauli, 2011)

c. Tanda gejala kehamilan

Secara klinis tanda-tanda kehamilan dapat dibagi dalam tiga kategori besar

yaitu : tanda tak pasti (probable signs) dan tanda-tanda kepastian hamil dan

kemungkinan.

1) Tanda tidak pasti (Presumtif)

Tanda-tanda presumtif adalah perubahan fisiologik pada ibu atau seorang

perempuan yang mengidikasikan bahwa ia telah hamil. Tanda-tanda tidak

pasti adalah sebagai berikut :

a) Amenorhea (Terlambat datang bulan)

Kehamilan menyebabkan dinding dalam uterus (endometrium) tidak

dilepaskan sehingga amenorhea atau tidak datangnya haid dianggap

 sebagai tanda kehamilan. Namun, hal ini tidak dapat dianggap sebagai

tanda pasti kehamilan karena amenorhea dapat juga terjadi pada penyakit

kronik, tumor-hipofise, perubahn faktor-faktor lingkungan, malnutrisi

dan yang paling sering gangguan emosional terutama pada mereka yang

tidak ingin hamil atau malahan mereka yang ingin sekali hamil (dikenal

dengan pseudocyesis atau hamil semu).

b) Mual dan muntah

Mual dan muntah merupakan gejala umum mulai dari rasa tidak enak

sampai muntah yang berkepanjangan atau morning sickness karena

munculnya sering kali pagi hari.

c) Mastodinia

Mastodinia adalah rasa kencang dan sakit pada payudara disebabkan

payudara membesar. Faskularisasi bertambah asinus dan duktus

berpoliferasi karena pengaruh estrogen dan progesteron.

d) Quickening (persepsi gerakan janin pertama)

Quickening adalah persepsi gerakan janin pertama kali biasanya disadari

oleh wanita kehamilan 18-20 minggu.

e) Gangguan kencing

Frekuensi kencing bertambah dan sering kencing malam, disebabkan

karena desakan uterus yang membesar dan tarikan uterus oleh uterus ke

cranial. Pada akhir triwulan III, gejala biasa timbul karena janin mulai

masuk ke ruang panggul dan kemali menekan kandung kencing.

f) Konstipasi

Konstipasi ini terjadi karena efek relaksasi progesteron atau dapat juga

karena perubahan pola makan.

g) Perubahan berat badan

Pada kehamilan 2-3 bulan sering terjadi penurunan berat badan karena

nafsu makan menurun dan muntah-muntah.

h) Perubahan warna kulit

Perubahan ini antara lain cloasma yakni warna kulit yang kehitaman pada

dahi, punggung hidung dan kulit daerah tulang pipi. Biasanya muncul

setelah kehamilan 16 minggu. Pada daerah areola dan puting payudara,

warna kulit menjadi lebih hitam. Perubahan ini disebabkan stimulasi

MSH (Melanocyte Stimulating Hormone).

i) Perubahan payudara

Pembesaran payudara sering dikaitkan dengan terjadinya kehamilan,

tetapi hal ini bukan merupakan petunjuk pasti karena kondisi serupa

dapat terjadi pada pengguna kontrasepsi hormonal, penderita tumor otak

atau ovarium, pengguna rutin obat penenang, dan hamil semu

(pseudocyesis). Akibat stimulasi prolactin dan HPL, payudara

mengsekresi kolostrum, biasanya setelah kehamilan lebih dari 16 minggu.

j) Mengidam (ingin makanan khusus)

Mengidam sering terjadi pada bulan-bulan pertama. Ibu hamil sering

meminta makanan atau minuman tertentu, terutama pada trimester

pertama. Akan tetapi menghilang dengan makin tuanya kehamilan.

 k) Pingsan

Sering dijumpai bila berada pada tempat ramai yang sesak dan padat.

Dianjurkan untuk tidak pergi ke tempat-tempat ramai pada bulan pertama

kehamilan dan akan hilang sesuadah kehamilan 16 minggu.

l) Lelah (fatigue)

Kondisi ini disebabkan oleh menurunnya basal metabolic rate (BMR)

dalam trimester pertama kehamilan.

m) Varises

Sering dijumpai pada triwulan terakhir. Terdapat pada daerah genetalia

eksterna, kaki dan betis. Pada multigravida kadang-kadang varises

ditemukan pada kehamilan terdahulu, timbul kembali pada triwulan

pertama.

2) Tanda kemungkinan hamil (Dugaan Hamil)

a) Perubahan pada uterus

Uterus mengalami perubahan pada ukuran, bentuk dan konsistensi.

Uterus berubah menjadi lunak bentuknya globular. Teraba balotemen,

tanda ini muncul pada minggu ke 16-20, setelah rongga rahim mengalami

obliterasi dan cairan amion cukup banyak.

b) Tanda piskacek’s

Uterus membesar kesalah satu jurusan hingga menonjol jelas ke jurusan

pembesaran tertentu.

c) Suhu basal

Suhu basal yang sesudah ovulasi tetap tinggi terus antara 37,2-38,80C
 adalah salah satu tanda adanya kehamilan. Gejala ini sering dipakai

dalam pemeriksaan kemandulan.

3) Tanda pasti kehamilan

Tanda pasti hamil adalah data atau kondisi yang mengidentifikasikan

adanya buah kehamilan atau bayi yang diketahui melalui pemeriksaan dan

direkam oleh pemeriksa (misalnya denyut jantung janin, gambaran sonogram

janin, dan gerak janin).

a) Denyut jantung janin (DJJ)

Dapat didengar dengan stetoskop laenec pada minggu 17 sampai 18 pada

orang gemuk, lebih lambat. Dengan stetoskop ultrasonik (Doppler), DJJ

dapat didengarkan lebih awal lagi, sekitar minggu ke-12. Melakukan

auskultrasi pada janin bisa juga mengidentifikasi bunyi-bunyi yang lain,

seperti bising tali pusat, bising uterus dan nadi ibu.

b) Gerakan janin dalam rahim

Gerak janin juga bermula pada usia kehmilan mencapai 12 minggu.

Tetapi baru dapat dirasakan oleh ibu pada usia kehamilan 16 sampai 20

minggu karena diusia kehamilan tersebut, ibu hamil dapat merasakan

gerakan halus janin hingga tendangan kaki bayi di usia kehamilan 16

sampai 18 minggu (dihitung dari hari pertama haid terakhir).

c) Tanda braxton-hiks

Bila uterus dirangsang mudah berkontraksi. Pada keadaan uterus yang

membesar tetapi tidak ada kehamilan misalnya pada mioma uteri, maka

tanda ini tidak ditemukan. (Romauli, 2011)

d. Perubahan fisiologi kehamilan

1) Sistem Reproduksi

a) Vagina dan vulva

Dinding vagina mengalami banyak perubahan yang merupakan persiapan

untuk mengalami peregangan pada waktu persalinan dengan

meningkatnya ketebalan mukosa, mengendornya jaringan ikat dan

hipertropi sl otot polos. Perubahan ini mengakibatkan bertambah

panjangnya dinding vagina.

b) Servik Uteri

Pada saat kehamilan mendekati aterm, terjadi penurunan lebih lanjut dari

konsentrasi kolagen. Konsentrasinya menurun secara nyata dalam

keadaan yang relatif dilusi dalam keadaan menyebar (disperse). Proses

perbaikan serviks setelah persalinan hingga siklus kehamilan yang

berikutnya akan berulang.

c) Uterus

Pada akhir kehamilan uterus akan terus membesar dalm rongga pelvik

dan seiring perkembangan uterus akan menyentuh dinding abdomen,

mendorong uterus kesamping dan ketas, terus tumbuh sampai menyentuh

hati

Gambar II.1
TFU sesuai masa kehamilan

(Sumber : Kementrian Kesehatan RI, 2013)

 d) Ovarium

Pada trimester III korpus luteum sudah tidak berfungsi lagi karena telah

tergantikan oleh plasenta yang telah terbentuk

2) Sistem Payudara

Pada trimester III pertumbuhan kelenjar mammae membuat ukuran payudara

semakin meningkat. Pada kehamilan 32 minggu warna cairan agak putih

seperti air susu yang sangat encer. Dari kehamilan 32 minggu sampai anak

lahir, cairan yang keluar lebih kental, berwarna kuning dan banyak

mengandung lemak yang disebut dengan kolostrum.

3) Sistem Endokrin

Kelenjar tiroid akan mengalami pembesaran hingga 15 ml pada saat

persalinan akibat dari hyperplasia kelenjar dan peningkatan vaskularisasi.

4) Sistem Perkemihan

Pada kehamilan kepala janin mulai turun kepintu atas panggul keluhan sering

kencing akan timbul lagi karena kandung kemih akan mulai tertekan kembali.

5) Sistem Munculoskeletal

Perubahan tubuh dan peningkatan berat badan wanita hamil menyebabkan

postur dan cara berjalan wanita berubah secara mencolok.

6) Sistem Kardiovaskuler

Selama kehamilan jumlah leukosit akan meningkat yakni berkisar antara

5000-12000 dan mencapai puncaknya pada saat persalinan dan masa nifas

berkisar 14000-16000.

7) Sistem Integumen (Kulit).

 Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan,

kusam dan kadang juga kan mengenai daerah payudara dan paha, perubahan

ini dikenal dengan nama striae gravidarum. Pada multipara selain striae

kemerahan itu sering kali ditemukan garis berwarna perak berkilau yang

merupakan sikatrik dari striae sebelumnya. Pada kebanyakan perempuan kulit

digaris pertengahan perutnya (linea alba) akan berubah menjadi hitam

kecoklatan yang disebut dengan linea nigra. Kadang-kadang akan muncul

dalam ukuran yang bervariasi pada wajah dan leher yang disebut dengan

chloasma atau melasma gravidarum. Selain itu, pada aerola dan daerah

genital juga akan terlihat pigmentasi yang berlebihan. Pigmentasi yang

berlebihan itu biasanya akan hilang atau sangat jauh berkurang setelah

persalinan.

8) Sistem Metabolisme

a) Metabolisme basal naik sebesar 15-20% dari semula, terutama pada

trimester ketiga.

b) Keseimbangan asam basa mengalami penurunan dari 155 mEq per liter

menjadi 145 mEq per liter disebabkan hemodelusi darah dan kebutuhan

mineral yang diperlukan janin.

c) Kebutuhan protein wanita hamil makin tinggi untuk pertumbuhan dan

perkembangan janin, perkembangan organ kehamilan, dan persiapan

laktasi. Dalam makanan diperlukan protein tinggi sekitar 0,5 g/kg berat

badan atau sebutir telur ayam sehari.

d) Kebutuhan kalori didapat dari karbohidrat, lemak, protein.

 e) Kebutuhan zat mineral untuk ibu hamil:

i. Kalsium, 1,5 gram setiap hari, 30-40 gram untuk pembentukan

tulang janin.

ii. Fosfor, rata – rata 2 gram dalam sehari.

iii. Zat besi, 800 mg atau 30-50 mg per hari.

iv. Air, ibu hamil memerlukan air cukup banyak dan dapat terjadi

retensi air.

9) Sistem Pernafasan

Pada usia kehamilan 32 minggu keatas karena usus tertekan uterus yang

membesar kearah diafragma sehingga diafragma kurang leluasa bergerak

mengakibatkan wanita hamil derajat kesulitan bernafas.

(Romauli, 2011)

e. Perubahan Psikologis Kehamilan Trimester III

Menurut Romauli tahun 2011, perubahan psikologis pada ibu hamil trimester

III yaitu diantaranya :

1) Rasa tidak nyaman timbul kembali, merasa dirinya jelek, aneh, dan tidak

menarik.

2) Merasa tidak senang ketika bayi tidak hadir tepat waktu

3) Takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang timbul pada saat melahirkan,

khawatir akan keselamatannya

4) Khawatir bayi akan dilahirkan dalam keadaan tidak normal, bermimpi yang

mencerminkan perhatian dan kekhawatirannya

5) Merasa sedih karena akan terpisah dari bayinya

 6) Merasa kehilangan perhatian, dan Perasaan sensitif

7) Libido menurun

f. Kebutuhan Dasar Ibu Hamil Trimester III

1) Oksigen

Kebutuhan oksigen adalah yang utama pada manusia termasuk ibu hamil.

Berbagai pernafasan bisa terjadi saat hamil sehingga akan mengganggu

pemenuhan kebutuhan oksigen pada ibu yang akan berpengaruh pada bayi

yang dikandung

2) Nutrisi

Pada saat hamil ibu harus makan makanan yang mengandung nilai gizi

bermutu tinggi meskipun tidak berarti makanan yang mahal harganya. Gizi

pada watu hamil harus ditingkatkan hingga 300 kalori perhari, ibu hamil

seharusnya mengkonsumsi makanan yang mengandung protein, zat besi, dan

minum cukup cairan (menu seimbang ) (Romauli, 2011).

Gizi pada waktu hamil harus ditingkatkan melalui :

a) Kalori : kebutuhan ibu hamil 2500 kalori per hari

b) Protein : konsumsi protein ibu hamil 85 gram per hari

c) Kalsium : kebutuhan kalsium ibu hamil adalah 1,5 gram per hari

d) Zat besi : diperlukan asupan zat besi bagi hamil dengan jumlah 30 mg per

hari terutama setelah trimester kedua.

e) Asam folat : ibu hamil memerlukan asam folat sebesar 400 mikrogram

per hari

(Prawirohardjo, 2013).
3) Personal hygiene

Kebersihan harus dijaga pada masa hamil. Mandi dianjurkan sedikitnya 2 kali

sehari karena ibu hamil cenderung mengeluarkan banyak keringat, menjaga

kebersihan diri terutama lipatan kulit (ketiak, bawah payudara, daerah

genetalia).

4) Pakaian selama kehamilan

Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pakaian ibu hamil adalah

memenuhi kriteria berikut ini : Pakaian harus longgar, bersih dan tidak ada

ikatan ketat pada daerah perut, Bahan pakaian usahakan yang mudah

menyerap keringat, Pakailah bra yang menyokong payudara, Memakai sepatu

hak yang rendah, Pakaian dalam yang selalu bersih.

5) Eliminasi (BAB/BAK)

Keluhan yang sering muncul pada ibu hamil berkaitan dengan eliminasi

adalah konstipasi dan sering buang air kecil. Tindakan pencegahan yang

dapat dilakukan adalan dengan mengkonsumsi makanan tinggi serat dan

banyak minum air putih, terutama ketika lambung dalam keadaan kosong.

Minuman air putih hangat ketika perut dalam keadaan kosong dapat

merangsang gerak peristaltic usus.

6) Seksual

Selama kehamilan berjalan normal, koitus diperbolehkan sampai akhir

kehamilan, meskipun beberapa ahli berpendapat sebaiknya tidak lagi

berhubungan seks selama 14 hari menjelang kelahiran.

7) Mobilisasi

Ibu hamil boleh melakukan kegiatan atau aktivitas fisik biasa selama tidak

terlalu melelahkan.

8) Body Mekanik

Sikap tubuh yang perlu diperhatikan oleh ibu hamil : duduk, berdiri, berjalan,

tidur, bangun dan baring, membungkuk dan mengangkat.

9) Istirahat

Wanita hamil dianjurkan untuk merencanakan istirahat yang teratur khususnya

seiring kemajuan kehamilannya, tidur malam hari selama ±8 jam dan istirahat

dalam keaadaan rileks pada siang hari selama 1 jam.

10) Travelling / perjalanan

Wanita hamil harus berhati – hati melakukan perjalanan yang cenderung lama

dan melelahkan karenan dapat menimbulkan ketidaknyamanan dan

mengakibatkan gangguan sirkulasi serta oedema tungkai karena kaki.

11) Persiapan persalinan dan kelahiran bayi

Pertemuan konsultasi dan menyampaikan keluhan, menciptakan hubungan

saling mengenal antara calon ibu dan bidan atau dokter yang akan

menolongnya.

12) Imunisasi

Tabel II.1
Imunisasi TT
Lama
Interval (selang %
Antigen perlindunga
waktu minimal) Perlindungan
n
TT1 Pada kunjungan - -
 antenatal pertama
TT2 4 minggu setelah 3 tahun 80
TT1
TT3 6 bulan setelah 5 tahun 95
TT2
TT4 1 tahun setelah 10 tahun 99
TT3
TT5 1 tahun setalah 25 tahun 99
TT4 /seumur
hidup
(Sumber : Prawirohardjo, 2013).
13) Persiapan laktasi

Persiapan menyusui pada masa kehamilan merupakan hal yang penting

karena dengan persiapan dini ibu akan lebih baik dan siap untuk menyusui

bayinya.

(Romauli, 2011)

g. Kunjungan Ibu Hamil

Tabel II.2
Kunjungan Ibu Hamil dan Asuhan yang diberikan
Kunjungan Waktu Kegiatan
Kunjungan I Minggu 1. Penapisan dan pengobatan
ke 16 anemia
2. Perencanaan persalinan
3. Pengenalan komplikasi akiba
kehamilan dan pengobatannya
Kunjungan II Minggu 1. Pengenalan komplikasi akibat
ke 24-28 kehamilan dan pengobatannya
2. Penapisan preeklamsia, gamelli,
infeksi alat reproduksi dan saluran
 Kunjungan Waktu Kegiatan
perkemihan, MAP.
Kunjungan Minggu 1. Pengenalan komplikasi akibat
III ke 32 kehamilan dan pengobatannya
2. Penapisan preeklamsia, gamelli,
infeksi alat reproduksi dan saluran
perkemihan, MAP.
Kunjungan Minggu 1. Sama seperti kegiatan
IV 36 kunjungan II dan III
sampai 2. Mengenali adanya kelainan
akhir letak dan presentasi
3. Memantapkan rencana
persalinan
4. Mengenali tanda persalinan
(Sumber : Prawirohardjo, 2013).

h. Skrining/Deteksi Dini Ibu Resiko Tinggi

1) Pengertian: Kartu skor adalah alat sederhana dengan format (1) daftar faktor

resiko/FR dengan gambar yang cukup komunikatif, mudah di mengerti,

diterima, digunakan oleh ibu hamil, suami, keluarga, dan masyarakat

pedesaan, (2) sistem skoring dengan nilai skor untuk tiap FR dan kode warna

pemetaan ibu Resti .

2) Pendekatan resiko pada ibu hamil dengan menggunakan Kartu Skor Poedji

Rochjati (KSPR). Kelompok resiko berdasarkan jumlah skor kehamilan

dibagi menjadi 3 kelompok yaitu:

a) Kehamilan Risiko Rendah (KRR) dengan jumlah skor 2.

b) Kehamilan Risiko Tinggi (KRT) dengan jumlah skor 6-10.

c) Kehamilan Risiko Sangat Tinggi (KRST) dengan jumlah skor ≥ 12

Faktor resiko pada ibu hamil dikelompokkan menjadi:

a) Kelompok faktor risiko I (Ada Potensi Gawat Obstetri / APGO) dengan 7

Terlalu dan 3 Pernah, yaitu :

i. Terlalu tua, hamil I ≥ 35 tahun.

ii. Terlalu muda, hamil pertama umur ≤ 16 tahun.

iii. Terlalu lambat hamil I, kawin > 4 tahun.

iv. Terlalu lama hamil lagi (≥10 tahun).

v. Terlalu cepat hamil lagi (≤2 tahun).

vi. Terlalu banyak anak, 4 atau lebih.

vii. Terlalu tua, umur ≥35 tahun.

viii. Terlalu pendek, tinggi badan ≤ 145 cm.

ix. Pernah gagal pada kehamilan yang lalu.

x. Pernah melahirkan dengan: tarikan tang / vakum, uri dirogoh, diberi

infus atau transfusi pada pendarahan post partum.

xi. Pernah operasi sesar.

b) Kelompok faktor risiko II (Ada Gawat Obstetri / AGO)

i. Pre eklampsia ringan.

ii. Hamil kembar 2 atau lebih.

iii. Hamil kembar air (hidramnion).

iv. Bayi mati dalam kandungan.

v. Hamil lebih bulan.

vi. Letak Sungsang dan Letak Lintang.

c) Kelompok faktor risiko III (Ada Gawat Darurat Obstetri / AGDO)

 i. Perdarahan dalam kehamilan ini.

ii. Pre eklamsia berat atau Eklamsia.

Cara pemberian skor, sebagai berikut:

i. Pada umur dan paritas diberi skor 2 sebagai skor awal.

ii. Tiap faktor risiko memiliki skor 4 kecuali pada letak sungsang, luka

bekas SC, letak lintang, perdarahan antepartum, preeklamsia dan

eklamsia (Romauli, 2011).

i. Ketidaknyamanan Yang Terjadi Pada Ibu Hamil

Pada ibu hamil ketidaknyamanan yang sering terjadi seperti sering buang air

kecil, striae gravidarum, hemoroid, kelelahan, keputihan, keringat bertambah,

sembelit, kram pada kaki, mengidam, nafas sesak, nyeri ligamentum rotundum,

panas perut, perut kembung, pusing/sakit kepala, mual dan muntah, sakit

punggung atas dan bawah, varises pada kaki (Romauli, 2011).

j. Tanda Bahaya Kehamilan

Perdarahan pervaginam, Sakit kepala yang hebat, Penglihatan kabur, Bengkak

diwajah dan jari tangan, Keluar cairan pervaginam, Gerakan janin tidak terasa,

Nyeri perut yang hebat (Romauli, 2011)

k. Tujuan Asuhan Kehamilan

1) Memantau kehamilan dengan memastikan ibu dan tumbuh kembang anak

sehat.

2) Mendeteksi komplikasi yang dapat mengancam jiwa selama hamil (penyakit

umum, keguguran, pembedahan)

3) Mempersiapkan kelahiran cukup bulan dengan selamat, ibu dan bayi dengan

trauma minimal

4) Mempersiapkan ibu, agar nifas berjalan normal dan dapat membesikan ASI

eksklusif.

5) Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar

dapat tumbuh kembang normal.

6) Membantu ibu mengambil keputusan klinik (Romauli, 2011).

2. Konsep Dasar/Teori Persalinan

a. Definisi Persalinan

Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta, dan selaput ketuban keluar

dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia

kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai penyulit. Persalinan

dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada

serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara

lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan

serviks (JNPK-KR, 2014).

b. Teori Terjadinya Persalinan

Menurut Ilmiah (2015) proses terjadinya persalinan yaitu :

1) Teori penurunan hormon

1-2 minggu sebelum persalinan dimulai terjadi penurunan kadar hormone

estrogen dan progesterone. Progesterone bekerja sebagai penenang otot polos

rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul

his bila kadar progesterone menurun.

2) Teori penuaan Plasenta

Tuanya plasenta menyebabkan menurunnya kadar estrogen dan progesterone

yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan

kontraksi rahim.

3) Teori distensi rahim

Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot rahim,

sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter.

 4) Teori iritasi mekanik

Dibelakang serviks terletak ganglion servikal (fleksus frankenhauser) bila

ganglion ini digeser dan ditekan, akan timbul kontraksi uterus.

5) Induksi partus

Persalinan dapat ditimbulkan dengan jalan :

a) Ganggang luminaria : beberapa luminaria dimasukkan kedalam

servikalis dengan tujuan merangsang fleksus frankenhauser

b) Amniotomi : pemecahan ketuban

c) Oksitosin drips : pemberian oksitosin menurut tetesan infuse

d) Misoprostol : Cytotec/gastru

c. Tanda Gejala Persalinan

1) Tanda Persalinan sudah dekat :

a) Terjadi Lightening

Menjelang minggu ke-36, pada primigravida terjadi penurunan fundus

uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang

disebabkan oleh kontraksi Braxton hicks, ketegangan dinding perut,

ketegangan ligamentum rotundum, gaya berat janin dimana kepala kearah

bawah. Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil

sebagai terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang, dibagian

bawah terasa sesak, terjadi kesulitan saat berjalan, dan sering berkemih.

Gambaran lightening pada primigravida menunjukkan hubungan normal

antara ketiga P yaitu, power (kekuatan his), passage (jalan lahir normal),

dan passanger (janinnya dan plasenta) (Manuaba, 2010).

 b) Terjadi his permulaan

Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks. kontraksi

Braxton hicks terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen,

progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin.

Dengan makin tua usia kehamilan, pengeluaran estrogen dan

progesterone semakin berkurang, sehingga oksitosin dapat menimbulkan

kontraksi yang lebih sering, sebagai his palsu. Sifat his permulaan (palsu)

adalah rasa nyeri ringan dibagian bawah, datangnya tidak teratur, tidak

ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda, durasinya pendek, dan

tidak bertambah bila beraktivitas (Manuaba, 2010).

2) Tanda dan Gejala Inpartu :

a) Penipisan dan pembukaan serviks

Mendekati persalinan, serviks semakin “matang”. Perubahan serviks

diduga terjadi akibat peningkatan intensitas kontraksi Braxton hicks.

Serviks menjadi matang selama periode yang berbeda sebelum

persalinan. Kematangan serviks mengindikasikan kesiapan untuk

persalinan. Saat memasuki persalinan, serviks mengalami penipisan dan

pembukaan.

b) Kontraksi uterus

Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi

minimal 2 kali dalam 10 menit).

c) Blood show

Cairan lendir bercampur darah yang keluar melalui vagina (Ilmiah, 2015)
d. Pemeriksaan dalam

Vulva vagina apakah ada luka atau massa (benjolan), portio konsistensi lunak,

pembukaan serviks 1-10 cm, penipisan 100 %, ketuban apakah sudah pecah atau

utuh, presentasi belakang kepala, denominator ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar,

atau fontanela magna, dan hodge (JNPK-KR, 2014).

e. Tahap Persalinan

Tahap persalinan ada 4 yakni :

1) Kala I (Kala Pembukaan)

Dimulainya proses persalinan yang ditandai dengan keluarnya lendir

bercampur darah (bloody show) karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan

mendatar (effacement). Lama kala I untuk primigravida berlangsung 13-14

jam sedangan pada multigravida berlangsung 6-7 jam.

kala 1 persalinan dibagi menjadi dua yaitu :

a) Fase laten : pembukaan serviks yang berlangsung lambat sampai

pembukaan 3 cm, lamanya 7-8 jam

b) Fase aktif : berlangsung selama 6 jam, dan dibagi atas 3 subfase :

i. Periode akselerasi: berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.

ii. Periode dilatasi maksimal (steady): selama 2 jam, pembukaan

berlangsung cepat menjadi 9 cm.

iii. Periode deselerasi: berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam

pembukaan menjadi 10 cm (lengkap).

(Mochtar, 2013).
c) Penurunan Kepala Janin

Gambar II.2
Penurunan Kepala Perlimaan

Periksa Periksa
Keterangan
Luar Dalam

Kepala diatas PAP,

5/5
mudah digerakkan
Sulit digerakkan, bagian
4/5 H I-II terbesar kepala belum
masuk panggul
Bagian terbesar kepala
3/5 H II-III
belum masuk panggul
Bagian terbesar kepala
2/5 H III +
sudah masuk panggul
Kepala di dasar panggul
1/5 H III-IV

Di perineum
0/5 H IV

(Sumber : Saifuddin, 2010)

Keterangan :

i. 5/5 jika bagian terbawah janin seluruhnya teraba diatas simfisis

pubis.

ii. 4/5 jika sebagian (1/5) bagian terbawah janin telah memasuki PAP.

iii. 3/5 jika sebagian (2/5) bagian terbawah janin telah memasuki rongga

panggul.

iv. 2/5 jika hanya sebagian dari bagian terbawah janin masih berada

diatas simfisis (3/5).

 v. 1/5 jika hanya 1 dari 5 jari masih dapat meraba bagian terbawah

janin yang berada diatas simfisis dan 4/5 bagian telah masuk

kedalam rongga panggul.

vi. 0/5 jika bagian terendah janin sudah tidak dapat diraba dari

pemeriksaan luar dan seluruh bagian terbawah janin sudah masuk

kedalam rongga panggul.

(JNPK-KR, 2014)

2) Kala II (pengeluaran janin)

Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinasi, kuat, cepat, dan lebih lama,

kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun dan masuk keruang

panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot dasar panggul yang melalui

lengkung refleks menimbulkan rasa mengedan. Karena tekanan pada rektum,

ibu merasa seperti mau buang air besar, dengan tanda anus terbuka. Pada

waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka, dan perineum

meregang. Dengan his dan mengedan yang terpimpin, akan lahir kepala,

diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi berlangsung selama 1.5

jam dan pada multi setengah jam (Mochtar, 2013)

Gejala utama kala II adalah sebagai berikut :

a) His semakin kuat dengan interval 2 sampai 3 menit, dengan durasi 40

sampai 100 detik.

b) Menjelang akhir kala I, ketuban pecah ditandai dengan pengeluaran

cairan secara mendadak.

 c) Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan

meneran karena tertekan fleksus frankenhouser.

d) Dua kekuatan, yaitu his dan mengejan akan mendorong kepala bayi

sehingga kepala membuka pintu, suboksiput bertindak sebagai

hipomochlion, berturut-turut lahir ubun besar, dahi, hidung, dan muka

serta kepala seluruhnya (Manuaba, 2010).

3) Kala III (kala pengeluaran uri) setelah bayi lahir, kontraksi rahim beristirahat

sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat, dan berisi

plasenta yang menjadi dua kali lebih tebal dari sebelumnya. Beberapa saat

kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5-10

menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina, dan akan lahir

spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri.

Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir.

Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc

(Mochtar, 2013). Tanda lepasnya plasenta adalah sebagai berikut :

a) Rahim menonjol diatas simfisis

b) Tali pusat bertambah panjang

c) Rahim membundar dan keras

d) Keluar darah secara tiba-tiba

Cara mengetahui lepasnya plasenta :

a) Perasat Kustner
 Dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/diatas simfisis, tali

pusat ditegangkan. Jika tali pusat masuk kembali, berarti uri belum lepas.

Jika tali pusat diam atau maju, berarti uri sudah lepas.

b) Prasat Klein

Sewaktu ada his, rahim di dorong sedikit. Jika tali pusat tertarik masuk,

berarti uri belum lepas, dan jika tidak bergetar, artinya uri sudah lepas.

c) Prasat Strassman

Tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus. Jika tali pusat bergetar,

berarti uri belum lepas, sedangkan jika tidak bergetar artinya uri sudah

lepas.

Cara lepasnya uri ada beberapa macam :

a) Schultze

Cara ini yang paling sering terjadi, yang pertama terlepas adalah bagian

tengah, lalu terjadi hematoma retroplasenta yang menolak uri, mula-

mula bagian tengah, kemudian seluruhnya. Menurut schultze, perdarahan

biasanya tidak ada sebelum uri lahir dan banyak setelah uri lahir.

b) Duncan

Lepasnya uri mulai dari pinggir. Jadi, bagian pinggir uri lahir lebih

dahulu. Darah akan mengalir keluar diantara selaput ketuban. Serempak

dari tengah dan pinggir plasenta.

(Mochtar, 2013)

Tingkat robekan perineum :

a) Tingkat 1 : perlukaan tingkat fourchet, dengan otot perineum tampak.

 b) Tingkat II : Dinding vagina robek, otot perineum robek, tetapi belum

mencapai sfingter ani, sfingter ani masih utuh.

c) Tingkat III : Robekan makin luas sampai mencapai sfingter ani, mukosa

rektum masih utuh

d) Tingkat IV : Robekan semakin luas sampai mengenai mukosa rektum,

kanalis rektum terbuka (Manuaba, 2010).

4) Kala IV (kala pengawasan) adalah kala pengawasan selama 1 jam setelah

plasenta dan bayi lahir untuk mengamati keadaan ibu, terutama terhadap

bahaya perdarahan postpartum. Kehilangan darah pada persalinan biasanya

disebabkan oleh luka pada pelepasan uri dan robekan pada serviks dan

perineum. Jumlah perdarahan rata-rata yang dianggap normal adalah 250 cc,

biasanya 100-300 cc. Apabila perdarahan lebih dari 500 cc, hal tersebut sudah

dianggap abnormal dan harus dicari sebabnya. Yang harus diperhatikan yaitu

kontraksi rahim, perdarahan, kandung kemih, perlukaan, uri dan selaput

ketuban harus lengkap, keadaan umum ibu dan bayi dalam keadaan baik

(Mochtar, 2013).

e. Faktor Yang Mempengaruhi Persalinan

1) Faktor Passage (Jalan lahir)

Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga

panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dal plasenta

dapat lahir melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut

harus normal (Ilmiah, 2015).

a) Bagian keras tulang panggul :

 Os. Coxae (Os illium, Os. Ischium, Os. Pubis), Os. Sacrum, Os.

Coccyges.

Bagian lunak :

i. Pintu atas panggul (PAP) disebut inlet dibatasi oleh promotorium,

linea inominata dan pinggir atas symphysis.

ii. Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadica, disebut

midlet.

iii. Pintu bawah panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis, disebut

outlet.

iv. Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) berada antara inlet

dan outlet.

b) Sumbu Panggul

Sumbu panggul adalah garis yang menghubungkan titik-titik tengah

ruang panggul yang melengkung kedepan (sumbu carus).

c) Bidang Hodge

i. Bidang Hodge I : dibentuk pada lingkaran PAP bagian atas

symphisis dan Promotorium

ii. Bidang Hodge II : sejajar dengan hodge I setinggi pinggir bawah

symphisis

iii. Bidang Hodge III : sejajar hodge I dan II setinggi Spina ischiadika

kanan dan kiri

iv. Bidang Hodge IV: sejajar hodge I, II, III setinggin os koksigis.

Gambar II.3
Bidang Hodge
 (Sumber: Mochtar, 2013)

d) Stasion bagian presentasi atau derajat penurunan

i. Stasion 0 : sejajar spina ischiadica.

ii. 1 cm diatas spina ischiadica disebut stasion 1 dan seterusnya sampai

stasion 5.

iii. -1 cm dibawah spina ischiadica disebut stasion -1 dan seterusnya

sampai stasion-5.

e) Ukuran-Ukuran Panggul

i. Ukuran panggul luar : Distansia Spinarum (23-26 cm), Distansia

cristarum (26-29 cm), Konjugata externa (Boudeloque) : (18-20 cm),

Lingkaran panggul ( 80-90 cm), Konjugata diagonalis (periksa

dalam : 12,5 cm), Distansia Tuberum (dipakai oseander) 10,5 cm.

ii. Ukuran dalam panggul

Konjungata vera : 10,5-11 cm, Konjungata tranvers : 12-13 cm,

Konjungata oblique : 13 cm, Konjungata obstetric : jarak bagian

tengah simpisis ke promotorium.

iii. Ruang Tengah Panggul

Bidang terluas ukurannya 13x12,5 cm, Bidang tersempit ukurannya

11,5x11 cm, Jarak antara spina ischiadica 11 cm.

 iv. Pintu Bawah Panggul (outlet)

Ukuran anterio-posterior 10-11 cm, Ukuran melintang 10,5 cm,

arcus pubis membentuk sudut 90o lebih, pada pria kurang dari 80o.

f) Jenis panggul

Ginekoid, Android, Antropoid, Platipeloid.

2) Faktor Power

Adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his atau

kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power merupakan tenaga

primer atau kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan

retraksi otot rahim. Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri

dari :

a) His (kontraksi otot uterus)

b) Kontraksi otot dinding perut

c) Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan

d) Ketegangan dan ligamentous action terutama ligamentum rotundum.

3) Faktor Passenger

a) Janin (kepala janin dan ukurannya)

Bagian yang paling besar dan keras dari janin adalah kepala janin. Posisi

dan besar kepala dapat mempengaruhi jalan persalinan.

i. Tulang tengkorak (cranium) : bagian muka dan tulang dasar

tengkorak, bagian tengkorak (os frontalis, os parientalis, os

temporalis), sutura (sutura frontalis, sutura sagitalis, sutura

 koronaria, sutura lamboidea), ubun (frontanel mayor/bregma,

frontanel minor).

ii. Ukuran kepala janin : Diameter (Diameter occipito frontalis 12 cm,

Diameter mento occipitalis 13,5 cm, Diameter sub occippito

bregmatika 9,5 cm, Diameter biparientalis 9,25 cm, Diameter

ditempotalis 8 cm), ukuran cirkumferensial (keliling)

(cirkumferensial fronto occipitalis 34 cm, cirkumferensial mento

occipitalis 35 cm, cirkumferensial sub occipito bregmatika 32 cm).

iii. Postur janin dalam Rahim : (Sikap janin, letak janin, presentasi,

Posisi janin).

b) Plasenta

c) Air ketuban

4) Faktor Psikis

5) Faktor Penolong

(Ilmiah, 2015).

f. Perubahan Fisiologis Persalinan

1) Perubahan Fisiologis kala I

a) Perubahan pada Uterus

i. Kontraksi otot rahim

Kontraksi uterus dimulai dari fundus uteri dan terus menyebar

kedepan dan kebawah abdomen. Sifat khas kontraksi otot rahim

yaitu tidak relaksasi setelah kontraksi dan menjadi lebih pendek

 walaupun tonusnya tidak berubah seperti sebelum kontraksi.

Kejadian ini disebut retraksi.

ii. SAR dan SBR

SAR (Segmen Atas Rahim) dibentuk oleh corpus uteri yang pada

saat kontraksi dindingnya bertambah tebal dengan majunya

persalinan serta mendorong anak keluar. Sedangkan SBR (Segmen

Bawah Rahim) dibentuk oleh istmus uteri bersifat pasif dan dilatasi

makin tipis karena terus diregang dengan majunya persalinan.

Gambar II.4
Pembentukan SBR dari isthmus uteri

(Sumber : Manuaba, 2010).

iii. Serviks

(1) Agar bayi dapat keluar dari rahim maka perlu terjadi pembukaan

dari serviks.

(2) Pembukaan dari serviks ini biasanya didahului oleh pendataran

dari serviks.

(3) Pendataran serviks adalah pendekatan kanalis servikalis berupa

sebuah saluran yang panjangnya 1-2 cm, menjadi satu lubang

saja dengan pinggir yang tipis.

(4) Pembukaan dari serviks adalah pembesaran dari OUE yang

tadinya berupa suatu lubang dengan diameter beberapa

 millimeter menjadi lubang yang dapat dilalui anak ±10 cm

diameternya.

Gambar II.5
Penipisan dan pembukaan serviks

(Sumber : Prawirohardjo, 2010).

b) Perubahan pada vagina dan dasar panggul

i. Dalam kala 1 ketuban ikut meregangkan bagian atas vagina yang

sejak kehamilan mengalami perubahan sedemikian rupa, sehingga

dapat dilalui oleh anak.

ii. Setelah ketuban pecah, segala perubahan terutama pada dasar

panggul diregang menjadi saluran dengan dinding yang tipis.

iii. Waktu kepala sampai divulva, lubang vulva menghadap kedepan

atas. Dari luar peregangan oleh bagian depan atas. Dari luar

peregangan oleh bagian depan nampak pada perineum yang

menonjol dan menjadi tipis sedangkan anus menjadi terbuka.

c) Perubahan pada Tekanan Darah

Tekanan darah akan meningkat selama kontraksi, disertai peningkatan

sistole rata-rata 15-20 mmHg dan diastole rata-rata 5-10 mmHg. Namun

saat diantara waktu kontraksi akan kembali normal kesebelum persalinan.

d) Perubahan pada Sistem Metabolisme

Metabolisme karbohidrat aerob dan anaerob meningkat secara

berangsur. Ditandai dengan peningkatan suhu, nadi, kardiak output,

 pernafasan dan cairan yang hilang. Hal ini disebabkan karena kecemasan,

dan aktivitas otot skeletal.

e) Perubahan pada Suhu Tubuh

Karena terjadi peningkatan metabolisme, maka Suhu tubuh agak sedikit

meningkat selama persalinan. Peningkatan ini jangan melebihi 0,5oc–1ºc.

f) Perubahan pada Detak Jantung

Detak jantung secara dramatis naik selama kontraksi. Pada setiap

kontraksi, 400 ml darah dikeluarkan dari uterus dan masuk kedalam

sistem vaskuler ibu.

g) Perubahan pada Sistem Pernafasan

Terjadi sedikit peningkatan laju pernafasan dianggap normal selama

persalinan.

h) Perubahan pada Sistem Renal (Ginjal)

Poliuria sering terjadi selama persalinan mungkin disebabkan oleh

peningkatan kardiak output, peningkatan filtrasi glomelurus dan

peningkatan aliran plasma ginjal.

i) Perubahan pada Sistem Gastrointestinal

Motilitas lambung dan absorbsi makanan padat berkurang, pengurangan

getah lambung berkurang, pengosongan lambung menjadi sangat lambat,

mual muntah biasa terjadi sampai ibu mencapai akhir kala I. Bibir dan

mulut dapat menjadi kering akibat wanita bernafas melalui mulut.

j) Perubahan pada Sistem Hematologi

 Hemoglobin meningkat samapi 1,2 gr/100 ml, selama persalinan dan

kembali pada tingkat seperti sebelum persalinan sehari setelah pasca

persalinan kecuali ada perdarahan postpartum.

(Ilmiah, 2015)

2) Perubahan Fisiologis Kala II

a) His menjadi lebih kuat dan sering

Air ketuban yang telah keluar membuat dinding uterus menjadi lebih

dekat dengan fetus, sehingga kekuatan kontraksi lebih intensif untuk

mendorong keluarnya fetus. Vagina yang meregang karena turunnya

kepala bayi akan membuat kontraksi jadi lebih baik.

b) Timbulnya Tenaga Mengedan

His yang sering dan kuat disebabkan oleh kontraksi otot dinding perut

yang mengakibatkan tingginya tekanan intra

abdominal sehingga kepala bayi menekan otot dasar pada

panggul dan secara reflex menimbulkan rasa mengedan.

c) Perubahan dalam dasar panggul

Perubahan letak kandung kemih, kandung kemih akan naik kearah

rongga perut agar tidak mendapatkan tekanan kepala bayi, inilah

pentingnya pengosongan kandung kemih agar jalan lahir lebih luas, dan

kepala bayi dapat lewat. Perubahan pada rectum akibat tertekan oleh

kepala bayi, dan membuat perineum menjadi tipis dan menonjol.

 d) Lahirnya Janin

Dimulai dengan tampaknya kepala anak divulva, dengan kontraksi uterus

dan sedikit mengedan, secara bertahap kepala bayi dapat keluar. Lalu

diikuti pengeluaran bahu bersama cairan ketuban yang tertinggal,

membantu melicinkan jalan lahir diikuti pengeluaran seluruh badan

(Ilmiah, 2015).

3) Perubahan Fisiologis Kala III

Otot uterus (miomitreum) berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga

uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan

berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan

menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka

plasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus.

Setelah lepas, plasenta akan turun kebagian bawah uterus atau kedalam

vagina. Setelah janin lahir, uterus mengadakan kontraksi yang mengakibatkan

penciutan permukaan kavum uteri, tempat implantasi plasenta. Akibatnya,

plasenta akan lepas dari tempat implantasinya (Ilmiah, 2015).

4) Perubahan Fisiologis Kala IV

a) Sistem Renal

Selama 2-4 jam pascapersalinan kandung kemih dalam keadaan penuh

dan mengalami pembesaran. Hal ini disebabkan oleh tekanan pada

kandung kemih dan uretra selama persalinan.

b) Serviks
 Bentuk serviks setelah melahirkan agak menganga seperti corong. Bentuk

ini disebabkan oleh korpus uterus yang dapat mengadakan kontraksi,

sedangkan serviks tidak berkontraksi sehingga seolah-olah pada

perbatasan antara korpus dan serviks berbentuk semacam cincin. Serviks

berwarna merah kehitaman karena penuh dengan pembuluh darah.

Konsistensi lunak, kadang-kadang terdapat laserasi atau perlukaan kecil.

c) Perineum

Segera setelah melahirkan, perineum menjadi lebih kendur karena

sebelumya teregang oleh tekanan bayi bergerak maju dan akan kembali

sebagian tonus pada hari ke 5 pascapersalinan.

d) Vulva dan Vagina

Vulva dan vagina dalam beberapa hari pertama sesudah proses tetap

dalam keadaan kendur. Setelah 3 minggu vulva, vagina kembali pada

keadaan tidak hamil dan rugae dalam vagina secara berangsur akan

muncul kembali, sementara labia menjadi lebih menonjol.

(Ilmiah, 2015)

g. Asuhan Persalinan Normal 60 langkah

Langkah asuhan persalinan normal sebagai berikut :

Mengenali tanda gejala kala dua

1) Memeriksakan tanda berikut:

 Ibu mempunyai keinginan untuk meneran, ibu merasa tekanan yang semakin

meningkat pada rectum/vaginanya, perenium menonjol dan menipis, vulva

vagina dan sfingterani membuka.

Menyiapkan pertolongan persalinan

2) Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat esensial.

3) Pakai clemek plastik atau dari bahan yang tidak tembus cairan.

4) Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan pada lengan dan tangan lalu

cuci kedua tangan dengan sabun dan air kemudian keringkan dengan handuk

atau tisu bersih.

5) Pakai sarung tangan steril atau DTT untuk periksa dalam.

6) Masukan oksitosin ke tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung

tangan DTT atau steril dan pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat

suntik).

Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin

7) Bersihkan vulva dan perenium, dari depan ke belakang dengan kapas atau

kasa yang dibasahi air DTT.

8) Lakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks

sudah lengkap, Lakukan amniotomi bila selaput ketuban belum pecah.

9) Dekontaminasi sarung tangan dengan mencelupkan tangan yang masih

memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, kemudian lepaskan

sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendam selama 10 menit. cuci

kedua tangan.
10) Periksa denyut jantung janin (DJJ) segera setelah kontraksi uterus mereda

untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160 kali per menit).

Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan meneran

11) Beritahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin cukup baik,

kemudian bantu ibu menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan

keinginannya.

12) Minta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi meneran jika ada rasa ingin

meneran atau kontraksi yang kuat.

13) Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk

meneran

14) Anjurkan ibu berjalan, jongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu

belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.

Mempersiapkan pertolongan kelahiran bayi

15) Letakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi. Jika

kepala telah membuka vulva dengan diameter 5 cm

16) Letakkan kain bersih dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu.

17) Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan.

18) Pakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.

Membantu lahirnya kepala

19) Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm, lindungi perenium

dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih dan kering, sementara tangan

yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu

lahirnya kepala. Anjurkan ibu meneran sambil bernafas cepat dan dangkal.
20) Periksa lilitan tali pusat dan lakukan tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi.

21) Setelah kepala lahir tunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar

yang berlangsung secara spontan.

Lahirnya bahu

22) Setelah kepala melakukan putar paksi luar, pegang secara biparental.

Anjurkan ibu untuk mneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala

ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan

kemudian gerakan ke atas dan distal untuk melahirkan bahu depan.

Lahirnya badan dan tungkai

23) Setelah kedua bahu lahir, geser tangan untuk menyangga kepala dan bahu.

Gunakan tangan yang berada di atas untuk menelusuri dan memegang lengan

dan siku sebelah atas.

24) Setelah tubuh dan lengan bayi lahir, lanjutkan penelusuran tangan yang

berada di atas ke punggung, bokong, tungkai, dan kaki bayi. pegang kedua

mata kaki bayi (masukkan telunjuk diantara kedua kaki dan pegang kedua

kaki dengan melingkaran satu jari pada satu sisi dan jari-jari lainnya pada sisi

yang lain agar bertemu dengan jari telunjuk).

Asuhan bayi baru lahir

25) Lakukan penilaian selintas dan jawablah tiga pernyataan berikut untuk

menilai apakah ada asfiksia bayi: apakah kehamilan cukup bulan, apakah bayi

menangis atau bernafas tanpa kesulitan baik atau bayi bergerak aktif.
26) Keringkan mulai dari muka, kepala, bagian tubuh lainnya, kecuali telapak

tangan tanpa membersihkan verniks ganti handuk basah dengan handuk

kering.

27) Periksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada bayi lain dalam uterus

(hamil tunggal).

Manajemen aktif kala III

28) Beritahukan kepada ibu bahwa penolong akan menyuntikkan oksitosin untuk

membantu uterus berkontraksi baik.

29) Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, berikan suntikan oksitosin 10 unit IM

di sepertiga paha atas bagian distal lateral lakukan aspirasi sebelum

menyuntikkan oksitosin.

30) Setelah 2 menit bayi lahir, jepit tali pusat pada sekitar 5cm dari pusat

(umbilikus) bayi (kecuali pada asfiksia neonatus, lakukan sesegera mungkin).

Dari sisi luar klem penjepit, dorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan

lakukan penjepitan pada 3 cm distal dari klem pertama.

31) Potong dan ikat tali pusat dengan sau tangan, angkat tali pusat yang telah

dijepit kemudian gunting tali pusat di antara 2 klem tersebut (sambil lindungi

perut bayi). Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi

kemudian lingkarkan kembali benang kesisi berlawanan dan lakukakan ikatan

kedua menggunakan simpul kunci. Lepaskan klem dan masukkan dalam

lrutan klorin 0,5%.

32) Letakan bayi tengkurap di dada ibu untuk melakukan kontak kulit ibu ke

kulit bayi.
33) Pindahan klem 5-10 cm dari vulva

34) Letakkan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu, tepat di tepi atas

simpisis dan tegangkan tali pusat dan klem dengan tangan yang lain.

35) Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat kearah bawah sambil tangan

yang lain mendorong uterus ke arah dorso-kranial secara hati-hati. Jika

plasenta tidak lahir setela 30-40 detik hentikan penegangan tali pusat dan

tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi kembali prosedur

diatas.

36) Bila pada penekanan bagian bawah dinding depan uterus ke arah dorsal

ternyata diikuti dengan pergeseran tali pusat e arah distal maka lanjut

dorongan ke arah kranial hingga plasenta dapat dilahirkan.

37) Saat plasenta terlihat di introitus vagina, lnjutkan kelahiran plasenta dengan

menggunakan kedua tangan.

Rangsang taktil (masase) uterus

38) Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus

dengan meletakkan telapak tangan di fundus dan lekukan masase dengan

gerakan melingkar secara lembut hingga uterus berkontraksi dengan baik.

Menilai perdarahan

39) Periksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan

pastikan bahwa selaputnya lengkap dan utuh.

40) Evaluasi adanya laserasi pada vagina dan perenium dan lakukan penjahitan

bila laserasi menyebabkan perdarahan.

Asuhan pasca persalinan

41) Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan

pervaginam.

42) Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan klorin

0,5%, bersihkan noda darah dan cairan tubuh, lepaskan secara terbalik dan

rendam sarung tangan dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Cuci

tangan dengan sabun dan air bersih mengalir, keringkan tangan dengan tissue

atau handuk pribadi yang bersih dan kering , memakai sarung tangan DTT.

Evaluasi

43) Pastikan kandung kemih kosong

44) Ajarkan ibu atau keluarga massase uterus dan menilai kontraksi

45) Evaluasi dan estimasi kehilangan darah

46) Memerisa nadi ibu dan pastikan keadaan umum ibu baik.

47) Pantau kadaan bayi dan pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60 kali

per menit).

Kebersihan dan keamanan

48) Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk

dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas setelah didekontaminasi.

49) Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.

50) Bersihkaan ibu dari paparan darah dan air ketuban dengan menggunakan air

DTT. Bersihkan cairan ketubah, lendir dan darah dirajang atau sekitar ibu

berbaring. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dn kering.

51) Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberi ASI. Anjurkan keluarga

memberi minuman dan makanan yang diinginkan.

 52) Dekontaminasi tempat bersalin degan larutan klorin 0,5%.

53) Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balik bagian

dalam keluar dan rendam dalam larutan klorin selama 10 menit.

54) Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan dengan

handuk pribadi yang bersih dan kering.

55) Pakai sarug tangan DTT untuk pemeriksaan fisik bayi

56) Dalam satu jam pertama, beri salep atau tetes mata profilaksisi infeksi, Vit K1

dengan IM dibawah paha kiri bawah lateral, pemeriksaan fisik bayi baru

lahir, pernafasan bayi (normalnya 40-60 kali per menit) dan temperatur tubuh

( normal 36,5’C-37’C) setiap 15 menit.

57) Setelah satu jam vit K1 di berikan suntikkan imunisasi Hepatitis B di paha.

58) Lepas sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendam kedalam larutan

klorin 0,5% selama 10 menit.

59) Cuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan

dengan tissue atau handuk pribadi yang kering dan bersih.

60) Lengkapi partograf, Periksa kembali tanda-tanda vital dan asuhan kala IV

(Ikatan Bidan Indonesia, 2016)

h. Penapisan Ibu Bersalin

Tujuan dari penapisan awal adalah untuk menentukan ibu boleh bersalin di

BPM atau rujuk ibu, apabila didapati salah satu atau lebih penyulit seperti berikut

: riwayat bedah sesar, perdarahan pervaginam, persalinan kurang bulan (UK

kurang dari 37 minggu), ketuban pecah disertai dengan mekonium yang kental,

ketuban pecah lama (lebih dari 24 jam), ketuban pecah pada persalinan kurang
 bulan (UK kurang dari 37 minggu), ikterus, anemia berat, tanda/gejala infeksi,

preeklamsia/hipertensi dalam kehamilan, tinggi fundus 40 cm atau lebih, gawat

janin, primipara dalam fase aktif persalinan dengan palpasi kepala janin masih

5/5, presentasi bukan belakang kepala, presentasi ganda, kehamilan gemelli, tali

pusat menumbung, syok (JNPK-KR, 2014)

i. Tanda Bahaya Persalinan

Ada beberapa tanda bahaya ibu bersalin diantaranya: perdarahan lewat jalan

lahir, tali pusar atau tangan bayi keluar dari jalan lahir, ibu mangalami kejang, ibu

tidak kuat mengejan, air ketuban keruh atau bau, ibu gelisah atau mengalami nyeri

kepala yang hebat (Kemenkes RI, 2015).

3. Konsep Dasar/Teori Nifas

a. Pengertian Nifas

Masa nifas adalah masa yang dimulai beberapa jam sesudah lahirnya plasenta

sampai 6 minggu setelah melahirkan. Masa nifas ini dimulai setelah kelahiran

plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan

semula (sebelum hamil), yang berlangsung selama kira-kira 6 minggu (Marmi,

2015).

Masa nifas (puerperium) dimaknai sebagai periode pemulihan segera setelah

lahirnya bayi dan plasenta serta mencerminkan keadaan fisiologi ibu, terutama

sistem reproduksi kembali mendekati keadaan sebelum hamil ( Marliandiani dkk,

2015).

b. Tahapan Masa Nifas

Menurut Marmi 2015, masa nifas dibagi menjadi 3 tahap, yaitu :

1) Puerperium dini, adalah suatu masa kepulihan dimana ibu telah

diperbolehkan untuk berdiri dan berjalan-jalan.

2) Puerperium intermedial, adalah masa kepulihan menyeluruh dari organ

reproduksi selama kurang lebih 6 sampai 8 minggu.

3) Remote puerperium, merupakan waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat

kembali dalam keadaan sempurna.

c. Gejala fisik pada Masa Nifas

Ibu masih mengalami keletihan, Muncul keluhan sembelit, Secara bertahap perut

menjadi datar, Berat badan berkurang secara bertahap, Rasa tidak enak pada

payudara, Rasa sakit dilengan dan leher akibat menggendong bayi, Rontoknya

rambut, Pengeluaran lokhea, Inkontinensia urine (mengompol), Kontraksi uterus

 (penyusutan Rahim), Nyeri dan kebal pada perineal, Banyak berkeringat, Merah

dimata, lebam, tanda kehitaman disekitar mata dan pipi (Marliandiani dkk, 2015).

d. Gejala Psikologi Masa Nifas

1) Gembira, depresi, atau perubahan diantara keduanya.

2) Merasa tidak mampu, bertambahnya rasa percaya diri, atau berpindah-pindah

perasaan diantara keduanya.

3) Baby blues yang berlanjut, 80% dialami wanita setelah bersalin, perasaan

sedih atau uring-uringan timbul dalam jangka waktu dua hari sampai dua

minggu, hal ini masih normal bersifat sementara (Marliandiani dkk, 2015).

e. Perubahan Fisiologi Masa Nifas

1) Sistem Reproduksi

a) Uterus

Segera setelah plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus maka

dimulailah masa nifas. Oksitosin yang dilepaskan dari kelenjar hipofisis

posterior menginduksi kontraksi miomitrium yang saling berkaitan dan

kuat. Rongga uterus telah kosong, maka uterus secara keseluruhan

berkontraksi kearah bawah dan dinding uterus kembali menyatu satu

sama lain, dan ukuran uterus secara bertahap kembali sebelum hamil.

Proses involusi uterus adalah sebagai berikut :

i. Iskemia myometrium

Hal ini disebabkan oleh kontraksi dan retraksi uterus yang terus

menerus setelah pengeluaran plasenta sehingga membuat uterus

menjadi relatif anemi dan menyebabkan serat otot atrofi.

 ii. Atrofi jaringan

Atrofi jaringan terjadi sebagai reaksi penghentian hormone estrogen

saat pelepasan plasenta.

iii. Autolysis

Autolysis merupakan proses penghancuran diri sendiri yang terjadi

didalam otot uterus. Enzim proteolitik akan memendekkan jaringan

otot yang telah mengendur hingga panjangnya sepuluh kali panjang

sebelum hamil dan lebarnya lima kali lebar sebelum hamil yang

terjadi selama kehamilan. Hal ini disebabkan karena penurunan

hormone estrogen dan progesterone.

iv. Efek oksitosin

Oksitosin menyebabkan terjadinya kontraksi dan retraksi otot uterus

sehingga akan menekan pembuluh darah yang mengakibatkan

berkurangnya suplai darah ke uterus. Proses ini membantu untuk

mengurangi perdarahan.

(Marliandiani dkk, 2015)

Perubahan normal pada uterus selama masa nifas:

Table II.3
Perubahan normal pada uterus selama postpartum
Involusi Tinggi Berat Diameter
Uterus Fundus Uteri Uterus Uterus
Plasenta Setinggi pusat 1000 12,5 cm
lahir gram
7 hari Pertengahan 500 gram 7,5 cm
(minggu 1) pusat dan
 simfisis
14 hari Tidak teraba 350 gram 5 cm
(minggu 2)
6 minggu Normal 60 gram 2,5 cm
(sumber : Marliandiani dkk, 2015)

b) Lochea

Pengeluaran lochea dimaknai sebagai peluruhan jaringan desidua

yang menyebabkan keluarnya sekret vagina dalam jumlah bervariasi.

Lochea mempunyai bau amis (anyir) meskipun tidak terlalu menyengat

dan volumenya berbeda-beda setiap wanita. Secara mikroskopis, lochea

terdiri atas eritrosit, serpihan desidua, sel epitel, dan bakteri. Lochea

mengalami perubahan karena involusi uterus.

Macam-macam lochea :

i. Lochea rubra (cruenta) : timbul pada hari ke 1-2 postpartum, berisi

darah segar bercampur sel desidua, verniks kaseosa, lanugo, sisa

mekonium, sisa selaput ketuban dan sisa darah.

ii. Lochea sanguinolenta : timbul pada hari ke 3-7 pospartum, berupa

sisa darah bercampur lendir, berawarna kuning

iii. Lochea serosa : cairan berwarna agak kuning berisi leukosit dan

robekan laserasi plasenta, timbul setelah 1 minggu postpartum

iv. Lochea alba : timbul setelah 2 minggu postpartum dan hanya

merupakan cairan putih

(Marliandiani dkk, 2015).

 c) Serviks

Serviks juga mengalami involus. Perubahan yang terdapat pada

serviks postpartum adalah betuk serviks yang akan menganga seperti

corong. Warna serviks sendiri merah kehitam-hitaman karena penuh

pembuluh darah. Beberapa hari setelah persalinan, ostium externum dapat

dimasuki oleh 2 pada akhir minggu pertama hanya dapat dilalui oleh 1

jari saja, dan lingkaran retraksi berhubungan dengan bagian atas dari

canalis cervikallis.

d) Vulva, Vagina dan Perineum

Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan yang

sangat besar selama proses melahirkan bayi, dan dalam beberapa hari

pertama sesudah proses tersebut, kedua organ ini tetap berada dalam

keadaan kendur. Setelah 3 minggu vulva dan vagina kembali kepada

keadaan tidak hamil dengan rugae dalam vagina secara berangsur-angsur

akan muncul kembali sementara labia menjadi lebih menonjol. Segera

setelah melahirkan, perineum menjadi kendur karena sebelumnya

teregang oleh tekanan kepala bayi yang bergerak maju. Pada Postnatal

hari ke 5, perineum sudah mendapatkan kembali sebagian besar tonusnya

sekalipun tetap lebih kendur daripada keadaan sebelum melahirkan.

2) Sistem pencernaan

Beberapa hal yang berkaitan dengan perubahan pada sistem pencernaan,

antara lain :
 a) Nafsu makan

Ibu sering kali cepat lapar setelah melahirkan dan siap makan pada 1-2

jam post primordial, dan dapat ditoleransi dengan diet yang ringan.

Kerapkali untuk pemulihan nafsu makan, diperlukan waktu 3-4 hari

sebelum faal usus kembali normal.

b) Motilitas

Penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap selama waktu

yang singkat setelah bayi lahir.

c) Pengosongan usus

Buang air besar secara spontan bisa tertunda selama dua sampai tiga hari

setelah ibu melahirkan.

3) Sistem Perkemihan

Ibu postpartum dianjurkan segera buang air kecil, agar tidak mengganggu

proses involusi uteri dan ibu merasa nyaman. Namun demikian, pasca

melahirkan ibu merasa sulit buang air kecil bisa disebabkan :

a) Adanya odema trigonium yang menimbulkan obstruksi sehingga terjadi

retensi urin.

b) Diaphoresis yaitu mekanisme tubuh untuk mengurangi cairan yang

teretansi dalam tubuh, terjadi selama 2 hari setelah melahirkan.

c) Depresi dari sfingter uretra oleh karena penekanan kepala janin dan

spasme oleh iritasi muskulus sfingter ani selama persalinan, sehingga

menyebabkan miksi.
4) Sistem muskuloskeletal

Ambulasi pada umumnya dimulai 4-8 jam postpsrtum. Ambulasi dini sangat

membantu untuk mencegah komplikasi dan mempercepat proses involusi

uteri.

5) Sistem Endokrin

Hormon yang berperan pada proses tersebut antara lain :

a) Hormon plasenta

Pengeluaran plasenta menyebabkan penurunan hormon yang diproduksi

oleh plasenta. Yang menyebabkan kadar gula darah menurun pada masa

nifas.

b) Hormon pituitary

Hormon pituitary terdiri dari hormon prolaktin, FSH dan LH. Hormon

prolaktin berperan dalam pembesaran peyudara untuk merangsang

produksi susu.

c) Hipotalamik pituitary ovarium

Hipotalamik pituitary ovarium akan mempengaruhi lamanya

mendapatkan menstruasi pada wanita yang menyusui maupun yang tidak

menyusui

d) Hormon oksitosin

Hormon oksitosin berperan dalam pelepasan plasenta dan

mempertahankan kontraksi, sehingga mencegah perdarahan. Isapan bayi

merangsang produksi ASI dan sekresi oksitosin, sehingga dapat

membantu involusi uteri.

 e) Hormon esterogen dan progesteron

Hormon estrogen yang tinggi memperbesar hormon anti diuretik yang

dapat meningkatkan volume darah. Sedangkan hormon progesteron

mempengaruhi otot halus yang mengurangi perangsangan dan

peningkatan pembuluh darah. Hal ini mempengaruhi saluran kemih,

ginjal, usus, dinding vena, dasar panggul, perineum, dan vulva serta

vagina.

6) Perubahan tanda-tanda vital

a) Suhu badan : Suhu tubuh wanita inpartu tidak lebih dari 37,2OC. Pasca

melahirkan, suhu tubuh dapat naik kurang lebih 0,5 OC dari keadaan

normal. Hal ini akibat dari kerja keras sewaktu melahirkan, kehilangan

cairan maupun kelelahan.

b) Nadi : Denyut nadi normal pada orang dewasa 60-80 x/menit. Pasca

melahirkan, denyut nadi dapat menjadi bradikardi maupun lebih cepat.

Denyut nadi yang melebihi 100 x/menit, harus waspada kemungkinan

infeksi atau perdarahan postpartum.

c) Tekanan darah : Tekanan darah normal manusia adalah sistolik antara 90-

120 mmHg dan diastolik 60-80 mmHg. Pasca melahirkan pada kasus

normal, tekanan darah biasanya tidak berubah. Perubahan tekanan darah

menjadi lebih rendah paska melahirkan diakibatkan perdarahan.

Sedangkan tekanan darah tinggi pada postpartum merupakan tanda

terjadinya pre eklamsia postpartum.

 d) Pernafasan : Frekuensi pernafasan normal pada orang dewasa adalah 16-

24 x/menit. Pada ibu postpartum umumnya pernafasan lambat atau

bahkan normal. Keadaan ini karena ibu dalam keadaan pemulihan atau

dalam kondisi istirahat. Apabila pernafasan pada masa postpartum

menjadi cepat kemungkinan ada tanda syok .

7) Sistem Kardiovaskular

Volume darah normal yang diperlukan plasenta dan pembuluh darah uterin,

meningkat selama kehamilan. Diuresis terjadi akibat adanya penurunan

hormone estrogen, yang dengan cepat mengurangi volume plasma menjadi

normal kembali. Meskipun kadar estrogen menurun selama nifas, namun

kadarnya masih tetap tinggi dari pada normal.

8) Sistem Haematologi

Pada awal postpartum, jumlah hemoglobin, hematokrit dan eritrosit sangat

bervariasi. Hal ini disebabkan volume darah, volume plasenta dan tingkat

volume darah yang berubah. Tingkatan ini dipengaruhi oleh status gizi dan

dehidrasi. Jika hematokrit pada hari pertama atau kedua lebih rendah dari titik

2% atau lebih tinggi dari pada saat memasuki persalinan awal, maka pasien

dianggap telah kehilangan darah yang cukup banyak, kurang lebih sebanyak

500 ml darah.

(Marmi, 2015)
f. Kebutuhan Dasar Masa Nifas

1) Nutrisi dan Cairan

a) Nutrisi

Wanita dewasa membutuhkan 2.200 kalori. Ibu menyusui memerlukan

kalori sebanyak ±700 kalori pada 6 bulan pertama kemudian ±500 kalori

bulan selanjutnya.

b) Karbohidrat

Makanan yang dikonsumsi dianjurkan mengandung 50-60% karbohidrat.

Laktosa (gula susu) merupakan bentuk utama dari karbohidrat.

c) Lemak

Lemak 25-35% dari total makanan. Lemak menghasilkan kira-kira

setengah kalori yang diproduksi oleh air susu ibu.

d) Protein

Jumlah protein yang diperlukan ibu pada masa nifas adalah sekitar 10-

15%. Sumber protein yaitu :

i. Nabati : tahu, tempe, dan kacang-kacangan

ii. Hewani:daging, ikan, telur, hati, susu, udang, kepiting

e) Vitamin dan Mineral

Kegunaan vitamin dan mineral adalah untuk melancarkan metabolisme

tubuh. Vitamin dan mineral yang paling mudah menurun kandungannya

dalam makanan adalah Vit B6, tiamin, asam folat, kalsium, seng dan

magnesium.
 i. Sumber vitamin : hewani dan nabati

ii. Sumber mineral : ikan, daging banyak mengandung kalsium, fosfor,

zat besi, seng dan yodium.

f) Kebutuhan Cairan

Minumlah cairan cukup untuk membuat tubuh ibu tidak dehidrasi.

Asupan tablet tambah darah dan zat besi diberikan selama 40 hari

postpartum. Minum kapsul Vit A (200.000 unit) yang berfungsi dalam

sistem penglihatan, fungsi pembentukan kekebalan dan fungsi

reproduksi.

2) Ambulasi pada masa nifas

Setelah melahirkan karena dapat menyebabkan jatuh pingsan akibat sirkulasi

darah yang belum berjalan baik maka ibu harus cukup istirahat, dimana ibu

harus tidur terlentang selama 8 jam postpartum untuk mencegah perdarahan

postpartum. Dalam 2 jam setelah bersalin ibu harus sudah bisa melakukan

mobilisasi. Dilakukan secara bertahap mulai dengan miring kanan kiri

terlebih dahulu, duduk, berdiri dan berjalan.

3) Kebersihan Diri (Personal Hygiene).

4) Istirahat dan Tidur.

5) Seksual

Ibu yang baru melahirkan boleh melakukan hubungna seksual kembali setelah

6 minggu persalinan. Batasan waktu 6 minggu didasarkan atas pemikiran

pada masa itu semua luka akibat persalinan, termasuk luka episiotomi dan

luka bekas section cesarean (SC) biasanya telah sembuh dengan baik.
 6) Eliminasi BAK/BAB

a) Miksi/BAK

Miksi normal bila dapat BAK spontan setiap 3-4 jam.

b) Defekasi/BAB

Ibu diharapkan dapat BAB sekitar 3-4 hari postpartum.

7) Latihan atau senam nifas

Senam nifas adalah senam yang dilakukan oleh ibu setelah persalinan,

keadaan ibu normal (pulih kembali).

Manfaat senam nifas :

a) Memperbaiki sirkulasi darah sehingga mencegah terjadinya pembukaan

(trombosit) pada pembuluh darah terutama pembuluh tungkai

b) Memperbaiki sikap tubuh setelah kehamilan dan persalinan dengan

menguatkan otot punggung

c) Memperbaiki tonus otot pelvis

d) Memperbaiki regangan otot tungkai bawah

e) Memperbaiki regangan otot abdomen setelah hamil

f) Meningkatkan kesadaran untuk melakukan relaksasi otot dasar panggul

g) Memperlancar terjadinya involusi uteri.

(Marmi, 2015)

g. Proses Laktasi dan Menyusui

1) Fisiologi Laktasi

Laktasi meliputi proses produksi ASI itu sendiri dan proses pengeluaran ASI.

a) Produksi ASI (Prolaktin)

 Pada proses laktasi terdapat dua refleks yang berperan, yaitu refleks

prolaktin dan refleks aliran yang timbul akibat perangsangan puting susu

dikarenakan hisapan bayi

b) Pengeluaran ASI (Oksitosin)

Apabila bayi disusui, maka gerakan menghisap yang berirama akan

menghasilkan rangsangan saraf yang terdapat pada glandula pituitari

posterior, sehingga keluar hormon oksitosin.

2) Manfaat pemberian ASI

a) Manfaat ASI untuk bayi : kualitas dan kuantitas nutrisi yang optimal,

antibodi tinggi sehingga anak lebih sehat, tidak menimbulkan alergi,

menimbulkan efek psikologis untuk pertumbuhan, mengurangi resiko

karies gigi, mengurangi resiko infeksi saluran pencernaan (muntah,

diare), mengurangi resiko infeksi saluran pernafasan dan asma,

meningkatkan kecerdasan, mudah dicerna.

b) Manfaat ASI untuk ibu : hisapan bayi merangsang terbentuknya oksitosin

sehingga meningkatkan kontraksi rahim, mengurangi jumlah perdarahan

nifas, mengurangi resiko karsinoma mamae, mempercepat pemulihan

kondisi ibu nifas, berat badan cepat kembali normal, metode KB.

3) Komposisi Gizi Dalam ASI

a) Kolostrum

Kolostrum adalah air susu yang pertama kali keluar, berwarna kuning

keemasan, kental, dan lengket. Kolostrum ini disekresikan oleh kelenjar

payudara pada hari pertama sampai hari keempat pascapersalinan.

 Kolostrum mengandung tinggi protein, mineral, garam, vitamin A,

nitrogen, sel darah putih, dan antibodi yang tinggi dari pada ASI matur.

Rendah lemak dan laktosa. Volume kolostrum antara 150-300 ml/24 jam.

b) ASI Transisi/peralihan

ASI peralihan diproduksi pada hari keempat/ ketujuh sampai hari

ke-10/ke-14 setelah kolostrum sampai ASI matang. Pada ASI transisi

kadar lemak, laktosa, dan vitamin larut air lebih tinggi, kadar protein dan

mineral lebih rendah, serta mengandung lebih banyak kalori.

c) ASI Matur

ASI matur keluar setelah hari ke-14 dan seterusnya. ASI matur akan

terlihat lebih encer dari pada susu sapi. Air susu matur memiliki dua tipe

yaitu foremilk dan hindmilk. Foremilk merupakan ASI yang keluar lebih

dulu saat ibu menyusui. Sifat foremilk lebih encer, tinggi laktosa, dan

protein yang penting untuk pertumbuhan otak dan berfungsi sebagai

penghilang rasa haus pada bayi. Sementara hindmilk keluar beberapa saat

setelah foremilk, sifatnya lebih kental dan kandungan lemak lebih tinggi

sehingga memberi efek kenyang pada bayi.

4) Tanda Bayi Cukup ASI

a) Berat badan kembali setelah bayi berusia 2 minggu

b) Bayi sering mengompol (6 kali/hari atau lebih)

c) Bayi sering buang air besar berwarna kekuningan “berbiji”

d) Tiap menyusu, bayi menyusu dengan rakus, kemudian melemah dan

tertidur
 e) Payudara akan terasa lunak setelah menyusui

f) Kurva pertumbuhan bayi pada KMS naik

(Marliandiani dkk, 2015).

h. Masalah pada Masa Nifas

1) Post partum blues

Ada kalanya ibu mengalami perasaan sedih yang berkaitan dengan

bayinya. Keadaan ini disebut dengan baby blues, yang disebabkan oleh

perubahan perasaan yang dialami ibu saat hamil sehingga sulit menerima

kehadiran bayinya.

Perubahan perasaan ini merupakan respon alami terhadap rasa lelah yang

dirasakan. Selain itu, juga karena perubahan fisik dan emosional selama

beberapa bulan kehamilan. Faktor yang menyebabkan postpartum blues :

a) Faktor hormonal berupa perubahan kadar estrogen, progesteron,

prolaktin dan estriol yang terlalu rendah.

b) Ketidaknyamanan fisik yang dialami wanita menimbulkan gangguan

pada emosional seperti payudara bengkak, nyeri jahitan, rasa mules.

c) Faktor umur

d) Jumlah paritas (jumlah anak).

e) Pengalaman dalam proses kehamilan dan persalinan.

f) Latar belakang psikososial wanita yang bersangkutan seperti tingkat

pendidikan, status perkawinan, kehamilan yang tidak diinginkan, dan

lain-lain.
 Cara mengatasi post partum blues :

a) Dengan cara pendekatan komunikasi terapeutik

b) Bicarakan rasa cemas yang dialami.

c) Dengan cara peningkatan support mental

d) Bergabung dengan kelompok ibu-ibu baru.

e) Kebutuhan istirahat harus cukup, tidurlah ketika bayi tidur

2) Depresi postpartum

Setelah melahirkan, banyak wanita memiliki suasana hati yang berubah-ubah.

Mereka mungking merasa bahagia disatu saat, kemudian sedih saat

berikutnya. Beberapa wanita juga dapat kehilangan nafsu makan mereka,

menderita masalah tidur, dan merasa sedih. Tapi, gejala ini seringkali

disebabkan oleh “baby blues”- kondisi temporer yang dialami 50-80% wanita

setelah melahirkan.

a) Faktor penyebab depresi postpartum adalah sebagai berikut : Faktor

konstitusional, Faktor fisik, Faktor psikologis, Faktor sosial.

b) Gejala depresi postpartum adalah Mimpi buruk, Insomnia, Phobia,

Kecemasan, Meningkatnya perasaan sensitivitas, Perubahan mood.

3) Postpartum psikosa

Adalah depresi yang terjadi pada minggu pertama dalam 6 minggu setelah

melahirkan. Meskipun psikosis pada masa nifas merupakan sindrom

pascapartum yang sangat jarang terjadi, hal itu dianggap sebagai gangguan

jiwa paling berat dan dramatis yang terjadi pada periode pascapartum.
 a) Penyebab postpartum psikosa disebabkan karena seorang wanita yang

menderita bipolar disorder atau masalah psikiatrik lainnya yang disebut

schizoaffektif disorder.

Wanita tersebut mempunyai resiko untuk terkena postpartum psikosa.

b) Gejala postpartum psikosa adalah meliputi perubahan suasana hati,

prilaku yang tidak rasional dan gangguan agitas, ketakutan dan

kebingungan karena ibu kehilangan kontak dengan realitas secara cepat.

(Marmi, 2015)

i. Jadwal Kunjungan Masa Nifas

Paling sedikit 4 kali kunjungan pada masa nifas, dilakukan untuk menilai

keadaan ibu dan bayi baru lahir dan untuk mencegah, mendeteksi dan menangani

masalah yang terjadi. Frekuensi kunjungan pada masa nifas adalah :

1) Kunjungan 1 (6-8 jam setelah persalinan)

Tujuan :

a) Mencegah perdarahan pada masa nifas karena atonia uteri

b) Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan, rujuk jika

perdarahan berlanjut

c) Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga,

bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri

d) Pemberian ASI awal

e) Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah terjadi hipotermi

f) Melakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir

 g) Jika petugas kesehatan menolong persalinan, ia harus tinggal dengan ibu

dan bayi baru lahir untuk 2 jam pertama setelah kelahiran atau sampai ibu

dan bayi dalam keadaan stabil.

2) Kunjungan II (6 hari setelah persalinan)

Tujuan :

a) Memastikan involusi uterus berjalan normal, uterus berkontraksi dengan

baik, fundus dibawah umbilicus

b) Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi, atau perdarahan abnormal

c) Memastikan ibu cukup cairan, makanan dan istirahat

d) Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-

tanda penyulit

e) Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat,

menjaga bayi agar tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari.

3) Kunjungan III (2 minggu setelah persalinan)

Tujuan :

a) Memastikan involusi uterus berjalan normal, uterus berkontraksi dengan

baik, fundus dibawah umbilicus

b) Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi, atau perdarahan abnormal

c) Memastikan ibu cukup mendapatkan makanan, cairan dan istirahat

d) Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-

tanda penyulit

e) Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat,

menjaga bayi agar tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari.

 4) Kunjungan IV (6 minggu setelah persalinan)

Tujuan :

a) Menanyakan pada ibu tentang penyulit yang alami

b) Memberikan konseling untuk KB secara dini.

(Marmi, 2015).

j. Komplikasi Masa Nifas

Komplikasi pada masa nifas adalah Perdarahan pervaginam, Infeksi masa nifas,

Sakit kepala, nyeri epigastrik, penglihatan kabur, Pembengkakan diwajah atau

ekstremitas, Demam, muntah, rasa sakit waktu berkemih, Kehilangan nafsu

makan dalam waktu lama , Rasa sakit, merah, lunak, dan pembengkakan dikaki

(trombopebitis), Merasa sedih atau tidak mampu mengasuh sendiri bayinya dan

dirinya sendiri. Permasalahan dalam penyusuan seperti payudara bengkak,

mastitis dan abses payudara (Marmi, 2015).

4. Konsep Dasar/Teori Neonatus

a. Definisi Neonatus

Neonatus adalah bayi yang baru mengalami proses kelahiran, berusia 0 – 28

hari. BBL memerlukan penyesuaian fisiologis berupa maturase, adaptasi

(menyesuaikan diri dari kehidupan intrauterine ke kehidupan ekstrauterine) dan

toleransi bagi BBL untuk dapat hidup dengan baik (Marmi, 2015).

Bayi baru lahir adalah bayi yang lahir dan umur kelahiran 37 minggu sampai

42 minggu dan berat lahir 2.500 gram (Ilmiah, 2015).

b. Ciri-Ciri Bayi Baru Lahir Normal

Ciri bayi baru lahir normal yaitu lahir aterm antara berat badan 2.500-4.000

gram ; panjang badan 45-52 cm ; lingkar dada 30-38 cm ; lingkar kepala 33-35

cm ; lingkar lengan 11-12 cm; frekuensi denyut jantung 120-160x/menit ;

pernafasan 40-60x/menit ; kulit kemerah merahan dan licin karena jaringan

subkutan yang cukup ; rambut lanugo tidak terlihat dan rambut kepala biasanya

telah sempurna, kuku agak panjang dan lemas, genetalia perempuan labia mayora

sudah menutupi labia minora pada laki-laki testis sudah turun, skrotum sudah ada.

Refleks rooting (mencari puting susu dengan rangsangan taktil pada pipi dan

daerah mulut) sudah terbentuk dengan baik ; refleks sucking dan swallowing (isap,

dan menelan) sudah terbentuk dengan baik ; refleks morro (gerakan memeluk bila

dikagetkan) sudah terbentuk dengan baik ; refleks graps (menggenggam) sudah

baik, eliminasi baik yang ditandai dengan keluarnya mekonium dalam 24 jam

pertama dan berwarna hitam kecoklatan (Marmi, 2015).

 Tabel II.4
Tanda APGAR Score
Tanda 0 1 2
A= Appearance Pucat Badan merah, Seluruh
Color (warna ekstermitas tubuh
kulit) biru kemerahan
P= Pulse (denyut Tidak ada <100 x/menit >100
jantung) x/menit
G= Grimace Tidak ada Sedikit gerakan Menangis,
(reflek) mimik batuk atau
(grimace) bersin
A= Activity (tonus Lumpuh Ekstermitas Gerakan
otot) lumpuh sedikit aktif
R= Respiration Tidak ada Lemah atau Baik
(usaha nafas) tidak teratur Menangis
kuat
(Sumber : Ilmiah, 2015)

c. Adaptasi Pada Bayi Baru Lahir

Adaptasi neonatal (bayi baru lahir) adalah proses penyesuaian fungsional

neonatus dari kehidupan didalam uterus ke kehidupan diluar uterus. Kemampuan

adaptasi fisiologis ini disebut juga homeostatis. Bila terdapat gangguan adaptasi,

maka bayi akan sakit (Marmi, 2015).

Konsep-konsep esensial adaptasi fisiologi bayi baru lahir yaitu :

1) Memulai segera pernafasan dan perubahan dalam pola sirkulasi merupakan

hal yang esensial dalam kehidupan ekstrauterin.

2) Dalam 24 jam setelah lahir, sistem ginjal, gastrointestinal (GI), hematologi,

metabolik, dan sistem neurologi bayi baru lahir harus berfungsi secara

memadai untuk maju ke arah, dan mempertahankan kehidupan ekstrauterin.

 Periode transisi bayi baru lahir :

1) Periode ini merupakan fase tidak stabil selama 6 sampai 8 jam pertama

kehidupan, yang akan di alami oleh seluruh bayi, dengan mengabaikan usia

gestasi atau sifat persalinan.

2) Pada periode pertama reaktivitas (segera setelah bayi baru lahir) pernafasan

cepat (dapat mencapai ’80 kali per menit) dan pernafasn cuping hidung

sementara, retraksi dan suara seperti mendengkur dapat terjadi. Denyut

jantung dapt mencapai 180 kali per menit selama beberapa menit pertama

kehidupan.

3) Setelah respon awal ini, bayi baru lahir menjadi tenang rileks, dan jtuh

tertidur, tidur pertama ini (dikenal sebagai fase tidur) dalam 2 jam setelah

kelahiran dan berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam.

4) Periode kedua reaktivitas, dimulai waktu bayi bangun, di tandai dengan

respon berlabihan terhadap stimulus, perubahan warna dengan respon

berlebih terhadap stimulus, perubahan warna kulit dari merah muda menjadi

agak sianosis dan denyut jantung cepat.

5) Lendir mulut dapat menyebabkan masalah besar, misalnya tersedak, tercekik,

dan batuk.

(Marmi, 2015)

d. Kebutuhan Dasar Neonatus

Kemudahan akses ke ibu, air susu ibu, suhu lingkungan yang sesuai,

lingkungan yang aman, pengasuhan oleh orang tua, kebersihan, pengawasan atau

tindak lanjut pada gejala sakit, akses ke fasilitas pelayanan kesehatan apabila
 terdapat kecurigaan atau terjadinya komplikasi, asuhan dan rangsangan kasih

sayang, perlindungan dari : penyakit, praktik membahayakan, kekerasan

(Prawirohardjo, 2013).

e. Perubahan Pada Bayi Baru Lahir

Beberapa perubahan pada bayi baru lahir dapat dilihat dari :

1) Sistem Pernapasan

Masa yang paling kritis pada bayi baru lahir adalah ketika mengalami

resistensi paru pada saat pernafasan pertama kali. Perkembangan sistem

pulnomer terjadi sejak masa embrio, tepatnya pada umur kehamilan 24 hari.

Pada umur kehamilan 24 hari ini bakal paru-paru terbentuk.

2) Jantung dan Sirkulasi Darah

Peredaran darah janin, nutrisi berasal dari plasenta masuk ke dalam tubuh

janin melalui plasenta umbilikalis sebagian masuk ke vena kava inferior

melalui dukutus venosus arantii. Darah dari vena kava inferior masuk ke

atrium kanan dan bercampur dengan darah dari vena kava inferior. Darah dari

atrium kanan sebagian melalui foramen ovale masuk ke atrium kiri

bercampur dengan darah yang berasal dari vena pulmonalis. Darah dari

atrium kiri selanjutnya keventrikel kiri yang akan dipompakan ke aorta

melalui arteri koronia darah mengalir ke bagian kepala, ekstremitas kanan

dan kiri.

Perubahan pada neonatus yaitu :

a) Aliran darah menuju paru dari ventrikel kanan bertambah.

b) Tekanan darah pada atrium kiri meningkat sehingga secara fungsional

 foramen ovale tertutup.

c) Penutupan secara anatomis berlangsung lama sekitar 2-3 bulan.

d) Pada saat pemotongan tali pusat aliran darah vena umbilikalis menuju

vena umbilikalis menuju vena kava inferior akan berhenti total.

3) Saluran Pencernaan

Saluran pencernaan neonatus relative lebih panjang dan berat dari pada orang

dewasa. Adaptasi saluran pencernaan yaitu :

a) Pada hari ke 10 kapasitas lambung menjadi 100 cc.

b) Enzim tersedia untuk mengkatalisis protein dan karbohidrat sederhana

yaitu monosacarida dan disacarida.

c) Difesiensi lifase pada pancreas menyebabkan terbatasnya absorbs lemak.

d) Kelenjar lidah berfungsi saat lahir tetapi kebanyakan tidak mengeluarkan

ludah sampai usia bayi 2-3 bulan.

4) Hepar (Hati)

Metabolisme hidrat arang, dan glikogen mulai disimpan didalam hepar,

setelah bayi lahir simpanan glikogen cepat terpakai, vitamin A dan D juga

sudah disimpan dalam hepar. Hepar masih belum berfungsi pada neonatus

sehingga mengakibatkan ikterus fisiologis.

5) Metabolisme

Pada jam pertama energi didapatkan dari pembakaran karbohidarat dan pada

hari ke dua energi didapatkan dari pembakaran lemak. Setelah mendapat susu

kurang lebih pada hari ke-6 , pemenuhan kebutuhan energi bayi 60%

didapatkaan dari lemak dan 40% dari karbohidrat.

6) Panas Suhu Tubuh

Bayi baru lahir memiliki kecenderungan unutuk mengalami stress fisik akibat

perubahan suhu diluar uterus. Dibawah ini mekanisme kehilangan panas pada

bayi baru lahir :

a) Konduksi

Panas dihantarkan dari tubuh bayi ke benda sekitarnya yang kontak

langsung dengan tubuh bayi. Contoh kehilangan panas tubuh bayi secara

konduksi, ialah menimbang bayi tanpa alas timbangan, tangan penolong

yang dingin memegang bayi baru lahir, menggunakan stetoskop untuk

memeriksa bayi baru lahir.

b) Konveksi

Panas hilang dari tubuh bayi ke udara sekitarnya yang sedang bergerak.

Contohnya hilangnya panas tubuh bayi secara konveksi, ialah

membiarkan atau menempatkan bayi baru lahir dekat jendela,

membiarkan bayi baru lahir di ruangan yang terpasang kipas angin.

c) Radiasi

Panas dipancarkan dari bayi baru lahir, keluar tubuhnya ke lingkungan

yang lebih dingin (pemindahan panas antara 2 objek yang mempunyai

suhu berbeda) contoh bayi mengalami kehilangan panas tubuh secara

radiasi, ialah bayi baru lahir dibiarkan dalam ruangan dengan AC tanpa

diberi pemanas. Bayi baru lahir dibiarkan telanjang, bayi baru lahir di

tidurkan berdekatan dengan ruangan yang dingin, misalnya dekat

tembok.
 d) Evaporasi

Kehilangan panas akibat penguapan cairan ketuban pada permukaan

tubuh oleh panas tubuh bayi sendiri. Kehilangan panas juga dapat terjadi

ketika saat BBL tidak segera dikeringkan atau terlalu cepat dimandikan

dan tubuhnya tidak segera dikeringkan dan diselimuti.

7) Kelenjar Endokrin

Kelenjar endokrin adalah kelenjar didalam tubuh seperti contohnya kelenjer

tiroid. Penyesuaian pada system endokrin adalah :

a) Kelenjar tyroid berkembang selama minggu ke-3 dan ke-4

b) Sekresi-sekresi thyroxin dimulai pada minggu ke-8.

c) Kortek adrenal dibentuk pada minggu ke-6 dan menghasilkan hormon

pada minggu ke-8 dan ke-9.

d) Pancreas dibentuk dari foregut pada minggu ke-5 sampai minggu ke-8.

e) Hyperinsulinemia dapat memblok maturasi paru sehingga dapat

menyebabkan janin dengan resiko tinggi distress pernafasan.

8) Keseimbangan Cairan dan Fungsi Ginjal

Pada neonatus fungsi ginjal belum sempurna hal ini karena jumlah nefron

matur belum sebanyak orang dewasa, tidak seimbang antara luas permukaan

glomerulus dan volume tobulus proksimal, aliran darah ginjal (renal blood

flow) pada neonatus relative kurang dibandingkan dengan orang dewasa.

9) Keseimbangan Asam Basa

Derajat keasaman (ph) darah pada waktu lahir rendah karena glikolisis rendah

karena glikolisis anaerobic. Dalam 24 jam neonatus telah mengkompensasi

 asidosis.

10) Susunan Syaraf

Sistem neurologis bayi secara anatomis atau fisiologis belum berkembang

secara sempurna.

11) Imunologi

Pada neonatus hanya terdapat IgG (Imunoglobulin Gamma). IgG berasal dari

ibu melalui plasenta.

(Marmi,2012)

f. Tanda Bahaya Pada Bayi Baru Lahir

Tidak mau menyusu, kejang-kejang, lemah, sesak nafas (Lebih besar atau

sama dengan 60 kali/menit) tarikan dinding dada bagian dalam, bayi merintih atau

menangis terus menerus, tali pusar kemerahan sampai dinding perut berbau dan

bernanah, demam/panas tinggi, mata bayi bernanah, diare/buang air besar cair

lebih dari 3 kali sehari, kulit dan mata bayi kuning, tinja bayi saat buang air besar

berwarna pucat (Kemenkes RI, 2015).

g. Neonatus Resiko Tinggi

Bayi Baru Lahir dengan resiko tinggi memiliki ciri-ciri sebagai berikut : BBL

dari kehamilan resiko tinggi, BBL dengan BB<2500 gram dana tau >4000 gram,

BBL dengan usia kehamilan <37 minggu dan atau >42 minggu, BBL yang BB

lahir kurang dari BB menurut usia kehamilan (IDER), nilai APGAR <7, BBL

dengan infeksi intrapartum, trauma jalan lahir, atau kelainan kongenital, BBL

dari keluarga problem sosial. Berdasarkan ciri tersebut, neonatus beresiko tinggi

diklasifikasikan dalam beberapa, misalnya BBLR, asfeksia neonaturum, sindroma

 gangguan pernafasan, kejang, ikterus neonaturum, perdarahan tali pusat,

hypotermi, hipertermi, hypoglikemi, tetanus neonaturum, dan penyakit yang

diderita ibu selama kehamilan (Marmi, 2015).

Selain itu terdapat tanda kegawatdaruratan pada bayi baru lahir yaitu antara

lain sesak nafas, frekuensi pernafasan 60x/menit, gerak retraksi di dada, panas

atau suhu badan bayi rendah, kurang aktif, berat lahir rendah (1500-2500 gram)

dengan kesulitan minum. Sianosis sentral (lidah biru), perut kembung, periode

apneu, kejang/periode kejang kecil, merintih, perdarahan, sangat kuning

(Prawirohardjo, 2013).

h. Pemeberian Imunisasi Dasar Lengkap

Imunisasi adalah suatu proses untuk membuat sistem pertahanan tubuh kebal

terhadap invasi mikroorganisme (bakteri dan virus) yang dapat menyebabkan

infeksi sebelum mikroorganisme tersebut memiliki kesempatan menyerang tubuh

kita (Marmi, 2015).

Table 11.5
Jadwal Pemberian Imunisasi
Jenis Dosis Lokas Usia Efek samping
i
BCG 0,05 Lenga Dibawah 2 Umumnya tidak ada, namun
mL n bulan, jika sebagian anak timbul
Secara kanan lebih pembengkakan kelenjar getah
intra atas dibutuhkan bening diketiak atau leher bagian
Cutan tes mantoux bawah. Biasanya akan sembuh
terlebih sendiri
dahulu
Hepatitis 0,5 mL Pada Sekurang- Nyeri pada suntikan, demam
 B Secara paha kurangnya 12 ringan, pembengkakan,tetapi
intra lewat jam setelah umumnya tidak terjadi.
Muskul antero bayi lahir
er lateral
Polio 0,5 mL Oral Pada usia Hampir tidak ada. Sebagian
Secara 0,2,4,6 bulan, kecil mengalami pusing diare
oral pemebrian ringan, dan sakit otot.
vaksin polio
selalu
dibarengi
dengan
vaksin DPT
DPT 0,5 mL Pada Sebanyak 3 Umumnya muncul demam yang
Secara paha kali pada usia dapat diatasi dengan obat
intra lewat 2,4,6 bulan penurun panas.
Muskul antero
er lateral
Campak 0,5 mL Pada Sebanyak 1 Umumnya tidak ada
Secara lenga kali, pada
sub n usia 9 bulan
cutan bagia
n kiri
(Sumber : Marmi, 2015)

i. Kunjungan bayi baru lahir

Menurut Kemenkes RI (2015) kunjungan bayi baru lahir yaitu :

1) Kunjungan Neonatal I (KN I) pada 6 jam sampai dengan 48 jam setelah lahir.

Asuhannya adalah :

a) Timbang berat badan bayi, bandingkan dengan berat badan lahir

b) Jaga selalu kehangatan tubuh bayi

 c) Perhatikan intake dan output bayi

d) Kaji apakah bayi menyusu dengan baik atau tidak

e) Komunikasikan dengan orangtua bayi bagaimana caranya merawat tali

pusat

f) Dokumentasikan

2) Kunjungan Neonatal II (KN II) pada hari ke 3 sampai 7 hari.

Asuhannya adalah :

a) Timbang berat badan bayi, bandingkan berat badan saat ini dengan berat

saat bayi lahir

b) Jaga selalu kehangatan tubuh bayi

c) Perhatikan intake dan output bayi

d) Apakah bayi menyusu dengan baik atau tidak

e) Dokumentasikan

3) Kunjungan Neonatal III (KN III) pada hari ke 8 sampai 28 hari

Asuhannya adalah :

a) Timbang berat badan bayi, bandingkan berat badan saat ini dengan berat

saat bayi lahir

b) Jaga selalu kehangatan tubuh bayi

c) Perhatikan intake dan output bayi

d) Bayi menyusu dengan baik atau tidak

e) Dokumentasikan
5. Konsep Dasar/Teori Keluarga Berencana (KB)

a. Definisi Keluarga Berencana

Keluarga berencana yaitu pencegahan terbuahinya sel telur oleh sel sperma

(Konsepsi) atau pencegahan menempelnya sel telur yang telah dibuahi kedinding

rahim (Mulyani, 2013).

b. Tujuan Program Keluarga Berencana

Menurut Setiyaningrum (2016) tujuan program KB secara fisiologis adalah :

1) Meningkatkan kesejahteraan ibu dan anak serta mewujudkan keluarga kecil

yang bahagia dan sejahtera (NKKBS) yang menjadi dasar terwujudnya

masyarakat yang sejahtera dengan mengendalikan kelahiran sekaligus

menjamin terkendalinya pertumbuhan penduduk.

2) Terciptanya penduduk yang berkualitas, sumber daya manusia yang bermutu

dan meningkatkan kesejahteraan keluarga (Setiyaningrum, 2016)

c. Ruang Lingkup Program KB

Ruang lingkup program KB meliputi :

1) Komunikasi informasi dan edukasi (KIE).

2) Konseling.

3) Pelayanan kontrasepsi.

4) Pelayanan infertilitas.

5) Pendidikan sex (sex education).

6) Konsultasi pra perkawinan dan konsultasi perkawinan.

7) Konsultasi genetik.

8) Tes keganasan.
 9) Adopsi

(Setiyaningrum, 2016).

d. Macam Kontrasepsi

1) Metode sederhana

1) Metode sederhana tanpa alat

i. Metode kalender

Metode kalender atau pantang berkala merupakan salah satu cara/

metode kontrasepsi sederhana yang dapat dilakukan oleh pasangan

suami istri dengan tidak melakukan senggama atau hubungan

seksual pada masa subur/ ovulasi yang biasanya 12-16 hari sebelum

hari pertama masa menstruasi berikutnya.

ii. Metode suhu basal

Metode suhu basal adalah suhu terendah yang dicapai oleh tubuh

selama istirahat atau dalam keaadaan istirahat (tidur). Pengukuran

suhu basal dilakukan pada pagi hari segera setelah bangun tidur dan

sebelum melakukan aktivitas lainnya.

iii. Metode lendir serviks

Lendir serviks dapat diamati seorang wanita setiap harinya, pada saat

setelah menstruasi lendir serviks itu sangat sedikit bisa dikatakan

masa “kering”. Dimana saat itu estrogen dan progesterone sangat

rendah, dan lendir yang sangat lengket dan bila direntangkan dua jari

akan terputus. Ketika ovum mulai matang, jumlah estrogen yang

dihasilkan meningkat, hal ini menyebabkan peningkatan lendir

 serviks, hal inilah yang menandai permulaan fase subur.

iv. Metode simtotermal

Metode simtotermal merupakan metode keluarga berencana alamiah

(KBA) yang mengidentifikasi masa subur dari siklus menstruasi

wanita. Metode simtotermal mengkombinasikan metode suhu basal

tubuh dan mukosa serviks. Metode ini mengamati tiga indikator

kesuburan yaitu perubahan suhu basal tubuh, perubahan

mukosa/lendir serviks dan perhitungan masa subur/ metode kalendar.

v. Metode Amenorea Laktasi (MAL)

Metode Amenorea Laktasi (MAL) adalah kontrasepsi yang

mengandalkan pemberian Air Susu Ibu (ASI) secara ekslusif, artinya

hanya diberikan ASI tanpa tambahan makanan ataupun minuman

ataupun lainnya. MAL adalah metode kontrasepsi dengan cara

memberikan ASI kepada bayinya secara penuh.

vi. Coitus Interuptus

Coitus Interuptus (senggama terputus) adalah metode keluarga

berencana tradisional/alamiah, dimana pria mengeluarkan alat

kelaminnya (penis) dari vagina sebelum mencapai ejakulasi.

b) Metode sederhana dengan alat

i. Metode barier

(1) Kondom

Kondom merupakan selubung/sarung karet tipis yang dipasang

pada penis sebagai tempat penampungan sperma yang

 dikeluarkan pria pada saat senggama sehingga tidak tercurah

pada vagina. Cara kerja kondom yaitu mencegah pertemuan

ovum dan sperma atau mencegah spermatozoa mencapai

saluran genital wanita. Angka kegagalan dari penggunaan

kondom ini 5-21%.

(2) Barier intra vaginal

Metode ini merupakan metode untuk menghalangi masuknya

spermatozoa kedalam traktus genitalia interna wanita dan

mobilisasi/ mematikan spermatozoa oleh spermisidnya.

Macam barrier intra vaginal : Diafragma, Kap serviks, Spons,

dan Kondom wanita.

ii. Metode kimiawi

(1) Spermicida

Spermicida adalah bahan kimia (biasanya non oksinol-9)

digunakan untuk menonaktifkan atau membunuh sperma.

Dikemas dalam bentuk aerosol (busa), tablet vagina, supositoria

atau dissolfable film dan krim

(Setiyaningrum, 2016).

2) Metode modern

a) Oral kontrasepsi

i. Pil kombinasi

(1) Monofasik : pil yang tersedia dalam kemasan 21 tablet

mengandung hormone aktif estrogen/progestin dalam dosis yang

 sama, dengan 7 tablet tanpa hormon aktif.

(2) Bifasik : pil yang tersedia dalam kemasan 21 tablet mengandung

hormone aktif estrogen/progestin dengan dua dosis yang

berbeda, dengan 7 tablet tanpa hormon aktif.

(3) Trifasik : pil yang tersedia dalam kemasan 21 tablet

mengandung hormone aktif estrogen/progestin dengan dua dosis

yang berbeda, dengan 7 tablet tanpa hormone aktif.

ii. Kontrasepsi pil progestin (minipil)

(1) Kemasan dengan isi 35 pil: 3000 mg levonorgestrel atau 350 mg

noretridon.

(2) Kemasan dengan isi 28 pil: 75 mg desogestrel

b) Suntik

i. Suntikan kombinasi (Estrogen dan progesteron)

Jenis suntikan kombinasi adalah 25 mg depo medrosik progesteron

Asetat dan 5 mg estradino siponat yang diberikan injeksi IM.

Sebulan sekali (cyclofem), dan 50 mg noretindon enanat dan 5 mg

estradiol valerat yang di berikan injeksi Intra Muskuler.

ii. Suntik Progestin

Ada 2 macam jenis suntik progestin yaitu:

(1) Depo Medroksi progesteron Asetat (Depoprovera), mengandung

150mg DMPA yang diberikan setiap 3 bulan denagn cara

intramuskular (IM) pada daerah bokong.

 (2) Depo Noretisteron Enantat (Depo Noristerat) yang mengandung

200 mg Norestindron Enantat, diberikan setiap bulan 2 bulan

dan diberikan secara Intra Muskuler

(Setiyaningrum, 2016).

b) Implant

Kontrsepsi implant adalah alat kontrasepsi yang dipasang dibawah kulit.

Mengandung levonorgetrel yang dibungkus dalam kapsul silastic silicon

(polydimethylsiloxane).

i. Jenis-jenis implant

(1) Norplant, terdiri dari 6 batang silastik lembut berongga dengan

panjang 3,4 cm, dan diameter 2,4 cm mm, yang berisi dengan 36

mg levonorgestrel dan lama kerjanya hingga 5 tahun.

(2) Implanon, terdiri dari satu batang putih lentur dengan panjang

kira-kira 40 mm, dan diameter 2 mm, yang diisi dengan 68 mg

ketodesogestrel dan lama kerja dari implant jenis ini adalah 3

tahun.

(3) Jadena dan indoplant, ini terdiri dari 2 batang yang diisi dengan

75 mg levonorgestrel dengan lama kerja 3 tahun

(Setiyaningrum, 2016).

c) IUD (intra uterine device)

AKDR adalah alat kontrasepsi yang dipasang dalam Rahim dengan

menjepit kedua saluran yang menghasilkan indung telur sehingga tidak

terjadi pembuahan. Jenis AKDR: Copper-T, Copper-7, Medicated IUD

 ( Cu T 200, Cu T 300, Cu T 380 A, Cu-7, Nova T, Ml-Cu 375), Multi

Load, Lippes Loop (Setiyaningrum, 2016).

d) Metode kontasepsi mantap

i. MOW (Metode Operasi Wanita/Tubektomi)

Tubektomi/MOW adalah setiap tindakan pada kedua saluran telur

wanita yang mengakibatkan orang atau pasangan yang bersangkutan

tidak akan mendapat keturunan lagi. Kontrasepsi mantap pada

wanita atau MOW atau tubektomi, yaitu tindakan pengikatan dan

pemotongan saluran telur agar sel telur tidak dapat dibuahi oleh

sperma.

ii. MOP (Metode Operasi Pria/Vasektomi )

Vasektomi adalah prosedur klinik untuk menghentikan kapasitas

reproduksi dengan jalan melakukan oklusi vas deference sehingga

menghambat perjalanan spermatozoa dan tidak didapatkan

spermatozoa di dalam semen/ejakulat (tidak ada penghantaran

spermatozoa dari testis ke penis). (Setiyaningrum, 2016)

e. Mekanisme metode suntik

Cara kerja keluarga berencana (KB) suntik 3 bulan yaitu :

1) Menghalangi terjadinya ovulasi dengan jalan menekan pembentukan

releasing faktor dan hipotalamus

2) Leher serviks bertambah kental, sehingga menghambat penetrasi sperma

melalui serviks uteri

3) Menghambat implantasi ovum dalam endometrium.

f. Kekurangan metode KB suntik

Kekurangan keluarga berencana (KB) suntik 3 bulan yaitu :

1) Terdapat gangguan haid seperti amenore yaitu tidak datang haid pada setiap

bulan selama menjadi akseptor keluarga berencana suntik tida bulan berturut-

turut. Spoting yaitu bercak-bercak perdarahan yang berlebihan di luar masa

haid. Menoragia yaitu datangnya darah haid yang berlebihan jumlahnya

2) Timbulnya jerawat di badan atau wajah dapat disertai infeksi atau tidak bila

digunakan dalam jangka panjang

3) Berat badan yang bertambah 2,3 kilogram pada tahun pertama dan meningkat

7,5 kilogram selama enam tahun

4) Pusing dan sakit kepala

5) Bisa menyebabkan warna biru dan rasa nyeri pada daerah suntikan akibat

perdarahan bawah kulit.

(Setiyaningrum, 2016)