ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF PADA NY.

Y UMUR
20 TAHUN G1P0A0 USIA KEHAMILAN 32 MINGGU
DENGAN PEB DI POLINDES

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah PKK III

Dosen Pembimbing Akademik : Elisya Handayani Sodikin, S.ST.,M.Kes

Disusun Oleh:
Siti Yuni Sri Rahayu
32722401D18049

PROGRAM STUDI DIPLOMA KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI

SUKABUMI

2021
Kasus :

Seorang perempuan berusia 20 tahun, hamil pertama 8 bulan, datang ke polindes

dengan keluhan sakit kepala sejak 4 hari yang lalu, pandangan kabur dan nyeri
daerah ulu hati. Hasil pemeriksaan TD : 170/110 mmHg, Nadi : 96 x/Menit,
Respirasi 20 x/menit, Reflek patela (+), TFU 30 cm, DJJ 144 x/Menit, terdapat
odema pada muka, tangan dan tungkai.

Apakah pemeriksaan penunjang pada kasus ?

2
 ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL PADA NY.Y UMUR 20 TAHUN
G1P0A0 USIA KEHAMILAN 32 MINGGU DENGAN PEB DI POLINDES

Nomor Medrek :-

Tanggal Masuk : 06 Juli 2021

Tanggal/ Jam Pengkajian : 06 Juli 2021/ 08.25 WIB

Tempat Pengkajian : Polindes

Nama Pengkaji : Siti Yuni Sri Rahayu

A. DATA SUBJEKTIF

IDENTITAS

Istri Suami

Nama : Ny. Y Nama : Tn. I

Umur : 20 tahun Umur : 22 tahun

Suku : Sunda Suku : Sunda

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kp. Cibengang RT/RW 21/07 Desa. Sagaranten

1. Alasan Datang : Ibu mengatakan ingin memeriksa

 Kehamilannya, Ini kehamilan yang

pertama, belum pernah melahirkan, dan

tidak pernah keguguran.

2. Keluhan Utama : Ibu mengatakan sakit kepala sudah 4 hari

yang lalu, pandangan kabur, dan nyeri

pada daerah ulu hati

3. Riwayat Obstetri

Riwayat Kehamilan Sekarang

 HPHT : 22-11-2020

 Taksiran persalinan : 29-08-2021

 Gerakan janin : Aktif, (13x dalam sehari)

 Keluhan saat hamil muda : Mual muntah

 Pemeriksaan ANC : 9 kali

Trimester I 3x : di BPM

Trimester II 3x : di Posyandu dan BPM

Trimester III 3x : di BPM dan Posyandu

 Imunisasi TT : TT1 (Ibu Lupa)

TT2 pada tanggal 05 Januari 2020

 Obat yang dikonsumsi : Obat : Tidak ada

Jamu : Tidak ada

Riwayat Haid

4
  Menaarche : 12 tahun

 Siklus : 28 hari

 Lamanya : 7 hari

 Banyaknya : 3 x ganti pembalut/hari

 Dismenorhoe : Tidak ada

 Keluhan : Tidak ada

Penyulit Anak nifas

Hamil Tanggal Usia Jenis
Penolong kehamilan &
ke Partus Kehamilan Partus
persalinan JK BB PB ASI penyulit

1 Hamil ini

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu:

4. Riwayat Ginekologi

 Infertilitas : Tidak ada

 Massa : Tidak ada

 Penyakit : Tidak ada

 Operasi : Tidak ada

5. Riwayat KB

Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan kontrasepsi

6. Riwayat penyakit yang pernah dan sedang diderita

Ibu mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit apapun.
7. Pola Nutrisi

Makan : 3x/hari ( Nasi dan lauk pauk)

Pantangan makan : Tidak ada

Minum : ± 10 gelas/hari

8. Pola Eliminasi

BAB : 1x/hari

BAK : ± 5-6x/hari (warna urin jernih)

Masalah : Tidak ada

9. Pola Tidur

Malam : ± 6-7 jam/hari

Siang : ± 1-2 jam/hari

Masalah : Tidak ada

10. Data Sosial

Dukungan suami : Ibu mengatakan suami mendukung

Dukungan keluarga : Ibu mengatakan keluarga mendukung

Masalah : Tidak ada

11. Riwayat Penggunaan Bahan Lain

Merokok (ibu & suami) : Ibu mengatakan suaminya tidak merokok

Minum alkohol (ibu & suami) : Ibu mengatakan tidak ada yang

meminum alkohol.

Obat-obat terlarang :Ibu mengatakan tidak ada yang

Mengkonsumsi obat-obat terlarang.

B. DATA OBJEKTIF

6
1. Kesadaran : Composmentis

Keadaan umum : Baik

2. BB sebelum hamil : 55 Kg

BB selama hamil : 65 Kg

Tinggi badan : 155 cm

LILA : 25,8 cm

IMT : IMT=BB sebelum hamil/TB2 (m)

IMT=55 Kg/(1,55)2

=55 / 2,4025 =22,8 (Normal)

(Kemenkes RI, 2019 18,5-25,0)

3. Tanda-tanda vital

Nadi : 96 x/menit

Suhu : 36,60C

Respirasi : 20 x/menit

Tekanan darah : 170/110 mmHg

4. Kepala

Rambut : Bersih, tidak ada ketombe, rambut tidak

Rontok, warna rambut hitam.

Mata:

Konjungtiva : Merah muda tidak anemis

Sklera : Putih tidak ikterik

Pengelihatan : Pandangan kabur

Telinga : Sejajar dengan mata, tidak ada

 secret, pendengaran normal

Hidung : Simetris, bersih , tidak ada secret,

Penciuman normal

Mulut : Bersih, lembab, tidak ada stomatitis, tidak

ada karies pada gigi, warna bibir merah

muda.

Leher : KGB : Tidak ada pembesaran

Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran

Vena juguaris : Tidak ada peninggian

5. Thorax

Dada : Bentuk simetris : Ya

Mamae : Bentuk simetris : Ya

Puting susu : Menonjol

Benjolan : Tidak ada

Ekskresi : Belum ada

Paru-paru : Normal, terdengar vesikuler

Jantung : Normal, terdengar reguler

6. Abdomen

Inspeksi : Striae : Tidak ada

Luka bekas operasi : Tidak ada

8
 Palpasi : Tinggi fundus uteri : 30 cm

Posisi Janin

Leopold I : Teraba bulat, lunak ,tidak melenting (Bokong)

Leopold II : Kanan ibu : Teraba keras memanjang (Punggung)

Kiri ibu : Teraba bagian terkecil janin

(Ekstremitas)

Leopold III : Teraba bulat, keras (Kepala)

Leopold IV : Konvergen

Perlimaan : 5/5

Auskultasi:DJJ : 144x/menit (Regular)

TBJ : TFU-12x155

30-12x155=2.945 gram

(Rumus Johnson Toshack, 2016)

7. Genitalia Luar : Tidak dilakukan pemeriksaan luar

8. Ekstermitas

Bentuk : Kaki : Simetris Tangan : Simetris

Kuku : Kaki : Normal Tangan : Normal

Refleks Patella : Kanan/Kiri (+/+)

Oedema : Ada pada tangan kaki dan tungkai

9. Kulit

Warna : Normal
 Turgor : Kembali dalam 2 detik

10. Data Penunjang (Laboratorium)

Pemeriksaan Urine

Protein urine : ++ (Positif 2)

Pemeriksaan Darah

Hb : 11,8 gr/dL

Golongan darah :A

C. ANALISA

G1P0A0 Usia Kehamilan 32 minggu dengan PEB

D. PENATALAKSANAAN
- Memberikan penjelasan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan, yaitu

bahwa usia kehamilan ibu sudah 32 minggu, TD : 170/110 mmHg, N :

96 x/menit, R: 20 x/menit, Reflek Patella (+), Djj 144 x/menit, dan

terdapat oedema pada muka, tangan dan tungkai.

Evaluasi : Ibu mengerti dan mengetahui hasil pemeriksaan

- Menganjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang bergizi agar

nutisi anaknya tetap terpenuhi.

Evaluasi : Ibu mengetahui dan mau mengikuti anjuran

10
- Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan pemeriksaan protein urin dan

menganjurkan ibu untuk berkemih terlebih dahulu.

Evaluasi ; Sudah dilakukan¸hasil PU nya positif 2

- Memberika obat nifedipin dosis awal 5 mg 3x1 untuk menurunkan

tekanan darah pada ibu.

Evaluasi : obat sudah diberikan

- Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan aktivitas yang berat

berat, hindari mata dari paparan sinar mata hari secara langsung, dan

hindari cemas ataupun setres karena akan menyebabkan kepala menjadi

sakit atau migren hal itu akan menyebabkan pandangan menjadi kabur.

Evaluasi : Ibu mengetahui dan mengerti

- Menganjurkan kepada ibu untuk banyak istirahat yang cukup hindari

melakukan aktivitas di depan TV, hp, Komputer atau Leptop.

Evaluasi : Ibu mengerti dan mau mengkuti anjuran

- Menganjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi asupan omega 3 seperi

ikan, kacang – kacangan atau sayuran hijau.

Evaluasi : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran

- Menganjurkan kepada ibu untuk mengurangi asupan garam berlebih.

Evaluasi : ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran

- Menganjurkan kepada ibu untuk tetap meminum tablet Fe 1x1 di

minum dengan air jeruk atau air putih.

Evaluasi : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran.

- Menganjurkan kepada ibu untuk banyak minum air putih minimal 2

liter/hari untuk menghindari terjadinya dehidrasi.

Evaluasi : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran

- Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan pemeriksaan urin

dilaboratorium puskesmas ataupun rumah sakit.

Evaluasi : Ibu mau melakukan pemeriksaan urin di laboratorium

terdekat

- Menganjurkan ibu untuk sering memeriksa kehamilannya dan

memantau tekanan darah ke dokter, bidan atau tenaga kesehatan lainnya

untuk mengetahui keadaan ibu dan janin.

Evaluasi : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran

- Memberikan dukungan moral kepada ibu dan keluarga agar tidak cemas

dengan keadaannya.

Evaluasi : Ibu dan keluarga merasa tenang atas dukungannya

12
 ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN

PADA NY.Y UMUR 20 TAHUN G1P0A0 USIA KEHAMILAN 32

MINGGU DENGAN PEB DI POLINDES

Tanggal/jam pengkajian : 18 08 2021

Tempat pengkajian : polindes

Nama pengkaji : Siti Yuni Sri Rahayu

A. DATA SUBJEKTIF

Alasan datang : ibu mengatakan merasakan mules, Ini anak

yang pertama belum pernah melahirkan dan

belum pernah keguguran.

Keluhan Utama : Ibu mengatakan sudah merasakan mules sejak

pukul 16.00 WIB dan ibu merasa sudah ada

keluaran plek darah pada pukul 22.00 WIB.

Pola Nutrisi

Menu makan : Nasi, lauk pauk dan sayuran

Frekuensi : 3x sehari

Terakhir makan : 19.00 WIB

Minum

Jenis : Air putih

Banyak : 7-8 gelas/hari

Terakhir : 20.30 WIB

Pola Eliminasi
 BAB : 1x sehari

BAK : 6x sehari

Masalah : Tidak ada

BAB terakhir : 07.00 WIB

B. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan Emosional: Baik stabil

2. Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 150/100 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36,5°c

Respirasi : 20x/menit

Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : Striae : Tidak ada

Luka Bekas Operasi : Tidak ada

Palpasi : TFU : 33 cm

Posisi Janin

Leopold I : Teraba bulat, lunak ,tidak melenting (Bokong)

Leopold II : Kanan ibu : Teraba keras memanjang (Puki)

Kiri ibu : Teraba bagian terkecil janin

(Ekstremitas)

Leopold III : Teraba bulat, keras, melenting (Kepala)

14
 Leopold IV : Divergent

Perlimaan : 2/5

Kontraksi Uterus : 3 x 10’35’’(teratur)

Auskultasi : DJJ : 140x/menit (reguler)

3. Genitalia Luar

Bentuk : Simetris

Varises : Tidak ada

Oedema : Tidak ada

Massa/kista : Tidak ada

Pengeluaran pervaginam : Lendir darah

4. Pemeriksaan Dalam

Vulva/Vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Tebal, lunak

Pembukaan : 4 cm

Ketuban : Utuh

Presentasi : Kepala

Penurunan kepala : Hodge III

C. ANALISA

G1P0A0 Hamil 38 minggu inpartu kala I fase aktif

D. PENATALAKSANAAN

- Memberikan penjelasan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan, yaitu

bahwa usia kehamilan ibu sudah 38 minggu, TD : 150/100 mmHg, N :

 80 x/menit, R: 20 x/menit, S: 36,5ᵒ C, Djj 140 x/menit, dan sudah

terdapat pembukaan 4 cm.

Evaluasi : Ibu mengerti dan mengetahui hasil pemeriksaan

- Memfasilitasi informed consent pada ibu dan keluarga mengenai proses

persalinan yang akan ditolong oleh tenaga kesehatan.

Evaluasi : Ibu dan keluarga menyetujui

- Sudah terpasang Infus RL di sebelah kiri dan MgSO4 40% disebelah

kanan dengan dosis awal 4 gram atau 10 ml dalam larutan RL 100 ml

diguyur selama 15 menit.

 Segara lanjutkan (Maintenens) dengan 6 gram MgSO4 40 %

dibuat dengan cara melarutkan 15 ml larutan MgSO4 ke dala 500

ml RL, habis dalam 6 jam (27 tpm)

Evaluasi : Infuse RL 500 + MgSO4 6 gram terpasang setelah 15 menit

pemberian MgSO4 Dosis awal.

- Melakukan pengambilan semple urine dan darah untuk pemeriksaan

analyzer, PICT, HbsAg, dan protein urine.

Evaluasi : Sudah dilakukan.

- Melakukan pemasangan DC untuk memantau urine, apakah berwarna

kuning atau jernih

Evaluasi : DC sudah terpasang

- Memberikan obat kepada ibu Nifedipin 10 mg di minum 3 x 1 untuk

menurunkan tekanan darah pada ibu.

- Melakukan kolaborasi dengan DPJP Obgyn, advis :

16
  Protap PEB

 Observasi kemajuan persalinan (Terlampir di patograf)

 Rencana persalinan pervaginam

Evaliasi : Sudah dilakukan advis dengan dokter

- Menganjurkan ibu untuk miring kiri untuk mempercepat penurunan

kepala bayi

Evaluasi : ibu bersedia melakukannya

- Menganjurkan ibu untuk makan dan minum ketika tidak ada mules.

Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia makan dan minum teh manis/air

putih.

- Menganjurkan ibu teknik pernafasan disaat mules untuk mengurangi

rasa nyeri yaitu dengan cara menarik nafas panjang dari hidung dan

dikeluarkan dari mulut.

- Memberi dukungan psikologis kepada ibu agar ibu tetap tenang dengan

memberikan sugesti positif dan mengalihkan perhatian terhadap rasa

sakit dan ketidaknyamanan selama persalinan

Evaluasi : ibu terlihat tenang

- Melakukan pemantauan kemajuan persalinan dan dicatat di lembar

observasi.

Evaluasi : dilakukan dan hasil dicatat pada partograf

 CACATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/jam pengkajian : 19 – 08 -2021

Tempat pengkajian : polindes

Nama pengkaji : Siti Yuni Sri Rahayu

Pukul 04.00

S : Subjektif

Ibu mengatakan mulesnya dari pinggang menjelajar ke perut semakin sering.

O : Objektif
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda – tanda Vital : TD : 150/ 100 mmHg R : 21 x/menit
N : 80 x/menit S : 36,5 ᵒC
d Abdomen : DJJ : 140 x/menit
HIS : 4x10’45’’
TFU : 33 cm
Perlimaan : 1/5
e Pemeriksaan dalam : Vulva vagina : T.a.k
Portio : Tipis
Pembukaan : 8 cm
Ketuban : pecah pukul 04.00 wib
Presentasi : Kepala
Penunjuk : Ubun-ubun Kecil
Penurunan Kepala : Hodge III
Molase :0

A : Assesment
G1P0A0 Usia kehamilan 38 minggu Inpartu kala I fase aktif
P : Planning
- Memberikan penjelasan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan, yaitu TD

: 150/100 mmHg, N : 80 x/menit, R: 21 x/menit, S: 36,5ᵒ C, Djj 140

x/menit, dan pembukaan 8 cm.

18
- Menganjurkan ibu untuk makan dan minum ketika tidak ada mules.

Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia makan dan minum teh manis/air

putih

- Menganjurkan ibu teknik pernafasan disaat mules untuk mengurangi

rasa nyeri yaitu dengan cara menarik nafas panjang dari hidung dan

dikeluarkan dari mulut.

Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran.

- Mempersiapkan alat-alat persalinan seperti APD lengkap, partus set,

hecting set, resusitasi untuk bayi dan perlengkapan ibu dan bayi

lainnya.

- Memberi dukungan psikologis kepada ibu agar ibu tetap tenang dengan

memberikan sugesti positif dan mengalihkan perhatian terhadap rasa

sakit dan ketidaknyamanan selama persalinan

Evaluasi : ibu terlihat tenang

- Melakukan pemantauan kemajuan persalinan dan dicatat di lembar

observasi.

Evaluasi : dilakukan dan hasil dicatat pada partogra

 ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.Y INPARTU KALA II

Tanggal/jam pengkajian : 19-08-2021 /pukul 04.30 WIB

Tempat pengkajian : polindes

Nama pengkaji : Siti Yuni Sri Rahayu

Pukul : 04.30 WIB

S : Subjektif

Ibu mengatakan mulesnya semakin sering dan merasakan seperti ingin BAB
O : Objektif
d. Keadaan umum : Baik
e. Kesadaran : Composmentis
f. Tanda – tanda Vital : TD : 150/ 100 mmHg R : 21 x/menit
N : 80 x/menit S : 36,5 ᵒC
f Abdomen : DJJ : 140 x/menit
HIS : 4x10’45’’
TFU : 33 cm
Perlimaan : 1/5
g Pemeriksaan dalam : Vulva vagina : T.a.k
Portio : Tipis
Pembukaan : Lengkap
Ketuban : pecah pukul 04.00 wib
Presentasi : Kepala
Penunjuk : Ubun-ubun Kecil
Penurunan Kepala : Hodge III
Molase :0

A : Assesment
G1P0A0 Usia kehamilan 38 minggu Inpartu kala II
P : Planning
- Melepaskan DC
Evaluasi : Sudah di lakukan

20
- Memastikan kelengkapan alat, meletakan diatas perut ibu, menyiapkan
oksitosin 10 IU, dan alat suntik steril dalam partuset dan menyiapkan
hecting set.
Evaluasi : Semua perlengkapan yang di butuhkan sudah siap.
- Meletakan alas dibawah bokong ibu, dan di perut ibu.
Evaluasi : Sudah dilakukan
- Memastikan tangan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dengan
sabun dan air mengalir, mengeringkan nya dengan handuk pribadi.
Evaluasi : Sudah dilakukan.
- Memakai alat perlindung diri dengan menggunakan masker, dan
barakscot.
Evaluasi : sudah menggunakan alat perlindung diri
- Menggunakan sarung tangan steril pada tangan kanan yang akan
digunakan untuk pemeriksaan dalam.
Evaluasi : sarung tangan steril sudah digunakan.
- Memastikan pembukaan sudah lengkap, selaput ketuban sudah pecah
dengan melakukan pemeriksaan dalam. Hasilnya pembukaan sudah
lengkap dan selaput ketuban sudah pecah.
Evaluasi : Sudah dilakukan.
- Melihat adanya tanda gejala kala II seperi doran, teknus, perjol, pulka.
Evaluasi : Sudah ada gejala kala II
- Membuka sarung tangan kanan dan mencuci tangan kanan
Evaluasi : Mencuci tangan sudah dilakukan.
- Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
Evaluasi : hasil pemeriksaan saat ini bahwa keadaan ibu dan janin baik dan
ibu akan segera melahirkan.
- Memeriksa kembali DJJ setelah kontraksi selesai.
Evaluasi : DJJ positif, frekuensi 140 x/menit.
- Memposisikan ibu dengan nyaman untuk meneran dengan nyaman
Evaluasi : Ibu memilih posisi dorsal recumbed.
- Memakai sarung tangan steril pada kedua tangan
 Evaluasi : telah menggunakan handscoon
- Mengajarkan ibu cara mengedan dengan baik, cara mengangkat kepala,
merapatkan dagu ke dada dan mata melihat kearah perut serta tangan ibu
memegang pergelangan kaki, mengedan saat ada his dan ada dorongan
ingin mengedan secara alamiah, melakukan pimpinan meneran saat ibu
mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran dan pada saat his tibul.
Memeriksa DJJ setiap kontraksi uterus selesai.
Evaluasi : Sudah dilakukan
- Melakukan pertolongan persalinan secara APN melahirkan kepala bayi
saat nampak 5-6 cm didepan vulva dengan menyokong perineum
menggunakan tangan dan menahan puncak kepala dengan tangan kiri.
Evaluasi : Stenneng sudah dilakukan.
- Mengecek adanya lilitan
Evaluasi : Tidak ada lilitan tali pusat
- Membiarkan kepala bayi melakukan putaran paksi luar
Evaluasi : Kepala menoleh kekanan.
- Melahirkan bahu bayi dengan cara bipariental , tarik kebawah untuk
melahirkan bahu atas, tarik keatas untuk melahirkan bahu bawah.
Evaluasi : Sudah dilakukan, bahu bayi sudah lahir.
- Melahirkan keseluruhan badan bayi dengan cara sanggah susur.
Evaluasi : Bayi lahir spontan menangis kuat, warna kemerahan, gerakan
aktif pukul 04.55 WIB dengan jenis kelamin perempuan.
- Mengeringkan bayi tanpa mebersihkan telapak tangan bayi
Evaluasi : Sudah dilakukan.
- Menggantikan kain bayi dengan kain yang kering dan bersih.
Evaluasi : Sudah dilakukan.

22
 ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.Y KALA III

Tanggal : 19-08-2021

Pukul : 05.00 WIB

Nama Pengkaji : Siti yuni Sri R

S: Subjektif

Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya

O : Objektif

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Tanda – tanda Vital : TD : 150/100 mmHg R : 20 x/menit

N : 82 x/menit S : 36,5 ᵒC

d. Abdomen

TFU : 2 jari dibawah pusat

Kontraksi uterus : Keras

Kandung kemih : Kosong

e. Genetalia

Vulva Vagiana : tampa tali pusat di depan vulva, ada semburan darah.

Pendarahan : ± 250 cc

Perineum : tidak ada varises

A : Assesment

P1A0 kala III dengan PEB

P : Planning

- Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan

Evaluasi : Ibu sedah mengetahui hasil pemeriksaan

- Mengecek adanya janin kedua dengan cara palpasi Fundus uteri.

Evaluasi : Tidak ada janin kedua

- Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan penyuntika oksitosin di 1/3 paha

bagian luar secara IM.

Evaluasi : Oksitosin sudah di suntikan.

- Menjepit tali pusat 3cm dari perut bayi menggunaka klem, dan klem kedua

2cm dari klem pertama, kemudian potong tali pusat lalu pasang umbilikal

klem.

Evaluasi : Sudah dilakukan

- Melakukan IMD selama 1 jam

Evaluasi : Sudah dilakukan

- Melakukan PTT dengan meregangkan tali pusat dengan cara dorsal cranial

pada sat sudah ada pelepasan plasenta seperti adanya semburan darah, tali

pusat memanjang, uterus globuler.

Evaluasi : Sudah dilakukan.

- Melakukan putar pilin saat plasenta sudah tampak di depan vulva.

Evaluasi : Plasenta lahir spontan lengkap pukul : 05.00 WIB

- Melakukan masase fundus uteri 15x15’

Evaluasi : sudah dilakukan

24
- Pengecekan kelengkapan plasenta

Evaluasi : Plasenta sudah di cek selapu utuh, kotiloden lengkap, inserasi

tali pusat lateral.

 ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.Y KALA IV

Tanggal : 19-08-2021

Pukul : 05.10 WIB

Nama Pengkaji : Siti yuni Sri R

S: Subjektif

Ibu mengatakan saat ini kondisinya baik namun masih ada mules dibagian perut.

O : Objektif

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Tanda – tanda Vital : TD : 150/100 mmHg R : 20 x/menit

N : 80 x/menit S : 36,6 ᵒC

d. Abdomen

TFU : 2 jari dibawah pusat

Kontraksi uterus : Keras

Kandung kemih : Kosong

e. Genetalia

Vulva Vagiana : tampa tali pusat di depan vulva, ada semburan darah.

Pendarahan : ± 250 cc

Perineum : tidak ada varises, tidak ada robekan

A : Assesment

P1A0 Kala IV dengan PEB

P : Planning

26
- Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemerikasaan, bahwa kondisi

ibu saat ini baik baik saja.

Evaluasi : Ibu dan suami mengetahui tentang hasil pemeriksaan

- Mengecek laserasi

Evaluasi : Sudah di cek tidak ada robekan jalan lahir.

- Memasang DC

Evaluasi : Sudah dilakukan

- Mengajarkan ibu untuk masase fundus uteri, tangan ibu berada di atas

perut raba terasa adanya keras lalu putar searah jarum jam.

Evaluasi : Ibu mengerti dan aka melakukannya.

- Memantau cairan infus MgSO4 40 % (Maintenens 6 gr) 27 tpm.

Evaluasi : sudah dilakukan

- Membersihkan ibu dari sisa sisa darah, lendir dan merapihkan ibu agar

tetap nyaman.

Evaluasi : Sudah dilakukan

- Mendekontaminasikan alat-alat yang sudah di pakai, dan membuang

sampah tajam, infeksius, dan non infeksius kepada tempatnya.

Evaluasi : Sudah dilakukan

- Melakukan observasi pada kala IV pada 2 jam pertam post partum dan

melengkapi patograf, pemantauan kala IV setiap 15 menit pada jam

pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua (Terlampir di patograf)

Evaluasi : Sudah dilakukan

- Memberikan obat kepada pasien

Asam Mefenamat 3x1 sehari
 Cefadroxil 3x1 sehari
Tablet Fe 1x1 Sehari

Vit A 1 x1

Evaluasi : Sudah diberikan

- Melakukan pendokumentasian

Evaluasi : Sudah dilakukan

28
1. Asuhan kebidan bayi baru lahir

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR USIA 1 JAM

Tanggal masuk : 18 – 08- 2020

Tanggal/jam pengkaji : 19-08-2021

Nama Pengkaji : Siti yuni Sri Rahayu

A. DATA SUBJEKTIF

1. Identitas Bayi

Nama bayi : Bayi Ny. Y

Umur : 1 Jam

Tgl/jam lahir : 19-08-2021 / Pukul 04.55 WIB

Jenis Kelamin : Perempuan

2. Keluhan Utama

Tidak dapat di kaji

3. Riwayat persalinan sekarang

Jenis persalinan : Normal

Tempat persalinan : Polindes

Penolong persalinan : Bidan

Lama persalinan : Kala I : 4 Jam 30 menit

Kala II : 25 Menit

Kala III : 5 Menit

 Ketuban pecah : Warna : jernih

Bau : Khas

Jumlah : ± 500 cc

Komplikasi : Ibu : PEB

Bayi : Tidak ada

4. Keadaan bayi baru lahir

Warna kulit : kemerahan

Tangisan : Kuat

Tonus otot : Aktif

Resusitasi : Tidak dilakukan

Pengisapan lendir : Tidak dilakukan

Rangsangan : Dilakukan

B. DATA OBJEKTIF

1. Tanda-tanda Vital

Suhu : 36,6°C

Pernafasan : 50 x/menit

Denyut jantung : 144 x/menit

2. Pengukuran Antropometri

Berat Badan : 2900 gram

Panjang Badan : 48 cm

Lingkar Kepala : 31 cm

Lingkar Dada : 32 cm

30
3. Kepala

Ubun-ubun : datar

Caput succaedanum : Tidak ada

Chepal hematoma : Tidak ada

Pembengkakan : Tidak ada

Sutura : Tidak ada

4. Telinga

Bentuk : Simetris

Daun telinga : Lunak

Lubang telinga : Ada terdapat pada kedua telinga

Pengeluaran : Tidak ada

5. Mata

Posisi : Simetris

Tanda infeksi : Tidak ada

Konjungtiva : Tidak anemis

Sklera : Tidak ikterik

6. Hidung

Lubang hidung : Ada

Pernafasan cuping hidung : Tidak ada

Pengeluaran : Tidak ada

7. Mulut

Simetris : Ya

Bibir dan langit-langit : Normal

 Sumbing : Tidak ada

Rooting : Ada

Swallowing : Ada

Sucking : Ada

8. Leher

Pembengkakan : Tidak ada

Benjolan : Tidak ada

Refleks tonik neck : Ada

9. Dada

Bentuk : Simetris

Puting susu : keduanya sudah terbentuk

Bunyi nafas : Vesikuler

Bunyi jantung : Reguler

Retraksi : Tidak ada

10. Bahu, lengan dan tangan

Gerakan : Aktif

Jumlah jari : Lengkap (10 jari)

Graps : Ada

Moro : Ada

11. Abdomen

Bentuk : Normal

Penonjolan tali pusat : Tidak ada

32
 Keadaan tali pusat : Normal

Perdarahan tali pusat : Tidak ada

Benjolan : Tidak ada

Pembesaran : Tidak ada

12. Kelamin

Jenis Kelamin : Perempuan

Labia : Labia mayora menutupi labia minora

Lubang Uretra : Ada berlubang

Pengeluaran : Tidak Ada

Kelainan : Tidak Ada

13. Tungkai dan Kaki

Gerakan : Aktif

Bentuk : Simetris

Jumlah jari : Lengkap (10 jari)

Plantar : Ada

Babinski : Ada

14. Punggung Dan Anus

Pembengkakan : Tidak ada

Benjolan : Tidak ada

Cekungan : Tidak ada

Lubang anus : Ada

Galant : Ada

15. Kulit
 Verniks : Ada

Warna : Kemerahan

Pembengkakan : Tidak Ada

Bercak hitam : Tidak ada

Tanda lahir : Tidak ada

Lanugo : Ada

C. ANALISA

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 1 jam

D. PENATALAKSANAAN

- Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa bayinya dalam

keadaan sehat.

Evaluasi : Ibu mengetahuinya

- Memberitahu ibu dan keluarga bayinya akan disuntik vitamin K

untuk mencegah perdarahan dan salep mata untuk mencegah infeksi

Evaluasi : Ibu dan keluarga bersedia bayinya disuntik dan diberi

salep mata

- Memberikan injeksi vitamin K (phytomenadione) dengan dosis 2

mg/1 ml, diberikan 0,5 ml secara IM untuk mencegah perdarahan di

otak.

Evaluasi : Sudah diberikan

- Memberikan salep mata chloramphenicol 1% untuk mencegah

infeksi pada mata.

Evaluasi : Sudah diberikan.

34
- Memakaikan pakaian dan membedong bayi agar bayi tetap hangat .

Evaluasi : Sudah dilakukan dan bayi terlihat nyaman.

- Memberitahu ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayinya dan

memastikan popok tetap bersih dan kering.

Evaluasi : ibu bersedia untuk tetap menjaga kehangatan bayinya

- Memberitahu ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam sekali.

Evaluasi : Bayi tampak aktif menyusu pada ibunya

- Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan pemeriksaan 6 jam

kemudian

Evaluasi : ibu menyetujuinya

- Melakukan pendokumentasian

Evaluasi : Sudah dilakukan

 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR USIA 6 JAM

Tanggal masuk : 18 – 08- 2020

Tanggal/jam pengkaji : 19-08-2021

Nama Pengkaji : Siti yuni Sri Rahayu

A. DATA SUBJEKTIF

1. Identitas Bayi

Nama bayi : Bayi Ny. Y

Umur : 6 Jam

Tgl/jam lahir : 19-08-2021 / Pukul 04.55 WIB

Jenis Kelamin : Perempuan

2. Keluhan Utama

Tidak dapat di kaji

3. Riwayat persalinan sekarang

Jenis persalinan : Normal

Tempat persalinan : Polindes

Penolong persalinan : Bidan

Lama persalinan : Kala I : 4 Jam 30 menit

Kala II : 25 Menit

Kala III : 5 Menit

Ketuban pecah : Warna : jernih

Bau : Khas

36
 Jumlah : ± 500 cc

Komplikasi : Ibu : PEB

Bayi : Tidak ada

4. Keadaan bayi baru lahir

Warna kulit : kemerahan

Tangisan : Kuat

Tonus otot : Aktif

Resusitasi : Tidak dilakukan

Pengisapan lendir : Tidak dilakukan

Rangsangan : Dilakukan

B. DATA OBJEKTIF

5. Tanda-tanda Vital

Suhu : 36,6°C

Pernafasan : 49 x/menit

Denyut jantung : 146 x/menit

6. Pengukuran Antropometri

Berat Badan : 2900 gram

Panjang Badan : 48 cm

Lingkar Kepala : 31 cm

Lingkar Dada : 32 cm

7. Kepala

Ubun-ubun : datar
 Caput succaedanum : Tidak ada

Chepal hematoma : Tidak ada

Pembengkakan : Tidak ada

Sutura : Tidak ada

8. Telinga

Bentuk : Simetris

Daun telinga : Lunak

Lubang telinga : Ada terdapat pada kedua telinga

Pengeluaran : Tidak ada

9. Mata

Posisi : Simetris

Tanda infeksi : Tidak ada

Konjungtiva : Tidak anemis

Sklera : Tidak ikterik

10. Hidung

Lubang hidung : Ada

Pernafasan cuping hidung : Tidak ada

Pengeluaran : Tidak ada

11. Mulut

Simetris : Ya

Bibir dan langit-langit : Normal

Sumbing : Tidak ada

Rooting : Ada

38
 Swallowing : Ada

Sucking : Ada

12. Leher

Pembengkakan : Tidak ada

Benjolan : Tidak ada

Refleks tonik neck : Ada

13. Dada

Bentuk : Simetris

Puting susu : keduanya sudah terbentuk

Bunyi nafas : Vesikuler

Bunyi jantung : Reguler

Retraksi : Tidak ada

14. Bahu, lengan dan tangan

Gerakan : Aktif

Jumlah jari : Lengkap (10 jari)

Graps : Ada

Moro : Ada

15. Abdomen

Bentuk : Normal

Penonjolan tali pusat : Tidak ada

Keadaan tali pusat : Normal

Perdarahan tali pusat : Tidak ada

 Benjolan : Tidak ada

Pembesaran : Tidak ada

16. Kelamin

Jenis Kelamin : Perempuan

Labia : Labia mayora menutupi labia minora

Lubang Uretra : Ada berlubang

Pengeluaran : Tidak Ada

Kelainan : Tidak Ada

17. Tungkai dan Kaki

Gerakan : Aktif

Bentuk : Simetris

Jumlah jari : Lengkap (10 jari)

Plantar : Ada

Babinski : Ada

18. Punggung Dan Anus

Pembengkakan : Tidak ada

Benjolan : Tidak ada

Cekungan : Tidak ada

Lubang anus : Ada

Galant : Ada

19. Kulit

Verniks : Ada

Warna : Kemerahan

40
 Pembengkakan : Tidak Ada

Bercak hitam : Tidak ada

Tanda lahir : Tidak ada

Lanugo : Ada

C. ANALISA

Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 jam

D. PENATALAKSANAAN

- Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa bayi dalam keadaan umum

baik Dan bayi bisa dirawat gabung dengan ibunya.
Evaluasi: ibu mengetahui hasil pemeriksaan
- Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya setiap 2 jam sekali Dan di
bangunkan jika bayi tidur
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukan
- Mengajarkan ibu teknik menyusui yang baik dan benar
a. Ibu harus mencari posisi yang nyaman, biasanya duduk tegak
ditempat tidur atau kursi, kaki ibu disangga, ibu harus merasa
rileks.
b. Lengan ibu menopang kepala, leher dan seluruh badan bayi, muka
bayi menghadap ke payudara ibu, hidung bayi di depan puting
susu ibu. Posisi bayi harus sedemikian rupa sehingga perut bayi
menghadap ke perut ibu. Bayi seharusnya berbaring miring
dengan seluruh tubuhnya menghadap ke ibu. Kepala harus sejajar
dengan tubuhnya, tidak melengkung ke belakang ataupun
menyamping, telinga, bahu, dan panggul bayi berada dalam satu
garis lurus.
c. Ibu mendekatkan bayi ke tubuhnya. Bayi harus berada di dekat
payudara ibu dan ibu tidak harus mencondongkan tubuhnya dan
bayi tidak meregangkan leher untuk mencapai puting susu ibu.
 d. Ibu menyentuhkan puting susunya ke bibir bayi, menunggu mulut
bayi terbuka lebar kemudian mengarahkan mulut bayi ke puting
susu ibu sehingga bibir bayi dapat menangkap puting susu
tersebut. Ibu memegang payudara dengan satu tangan dengan cara
meletakkan empat jarinya dibagian bawah payudara dan ibu jari
diatas. Ibu jari dan telunjuk harus membentuk huruf C. Semua jari
ibu tidak boleh terlalu dekat dengan areola.
e. Sentuhkan puting ke bibir bawah bayi. Tunggu hingga bayi
membuka mulutnya lebar-lebar, lalu cepat memasukkan puting ke
tengah mulut bayi, diatas lidahnya, dan bawa bayi kearah ibu.
f. Pastikan bahwa sebagian besar areola masuk kedalam mulut bayi.
Dagu bayi rapat ke payudara ibu dan hidungnya menyentuh
bagian atas payudara. Bibir bawah bayi melengkung keluar.
Evalusi : ibu mengerti dan memperagakannya
- Memberitahu ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayi dengan cara
selalu memakaikan pakaian hangat Dan selimut Dan tidak
mendekatkan bayi pada jendela, kipas angin, atau lubang angin.
Evaluasi : ibu mengerti Dan akan menjaga kehangatan bayi.
- Melakukan pendokumentasian
Evaluasi : Sudah dilakukan pendokumentasian

42
 2. Asuhan Post Natal care

ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL CARE 6 JAM PADA NY.Y P1A0

DENGAN KEADAAN NORMAL

Tanggal pengkaji : 19-08-2021

Waktu : 10.55 WIB
Waktu pindah dari VK ke Nifas : Jam 06.00 WIB
Nama Pengkaji : Siti Yuni sri Rahayu

1. DATA SUBJEKTIF
a. Identitas/Biodata
Nama ibu : Ny.Y Nama Suami : Tn.I
Usia : 20 tahun Usia : 22 tahun
Suku : Sunda Suku : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cibengang RT/RW 21/07 Desa. Sagaranten
b. Keluhan utama
Ibu mengatakan masih merasa mules.

c. Riwayat persalinan saat ini : Normal

NO Tgl/th Tempat Umur Jenis Penolong penyulit Anak
partus partus kehamilan persalinan JK BB PB
1 Hamil
ini

1. Pola Eleminasi : BAK : 4x/ hari

BAB : 1x/hari
d. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV : TD :150/100 mmHg
N : 81x/menit
R : 20x/menit
S : 36,6
4. Mata : Konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus,
tidak ada oedema
5. Payudara : Bentuk simetris, tidak ada benjolan, puting susu
menonjolasi sudah keluar
6. Abdomen : Terdapat luka bekas operasi, TFU 2 jari di bawah
pusat,kontraksi uterus keras, kandung kemih
kosong
7. Ekstremitas : Tidak ada oedema, tidak ada varises, reflex patella
(+)
8. Genetalia : Tidak ada oedema, lochea Rubra
9. Pemeriksaan penunjang

NO Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

1 Haemoglobin 10.1 gr/Dl 13.5 - 21.5
2 Hematokrit 30,4% 44–64
3 Eritrosit 3.57 4.1 - 6.1
4 Trombosit 175 150-450
5 HbsAg Non Reactive Non Reactive
6 USG Presentasi kepala Prsentasi letak belakang kepala
7 Protein Urine +2 Negatif
8 SGOT 14 <31
9 SGPT 12 <32

44
 10 Ureum 19,7 10-50
11 Kreatinin 0,8 0,5-1,0

3. ANALISA
P1A0 Postpartum 6 Jam dengan PEB

4. PENATALAKSANAAN
1) Melakukan informed consect
Evaluasi: sudah dilakukan informed consent
2) Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan
ibu baik.
Evaluasi: TD : 150/100 mmHg R : 20x/menit
N : 81x/menit S : 36,6
3) Masih terpasang infuse RL 500 ml + maintenens (MgSO4 40% 10 g) di
punggung tangan kanan 27 tpm akan habis dalam 24 jam (labu kedua)
pada jam 05.25 WIB ( di ruang vk ).
4) Memberikan pendidikan kesehatan tentang mencegah perdarahan yaitu
dengan cara masase uterus.
Evaluasi: Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bisa
melakukannya.
5) Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan serta
makanan yang bergizi dan tinggi protein untuk membantu memperlancar
produksi ASI dan menganjuran ibu untuk banyak minum 8 gelas sehari.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
6) Memberikan konseling kepada ibu untuk beristirahat yang cukup atau
pada saat bayinya tidur, Menganjurkan istirahat 6-7 jam dan jangan dulu
melakukan aktifitas yang terlalu berat. Ibu harus menjaga pola istirahatnya
karena selain harus menjaga kondisi, ibu juga akan sering terbangun di
malam hari untuk menyusui bayinya. Sehingga sangat penting untuk
memiliki waktu istirahat yang cukup dan menjaga kualitas tidur.
Evaluasi :ibupun dapat beristirahat.
7) Memberitahu ibu mengenai personal hygiene yaitu dengan menganjurkan
ibu merawat dan menjaga kebersihan perineum dan vulva. Yaitu dengan
cara menganjurkan ibu untuk selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah
membersihkan daerah kelamin serta menganjurkan kepada ibu untuk
membersihkan vulvanya setelah BAB atau BAK dengan air biasa dari arah
depan ke belakang dan dikeringkan dengan handuk atau tisu serta
memberitahukan ibu untuk sering mengganti pembalut dengan yang baru
apabila pembalut sudah terasa penuh dan tidak nyaman.
Evaluasi: ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
8) Menjelaskan mengenai tanda bahaya masa nifas. Seperti sakit kepala
hebat, nyeri ulu hati disertai pandangan kabur, mudah lelah, sulit tidur,
demam, nyeri atau panas saat BAK, nyeri perut, keluaran cairan berbau
busuk dari kemaluan, payudara sangat sakit bila disentuh, bengkak pada
payudara, putting susu lecet, kesulitan saat menyusui dan ibu merasa
sedih. Serta menyarankan ibu untuk segera datang petugas kesehatan
apabila mengalami salah satu tanda bahaya tersebut..
Evaluasi : Ibu mengetahui tanda bahaya pada ibu nifas.
9) Mengingatkan Ibu untuk meminum obat yang telah diberikan oleh dokter
Evaluasi : Ibu mengetahui dan akan meminum obat yang telah diberikan
Asam Mefenamat 3x1 sehari
Cefadroxil 3x1 sehari
Tablet Fe 1x1 Sehari
10) Melakukan pendokumentasian
Evaluasi : Sudah dilakukan.

46
PATOGRAF

48