FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL

DI RS/PUSKESMAS KONDA

No. Medrec :

Tgl.masuk : 19 – 2- 2020

Tgl & jam pengkajian : 19 – 2- 2020/08.00

wita

Nama pengkaji : Samsiah Syukur

A. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : endang musriadi

Umur : 22 tahun 25 tahun

Suku : Jawa Jawa

Agama : Islam Islam

Pendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : IRT Petani

Alamat : desa masagena desa masagena

Konda Konda

No. Tlp : -

B. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan datang ke RS/Puskesmas
Ibu datang ke Puskesmas Konda untuk memeriksakan kehamilannya di puskesmas konda

2. Keluhan utama
Demam

3. Riwayat Obstetri
Riwayat Persalinan Sekarang : GIIPIA0
3.1.1 HPHT : 18-7-2019
3.1.2 Gerakan janin : aktif sejak umur kehamilan 4 bulan
3.1.3 Keluhan saat hamil muda : mual,
3.1.4 ANC : 1 kali di Puskesmas Konda
 3 kali di posyandu

3.1.5 Imunisasi TT : lengkap dikehamilan sebelumnya

3.1.6 Obat yang dikonsumsi : obat (SF, vit. BCom)
Jamu ( tidak konsumsi jamu )
Riwayat Haid
3.2.1 Menarche : 15 tahun
3.2.2 Siklus : 28- 30 hari
3.2.3 Lamanya : 3-6 hari
3.2.4 Banyaknya : hari ke 1, penuh 1 softex (diganti 4 kali sehari)
3.2.5 Dismenorhea : tidak ada

Riwayat Kehamilan, nifas dan persalinan yang lalu

Hamil Tgl Usia Jenis Penolong Penyulit Anak Nifas
Ke Kehamilan kehamilan &
Partus partus JK BB PB ASI Penyulit
Persalianan

1 7-6-2017 37 normal bidan Tidak ada ♀ 2900 49 + -

4. Riwayat Ginekologi
4.1 Infertilitas : tidak ada
4.2 Masa : tidak ada
4.3 Penyakit : tidak ada
4.4 Operasi : tidak ada riwayat operasi

5. Riwayat KB
5.1 Kontrasepsi yang dipakai : tidak menggunakan kontrasepsi
5.2 Keluhan : tidak ada
5.3 Kontrasepsi yang lalu : tidak ada
5.4 Lamanya pemakaian : tidak ada
5.5 Alasan berhenti : tidak ada

6. Riwayat Penyakit lainnya : tidak riwayat penyakit yang diderita ibu,

7. Pola Nutrisi : Makan : 5 x/hari (teratur /tidak teratur)

Pantang makan : tidak ada

Minum : 7- 9 gelas sehari

 8. Pola Eliminasi : BAB : 1 x/hari
BAK : 4-5 x/hari

Masalah : tidak ada

9. Pola Tidur : Malam : + 8Jam

Siang : + 2Jam

Masalah : tidak ada

10. Data sosial

Dukungan Suami : suami sangat mendukung

Dukungan keluarga : keluarga sangat mendukung

Masalah : tidak ada

C. DATA OBJEKTIF
1. Kesadaran
(  ) Komposmentis

(__) Somnolent

(__) Sopor

(__) Sopor komatus

(__) Komatus

2. Tanda-tanda Vital
Nadi 68 x/mnt

Suhu 37,6 ᴼC

Tensi 110 / 80 mmHg

Respirasi 20 x/mnt

3. Kepala
Rambut : bersih, tidak ada ketombe

Mata : Konjungtiva : agak pucat

Sclera : tidak ikterus

Pengelihatan : normal

Telinga : tidak ada pengeluaran sekret/ serumen

Hidung : bersih, tidak ada polip

 Mulut : tidak ada caries, bibir lembab

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

tidak ada pembesaran kelenjar limfa

tidak ada pembesaran vena jugularis

4. Dada : Bentuk simetris : Ya () Tidak (__)

Mamae : Bentuk simetris : Ya () Tidak (__)

Puting Susu : menonjol

Benjolan : tidak ada

Ekskresi : tidak ada

5. Abdomen
Inspeksi: Bentuk : pembesaran sesuai umur kehamilan

Striae : ada(albicans)

Bekas luka Operasi : tidak ada

Palpasi : Tinggi Fundus Uteri : 25

Lingkar Perut : 88 cm

Posisi Janin: Leopold I : antara pusat dan PX

Leopold II : puki

Leopold III : kepala

Leopold IV : kepala belum masuk PAP

Auskultasi DJJ : 138 x / m

Bising Usus :

6. Genetalia Luar
Bentuk : normal

Varices : tidak ada

Oedema : tidak ada

Massa / Kista : tidak ada

Pengeluaran pervaginam: tidak ada

7. Ekstremitas (tangan & kaki)

Bentuk : Kaki : normal Tangan : normal

Kuku : Kaki : bersih Tangan : bersih

Refleks Patela : +/+

 Oedema : tidak ada

8. Kulit
Warna : putih

Turgor : baik

9. Data Penunjang (LABORATORIUM)

a. Pemeriksaan urine :-
Protein :-

Reduksi :-

b. Pemeriksaan darah :
Hb :-

c. Pemeriksaan lain-lain bila diperlukan : -

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE

PADA NY. ENDANG DI PUSKESMAS KONDA

No. Medrec :

Tgl.masuk : 19 – 2- 2020
 Tgl & jam pengkajian : 19 – 2- 2020/08.00
wita

Nama pengkaji : Samsiah Syukur

D. IDENTITAS ISTRI SUAMI

Nama : endang musriadi

Umur : 22 tahun 25 tahun

Suku : Jawa Jawa

Agama : Islam Islam

Pendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : IRT Petani

Alamat : desa masagena desa masagena

Konda Konda

No. Tlp : -

Subjektif Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya di Puskesmas Konda

Ibu mengatakan hamil anak kedua, dan tidak pernah keguguran
Ibu mengatakan suhu badan panas
Haid terakhir ibu 18 – 7 – 2019
Objektif TP : 25-4-2020, BB :65 Kg, TB:150 cm, TTV:TD:110/80 mmhg, N:68 x/m,
S:37,6ᴼC,P:20x/m, abdomen : TFU: 25 cm.
LP :88 cm, puki, kepala, belum masuk PAP, DJJ: 138 x/m
Ektremitas atas dan bawah negatif bengkak
Assesment GIIPIA0, uk 28 mgg, intra uterin,tunggal,hidup, ku ibu dan janin baik
Planning Tanggal 18-2-2020 jam 11.30
wita
1. jelaskan ibu hasil pemeriksaan
2. Beritahu ibu mengenai health education tentang:
- Pentingnya kebersihan diri
- Kebutuhan nutrisi yang seimbang pada ibu hamil trimester III
- tanda bahaya kehamilan
- tanda persalinan / persiapan menghadapi kegawat daruratan
- istirahat/ tidur yang cukup yang dibutuhkan ibu hamil
3. anjurkan ibu untuk rutin mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan
bidan, juga perbanyak konsumsi air puth
4. beritahu ibu jika mendapatkan salah satu/lebih tanda bahaya kehamilan
untuk segera menghubungi bidan atau mengunjungi faskes terdekat ,
5. anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang
6. lakukan pendokumentasian pada buku KIA ibu
7. Ibu paham dan bersedia melakukan saran dari bidan .