Format Pengkajian Intranatal Prodi D Pendidikan profesi Bidan UNJANI Cimahi

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI

FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN√

FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN INTRA NATAL PADA NY. S G3P2A0
UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU DENGAN ATONIA UTERI
DI PUSKESMAS PONED MELONG TENGAH

I. DATA SUBYEKTIF
A. Identitas / Biodata
Nama : Ny. S Nama Suami : Tn. B
Umur : 33 Thn Umur : 30 thn
Suku/Kebangsaan : Sunda / Indonesia Suku/Kebangsaan : Sunda / Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat rumah : Blok Mancong 3/2 Alamat Rumah : Blok Mancong 3/2
Telp : 089524001932 Telp : 089524001932

B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal : 20 Desember 2021 Pukul : 06.15
2. Alasan Kunjungan ini : Ada keluhan
3. Keluhan – keluhan :
a. Kontraksi : 3x/40‘/10 menit
b. Pengluaran pervaginam :Keluar darah lendir dari jalan lahir
4. Riwayat menstruasi :
a. Siklus :28 Hari
b. Keputihan : Tidak ada

5. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :

No Tgl/ Tempat Jenis Usia Penolong Penyulit Nifas Anak
Tahun pertolongan persalinan Kehamilan P/persalinan JK TB/ Umur
BB
Persalinan
1 2012 Puskesmas Normal 39 mg Bidan Tidak ada Normal 2800 49
2 2015 Puskesmas Normal 40 mg Bidan Tidak Ada Normal 2800 50
3 2021 Hamil ini

6. Masalah Kehamilan yang terdahulu :

a. Perdarahan pervaginam : Tidak ada
b. Nyeri perut hebat : Tidak ada
c. Tidak merasa gerakan janin : Tidak ada
d. Bengkak pada muka dan ekstremitas : Tidak ada
e. Mual muntah yang hebat : Tidak ada
f. Air ketuban pecah sebelum waktunya : Tidak ada

7. Masalah kehamilan yang sekarang.

1
Format Pengkajian Intranatal Prodi D Pendidikan profesi Bidan UNJANI Cimahi

a. Riwayat seksio sesarea terdahulu : . Tidak ada

b. Perdarahan pervaginam : Tidak ada
c. Persalinan kurang bulan (< 37 mmg) : Tidak ada
d. Ketuban pecah dengan mekonium kental : Tidak ada
e. Ketuban pecah lama (lebih dari 24 jam ) : Tidak ada
f. Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan (< 37 minggu) : Tidak ada
g. Anemia berat : Tidak ada
h. Ikterus : Tidak ada
i. Tanda/gejala infeksi : Tidak ada
j. Preeklampsia/hipertensi dalam kehamilan : Tidak ada
k. TFU 40 cm/lebih : Tidak ada
l. Gawat janin : Tidak ada
m. Primipara dalam fase aktif persalinan dengan palpasi kepala janin masih 5/5 : Tidak ada
n. Presentasi bukan belakang kepala : Tidak ada
o. Presentasi majemuk : Tidak ada
p. Kehamilan gemelli : Tidak ada
q. Tali Pusat menumbung : Tidak ada
r. Syok : Tidak ada

8. Riwayat Kehamilan ini :

a. Hari 1 haid terakhir : 04 - 03 - 2021
b. Kehamilan yang Ke : 3 (Tiga )
c. Taksiran persalinan : 01-12 2021
d. Keluhan – keluhan pada :
Trimester 1 :Mual, pusing, sakit gigi
Trimester 2 : Sakit pinggang, Pusing
Trimester 3 : Mual,Pusing
e. Pergerakan anak pertama kali : Usia 4 bulan/ 16mg
f. Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam terakhir :
< 10x √ 10x – 20x > 20x
g. Keluhan yang dirasakan ( bila ada jelaskan ) :
Rasa Lelah : tidak ada
Mual dan muntah yang lama tidak ada
Nyeri perut tidak ada
Panas, menggigil tidak ada
Sakit kepala berat/ terus menerus tidak ada
Penglihatan kabur tidak ada
Rasa nyeri/ panas waktu BAK tidak ada
Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya tidak ada
Pengeluaran cairan pervaginam tidak ada
Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai tidak ada
Oedem tidak ada

2
Format Pengkajian Intranatal Prodi D Pendidikan profesi Bidan UNJANI Cimahi

h. Pola sehari – hari

No Pola Sehari - hari
1 Pola Nutrisi
a. Makan
frekwensi : 3 kali sehari
Jenis makanan : nasi, sayur, daging, lauk pauk, dan buah-buahan
Makanan pantangan : Tidak ada
b. Minum
Jenis minum : air putih, susu
Frekwensi : ± 1-2 lt sehari
2. Pola Eliminasi
a. BAK
Frekwensi : ± 5 kali
Warna : kuning jernih
b. BAB
Frekwensi : 1-2 kali sehari
Konsistensi : Lembek
Warna : Kuning
3. Pola istirahat dan tidur
Siang : 1 jam (kadang-kadang)
Malam : ± 8 jam
4. Pola aktivitas : bekerja, Masak, mencuci
5. Pola seksual : 1-2x seminggu

i. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita :

Jantung :Tidak ada
Ginjal : Tidak ada
Asma/TBC : Tidak ada
Hepatitis : Tidak ada
D . M. : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada
Epilepsi : Tidak ada
Lain – lain : Tidak ada
j. Riwayat penyakit keluarga.
Jantung : Tidak ada
Hipertensi: Tidak ada
D. M. : Tidak ada

k. Riwayat Sosial.
Perkawinan : Pernikahan pertama
 Kehamilan ini : Direncanakan
Diterima
 Perasaan tentang kehamilan ini : Senang, Bahagia
 Status perkawinan : Kawin Kawin : 1 kali
 Kawin 1 : Umur : 22 Tahun, dengan suami umur : 21
Lamanya : 2011 Tahun, Anak : 2 Orang
Kawin 2 : -
 Perasaan tentang kehamilan ini : -

3
Format Pengkajian Intranatal Prodi D Pendidikan profesi Bidan UNJANI Cimahi

 Status perkawinan : - Kawin : - Kali

 Kawin 1 : Umur : - Tahun, dengan suami umur : -
Lamanya : - Tahun, Anak : - Orang
Kawin 2 : -

II. DATA OBYEKTIF

A. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran :Composmentis
Tanda- tanda vital :
TD :120/80 mmHg , P :21 , R : 79 , S : 36,3
Tinggi Badan : 158 Cm.
Berat badan : 75,3 Kg Berat badan sebelum hamil : 60 Kg
2. Kepala
Rambut :Bersih, tidak ada ketombe, lurus
Muka : Oedem : Tidak ada
Mata : Konjungtiva : Merah Muda Sklera mata : Putih
3. Dada dan Payudara.
a. Dada
Jantung : Reguler
Paru : Tidak ada ronthee
b. Payudara.
Bentuk : Simetris
Putting susu : Menonjol
Pengeluaran : Colostrum +/+
Rasa Nyeri : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
5. Pemeriksaan Kebidanan
a. Abdomen
Inspeksi : Membesar : Tidak ada
Strie : Ada
Bekas Luka : Tidak ada
Oedem : Tidak ada
Acites : Tidak ada
Kelainan lain : Tidak ada
Palpasi :
TFU :
Leopold I : TFU :30 cm
teraba bagian bulat, lunak, dan tidak melenting yaitu bokong di fundus.
- Leopold II : Teraba 1 bagian yang keras dan memanjang di sebelah kanan
perut ibu yaitu punggung. Dan di sebelah kiri perut ibu terdapat bagian-bagian kecil
janin.

4
Format Pengkajian Intranatal Prodi D Pendidikan profesi Bidan UNJANI Cimahi

- Leopold III : Teraba satu bagian keras dan bulat yaitu kepala diatas simfisis
yaitu kepala
- Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk pintu atas panggul
(Divergen)
- Taksiran Berat badan Anak ( TBA ) : (TFU – 11) X 155 = (30-11) x 155 = gram.
- HIS : Frekwensi : 3x/40‘/10 menit

Auskultasi:
Tempat : puunggung kanan
Frekwensi : 146x/menit Teratur
b. Genetalia
Vulva / Vagina
Oedem :Tidak ada
Keadaan : Normal
Pengeluaran pervaginam : Ada keluaran lendir dan darah
Kelenjar Bartholini
Pembengkakan : tidak ada
Rasa nyeri : tidak ada
Perineum
Luka Parut ( keadaan ) : tidak ada
Kelainan lain : tidak ada
c. Pemeriksaan Dalam.
Atas Indikasi : ya Pukul : 16.55 Oleh : Bidan Fitria
Vulva / Vagina : Tidak ada Kelainan
Portio : Elastis dan Lunak
Pembukaan : 5 cm
Ketuban :Utuh
Bagian yang menumbung : Tidak ada
Posisi : .UUK (ubun-ubun kiri depan )
Presentasi : Kepala
6. Anus
Haemoroid : Tidak ada
7. Ekstremitas Bawah
Varices : Tidak ada
Oedem : Tidak ada
Reflek patella : +/+

5
Format Pengkajian Intranatal Prodi D Pendidikan profesi Bidan UNJANI Cimahi

B. Data Penunjang
a. Laboratorium

- Hb : 11,6 gr/dl
- Golongan Darah : B
- Protein urin : negatif
- Sifilis : NR
- Hepatitis : NR

III. ANALISA/DIAGNOSA/INTERPRETASI DATA DASAR

1. Diagnosa : G3P2A0 parturient aterm kala I Fase Aktif janin hidup tunggal intrauterine
dengan presentasi kepala
2. Masalah : Tidak ada
3. Diagnosa Potensial : -

IV. PENATALAKSANAAN/PLANNING IMPLEMENTED

Kebutuhan akan tindakan segera :

1. Menginformasikan proses kemajuan persalinan dan memberitahu kondisi ibu dan janin serta
memantau perkembangan TTV, His, DJJ setiap ½ jam (pada lembar partograf). TD : 120/80
mmHg His : 2x/10‘/25‖ RR : 24x/i Pemb : 5 cm Pols : 78x/i Suhu : 36,50C Ibu sudah
mengetahui hasil pemeriksaannya dan janinnya.
2. Memberi dukungan kepada ibu, bahwa ibu mampu menghadapi persalinan dan meminta
suami/keluarga untuk selalu mendampingi ibu dan memberi makan/minum kepada ibu.
Suami mendampingi ibu dan sudah memberi makan dan minum. Ibu mau makan dan
minum yang diberikan suaminya.
3. Memeriksa kelengkapan peralatan ibu dan bayinya.
4. Mengajarkan teknik relaksasi dan membantu ibu memilih posisi yang nyaman sesuai
dengan keinginan ibu.
5. Menganjurkan ibu untuk banyak berjalan, gymball, dan jongkok agar kepala bayi semakin
turun. Jika merasa lelah ibu akan beristirahat sebentar lalu berjalan-jalan kembali. Suami
mendampingi ibu untuk berjalan dan jongkok dan ibu mau untuk berjalan dan jongkok.
6. Melakukan inform consent pada suami dan keluarga bahwa ibu akan bersalin di Puskesmas
PONED melong tengah

Melakukan observasi dan memantau kemajuan persalinan

Cimahi, 20 Desember 2021

( Fitria Noviani )

6
 Format Pengkajian Intranatal Prodi D Pendidikan profesi Bidan UNJANI Cimahi

FORMAT PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN
PERIODE INTRANATAL
(PEMERIKSAAN LANJUTAN)

Nama Pasien : Ny. K Umur : 33 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan
Ruangan : VK Poned Puskesmas Melong Tengah
No MR : 5320

NO TANGGAL / JAM CATATAN BIDAN TT /

PARAF
1 20/12/2021 S :Ibu Mengeluh Mulas – Mulas Sejak kemarin, disertai sedikit
06.15 air-air dan lendir darah

O : Td : 120/80 N : 80 R : 21 S : 36,5
Tfu : 30 Cm His : 2x/10‘/25” DJJ : 148x/Menit
PD : v/v : T.a.k, Portio : Elastis dan Lunak, Pembukaan : 5 Cm
Ketuban : Utuh, Presentasi Kepala

A: G3P2A0 Parturien Aterm Uisa kehamilan 38-39 mg Kala 1

fase aktif janin tunggal hidup Intrauterin Presentasi kepala

P:
- Memberitahu Hasil Pemeriksaan Kepada Pasien dan
Keluarga
- Menyiapkan Perlengkapan Alat Partus dan Kelengkapan
Ibu dan Bayi
- Observasi Kemajuan Persalinan Pasien

jam Kegiatan / Monitoring Nama /

Paraf
Pemeriksa

NO TANGGAL / JAM CATATAN BIDAN TT /

PARAF
1 22-12-2021 S : Ibu mengeluh mules Semakin lama, sering dan kuat
13.00

O : Td : 120/80 N : 80 R : 21 S : 36,5
Tfu : 30 Cm His : 2x/10‘/25” DJJ : 148x/Menit
PD : v/v : T.a.k, Portio : Tipis dan Lunak, Pembukaan : 9 Cm
Ketuban : Utuh, Presentasi Kepala

7
 Format Pengkajian Intranatal Prodi D Pendidikan profesi Bidan UNJANI Cimahi

A: G3P2A0 Parturien Aterm Uisa kehamilan 38-39 mg Kala 1

fase aktif janin tunggal hidup Intrauterin Presentasi kepala

P:
-Membantu Ibu untuk menentukan posisi yang nyaman untuk
mengedan.
-Menyiapkan Alat untuk persalinan
-Memberitahu suami untuk mendampingi proses persalinan
-Mengajarkan ibu untuk mengatur nafas pada saat mengedan

jam Kegiatan / Monitoring Nama /

Paraf
Pemeriksa

NO TANGGAL / JAM CATATAN BIDAN TT /

PARAF
22-12-2021 S : Ibu mengatakan serasa ingin BAB dan ingin Mengedan
13.37

O : DJJ : 148x/Menit
PD : v/v : T.a.k, Portio : Tipis dan Lunak, Pembukaan : 10 Cm
Ketuban : Utuh, Presentasi Kepala

A: G3P2A0 Parturien Aterm Uisa kehamilan 38-39 mg Kala 1

fase aktif janin tunggal hidup Intrauterin Presentasi kepala

P:
-Ibu mengatakan ingin mengedan
-Terlihat ketuban pecah spontan berwarna jernih
-terlihat tanda gejala kala II yaitu dorongan ibu meneran,
tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva dan vagina
membuka serta spingter ani membuka pembukaan
lengkap, adanya tanda tanda gejala kala II.
- Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa pembukaan
sudah lengkap dan ibu akan segera melahirkan dan
menganjurkan ibu boleh mengedan jika ada mules, Ibu
mengetahui hasil pemeriksaan dan mengetahui bahwa ibu
akan segera melahirkan, ibu mengikuti yang disarankan
8
Format Pengkajian Intranatal Prodi D Pendidikan profesi Bidan UNJANI Cimahi

bidan.
-Mengecek kembali alat yang sudah disiapkan
-Ibu mengedan, terlihat kepala bayi di introitus vagina 5-6
cm, kepala bayi lahir.
-Setelah kepala lahir cek pada leher bayi apakah ada lilitan
tali pusat, tidak terdapat lilitan tali pusat.
-Jam 13.37 WIB , Bayi lahir Spontan langsung menangis
kuat, kulit kemerahan, BB : 3600 PB : 49 LD/LK : 33/34
JK : perempuan, lalu meletakan bayi diatas perut ibu dan
keringkan dengan handuk sambil menunggu delay cord
clamping, setelah tali pusat sudah tidak berdenyut lalu
mengklem dan menjepit tali pusat diantara tali pusat dan
kemudian memotongnya, meletakkan bayi di atas dada ibu
(inisiasi menyusui dini), telah dilakukan pemotongan tali
pusat dan dilakukan IMD.
- Melakukan pemeriksaan adanya bayi kedua lalu
penyuntikan Oxytocin di bagian 1/3 paha luar secara IM
lalu, tidak ada bayi kedua dan penyuntikan Oxytocin.
- Setelah pemberian Oksitosin pertama, plasenta belum
lahir dalam waktu 15 menit, Lalu diberikan oksitosin ke
dua plasenta dan plasenta lahir setelah 30 menit.
- 14.00. Plasenta Lahir tidak lengkap
- Lakukan massage pundus uteri segera setelah plasenta
dilahirkan : massage merangsang kontraksi uterus. Sambil
melakukan massage sekaligus dapat dilakukan penilaian
kontraksi uterus.
- Membersihkan kavum uteri dari selaput ketuban dan
gumpalan darah (eksplorasi) : selaput ketuban atau
gumpalan darah dalam kavum uteri akan dapat
menghalangi kontraksi uterus secara baik dan terdapat sisa
plasenta,
- Mulai melakukan kompresi bimanual interna.
- Kontraksi Melakukan massase uterus selama 15 detik dan,
Kontraksi uterus baik TFU 2 jari di bawah pusat, kontaksi
baik dan sudha tidak ada sisa plasenta.
- Memeriksa kontraksi uterus, nadi ibu dengan pemamtauan
kala IV dan mengajarkan ibu dan keluarga untuk
mengelus perut ibu agar rahim ibu tetap keras sehingga
tidak terjadi perdarahan, ibu masase uterus.
- Membersihkan ibu dan tempat tidur dari sisa darah,
Dekontaminasi alat, Ibu telah memakai pakaian bersih dan
tempat tidur telah bersih, alat telah didekontaminasi.
- Melakukan pendokumentasian dan memasukkannya
kedalam partograf, Data sudah dipindahkan kedalam
partograf.
- Observasi kala IV : TD : 100/70, N 80, s : 36,5, R : 21 ,
TFU : 2jr bawah pusat, Komtraksi : keras Perdarahan :
normal.

9
 Format Pengkajian Intranatal Prodi D Pendidikan profesi Bidan UNJANI Cimahi

jam Kegiatan / Monitoring Nama /

Paraf
Pemeriksa

- Observasi kala IV : TD : 100/70, N 80, s : 36,5, R : 21 , TFU : 2jr bawah pusat,

Komtraksi : keras Perdarahan : normal.

Cimahi, 20 Desember 2021

Bidan

( Fitria Noviani )

10
Format Pengkajian Intranatal Prodi D Pendidikan profesi Bidan UNJANI Cimahi

11