Contoh Kasus 7 Langkah Varney

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Hari / Tanggal: Selasa, 25 Mei 2021

Pukul : 10.00 WIB

I. PENGKAJIAN DATA

A. IDENTITAS

Nama ibu : Ny. S

Umur : 28 thn

Suku / Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekarjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Dusun II Pasar Lori, Desa Pasang Lela

Nama suami : Tn.D

Umur : 32 thn

Suku / Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekarjaan : PNS
Alamat : Dusun II Pasar Lori,Desa Pasang Lela

B. Anamnesa

Pada tanggal : 25 Mei 2021

Pukul : 10.00 WIB

1. Kunjungan ke : II

2. - Alasan kunjungan : Ibu mengatakan ingin memeriksakan

kehamilannya

- Keluhan utama : kaki kadang terasa keram

3. Riwayat Psikososial

a. Kehamilan ini : ( V ) Direncanakan

( ) tidak di rencanakan

( V ) Diterima

( ) tidak di terima

b. Perasaan ttg kehamilan ini : Senang

c. Emosi saat pengkajian : Stabil

d. Jenis kelamin : Laki-laki atau perempuan sama

saja

e. Status perkawinan : Perkawinan ke I, Usia menikah

22 thn dgn suami 26 thn, Lama

perkawinan 6 thn Status

perkawinan syah.

f. Perilaku kesehatan : Baik, ibu tidak merokok, tidak 1

minum alcohol dan tidak

 mengkonsumsi obat obatan

g. Pengambilan keputusan dlm keluarga: ( V ) Suami

( ) Keluarga

4. Riwayat Obstetri

a. Riwayat haid

Menarche : 16 thn Teratur / tidak: Teratur

Siklus : 25 hari Lamanya : 6-7 hari

Banyaknya : 60 cc Sifat darah : Spesial

b. Riwayat kehamilan

HPHT : 16 - 11 - 2010

TP : 23 - 8 - 2011

Keluhan :

Trimester I : ANC 1 kali, di Puskesmas,

Keluhan sering BAK dan mual

Trimester II : ANC 2 kali, di puskesmas,

Keluhan tidak ada

Trimester III : ANC 2 kali, di Puskesmas, Kaki

kadang bengkak dan sering pusingPergerakan anak pertama kali dirasakan hamil 16 minggu

Gerakan dalam 24 jam ( ) <10 kali

( V ) 10 sd 20 kali

( ) > 20 kali

Bila lebih dari 20 kali dalam 24 jam, dg frekuensi

( ) <15 detik

( )> 15 detik

Bila ada keluhan yang dirasakan: Tidak ada

5 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Sekarang

6. Riwayat KB: Jenis kontrasepsi: tidak menggunakan alat kontrasepsi

Kapan :-

Lama penggunaan :-

Keluhan :-

Alasan dilepas :-

7. Riwayat kesehatan

a. Penyakit kronis yang pernah diderita atau keturunan: tidak ada

b. Keturunan kembar: ada

8. Riwayat kebiasaan

a. Pola nutrisi

Makan 3 x / hr, dg porsi lebih banyak, menu bervariasi

minum 7-8 gelas / hari

b. Pola eliminasi

BAB 1 x / hr, warna kuning kecoklatan, konsitensi lembek

BAK 4-5 x / hr, warna jernih kekuningan, nyeri saat BAK tidak ada

c. Pola tidur dan istirahat

Ibu mengatakan istiraha baring / tidur siang sekitar 1 jam / hari

Tidur malam 8 jam (pukul 21.00-05.00 WIB)

d. Personal hygiene

Mandi 2 x / hr, keramas 1 x 2 hari, gosok gigi 2 x / hr

Ganti pakaian dalam 2 x / hr atau bila terasa lembab

e. Pola latihan dan aktifitas sehari-hari

Ibu mengatakan sudah 2 kali mengikuti kelas ibu hamil dan

masih melakukan aktifitas seperti biasa

f. Pola seksual

1 kali seminggu

g. Imunisasi TT: ( ) Belum ( V ) sudah 2x Tgl: I 14/3/2011 II

14/4/2011

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital

TD : 120/70 mmHg

Nadi : 80 x / menit

Pernafasan : 20 x / menit

Suhu : 36,7 ® C

2. Lingkar Lengan atas : 24 cm

3. Tinggi badan : 154 cm

4. BB sebelum hamil : 43 kg

5. BB sekarang : 59 kg

6. Kepala dan rambut

Warna rambut : Hitam

Distribusi : Merata

Kekuatan : Tidak rontok

Kebersihan : tidak berketombe

Kondisi kulit kepala : Sehat

7. Muka
Oedema : Tidak ada

Pucat : Tidak pucat

Closma gravidarum : Ada

8. Mata

Conjungtiva : Merah muda

Skelera : Putih

Penglihatan Baik

9. Mulut

Gigi : Bersih

Gusi : Tidak mudah berdarah

Mukosa bibir : Lembab

10. Telinga

Produksi : Tidak ada

Pendengaran : Baik

11. Hidung

Produksi : Tidak ada

Penciuman : Baik

12. Leher

Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada

Pembesaran kelejar limfe : Tidak ada

Pembesaran vena jugularis : Tidak ada

13. Dada

Simetris : Ya

Gerakan dada: Teratur

14. Mammae
 Simetris: Ya

Benjolan: Tidak ada

Hiperpigmentasi areola: Ada

Bentuk payudara: Bulat

Putting susu: Menonjol

Produksi: Ada colostrums

15. Perut

Pembesaran: Sesuai usia kehamilan

Warna: Sesuai warna kulit ibu

Bekas luka: Tidak ada

Linea: Nigra

Sriae: Livida

Palpasi

TFU : 3 jari bawh prosesus xipoideus (MD = 29)

Leopod I : Mengukur pundus uteri

Leopold II : Punggung kiri

Leopold III : Presentasi kepala

Leopold IV : Sudah masuk pintu atas panggul

TBBJ : 2790 gram

DJJ : + 143 x / menit

16. Genetalia

a. Vagina

Oedema : Tidak ada

Varises : Tidak ada

Pembesaran kelenjar : Tidak ada

 Produksi cairan : Tidak ada

Bekas episiotomy : Tidak ada

Kemerahan : Tidak ada

Nyeri : Tidak ada

Chadwick : Tidak ada

b. Anus

Hemoroid: Tidak ada

17. Ekstremitas

a. Tangan

Kuku: Bersih

Oedema: Tidak ada

b. Kaki

Varises: Tidak ada

Oedema: Tidak ada

Reflek patella: kanan / kiri + / +

18. Punggung

Lordosis : Ya

Kiposis : Tidak

Skoliosis : Tidak

Ketuk costovertebra : Tidak

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal: 14/7/2011

Darah: HB: 11 grm%

Golongan darah: O
 Rhesus :+

Urine: Protein: -

Reduksi :-

DLL :-

II. INTERPRETASI DATA

Diagnosa: G1P0A0, usia kehamilan 34 minggu

Janin tunggal, hidup, intra uteri

Data Subjek: - Ibu mengatakan ini kehamilan anak pertama dan tidak pernah keguguran

- Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kronis dan menular beserta keluarga

- Ibu mengatakan kadang-kadang kaki terasa keram

- HPHT: 16-11-2010

Data Tujuan: - Keadaan umum ibu dan janin baik

- TTV:

TD : 120/70 mmh

Nadi : 80 x / menit

Pernafasan : 20 x / menit Suhu : 36,7 o C

- Palpasi
TFU : 3 jari diatas prosesus xipuedeus (MD = 29cm)

Leopold 1 : menentukan letak bokong

Leopold II : Punggung kiri

Leopold II : Presentasi kepala
Leopold IV : Sudah masuk pintu atas panggul - TBBJ: 2790 gram - DJJ: + 143 x / menit - TP: 23-8-
2011 Masalah : Kaki kadang terasa keram Kebutuhan: Informasi tentang kehamilan saat ini
III. DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak dilakukan

V. INTERVENSI

1. Lakukan komunikasi interpersonal

2. Baritahu hasil pemeriksaan

3. Ingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dan cairan

4. Ingatkan ibu tentang pola istirahat

5. Ingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene

6. Jelaskan cara mengatasi ketidaknyamanan ibu

7. Beritahu tanda-tanda persalinan

8. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan

9. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan Komplikasi (P4K)

10. Beri ibu resep

11. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang

VI. IMPLEMENTASI

1.Melakukan komunikasi interpersonal dengan ibu, agar tercipta suasana yang nyaman serta
untuk membangun hubungan baik dan saling percaya antara ibu dan bidan.

2. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwaa kondisi ibu dan janin baik.

 TTV:

TD : 120/70 mmHg

Nadi : 80 x / menit

Pernafasan : 20 x / menit

Suhu : 36,7 0 C

Palpasi

TFU : 3 jari bawah prosesus xipoideus (MD = 29 cm) Leopold I : Menentukan letak bokong

Leopold II : Punggung kiri

Leopold III : Presentasi kepala

Leopold IV : Sudah masuk pintu atas panggul

TBBJ : 2790 gram

DJJ : + 143 x / menit

TP : 23-8-2011

3. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dengan makan makanan yang sehat dan
bergizi secara teratur seperti nasi, lauk pauk, sayuran, dan buah, serta minum air putih 8-9 gelas sehari,
bila perlu susu 1 gelas sehari, tidak ada pantangan makanan apapun bagi ibu.

4. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan pola istirahat dengan beristirahat ketika merasa lelah, tidak
bekerja terlalu berat, tidur siang 1-2 jam sehari dan tidur malam 7-8 jam sehari.

5. Mengingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene, yaitu mandi 2 kali sehari, keramas 1 kali 2
hari, gosok gigi 2-3 kali sehari, dan mengganti celana dalam minimal 2 kali sehari atau setelah BAK dan
BAB.

6. Menjelaskan ketidaknyamanan ibu yaitu kaki Ibu kadang keram yang diakibatkan sirkulasi darah pada
kaki kurang lancar, cara mengatasinya hindari lama berdiri, bila ibu duduk hindari menekuk kaki dan
tidur miring ke kiri untuk mencegah tertekannya vena cava inferior.

7. Memberitahukan ibu tanda-tanda persalinan, yaitu

· Keluarnya lendir bercampur darah

· Perut terasa mules sampai ke pinggang

· Adanya dorongan untuk mengedan

8. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu

· Pecah ketuban sebelum waktunya

· Terjadi perdarahan

· Demam yang tinggi

· Gerakan janin berkurang

· Anemia

· Nyeri kepala hebat

9. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan Komplikasi (P4K), yaitu

· Merencanakan tempat bersalin

· Tenaga penolong

· Pengambil keputusan

· Penyediaan alat transportasi

· pendonor

· Menjaga rumah

· Kebutuhan ibu dan bayi

10. memberikan ibu resep

· Kalk 2x1 X

· B12 3x1 X

· Fe 1x1 XXX

11. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi.

VII. EVALUASI

1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan

2. Ibu mengerti dan bersedia mengikuti penjelasan bidan

3. Ibu sudah menerima resep

4. Ibu bersedia datang kunjungan ulang