MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI PADA

NY. “N’’ GI P0 A0 DENGAN KELUHAN NYERI PERUT

BAGIAN BAWAH TEMBUS BELAKANG DI RUANG

BERSALIN PUSKESMAS KOLAKAASI

TANGGAL 08 FEBRUARI 2023

No. Register :

Tanggal masuk : 08 Februari 2023, Pukul 01.40 Wita

Tanggal Pengkajian : 08 Februari 2023, Pukul 01.45 Wita

Tanggal partus : 08 Februari 2023, Pukul 06.30 Wita

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas

Nama Istri /Suami : Ny. ”N”/ Tn. “M”

Umur : 25 Tahun / 29 Tahun

Nikah / Lamanya : 1 kali ( Lamanya ± 2 Tahun )

Suku : Bugis/ Bugis

Agama : Islam/ Islam

Pendidikan : SMP / SMA

Pekerjaan : IRT/ Wirausuasta

Alamat : Jln Abadi Kolakaasi

B. Data Biologis/Fisiologis

1. Keluhan utama : Ibu masuk ruang bersalin dengan keluhan nyeri

perut bagian bawah tembus belakang sejak pukul

01.40 Wita, disertai pelepasan lendir

2. Riwayat keluhan utama

a. Nyeri perut bagian bawah tembus belakang dirasakan ibu sejak

tanggal 07 Februari 2022, Pukul 17.00 Wita

b. Sifat keluhan : Hilang timbul

c. Lokasi keluhan : Abdomen bagian bawah tembus

belakang

d. Pengaruh keluhan terhadap aktifitas/ fungsi tubuh : Mengganggu

e. Usaha ibu untuk mengatasi nyeri : Istrahat/ baring

f. Efektifitas dari usaha ibu : Nyeri masih di rasakan

C. Riwayat reproduksi

Riwayat haid :

a. Menarche : 14 tahun

b. Siklus haid :28-30 hari

c. Durasi : ± 4-6 hari

d. Perlangsungan haid : Normal

D. Tinjauan Kartu ANC

1. GI P0 A0

2. HPHT tanggal 11 Mei 2023

3. Janin bergerak di sebelah kanan

 4. Ibu merasakan pergerakan janinnya sejak bulan Oktober hingga

sekarang

E. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Ibu mengatakan hamil pertama dan tidak pernah keguguran

2. Ibu mengatakan hamil 9 bulan

3. Ibu mengeluh timbul rasa nyeri perut tembus belakang beserta

pelepasan lendir sejak pukul 17.00 Wita

4. Ibu mengatakan sering buang air kecil

5. Ibu tidak dapat tidur karena adanya rasa nyeri perut tembus ke

belakang

6. Ibu mengatakan bayinya bergerak kuat terutama pada kuadran

perut sebelah kanan

7. Ibu tidak merasakan nyeri saat janinnya bergerak

8. Ibu tidak pernah jatuh dan mengalami trauma lainnya

9. Ibu datang didampingi oleh suami dan keluarga

F. Riwayat Kesehatan Dahulu dan Sekarang

1. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, TBC dan

tidak ada riwayat operasi

2. Tidak ada riwayat alergi dan ketergantungan obat dan alkohol

3. Tidak ada riwayat gemelly dalam keluarga

G. Riwayat Sosial, Ekonomi, Psikologis dan Spiritual

1. Ibu menikah pertama kali dengan suami sekarang, lamanya ± 2

tahun
 2. Pengambilan keputusan keluarga diputuskan bersama

3. Keluarga dan suami sangat senang dengan kehamilannya

4. Pekerjaan rumah tangga dikerjakan oleh ibu dan dibantu oleh

keluarga

5. Penghasilan suami cukup untuk membiayai kebutuhan ibu dan

keluarga

6. Ibu nampak gelisah tapi dapat berkomunikasi dengan petugas

7. Selama prosespersalinan ibu berdoa dan berserah diri kepada Allah

SWT

H. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Kebutuhan nutrisi

Selama inpartu : Ibu makan sepiring bubur dan 1 butir

telur, dan segelas air putih

2. Kebutuhan eliminasi

a. BAK : 3-4 kali sehari, selama inpartu : 7-8 kali sehari

b. BAB : 1-2 kali sehari, selama inpartu : Belum pernah BAB

3. Kebutuhan kebersihan diri

a. Ibu mandi 2 kali sehari

b. Gosok gigi 2 kali sehari

c. Ganti baju dan pakaian dalam setiap kali kotor atau setelah

mandi

I. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan umum
 a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

2.Pengukuran TTV

1)TD : 100 /70 mmHg

2)N : 60x /menit

3)S : 36,50C

4)P : 22x/ menit

3. Inspeksi, Palpasi dan Auskultasi

a. Kepala

1) Keadaan rambut lurus, hitam dan tidak rontok

2) Keadaan kepala tidak terdapat benjolan dan luka

b. Wajah

1) Tidak pucat

2) Tidak oedema

3) Ekspresi ibu tampak meringis bila ada his

c. Mata

1) Simetris kiri dan kanan

2) Konjungtiva tidak pucat

3) Sclera tidak ikterus

d. Hidung

1) Simetris kiri dan kanan

2) Tidak ada secret

3) Tidak ada polip

e. Mulut

1) Bibir lembab dan tidak pecah-pecah

2) Gigi tampak bersih dan utuh

3) Tidak ada caries pada gigi

4) Tidak ada pembengkakan pada gusi

f. Telinga

1) Simetris kiri dan kanan

2) Tidak ada secret

3) Pendengaran baik

g. Leher

1) Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid

2) Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe

3) Tidak terdapat pembesaran vena jugularis

h. Payudara

1) Simetris kiri dan kanan

2) Puting payudara menonjol

3) Hiperpigmentasi pada areola

4) Tidak ada nyeri tekan

5) Colostrum ada bila dipencet

6) Tidak ada massa / benjolan

i.Abdomen

1) Tidak ada bekas luka operasi

2) Pembesaran perut sesuai usia kehamilan

 3) Tonus otot perut tampak tegang

4) Tampak striae livide

Pemeriksaan Leopold

Leopold I : 3 Jbpx (TFU : 30 cm)

Leopold II : Punggung kanan

Leopold III : Kepala

Leopold IV : Divergen

Palpasi perlimaan : 1/5

DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur pada kuadran kanan perut

ibu dengan frekuensi 130x/ menit

Kontraksi uterus 3x dalam 10 menit durasi 20-40 detik, teratur

j. Estremitas atas dan bawah

1) Simetris kiri dan kanan

2) Tidak ada varises

3) Refleks patella baik +/+

k. Genetalia

1) Tampak pengeluaran lendir

2) Tidak ada pembesaran kelenjar bartolini

3) Pemeriksaan dalam pertama pukul 01.45 Wita, dengan

hasil:

a) Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

b) Portio : Tebal

c) Pembukaan : 2 cm
 d) Ketuban : (+)

e) Presentase : Kepala

f) Penurunan :Hodge I

g) Molase :0

h) Penumbungan :Tidak ada

i) Kesan panggul :Normal

j) Pelepasan :Lendir dan darah

4) Pemeriksaan dalam kedua pukul 03.45 Wita, dengan hasil:

k) Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

l) Portio : Tipis

m) Pembukaan : 4 cm

n) Ketuban : (+)

o) Presentase : Kepala

p) Penurunan :Hodge I

q) Molase :0

r) Penumbungan :Tidak ada

s) Kesan panggul :Normal

t) Pelepasan :Lendir dan darah

LANGKAH II :IDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH AKTUAL

GI P0 A0, umur kehamilan 39 minggu, punggung kanan, presentase

kepala,BDP, tunggal, hidup, intrauterin, keadaan ibu baik, keadaan janin

baik, inpartu kala 1 fase aktif, nyeri perut bagian bawah tembus belakang.
1. GI P0 A0

DS : Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak

pernah mengalami keguguran

DO : -

2.Umur kehamilan 39 minggu

DS :

a. Ibu mengatakan hamil 9 bulan

b. HPHT tanggal 11 Mei 2023

DO :

a. Tanggal Kunjungan 15 Januari 2023

b. Leopold I : 3 Jbpx ( TFU : 30 cm)

Analisis dan interpretasi data

Menurut Rumus Neagle memperhitungkan umur kehamilan dari HPHT

tanggal 11 mei 2021,sampai tanggal 08 Februari 2023, berarti masa

gestasi adalah 39 minggu.

3. Punggung Kanan

DS : Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat pada kuadran perut

sebelah kiri

DO :

a. Palpasi Leopold II : Punggung kanan

b. DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur pada kuadran kanan

perut ibu dengan frekuensi 137 x/ menit

 Analisis dan interpretasi data

Pada palpasi leopold II teraba tekanan yang keras, lebar seperti papan

pada sisi kanan perut ibu, dan sisi kiri teraba bagian-bagian terkecil

bayi seperti kaki dan tangan. DJJ terdengar jelas,kuat dan teratur pada

sisi kiri perut ibu sehingga dapat disimpulkan punggung kanan.

4. Presentase Kepala

DS : -

DO :

a. Palpasi Leopold III : Kepala

b. VT didapatkan : Presentase kepala

Analisis dan interpretasi data

1) Pada pemeriksaan palpasi leopold III untuk menentukan bagian

terendah janin bila kepala sifatnya keras, bundar dan melenting

sedangkan bokong akan teraba lunak, bundar dan tidak melenting.

2) Palpasi Leopold III dilakukan dengan meletakan tangan kiri di atas

fundus dan tangan kanan diatas simpisis bentuk U ditemukan

teraba bulat dan keras serta melenting. Ini menandakan kepala

bayi berada pada bagian bawah perut ibu.

5. BDP

DS : -

DO : Lepold III : BDP

Analisis dan interpretasi data

 Pada palpasi leopold IV bagian terendah janin tidak dapat digerakkan

dan kedua tangan tidak bertemu (Divergen) sehingga menunjukkan

bahwa kepala sudah Bergerak Dalam Panggul (BDP).

6. Tunggal

DS : Ibu mengatakan gerakan janinnya kuat hanya disatu sisi

DO :

a.Leopold I : 3 Jbpx ( Tfu : 30 cm ) Bokong

b. Leopold II : Punggung kanan

c. Leopold III : Kepala

d.Leopold IV : Divergen

e.Palpasi Perlimaan : 1/5

f. DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan

perut ibu dengan frekuensi 137x/ menit

Analisis dan interpretasi data

Pada palpasi hanya teraba satu bagian besar janin pada lokasi yang

berbeda dimana bagian fundus teraba bokong dan bagian terendah

pada perut ibu teraba kepala dan pada hasil pemeriksaan DJJ hanya

terdengar pada satu sisi yang menandakan bahwa janin tunggal.

7. Hidup

DS : Ibu merasakan gerakan janinnya bergerak kuat pada kuadran

perut sebelah kanan

DO :
 a. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

b. DJJ terdengar kuat,jelas dan teratur pada kuadran kiri perut

ibu dengan frekuensi 137x/ menit

Analisis dan interpretasi data

1) Indikator kesejahteraan janin meliputi meningkatnya berat badan

maternal sehubungan dengan peningkatan uterus yang sesuai

dengan usia gestasi dari janin pergerakan janin yang mengikuti

pola teratur sejak awal pertama kali dirasakan denyut jantung harus

berkisarantara120 sampai 160 denyut permenit selama auskultasi.

2) Pergerakan janin bermula pada usia kehamilan mencapai 12

minggu, tetapi ibu mulai merasakan pergerakan janin pada usia

kehamilan 16-20 minggu karena diusia kehamilan tersebut dinding

uterus mulai menipis dan gerakan janin menjadi kuat. Menandakan

bahwa janin hidup.

8. Intra uterin

DS : Ibu mengatakan tidak merasakan nyeri saat janinnya bergerak

DO : Tampak pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan

Analisis dan interpretasi data

Hasil kontrasepsi bernidasi pada kavum uteri, kehamilan intra uterin,

sejak hamil muda dapat ditentukan atau dipastikan yaitu perkembangan

rahim sesuai dengan tuanya kehamilan, janin teraba intra uterin dan

pada palpasi terjadi kontraksi Braxton Hicks dan janin didalam rahim
 tidak timbulnya rasa nyeri menandakan janin berkembang di intra

uterin.

9. Keadaan ibu baik

DS : Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, TBC,

dan tidak ada riwayat operasi

DO :

a. Keadaan umum baik

b. Tanda-tanda vital dalam batas normal:

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 60x/ menit

Suhu : 36,50C

Pernapasan : 22x/ menit

Analisis dan interpretasi data

Tanda vital ibu dalam batas normal (TD:Sistolik=120–130 mmHg,

Diastolik= 70 – 90 mmHg, N = 60–90 x/ menit, S = 36,5–37,5 ⁰C, P =

16–24x/menit), tidak ada oedema pada wajah, ibu dapat berkomunikasi

dengan baik ini menandakan keadaan umum ibu baik.

10. Keadaan janin baik

DS : Ibu mengatakan gerakan janinnya kuat pada kuadran perut

sebelah kiri

DO : DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur pada kuadran kanan perut

ibu dengan frekuensi 137x/ menit

Analisis dan interpretasi data

 Keadaan janin dalam keadaan sehat dimana bunyi jantung janin yang

terdengar kuat dan teratur dengan frekuensi 120 – 160 x/menit.

11.Inpartu kala I fase aktif

DS : Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah tembus belakang

yang hilang timbul semakin lama semakin kuat dan teratur serta

menganggu aktivitas ibu

DO :

a. Kontraksi uterus 3x dalam 10 menit durasi 20-40 detik,

teratur

b. Palpasi perlimaan: 1/5

c. Pemeriksaan dalam pertama, Pukul 03.45 Wita

Hasil:

Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Tipis

Pembukaan : 4 cm

Ketuban : (+)

Presentase : Kepala

Penurunan : Hodge I

Molase :0

Penumbungan : Tidak ada

Kesan panggul : Normal

Pelepasan : Lendir
 5) Pemeriksaan dalam pertama pukul 05.45 Wita, dengan

hasil:

a) Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

b) Portio : Melesap

c) Pembukaan : 10 cm

d) Ketuban : (-) ketuban pecah spontan

e) Presentase : Kepala

f) Penurunan :Hodge IV

g) Molase :0

h) Penumbungan :Tidak ada

i) Kesan panggul :Normal

j) Pelepasan :Lendir dan darah

Analisis dan interpretasi data

1) Pada pemeriksaan dalam dapat diketahui bahwa serviks berdilatasi

4 cm, merupakan kala I fase Aktif.

2) His atau kontraksi uterus disebabkan karena perubahan

keseimbangan estrogen dan progesteron menyebabkan oksitosin

yang dikeluarkan hifopise parst posterior dapat menimbulkan

kontraksi dalam bentuk Braxton Hicks.

12.Nyeri perut bagian bawah tembus belakang

DS : Ibu mengatakannyeri perut bagian bawah tembus belakang

yang hilang timbul semakin lama semakin kuat dan menganggu

aktivitas ibu

DO :Kontraksi uterus 3x dalam 10 menit durasi20-40detik, teratur

Analisis dan interpretasi data

Nyeri disebabkan dari iskemia dari sel-sel otot uterus waktu kontraksi,

tekanan pada genitalia dalam serviks dan segmen bawah rahim oleh

serabut-serabututerus saat kontraksi. Regangan dari serviks karena

kontraksi dan regangan serta tarikan pada peritoneum waktu kontraksi.

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV : PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan

segera/kolaborasi

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN

A. Tujuan:

1. Kala I berlangsung normal

 2. Kondisi ibu dan janin dalam keadaan baik/normal

3. Ibu beradaptasi secara fisiologis terhadap rasa nyeri akibat

kontraksi uterus

B. Kriteria :

1. Kala I (tidak melewati garis waspada partograf), pembukaan

lengkap (10 cm), penurunan kepala 0/5, kontraksi uterus 3x dalam

10 menit durasi >40 detik

2. Kondisi ibu dan janin baik/normal

Tanda-tanda vital dalam batas normal

a. TD : Sistole (120 – 140 mmHg)

Diastole(70– 90 mmHg)

b. N : 60 –100x/menit

c. S : 36,5 – 37,5oC

d. P : 16 – 24 x/menit

DJJ dalam batas normal (120-160x/menit)

3. Ibu mengetahui secara fisiologis terhadap rasa nyeri akibat

kontraksi

C. Rencana Asuhan

1. Anjurkan ibu untuk BAK dan mencuci kaki sebelum naik ketempat

tidur

Rasional : Dengan mengosongkan kandung kemih akan

memudahkan penurunan kepala dan memudahkan

 pemeriksaan serta mencuci kaki merupakan tindakan

aseptik untuk mencegah infeksi

2. Lakukan observasi TTV dan sampaikan hasil pemeriksaan kepada

ibu dan keluarga

Rasional : Dengan menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu

dan keluarga dapat membantu persiapan menghadapi

persalinan

3. Jelaskan penyebab nyeri

Rasional : Dengan memberitahu penyebab nyeri, ibu dapat

beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan

4. Ajarkan pada ibu cara relaksasi dan mengatur nafas terutama saat

his

Rasional : Dengan relaksasi dan pengaturan nafas terutama saat

his akan mengurangi ketegangan pada ibu, dan

meningkatkan suplay oksigen

5. Anjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman

Rasional: Dengan menganjurkan ibu memilih posisi yang nyaman

akan memudahkan ibu untuk mendapatkan kenyamanan

dalam proses persalinan

6. Beri in-take cairan dan makanan

Rasional : In-take cairan dan makanan dapat memberi energi bagi

ibu, sehingga ibu mempunyai kekuatan untuk meneran

7. Siapkan alat pertolongan persalinan dan siapkan pelindung diri

penolong

Rasional : Dengan mempersiapkan peralatan sebelumnya dapat

mempermudahproses pertolongan persalinan dan

mencegah infeksi silang

8. Bersihkan vulva dan vagina dengan kapas DTT/savlon sebelum

melakukan VT

Rasional : Mencegah kuman ikut masuk kejalan lahir saat VT,

sehingga tidak terjadi infeksi

9. Lakukan pemeriksaan dalam (VT)

Rasional : Untuk mengetahui kemajuan persalinan, agar

dapatmengetahui tindakan selanjutnya

10. Pantau kemajuan persalinan/mengisi partograf

Rasional : Dengan observasi kemajuan persalinan keadaan ibu

dan janin,memudahkan petugas dalam mengantisipasi

masalah yang mungkin terjadi

11. Anjurkan ibu untuk mengganti sarung bila kotor

Rasional : Mencegah kuman masuk kejalan lahir yang

menyebabkan infeksi

12. Beri support pada ibu

Rasional : Memberi dorongan pada ibu agar semangat dan tetap

optimis dalam menghadapi persalinannya

13. Ajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar

 Rasional : Membantu mempercepat proses persalinan

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal 08 Februari 2023, Pukul 01.45 Wita

1. Menganjurkan ibu untuk BAK dan mencuci kaki sebelum naik ke

tempat untuk mempercepat proses penurunan kepala bayi dan

terhindar dari kuman penyebab penyakit

2. Melakukan observasi TTV dan menyampaikan hasil pemeriksaan

kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan janin baik, tanda-

tanda vital ibu dalam keadaan normal

- TD : 100/70 mmHg

- N : 60 x/menit

- S : 36,50C

- P : 22x/ menit

4. Menyiapkan alat pertolongan persalinan sesuai standar APN dan

persiapan diri penolong

a. Didalam partus steril

1) 1 buah gunting

2) 1 buah pengikat tali pusat

3) 2 buah sarung tangan steril

4) 2 buah klem kocher

5) 1 buah spoit berisi oksitosin 10 IU

6) 1buah kateter
 7) Kasa dan kapas steril secukupnya

b. Di luar bak partus

1) Nierbekken

2) Pengisap lendir De Lee

3) Timbangan bayi

4) Tensimeter

5) Leanec/Doppler

6) Termometer

7) Meteran

8) Larutan clorin 0,5 %

9) Larutan DTT

10) Tempat sampah 3 buah

11) 2 buah handuk

12) Pakaian ibu dan bayi

13) Gurita

14) Pembalut

c. Persiapan penolong

1) Penutup kepala

2) Kacamata

3) Masker

4) Celemek

5) Sepatu boots
 8. Melakukan VT tanggal 08 Februari 2023 untuk memantau

kemajuan persalinan

a. Melakukan VT 2 Pukul 05.45 Wita Hasil:

a) Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

b) Portio : Melesap

c) Pembukaan : 10 cm

d) Ketuban : (-) Ketuban Pecah spontan pukul

06.00 Wita

e) Presentase : Kepala, UUK kanan depan

f) Penurunan : Hodge IV

g) Molase :0

h) Penumbungan : Tidak ada

i) Kesan panggul : Norma

j) Pelepasan : Lendir dan darah

Palpasi perlimaan : 0/5

9. Memantau kemajuan persalinan/mengisi partograf

TabelKemajuan Persalinan

LANGKAH VII :EVALUASI

Tanggal 08 Februari 2023 Pukul 01.45 Wita

1. Kala I berlangsung normal ditandai dengan :

a. Kala I tidak melewati garis waspada partograf

b. Pembukaan lengkap 10 cm pukul 05.45 Wita

 c. Penurunan kepala 0/5

d. Kontraksi uterus adekuat 4-5x/menit dengan durasi > 40 menit

e. Ketuban pecah pukul 06.00 Wita

2. Keadaan ibu dan janin baik dengan TTV dalam batas normal

a. TD : 120/80 mmHg

b. N : 80 x/menit

c. S : 36,50C

d. P : 22x/ menit

e. DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur pada kuadran kiri

perut ibu dengan frekuensi 137x/ menit

2. Ibu melakukan relaksasi saat ada his untuk mengurangi rasa nyeri

Dengan cara mengatur nafas pada saat ada HIS dan juga

mengatur posisi miring kanan dan miring kiri untuk mengurangi

rasa nyeri yang dirasakan ibu.

 PENDOKUMENTASIAN HASI LASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

FISIOLOGI PADA NY “N’’GI P0 A0 DENGAN KELUHAN NYERI

PERUT BAGIAN BAWAH TEMBUS BELAKANG DI RUANG

BERSALIN PUSKESMAS KOLAKAASI

TANGGAL 03 FEBRUARI 2022

No. Register :

Tanggal masuk : 08 Februari 2022, Pukul 01.40 Wita

Tanggal Pengkajian : 08 Februari 2022, Pukul 01.45 Wita

Tanggal partus : 08 Februari 2022, Pukul 06.30 Wita

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas

Nama Istri /Suami : Ny. ”N”/ Tn. “M”

Umur : 20 Tahun / 25 Tahun

Nikah / Lamanya : 1 kali ( Lamanya ± 2 Tahun )

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam/ Islam

Pendidikan : SMP/ SMA

Pekerjaan : IRT/ Wirauswasta

Alamat : Jl. Abadi Kolakaasi

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan hamil yang pertama dan tidak pernah mengalami

keguguran

2. Ibu mengatakan hamil 9 bulan

3. HPHT tanggal 11 mei 2022

4. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang

sejak jam 17.00Wita

5. Ibu mengatakan janinnya bergerak di sebelah kiri

6. Ibu merasakan pergerakan janin

7. Ibu mengatakan tidak merasakan nyeri pada saat janinnya

bergerak

8. Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit jantung,

hipertensi, TBC, PMS dan tidak ada riwayat operasi

9. Ibu merasakan nyeri perut tembus belakang semakin lama semakin

kuat dan teratur serta mengganggu aktivitas ibu

DATA OBJEKTIF (O)

1. Pembesaran perut sesuai usia kehamilan, tampak striae albicans

2. TP tanggal 08 februari 2023

3. Palpasi Leopold

a. Leopold I : 3 Jbpx (TFU 30 cm)

b. Leopold II : Punggung kanan

c. Leopold III : Kepala

 d. Leopold IV : BDP

4. Auskultasi DJJ terdengar kuat,jelas dan teratur pada kuadran

kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 137x/ menit

5. Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan

6. His 3 kali dalam 10 menit durasi 20-40 detik, teratur

7. Pemeriksaan dalam pertama jam 03.45 Wita, dengan hasil:

a. Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

b. Portio : Tipis

c. Pembukaan : 4 cm

d. Ketuban : (+)

e. Presentase : Kepala

f. Penurunan :Hodge I

g. Molase :0

h. Penumbungan :Tidak ada

i. Kesan panggul :Normal

j. Pelepasan :Lendir dan darah

Palpasi perlimaan : 1/5

8. Melakukan VT 2 Pukul 05.45 Wita Hasil:

a) Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

b) Portio : Melesap

c) Pembukaan : 10 cm

d) Ketuban : (-) Ketuban Pecah spontan

e) Presentase : Kepala, UUK kanan depan

 f) Penurunan : Hodge IV

g) Molase :0

h) Penumbungan : Tidak ada

i) Kesan panggul : Norma

j) Pelepasan : Lendir dan darah

Palpasi perlimaan : 0/5

ASSESMENT (A)

GI P0 A0, umur kehamilan 39 minggu, punggung kanan, presentase

kepala, BDP, intra uterin, hidup, tunggal, keadaan ibubaik, keadaan janin

baik, inpartu kala I fase aktif, nyeri perut baggian bawah tembus belakang

PLANNING (P)

Tanggal 08 Februari 2023, Pukul 01.45 Wita

1. Menganjurkan ibu untuk BAK dan mencuci kaki sebelum naik ke

tempat tidur agar mempermudah proses penurunan kepala bayi dan

terhindar darikumanpenyebabpenyakit

Hasil : Ibu berkemih dan mencuci kaki sebelum naik ke tempat tidur

2. Melakukan observasi TTV dan menyampaikan hasil pemeriksaan

kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan janin baik, tanda-

tanda vital ibu dalam keadaan normalHasil:

a. TD : 120/80 mmHg

b. N : 60x/ menit
 c. P : 22x/ menit

d. S :36,50C

DJJ terengarjelas,kuat dan teratur pada kuadran kanan perut ibu

dengan frekuensi 137x/ menit

3. Menjelaskan penyebab nyeri bahwa nyeri yang timbul merupakan hal

yang fisiologis karena adanya penekanandan semakin turunnya

bagian terendah janin ke dasar panggul/jalan lahir

Hasil : Ibu mengerti tentang nyeri yang dirasakan

4. Mengajarkan pada ibu cara relaksasi dan pengaturan nafas terutama

saat ada his yaitu dengan menarik nafas panjang-panjang melalui

hidung dan menghembuskannya melalui mulut

Hasil : Ibu mengerti dan mencoba melakukannya

5. Menganjurkan pada ibu untuk memilih posisi dengan cara miring

kanan ataumiring kiri serta berjalan

Hasil :Ibu memilih miring kanan karena merasa agak nyaman dengan

posisi itu

6. Memberikan ibu in-take cairan dan makanan

Hasil : Ibu minum segelas dan makan bubur tambah sebutir butir

7. Menyiapkan alat pertolongan persalinan sesuai standar APN dan

persiapan diri penolong

Hasil : Sudah dilakukan

a. Didalam partus steril

1) 1 buah gunting
 2) 1 buah pengikat tali pusat

3) 2 buah sarung tangan steril

4) 2 buah klem kocher

5) 1 buah spoit berisi oksitosin 10 IU

6) 1buah kateter

7) Kasa dan kapas steril secukupnya

b. Di luar bak partus

1) Nierbekken

2) Pengisap lendir De Lee

3) Timbangan bayi

4) Tensimeter

5) Leanec/Doppler

6) Termometer A

7) Meteran

8) Larutan clorin 0,5 %

9) Larutan DTT

10) Tempat sampah 3 buah

11) 2 buah handuk

12) Pakaian ibu dan bayi

13) Gurita

14) Pembalut

c. Persiapan penolong

1) Penutup kepala
 2) Kacamata

3) Masker

4) Celemek

5) Sepatu boots

8. Membersihkan vulva dan vagina dengan kapas DTT/savlon

sebelummelakukan VT dari arah depan kebelakang

Hasil : Vulva dan vagina telah dibersihkan

9. Melakukan VT tanggal 08 Februari 2023

a. VT pertama pukul 01.45 Wita

1) Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

2) Portio : Tipis

3) Pembukaan : 4 cm

4) Ketuban : (+)

5) Presentase : Kepala

6) Penurunan : Hodge I

7) Molase :0

8) Penumbungan : Tidak ada

9) Kesan panggul : Normal

10) Pelepasan : Lendir dan darah

8. Melakukan VT 2 Pukul 05.45 Wita Hasil:

a) Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

b) Portio : Melesap

c) Pembukaan : 10 cm
 d) Ketuban : (-) Ketuban Pecah spontan

e) Presentase : Kepala, UUK kanan depan

f) Penurunan : Hodge IV

g) Molase :0

h) Penumbungan : Tidak ada

i) Kesan panggul : Norma

j) Pelepasan : Lendir dan darah

Palpasi perlimaan : 0/5

10. Memantau kemajuan persalinan/mengisi partograf

Jam TD N P S DDJ HIS VT

(wita) (mmHg) (x/menit) (x/menit) (°C) (x/menit) Frekuesi Durasi cm

01.45 100/70 60 22 36,5 137 3 20 - 40 2 cm

02.15 22 3 20 - 40 2 cm

02.45 22 3 20 - 40 2 cm

03.15 22 3 20 - 40 2 cm

03.45 22 3 20 - 40 4 cm

04.15 22 3 20 - 40 4 cm

04.45 22 4 > 40 4 cm

10
05.00 60 22 36,5 137 4 > 40
cm
11. Menganjurkan ibu mengganti sarung bila kotor untuk

mencegahterjadinya infeksi

Hasil : Ibu mengerti dan mau mengganti sarung bila kotor

12. Memberisupport pada ibu dengan memberi semangat dan dorongan

psikologis agar ibu optimis menjalani persalinannya

Hasil : Ibu terlihat tenang dan yakin menjalani persalinannya

13. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar yaitu meneran

saat his timbul

Hasil : Ibu mengerti dan akan meneran saat his timbul dan berhenti

meneran saat his hilang/tidak ada

Kala I berlangsung ± 4 Jam 45 menit

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

 FISOLOGI PADA NY. “N” GI P0 A0 KALA II PENGELUARAN

DI RUANG BERSALIN PUSKESMAS KOLAKAASI

TANGGAL 08 FEBRUARI 2022

(SOAP)

KALA II PUKUL 05.45-06.30 WITA

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan ingin BAB

2. Ibu mengatakan ada dorongan kuat untuk meneran

3. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan sering

DATA OBJEKTIF (O)

1. Ibu tampak ingin meneran

2. Perineum menonjol

3. Vulva dananus membuka

4. His 4x dalam 10 menit, durasi >40 detik

5. DJJ 137 x/menit terdengar kuat,jelas dan teratur pada kuadran kanan

perut ibu

6. VT kedua tanggal 08 Februari 2023, Pukul 05.00 Wita

a. Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

b. Portio : Melesap

c. Pembukaan : 10 cm
 d. Ketuban : (-) Pecah spontan saat VT

e. Presentase : Kepala

f. Penurunan : Hodge IV

g. Molase :0

h. Penumbungan tali pusat : Tidak ada

i. Kesan panggul : Normal

j. Pelepasan : Lendir dan darah

ASSESMENT (A)

Kala II persalinan, keadaan ibu baik dan keadaan janin baik

PLANNING (P)

Tanggal 08 Februari, Pukul 05.45-06.30 Wita

1. Mendengar dan melihat adanya tanda dan gejala kala II

Hasil : Tanda dan gejala kala II sudah ada yaitu: ibumempunyai

dorongan kuat untuk meneran,ibu merasa adanya tekanan

pada anus, perineum menonjol, vulva dan anus membuka

2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk

mematahkan ampul oksitosin dan memasukkan satu buah alat suntik

sekali pakai 2 ½ ml kedalam partus set

Hasil : Alat sudah lengkap dan oksitosin telah dimasukkan ke dalam

partus set

3. Memakai celemek
 Hasil : Celemek sudah dipakai

4. Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir kemudian

keringkan tangan dengantissu / handuk pribadi yang bersih dan

kering

Hasil :Mencuci tangan sudah dilakukan

5. Pakai sarung tangan DTTpada tangankanan yang akan di gunakan

untuk pemeriksaan dalam

Hasil : sarung tangan DTTsudah dipakai

6. Mengisi spoit dengan oksitosin 10 IU ke dalam partus set

Hasil :sudah dilakukan

7. Membersihkan vulva dan perineum menyekanya dengan hati-hati dari

depanke belakangdengan menggunakan kapas atau kasa yang

dibasahi air DTT Hasil : Vulva dan vagina telah dibersihkan

8. Melakukanpemeriksaandalam untuk memastikan pembukaan dan

selaput ketuban sudah pecah

Hasil : Pembukaan lengkap dan ketuban pecah (-)

9. Dekontaminasi sarungtangan ke dalam larutan clorin 0,5 % kemudian

membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya

ke dalam larutan klorin

Hasil : Sudah dilakukan

10. MemeriksaDJJ setelah kontraksi uterus

Hasil : DJJ 137x/ menit

11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan

janin baik Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan

12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk

meneran paadasaatada his bantu ibu dalam posisisetengah duduk

dan pastikan ia merasa nyaman

Hasil : Ibumengerti semua penjelasan yang diberikan dan keluarga

dapat mendampingi ibu

13. Melakukanbimbingan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang

kuat untuk meneran

Hasil : Ibu dapat meneran secara benar dan efektif

14. Memasang handuk bersih di atas perut ibu saat kepala bayi terlihat

pada vulva dengan diameter 5-6 cm

Hasil : Handuk bersih telah dipasang

15. Mengambil kain bersih,melipat 1/3 bagian dan meletakkan di bawah

bokong ibu

Hasil :Kain 1/3 bagian telah diletakkan di bawah bokong ibu

16. Membukatutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan

alat Hasil : Sudah dilakukan

17. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan

Hasil : Sarung tangan telah terpakai pada kedua tangan

18. Memimpin persalinan dengan cara melindungi perineum dengan 1

tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain

menekan kepala bayi agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat
 danmemantau lahirnya kepala sambil menyuruh ibu mengedan cepat

dan membantu ibu meneran perlahan-lahan atau bernafas cepat dan

dangkal

Hasil : Kepala bayilahir seluruhnya

19. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat pada leher janin

Hasil : Tidak ada lilitan tali pusat

20. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan

Hasil : Kepala janin melakukan putaran paksi luar

21. Melahirkan bahu dengan cara memegang kepala secara biparietal

menganjurkanibu untuk mengedan pada saat ada kontraksi dengan

lembut digerakkan kepala kearah bawah distal untuk melahirkan bahu

depan dan ke arahatas distal untuk melahirkan bahu belakang

Hasil : Kedua bahu telah lahir

22. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu

untuk menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan

tangan atas untuk menelusuri punggung kearah bokong dan tungkai

bawah

Hasil : Badan dan lengan telah lahir

23. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut

kepunggung,bokong,tungkaidan kaki.Pegangkedua mata kaki

masukkan telunjuk di antara kaki dan pegang masing-masing mata

kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya

 Hasil : Seluruh tubuh bayi sudah lahir pada jam 06.30 Wita, dengan

jenis kelamin Perempuan, BBL : 2600 gram, PBL : 45 cm langsung

menangis.

24. Menilai bayi kemudian meletakkannya di atas perut ibu dengan posisi

kepala lebih rendah dari badan

Hasil : A/S :8/9, bayi lahir dengan selamat

25. Mengeringkan dan membungkus bayi

Hasil : bayi telah dikeringkan dan dibungkus dengan kain bersih dan

kering

26. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi yang

kedua Hasil : Janin tunggal

27. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin agaruterus

berkontraksi dengan baik

Hasil : Sudah dilakukan dan ibu mengerti

28. Menyuntikkan oksitosin 10 IU IM pada paha atas bagian distal lateral

Hasil : Oksitosin telah disuntikkan

29. Menjepit tali pusat dengan klem pertama : 3 cm dari umbilikus, klem

kedua : 2 cm dari klem pertama

Hasil : klem pertama telah di jepitkan 3 cm dari umbilicus dan klem

kedua juga telah di jepitkan 2 cm dari klem pertama

30. Memotongtali pusatdi antara 2 klem dengan jari-jari tangan kiri

melindungi perut bayi dan mengikat tali pusat dengan benang DTT

atau benang steril

 Hasil : Pengguntingan tali pusat di antara kedua klem telah di lakukan

31. Melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) dengan meletakkan bayi

secara tengkurap di dada ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari

puting payudara ibu

Hasil : Bayi telah diletakkan tengkurap di dada ibu dengan posisi

kepala lebih rendah dari putting payudara ibu

32. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di

kepala bayi Hasil: Ibu dan Bayi telah diselimuti

33. Melihat Tanda-tanda pelepasan plasenta, yaitu

a. Adanya semburan darah

b. Tali pusat bertambah panjang

c. Kontraksi uterus baik ( uterus bundar dan keras)

Kala II berlangsung ± 45 menit

 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE

FISIOLOGI PADA NY. “N’’ GI P0 A0 KALA III ( KALA URI)

DI RUANG BERSALIN PUSKESMAS KOLAKAASI

TANGGAL 08 FEBRUARI 2023

(SOAP)

KALA III JAM 06.30 – 06.35 WITA

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan plasentanya belum keluar

2. Ibu mengatakan melahirkan Tanggal 08 Februari 2023, Pukul 06.30

Wita

DATA OBJEKTIF (O)

1. Bayi lahir spontan, LBK tanggal 08 Februari 2022, Pukul 06.30 Wita

Jenis kelamin perempuan, BBL: 2.600 gram, PBL: 45 cm, A/S: 8/9

2. Keadaan umum ibu baik

a. TD : 100/70 mmHg

b. N : 60x/ menit

c. S : 36,50C

d. P : 22x/ menit

3. Ada semburan darah ±100 cc

4. Tali pusat bertambah panjang

 5. Kontraksi Uterus baik, teraba bundar dan keras

6. TFU setinggi pusat

7. Kandung kemih kosong

ASSESMENT (A)

Kala III persalinan, keadaan umum ibu baik

PLANNING (P)

Tanggal 08 Februari 2023, Pukul 06.30 – 06.35 Wita

1. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari

vulva Hasi : Klem sudah dipindahkan

2. Meletakkan1 tangan di tepi atas simphisis untuk memantau

keadaan kontraksi uterus dan tangan kanan memegang tali pusat

Hasil : Tangan kiri memegang fundus dan tangan kanan

memegang klem tali pusat

3. Menekan uterus dengan tangan kiri secara dorsokranial dan tangan

kanan melakukan PTT

Hasil : Sudah dilakukan

4. Melakukan PTT hingga plasenta terlepas dan tampak didepan

vulva

Hasil : Plasenta sudah tampak di depan vulva

5. Melahirkan plasenta dengan memutar searah jarum jam

Hasil : Plasenta mulai terpilin, plasenta lahir lengkap jam 06.35Wita

6. Melakukan massaseuterus pada fundus uteri dengan menggosok

fundus menggunakan palmar tangan secara sirkuler

Hasil : Uterus teraba bundar dan keras

7. Memeriksakelengkapan plasenta dan memasukkannya kedalam

tempat plasenta

Hasil : Plasenta lahir lengkap yaitu

Bagian maternal :

a. Insersi : Sentralis

b. Kotiledon : Lengkap, 16 – 20 Kotiledon

c. Jaringan : Lengkap, Selaput amnion dan corion

Kala III ( kala uri ) berlangsung ± 5 menit

 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE

FISIOLOGI PADA NY. “N’’ GI P0 A0 KALA IV PENGAWASAN

DI RUANG BERSALIN PUSKESMAS KOLAKAASI

TANGGAL 08 FEBRUARI 2023

(SOAP)

KALA IV JAM 06.35– 08.35 WITA

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan lelah setelah melahirkan

2. Ibu bahagia atas kelahiran bayinya

3. Ibu mengatakan nyeri pada daerah jalan lahir

DATA OBJEKTIF (O)

1. Plasenta lahir lengkap (kotiledon dan selaput ketuban utuh) Pukul

06.35Wita

2. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

3. Perdarahan ± 100 cc

ASSESMENT (A)

PI A0, Kala IV persalinan, keadaan umum ibu dan bayi baik

PLANNING (P)

Tanggal 08 Februari 2022, Pukul 06.35-08.35 Wita

1. Melakukan massase uterus pada fundus uteri dengan menggosok

fundus menggunakan palmar tangan secara sirkuler

Hasil : Uterus teraba bundar dan keras

2. Memeriksa kelengkapan plasenta dan memasukkannya kedalam

tempat plasenta

Hasil : Plasenta lahir lengkap yaitu, Bagian maternal:

a. Insersi : Sentralis

b. Kotiledon : Lengkap, 16 – 20 Kotiledon

c. Jaringan : Lengkap, Selaput amnion dan corion

3. Memeriksa adanya ruptur pada introitus vagina, perineum dan

melakukan hecting

Hasil : Terdapat ruptur perineum tingkat II,ibu mendapatkan jahitan

jelujur menggunakan benang catgut

4. Memeriksa kontraksi uterus dan tanda perdarahan aktif

Hasil : Kontraksi baik dan perdarahan ± 100 cc

5. Membiarkan bayi diatas perut ibu selama 1 jam

Hasil : Adanya IMD antara ibu dan bayi

6. Setelah 1 jam, menimbang berat badan bayi, mengukur panjang

bayi dan memberikan tetes mata antibiotic profilaksis dan suntikan

vitaminK

a. BBL: 2.600gram
 b. PBL : 45 cm

c. Tetes mata telah diberikan dan suntikan Vitamin K telah

diberikan

7. Setelah 1 jam dari pemberian suntikan vit. K kemudian memberikan

imunisasi hepatitis B

Hasil : Telah diberikan pada paha kanan anterolateral

8. Memantau tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan,TFU, kontraksi

uterus, kandung kemih dan jumlah perdarahan tiap 15 menit pada

jam pertama 30 menit pada jam kedua

Jam Waktu TD Nadi S Kontraksi Kandung

TFU Perdarahan
0
Ke (Wita) (MmHg) (x/mnt) ( C) uterus Kemih

36, Setinngi
I 06:35 110/80 68 Baik Kosong ± 30 cc
5 pusat

06:50 2 jbpst Baik Kosong ± 20 cc

68

07:05 2 jbpst Baik Kosong ± 10 cc

68

07:20 2 jbpst Baik Kosong ± 10 cc

68

07:50 36,
2 110/80 2 jbpst Baik Kosong ± 30 cc
68
5

08:10 2
110/80 Baik Kosong +30 cc
68
jbpst
9. Menganjurkan ibu dan keluarga melakukan massase uterus

Hasil : Sudah dilakukan

10. Merendam semua peralatan bekas pakai kedalam larutan clorin

0,5%selama 10 menit

Hasil : Peralatan bekas pakai telah direndam pada larutan clorin

0,5 %

11. Membuang bahan-bahan yang telah terkontaminasi

Hasil : Bahan-bahan yang telah terkontaminasi telah dibuang di

tempat sampah

12. Membersihkan ibu dari sisa darah, lendir dan cairan ketuban

Hasi : Ibu telah dibersihkan

13. Mendekontaminasikan tempat persalinan dengan larutan clorin

0,5%

Hasil : Tempat persalinan telah didekontaminasikan

14. Memastikan ibu merasa nyaman,beritahu keluarga untuk memberi

makan dan minum

Hasil : Ibu merasa nyaman dan telah diberi makan dan minum

15. Membersihkansarung tangan dan membukanya dalam keadaan

terbalik, kemudian merendamnya dalam larutan clorin 0,5%

Hasil : Sarung tangan telah dibuka dan direndam

16. Mencucitangandengan sabun dibawah air mengalir dan

mengeringkannya

Hasil : Tangan sudah bersih dan kering

17. Melengkapi partograf

Hasil : Partograf telah dilengkapi

Kala IV berlangsung ± 2 jam

BELAKANG