Contoh : pengisian manajemen kebidanan pada ibu bersalin yang di mulai kala I fase laten

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Pengkajian Data
Tanggal : 24 April 2018 Pukul : 09.00 WIB
Oleh : Risa Devita

DATA SUBJEKTIF
a. Identitas

Nama Klien : Ny. W Nama Suami : Tn. I

Umur : 27 tahun Umur : 30 tahun
Bangsa/Suku : Indonesia Bangsa/Suku : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat Jl. Merdeka, Lr. Soak bato Alamat : Jl. Merdeka, Lr. Soak
:
1 no. 389 bato 1 no. 389
Telp : 081279196153 Telp : 081279196153

b. Alasan Kunjungan
1) Keluhan utama masuk
Ibu datang mengeluh sakit perut yang menjalar ke pinggang, keluar lendir bercampur
darah sejak pukul 06.00 WIB, hamil anak ketiga cukup bulan dan gerakan janin aktif.
2) Tanda – tanda persalinan
 His ada sejak tanggal 24 april 2018 pukul 05.00 WIB
 Frekuensi 2 kali setiap 10 menit
 Lamanya 20 kekuatan lemah
 Lokasi ketidaknyaman perut bagian bawah menjalar ke pinggang
3) Pengeluaran Pervaginam
[ √ ] darah lendir
[ x ] air ketuban
[ x ] darah
4) Masalah khusus : tidak ada
5) Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 24 – 7 – 2017
TP : 1 – 5 – 2018
Haid sebelumnya : 26 – 6 – 2018 lamanya 7 hari
Siklus : 28 hari
ANC : teratur, frekuensi 3 kali di BPM
Kelainan : tidak ada
6) Riwayat imunisasi
Status TT Lengkap
7) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Pesalianan Nifas
Penyu Lakt- Komplik-
Anak asi asi
lit
Hamil Usia Jenis Yang keha
Tgl/th Tempat
ke persal- persali- menolon milan
persalinan persalinan Kea-
inan nan g dan JK BB PB
daan
persal
inan
36
2011 Sponta Tidak 51
1 BPM Aterm bidan Lk 00 baik (+) Tidak ada
n ada cm
gr
AB
2
Ini
3

8) Pergerakan fetus dalam 24 jam

pertama Aktif ± 10 kali
9) Makan dan minum terakhir ( berapa kali dan pukul
berapa) Pukul 07.00 WIB
10) Buang air besar terakhir ( berapa kali dan pukul berapa
) Pukul 04.00 WIB
 11) Buang air kecil terakhir ( berapa kali dan pukul berapa
) Pukul 08.00 WIB
12) Tidur terakhir ( berapa kali dan pukul berapa
) Pukul 22.00 – 04.00 WIB
13) Psikologis
Ibu mengatakan cemas
14) Keluhan lain-lain
Tidak ada

DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaaan fisik
1. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Baik
2. Tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg denyut nadi : 78 x/menit
Suhu tubuh : 36,5 0C pernafasan : 20 x/menit
3. Muka
Oedema : Tidak oedema Konjungtiva: Tidak anemis
Sclera : Tidak ikterus Cloasma gravidarum : Tidak ada
4. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar
5. Payudara : [ x ] colostrum [ √ ] puting susu : menonjol
6. Pinggang : Nyeri
7. Abdomen
a) Inspeksi
Bekas luka : tidak ada
Pembesaran perut : sesuai usia kehamilan , bentuk perut melonjong
b) Palpasi
 Leopold 1 : TFU Pertengahan Pusat - Px (Prosessus
Xhipoideus) dibagian fundus teraba bagian
bulat, lunak dan tidak melenting yaitu
bokong janin.
  Leopold II : dibagian kanan perut ibu tertaba bagian
keras, panjang seperti papan yaitu
punggung janin, dibagian kiri perut ibu
teraba bagian kecil yaitu ekstremitas janin.
 Leopold III : dibagian terbawah teraba bagian bulat,
keras melenting yaitu kepala janin dan
kepala sudah masuk PAP (Divergen).
 Leopold IV : 3/5
c) Auskultasi
DJJ : 135 x/menit
8. Ekstremitas
 Oedema tangan dan jari : tidak oedema
 Oedema, tibia, kaki : tidak oedema
 Betis merah/lembek/keras : tidak ada
 Varises tungkai : tidak ada
 Refleks patella : +/+
B. Pemeriksaan Dalam
1. Inspeksi : luka parut : tidak ada varices : tidak ada
Oedema vulva : tidak pengeluaran : tidak
ada Kelainan : tidak ada
Vagina : baik kelainan : tidak ada
2. Hasil pemeriksaan dalam
Porsio : Tipis Lunak Presentasi : Kepala
Pembukaan : 3 CM Pendataran : 20 %
Ketuban : utuh Penurunan : Hodge I
Penunjuk : belum teraba
C. Pemeriksaan Laboratorium
Darah : Hb : tidak dilakukan, golongan darah : tidak dilakukan
Urine : tidak dilakukan
Pemeriksaan penunjang lainnya : tidak dilakukan
ASSESMENT (A)
G3P1A1 hamil 39 minggu, inpartu kala I fase laten, janin tunggal hidup presentasi kepala

PLAN
(Menyusun rencana, implementasi, evaluasi)
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan ibu yaitu TD : 130/80 mmHg , N : 78 x/menit,
DJJ : 135 x/menit, T : 36,5oC , TFU : Pertengahan Pusat – Px (Prossesus Xhipoideus),
Pembukaan : 3 cm.
Ibu mengerti penjelasan bidan
2. Memberikan dukungan kepada ibu untuk tetap tenang dan santai, ibu diharapkan untuk
tidak cemas dan takut serta berdoa agar diberi kemudahan dan kelancaran dalam proses
persalinan. Ibu dalam keadaan tenang.
3. Menganjurkan kepada ibu untuk memilih posisi yang nyaman, menjelaskan bahwa ibu
dapat berbaring miring kiri agar janin mendapat cukup suplai oksigen atau berjalan-jalan,
serta jongkok karena hal ini dapat membantu penurunan kepala janin. Ibu mengerti anjuran
bidan dan mau melakukaknnya
4. Menganjurkan kepada ibu untuk makan atau minum agar mempunyai cukup tenaga pada
saat persalinan. Mengajarkan kepada ibu untuk mengatur nafasnya seperti tarik nafas dari
hidung lalu hembuskan dari mulut sehingga memberikan rasa nyaman dan mengurangi rasa
sakit pada ibu. Ibu mau melakukan anjuran bidan.
5. Menganjurkan kepada suami untuk memberikan support dan mendampingi ibu saat
persalinan. Suami sudah mendampingi ibu.
6. Menganjurkan ibu untuk buang air kecil jika ada rasa ingin buang air kecil jangan ditahan
karena dapat menghambat proses penurunan kepala janin. Ibu mengerti anjuran bidan.
7. Mengobservasi : TTV ( TD, Nadi, Pernafasan), His, dan kemajuan persalinan dengan
lembar observasi. Observasi telah dilakukan.
 Tabel Observasi masa persalinan
Tanggal TD N RR T DJJ His PD Penurunan
dan jam (mmHg) (x/menit) (x/menit) (oC) (x/menit) (cm)
24/4/18 130/80 78 21 36,7 135 2x10’20” 3 1/5
09.00

10.00 - 77 20 - 135 2x10’20” - -

11.00 120/70 80 20 - 135 3x10’25” - -

12.00 - 80 20 - 135 3x10’30” - -

13.00 120/80 80 20 36,7 140 3x10’30” 5 cm 3/5

Kala I Fase Aktif Tangal 24 April 2018 pukul 13.00 WIB

a. Data Subjektif
Ibu mengatakan perut nya semakin mulas dan ibu merasa lelah
b. Data Objektif
TD 120/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, pernafasan 20 x/menit, suhu 36.7 °C,
DJJ 140x/menit, his 3x10’30”
Hasil pemeriksaan dalam :
Porsio : Tebal Lunak Presentasi : belakang kepala
Pembukaan : 5 CM Pendataran : 50 %
Ketuban : utuh Penurunan : Hodge II
Penunjuk : UUK kanan depan
c. Assesment
G3P1A1 hamil 39 minggu, inpartu kala I fase aktif, janin tunggal hidup presentasi
kepala
d. Planning
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan ibu yaitu TD : 120/80 mmHg , N : 80 x/menit, DJJ :
140 x/menit, T : 36,7oC , TFU : Pertengahan Pusat – Px (Prossesus Xhipoideus),
Pembukaan : 5 cm. Ibu mengerti penjelasan bidan
2. Memberikan dukungan kepada ibu untuk tetap tenang dan santai, ibu diharapkan
untuk tidak cemas dan takut serta berdoa agar diberi kemudahan dan kelancaran
dalam proses persalinan. Ibu dalam keadaan tenang.
3. Menganjurkan kepada ibu untuk memilih posisi yang nyaman, menjelaskan bahwa
ibu dapat berbaring miring kiri agar janin mendapat cukup suplai oksigen atau
berjalan-jalan, serta jongkok karena hal ini dapat membantu penurunan kepala janin.
Ibu mengerti anjuran bidan dan mau melakukaknnya
4. Menganjurkan kepada ibu untuk makan atau minum agar mempunyai cukup tenaga
pada saat persalinan. Mengajarkan kepada ibu untuk mengatur nafasnya seperti tarik
nafas dari hidung lalu hembuskan dari mulut sehingga memberikan rasa nyaman dan
mengurangi rasa sakit pada ibu. Ibu mau melakukan anjuran bidan.
5. Menganjurkan kepada suami untuk memberikan support dan mendampingi ibu saat
persalinan. Suami sudah mendampingi ibu.
6. Menganjurkan ibu untuk buang air kecil jika ada rasa ingin buang air kecil jangan
ditahan karena dapat menghambat proses penurunan kepala janin. Ibu mengerti
anjuran bidan.
7. Menyiapkan perlengkapan ibu dan bayi, ruangan, peralatan dan obat-obatan untuk
pertolongan persalinan. Perlengkapan ibu dan bayi telah disiapkan
8. Mengobservasi : TTV ( TD, Nadi, Pernafasan), His, dan kemajuan persalinan dengan
partograf. Observasi telah dilakukan.
Tabel Observasi masa persalinan
Tanggal TD N RR T DJJ His PD Penurunan
dan jam (mmHg) (x/menit) (x/menit) (oC) (x/menit) (cm)
13.30 - 80 - - 140 3x10’35” - -

14.00 - 80 - - 142 3x10’35” - -

14.30 120/70 80 20 37 145 4x10’40” - -

15.00 - 82 - - 145 5x10’45” - -

15.30 120/80 82 22 37 145 5x10’45” 10 0/5

KALA II Tanggal 24 April 2018 pukul 15.30 WIB
a. Data Subjektif
Ibu mengatakan perut nya semakin mulas dan bertambah kuat dan timbul rasa ingin
BAB dan ada dorongan meneran yang sangat kuat.
b. Data Objektif
1. His 5 kali dalam 10 menit lamanya 45 detik, kuat dan teratur
2. Hasil pemeriksaan dalam
a) Portio tidak teraba
b) Pendataran 100%
c) Pembukaan 10 cm
d) Ketuban (-), jernih
e) Presentasi belakang kepala
f) Penunjuk UUK depan Penurunan 0/5
3. Kepala sudah didepan vulva, perineum menonjol, vulva membuka, anus membuka
c. Assesment
G3P1A1 inpartu kala II
d. Planning
1) Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu siap untuk melahirkan.
Ibu mengerti penjelasan bidan
2) Mendekatkan alat-alat dan obat-obatan yang dibutuhkan selama persalinan dan
mempersiapkan diri dalam pencegahan infeksi dengan memakai alat APD. Alat dan
APD telah disiapkan.
3) Memberikan pilihan posisi ibu yang nyaman pada saat meneran seperti posisi
setengah duduk.
4) Membimbing ibu atau mengajarkan ibu cara meneran yang baik yaitu disaat ada
kontraksi yang kuat ibu meneran sesuai dengan dorongan yang kuat secara alami
tetapi jika ibu merasa tidak ada kontraksi atau tidak ada rasa ingin meneran anjurkan
ibu untuk istirahat dengan cara mengatur nafas yang telah diajarkan sehingga ibu
tidak merasa terlalu lelah dan ibu mempunyai tenaga untuk meneran. Ibu mengerti
penjelasan bidan
 5) Melakukan pertolongan persalinan, memasang handuk dibawah bokong, ibu
dipimpin untuk meneran apabila his datang, ketika diameter kepala bayi terlihat 5-6
cm divulva , tangan kanan menahan perineum dengan menggunakan tangan bersih
dan kering, tangan kiri berada pada sub oksiput untuk menahan kepala bayi agar
tidak terjadi defleksi maksimal, lakukan perlindungan sampai kepala lahir, setelah
kepala lahir, pastikan tidak ada lilitan tali pusat dan tunggu kepala mengadakan putar
paksi luar, pegang secara biparietal untuk melahirkan bahu depan tarik kebawah dan
tarik keatas untuk melahirkan bahu belakang, ketika bahu lahir , tangan kanan
menyangga tubuh bayi lakukan sanggah susur. Pukul 16.00 WIB bayi lahir spontan,
menangis kuat, warna kulit kemerahan, Jk : laki-laki, bayi lahir hidup.
6) Mengeringkan Bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali kedua
tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk kering dan
pastikan bayi dalam posisi dan kondisi aman.

KALA III tanggal 24 april 2018 pukul 16.00 WIB

a. Data subjektif
Ibu mengatakan lelah akan tetapi merasa senag karena telah melahirkan bayi dengan
selamat tanpa cacat dan ibu mengatakan perutnya mules.
b. Data objektif
Palpasi fundus tidak ada janin kedua , TFU sepusat, kontraksi baik, uterus berbentuk
globuler, tali pusat memanjang dan ada semburan darah tiba-tiba.
c. Assessment
P2A1 kala III
d. Planning
1) Memberitahu ibu bahwa saat ini akan dilakukan tindakan untuk mengeluarkan
plasenta. Ibu mengerti penjelasan bidan
2) Memberikan suntikan oksitosin 10 IU secara IM di 1/3 paha luar
3) Melakukan pemotongan tali pusat dengan mengklem tali pusat ± 3cm dari tubuh
bayi kemudian urut dengan jari kearah perut ibu ±2cm tangan kiri melindungi bayi
kemudian potong tali pusat. Tali pusat telah dipotong.
4) Melakukan IMD
 5) Melakukan penegangan tali pusat terkendali apabila ada kontraksi ketika tali pusat
memanjang pindahkan klem 5-10 cm didepan vulva, tangan kiri di suprasimfisis
tekan kebawah secara dorsokranial, tangan kanan menahan tali pusat lahirkan
plasenta sambil menarik tali pusat kearah bawah kemudian ke atas. Apabila plasenta
tampak divulva sambut plasenta putar plasenta searah jarum jam. Plasenta lahir
pukul 16.10 WIB.
6) Massase fundus uteri serta mengajarkannya kepada ibu cara massase fundus yakni
mengusap fundus menggunakan telapak tangan dan memutarnya satu arah.
7) Cek kelengkapan plasenta baik bagian maternal maupun bagian fetal. Plasenta
lengkap
8) Melakukan pemeriksaan apakah terjadi laserasi atau tidak dengan cara jari telunjuk
dibalut dengan kassa lalu eksplorasi perineum searah jarum jam 6, 9, 12, 3. Tidak
ada laserasi

KALA IV Tanggal 24 April 2018 pukul 16.30 WIB

a. Data Subjektif
Ibu merasa bahagia dengan kelahiran anaknya dan masih merasakan mules pada
perutnya serta ibu merasa lelah.
b. Data Objektif
Keadaan umum : tampak lemas, kesadaran : composmentis, tekanan darah : 120/80
mmHg, pernafasan : 20 x/menit, nadi : 79 x/menit, TFU : 2 jari dibawah pusat ,
kontraksi baik, perdarahan normal, kandung kemih kosong.
c. Assessment
P2A1 kala
IV
d. Planning
1) Memberitahu ibu bahwa saat ini sedang dalam masa pengawasan
 Tabel Pemantauan kala IV
Jam Waktu TD Nadi T TFU Kontraksi Kandung perdarahan
ke kemih
16.30 120/80 79 36,6 2 jari Baik Tidak ±40 cc
bawah berkemih
pusat
16.45 120/80 80 - 2 jari Baik Tidak ±30 cc
bawah berkemih
pusat
1
17.00 120/70 80 - 2 jari Baik Tidak ±30 cc
bawah berkemih
pusat
17.15 120/80 81 - 2 jari Baik Tidak ±20 cc
bawah berkemih
pusat
17.45 120/80 80 36,7 3 jari Baik Tidak ±20 cc
bawah berkemih
pusat
2
18.15 120/80 82 - 3 jari Baik Tidak ±10 cc
bawah berkemih
pusat

2) Membersihkan ibu dan tempat tidur dengan menggunakan air bersih, mengganti
pakaian ibu dengan yang bersih dan memasang pembalut serta gurita dan memasang
pembalut serta mensterilkan semua peralatanm yang telah dipakai. Ibu telah
dibersihkan dan telah memakai pakaian yang bersih.
3) Menganjurkan ibu untuk makan agar tenaga ibu cepat pulih dan mencegah terjadinya
dehidrasi
4) Menganjurkan ibu untuk istirahat sejenak agar rasa lelah berkurang.
5) Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya
6) Mendokumentasikan semua asuhan dan temuan selama proses persalinan pada
lembar partograf. Semua asuhan telah didokumentasikan pada lembar partograf
Contoh : pengisian manajemen kebidanan pada ibu bersalin yang di mulai kala I fase aktif

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Pengkajian Data
Tanggal : 24 April 2018 Pukul : 09.00
WIB Oleh : Risa Devita

DATA SUBJEKTIF
a. Identitas

Nama Klien : Ny. W Nama Suami : Tn. I

Umur : 27 tahun Umur : 30 tahun
Bangsa/Suku : Indonesia Bangsa/Suku : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat Jl. Merdeka, Lr. Soak bato Alamat : Jl. Merdeka, Lr. Soak
:
1 no. 389 bato 1 no. 389
Telp : 081279196153 Telp : 081279196153

b. Alasan Kunjungan
1) Keluhan utama masuk
Ibu datang mengeluh sakit perut yang menjalar ke pinggang, keluar lendir bercampur
darah sejak pukul 06.00 WIB, hamil anak ketiga cukup bulan dan gerakan janin aktif.
2) Tanda – tanda persalinan
 His ada sejak tanggal 24 april 2018 pukul 05.00 WIB
 Frekuensi 2 kali setiap 10 menit
 Lamanya 20 kekuatan lemah
 Lokasi ketidaknyaman perut bagian bawah menjalar ke pinggang
3) Pengeluaran Pervaginam
[ √ ] darah lendir
[ x ] air ketuban
[ x ] darah
4) Masalah khusus : tidak ada
5) Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 24 – 7 – 2017
TP : 1 – 5 – 2018
Haid sebelumnya : 26 – 6 – 2018 lamanya 7 hari
Siklus : 28 hari
ANC : teratur, frekuensi 3 kali di BPM
Kelainan : tidak ada
6) Riwayat imunisasi
Status TT Lengkap
7) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Pesalianan Nifas
Penyu Lakt- Komplik-
Anak asi asi
lit
Hamil Usia Jenis Yang keha
Tgl/th Tempat
ke persal- persali- menolon milan
persalinan persalinan Kea-
inan nan g dan JK BB PB
daan
persal
inan
36
2011 Sponta Tidak 51
1 BPM Aterm bidan Lk 00 baik (+) Tidak ada
n ada cm
gr
AB
2
Ini
3

8) Pergerakan fetus dalam 24 jam

pertama Aktif ± 10 kali
9) Makan dan minum terakhir ( berapa kali dan pukul
berapa) Pukul 07.00 WIB
10) Buang air besar terakhir ( berapa kali dan pukul berapa
) Pukul 04.00 WIB
 11) Buang air kecil terakhir ( berapa kali dan pukul berapa
) Pukul 08.00 WIB
12) Tidur terakhir ( berapa kali dan pukul berapa
) Pukul 22.00 – 04.00 WIB
13) Psikologis
Ibu mengatakan cemas
14) Keluhan lain-lain
Tidak ada

DATA OBJEKTIF
a. Pemeriksaaan fisik
1. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Baik
2. Tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg denyut nadi : 78 x/menit
Suhu tubuh : 36,5 0C pernafasan : 20 x/menit
3. Muka
Oedema : Tidak oedema Konjungtiva: Tidak anemis
Sclera : Tidak ikterus Cloasma gravidarum : Tidak ada
4. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar
5. Payudara : [ x ] colostrum [ √ ] puting susu : menonjol
6. Pinggang : Nyeri
7. Abdomen
a) Inspeksi
Bekas luka : tidak ada
Pembesaran perut : sesuai usia kehamilan , bentuk perut melonjong
b) Palpasi
 Leopold 1 : TFU Pertengahan Pusat - Px (Prosessus
Xhipoideus) dibagian fundus teraba bagian
bulat, lunak dan tidak melenting yaitu
bokong janin.
  Leopold II : dibagian kanan perut ibu tertaba bagian
keras, panjang seperti papan yaitu
punggung janin, dibagian kiri perut ibu
teraba bagian kecil yaitu ekstremitas janin.
 Leopold III : dibagian terbawah teraba bagian bulat,
keras melenting yaitu kepala janin dan
kepala sudah masuk PAP (Divergen).
 Leopold IV : 3/5
c) Auskultasi
DJJ : 135 x/menit
d) Ekstremitas
 Oedema tangan dan jari : tidak oedema
 Oedema, tibia, kaki : tidak oedema
 Betis merah/lembek/keras : tidak ada
 Varises tungkai : tidak ada
 Refleks patella : +/+
b. Pemeriksaan Dalam
1. Inspeksi : luka parut : tidak ada varices : tidak ada
Oedema vulva : tidak pengeluaran : tidak
ada Kelainan : tidak ada
Vagina : baik kelainan : tidak ada
2. Hasil pemeriksaan dalam
Porsio : Tipis Lunak Presentasi : Belakang Kepala
Pembukaan : 5 CM Pendataran : 50 %
Ketuban : utuh Penurunan : Hodge II – III
Penunjuk : UUK depan
c. Pemeriksaan Laboratorium
Darah : Hb : tidak dilakukan, golongan darah : tidak dilakukan
Urine : tidak dilakukan
Pemeriksaan penunjang lainnya : tidak dilakukan
ASSESMENT (A)
G3P1A1 hamil 39 minggu, inpartu kala I fase aktif, janin tunggal hidup presentasi kepala

PLAN
(Menyusun rencana, implementasi, evaluasi)
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan ibu yaitu TD : 130/80 mmHg , N : 78 x/menit, DJJ : 135
x/menit, T : 36,5oC , TFU : Pertengahan Pusat – Px (Prossesus Xhipoideus), Pembukaan :
5cm. Ibu mengerti penjelasan bidan
2. Memberikan dukungan kepada ibu untuk tetap tenang dan santai, ibu diharapkan untuk
tidak cemas dan takut serta berdoa agar diberi kemudahan dan kelancaran dalam proses
persalinan. Ibu dalam keadaan tenang.
3. Menganjurkan kepada ibu untuk memilih posisi yang nyaman, menjelaskan bahwa ibu
dapat berbaring miring kiri agar janin mendapat cukup suplai oksigen atau berjalan-jalan,
serta jongkok karena hal ini dapat membantu penurunan kepala janin. Ibu mengerti anjuran
bidan dan mau melakukaknnya
4. Menganjurkan kepada ibu untuk makan atau minum agar mempunyai cukup tenaga pada
saat persalinan. Mengajarkan kepada ibu untuk mengatur nafasnya seperti tarik nafas dari
hidung lalu hembuskan dari mulut sehingga memberikan rasa nyaman dan mengurangi
rasa sakit pada ibu. Ibu mau melakukan anjuran bidan.
5. Menganjurkan kepada suami untuk memberikan support dan mendampingi ibu saat
persalinan. Suami sudah mendampingi ibu.
6. Menganjurkan ibu untuk buang air kecil jika ada rasa ingin buang air kecil jangan ditahan
karena dapat menghambat proses penurunan kepala janin. Ibu mengerti anjuran bidan.
7. Menyiapkan perlengkapan ibu dan bayi, ruangan, peralatan dan obat-obatan untuk
pertolongan persalinan. Perlengakapan ibu dan bayi telah disiapkan
8. Mengobservasi : TTV ( TD, Nadi, Pernafasan), His, dan kemajuan persalinan dengan
partograf. Observasi telah dilakukan.
 Tabel Observasi masa persalinan
Tanggal TD N RR T DJJ His PD Penurunan
dan jam (mmHg) (x/menit) (x/menit) (oC) (x/menit) (cm)
24/4/18 130/80 78 21 36,7 135 3x10’35” 5 3/5
09.00

09.30 - - - - 138 3x10’35” - -

10.00 120/70 77 20 36 135 4x10’40” - -

10.20 - - - - 130 5x10’45” 10 0/5

KALA II Tanggal 24 April 2018 pukul 10.20 WIB

a. Data Subjektif
Ibu mengatakan perut nya semakin mulas dan bertambah kuat dan timbul rasa ingin
BAB dan ada dorongan meneran yang sangat kuat.
b. Data Objektif
1. His 5 kali dalam 10 menit lamanya 45 detik, kuat dan teratur
2. Hasil pemeriksaan dalam
a) Portio tidak teraba
b) Pendataran 100%
c) Pembukaan 10 cm
d) Ketuban (-), jernih
e) Presentasi belakang kepala
f) Penunjuk UUK depan Penurunan 0/5
3. Kepala sudah didepan vulva, perineum menonjol, vulva membuka, anus membuka
c. Assesment
G3P1A1 inpartu kala II
d. Planning
1. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu siap untuk melahirkan.
Ibu mengerti penjelasan bidan
 2. Mendekatkan alat-alat dan obat-obatan yang dibutuhkan selama persalinan dan
mempersiapkan diri dalam pencegahan infeksi dengan memakai alat APD. Alat dan
APD telah disiapkan.
3. Memberikan pilihan posisi ibu yang nyaman pada saat meneran seperti posisi
setengah duduk.
4. Membimbing ibu atau mengajarkan ibu cara meneran yang baik yaitu disaat ada
kontraksi yang kuat ibu meneran sesuai dengan dorongan yang kuat secara alami
tetapi jika ibu merasa tidak ada kontraksi atau tidak ada rasa ingin meneran
anjurkan ibu untuk istirahat dengan cara mengatur nafas yang telah diajarkan
sehingga ibu tidak merasa terlalu lelah dan ibu mempunyai tenaga untuk meneran.
Ibu mengerti penjelasan bidan
5. Melakukan pertolongan persalinan, memasang handuk dibawah bokong, ibu
dipimpin untuk meneran apabila his datang, ketika diameter kepala bayi terlihat 5-6
cm divulva , tangan kanan menahan perineum dengan menggunakan tangan bersih
dan kering, tangan kiri berada pada sub oksiput untuk menahan kepala bayi agar
tidak terjadi defleksi maksimal, lakukan perlindungan sampai kepala lahir, setelah
kepala lahir, pastikan tidak ada lilitan tali pusat dan tunggu kepala mengadakan
putar paksi luar, pegang secara biparietal untuk melahirkan bahu depan tarik
kebawah dan tarik keatas untuk melahirkan bahu belakang, ketika bahu lahir ,
tangan kanan menyangga tubuh bayi lakukan sanggah susur. Pukul 10.30 WIB bayi
lahir spontan, menangis kuat, warna kulit kemerahan, Jk : laki-laki, bayi lahir
hidup.
6. Mengeringkan Bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali
kedua tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk
kering dan pastikan bayi dalam posisi dan kondisi aman.

KALA III tanggal 24 april 2018 pukul 10.30 WIB

a. Data subjektif
Ibu mengatakan lelah akan tetapi merasa senag karena telah melahirkan bayi dengan
selamat tanpa cacat dan ibu mengatakan perutnya mules.
 b. Data objektif
Palpasi fundus tidak ada janin kedua , TFU sepusat, kontraksi baik, uterus berbentuk
globuler, tali pusat memanjang dan ada semburan darah tiba-tiba.
c. Assessment
P2A1 kala III
d. Planning
1. Memberitahu ibu bahwa saat ini akan dilakukan tindakan untuk mengeluarkan
plasenta. Ibu mengerti penjelasan bidan
2. Memberikan suntikan oksitosin 10 IU secara IM di 1/3 paha luar
3. Melakukan pemotongan tali pusat dengan mengklem tali pusat ± 3cm dari tubuh
bayi kemudian urut dengan jari kearah perut ibu ±2cm tangan kiri melindungi bayi
kemudian potong tali pusat. Tali pusat telah dipotong.
4. Melakukan IMD
5. Melakukan penegangan tali pusat terkendali apabila ada kontraksi ketika tali pusat
memanjang pindahkan klem 5-10 cm didepan vulva, tangan kiri di suprasimfisis
tekan kebawah secara dorsokranial, tangan kanan menahan tali pusat lahirkan
plasenta sambil menarik tali pusat kearah bawah kemudian ke atas. Apabila
plasenta tampak divulva sambut plasenta putar plasenta searah jarum jam. Plasenta
lahir pukul 10.40 WIB.
6. Massase fundus uteri serta mengajarkannya kepada ibu cara massase fundus yakni
mengusap fundus menggunakan telapak tangan dan memutarnya satu arah.
7. Cek kelengkapan plasenta baik bagian maternal maupun bagian fetal. Plasenta
lengkap
8. Melakukan pemeriksaan apakah terjadi laserasi atau tidak dengan cara jari telunjuk
dibalut dengan kassa lalu eksplorasi perineum searah jarum jam 6, 9, 12, 3. Tidak
ada laserasi

KALA IV Tanggal 24 April 2018 pukul 10.55 WIB

a. Data Subjektif
Ibu merasa bahagia dengan kelahiran anaknya dan masih merasakan mules pada
perutnya serta ibu merasa lelah.
b. Data Objektif
Keadaan umum : tampak lemas, kesadaran : composmentis, tekanan darah : 120/80
mmHg, pernafasan : 20 x/menit, nadi : 79 x/menit, TFU : 2 jari dibawah pusat ,
kontraksi baik, perdarahan normal, kandung kemih kosong.
c. Assessment
P2A1 kala
IV
d. Planning
1. Memberitahu ibu bahwa saat ini sedang dalam masa pengawasan
Tabel Pemantauan kala IV
Jam Waktu TD Nadi T TFU Kontraksi Kandung perdarahan
ke kemih
10.55 120/80 79 36,6 2 jari Baik Tidak ±40 cc
bawah berkemih
pusat
11. 10 120/80 80 - 2 jari Baik Tidak ±30 cc
bawah berkemih
pusat
1
11.25 120/70 80 - 2 jari Baik Tidak ±30 cc
bawah berkemih
pusat
11.40 120/80 81 - 2 jari Baik Tidak ±20 cc
bawah berkemih
pusat
12. 10 120/80 80 36,7 3 jari Baik Tidak ±20 cc
bawah berkemih
pusat
2
12.40 120/80 82 - 3 jari Baik Tidak ±10 cc
bawah berkemih
pusat

2. Membersihkan ibu dan tempat tidur dengan menggunakan air bersih, mengganti
pakaian ibu dengan yang bersih dan memasang pembalut serta gurita dan memasang
pembalut serta mensterilkan semua peralatanm yang telah dipakai. Ibu telah
dibersihkan dan telah memakai pakaian yang bersih.
3. Menganjurkan ibu untuk makan agar tenaga ibu cepat pulih dan mencegah terjadinya
dehidrasi
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat sejenak agar rasa lelah berkurang.
5. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya
6. Mendokumentasikan semua asuhan dan temuan selama proses persalinan pada
lembar partograf. Semua asuhan telah didokumentasikan pada lembar partograf