DAFTAR TILIK ANAMNESIS PADA IBU HAMIL

Penilaian dituliskan dalam bentuk angka pada setiap kegiatan ( 0 , 1 dan 2 )

0 : Tidak Memuaskan : Langkah-langkah tidak di peragakan oleh peserta
1 : Memuaskan : Memperagakan langkah-langkah tetapi tidak sesuai prosedur
2 : Sangat Memuaskan: Memperagakan langkah-langkah dengan prosedur yang benar
No NIM Nama Mahasiswa No NIM Nama Mahasiswa

Mahasiswa
No Langkah / Prosedur
1 2 3 4 5 6
PERSIAPAN
1 Ruangan
a. Dapat ditutup
b. Bersih
c. Tenang
d. Nyaman
e. Meja dan kursi yang nyaman
2 Buku KIA, Kartu ibu atau Status Ibu Hamil
3 Alat Tulis
PELAKSANAAN
A. Sikap dan Perilaku
4 Menyambut ibu dan keluarga dengan sopan dan ramah
5 Memberi salam dan mepersilahkan duduk
6 Memperkenalkan diri kepada ibu dan keluarga
7 Menjelaskan maksud dan tujuan melakukan anamnesis
8 Menanyakan identitas ibu (nama, umur, alamat, pekerjaan dan
pendidikan ibu)
9 Merespon terhadap reaksi klien dengan cepat
B. Content /ISI
10 Menanyakan keluhan utama Ibu
11 Menanyakan tentang riwayat amenoreea, siklus menstruasi dan hari
pertama haid terakhir (HPHT)
12 Menanyakan tentang kehamilan sekarang
13 Menanyakan tentang riwayat obstetrik
14 Menanyakan tentang riwayat medik Ibu dan Keluarga
15 Menanyakan tentang riwayat kontrasespsi
16 Menanyakan tentang Kebiasaan dan gaya hidup
17 Menanyakan tentang Riwayat Perkawinan
18 Menanyakan tentang Nutrisi
19 Menanyakan tentang pola eliminasi
20 Melakukan Skrinning Status Imunisasi TT
21 Menanyakan tentang Seksualitas
22 Menanyakan tentang riwayat Spiritual
EVALUASI
23 Teruji melaksanakan tindakan dengan sistematis, efektif & efisien
24 Teruji menjaga privasi ibu
25 Teruji menggunakan bahasa yang dimengerti
26 Teruji mendokumentasian hasil tindakan dengan baik

Penilaian :
Nilai : Total Penialain x 100
52
Padang, ______________20___
Penguji

(_________________________)

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN FISIK PADA IBU HAMIL

Penilaian dituliskan dalam bentuk angka pada setiap kegiatan ( 0 , 1 dan 2 )

0 : Tidak Memuaskan : Langkah-langkah tidak di peragakan oleh peserta
1 : Memuaskan : Memperagakan langkah-langkah tetapi tidak sesuai prosedur
2 : Sangat Memuaskan: Memperagakan langkah-langkah dengan prosedur yang benar
No NIM Nama Mahasiswa No NIM Nama Mahasiswa
 Mahasiswa
No Langkah / Prosedur
1 2 3 4 5 6
PERSIAPAN
A. Sikap dan Perilaku
1 Memberikan penjelasan kepada pasien/keluarga tentang tujuan dan
prosedur pemeriksaan

2 Mengajurkan klien ke kamar mandi untuk BAK dan meminta klien

melonggarkan pakaian yang dikenakannya.

3 Pastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan cukup

penerangan. Misalnya menutup jendela/pintu atau skerem untuk
menjaga privasi klien

4 Persiapan Alat :
a. Timbangan berat badan,
b. Pengukur tinggi badan,
c. Tensimeter,
d. Stetoskop,
e. Stetoskopmonokuler/leanec,
f. Thermometer,
g. Meteran/midline,
h. Hammer reflek,
i. Arloji yang ada jarum detik
j. Pen light
k. Tissue
l. Bengkok / Neirbekken
m. Alat tulis dan buku catatan
n. Bak istrumen kecil yang didalamnya berisi Handskun bersih
( 2 Pasangan)
o. Skerem
p. Cairan klorin
q. Air DTT
Letakkan alat di sebelah kanan tempat tidur klien yang akan
diperiksa

5 Bidan mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan / hand skun

PELAKSANAAN
6 Melakukan inspeksi dengan memperhatikan sikap tubuh, keadaan
punggung, dan cara berjalan
7 Mengukur tinggi dan berat badan sekarang, konfirmasi ulang berat
badan sebelum hamil
 8 Menganjurkan ibu naik diatas ketempat tidur
9 Mengukur LiLA
10 Mengukur Kesadaran, tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu
11 Memeriksa reflek patella
12 Membantu pasien berbaring di tempat pemeriksaan
13 Melakukan pemeriksaan daerah kepala dan leher
14 Melakukan pemeriksaan daerah Payudara
15 Melakukan pemeriksaan Abdomen
16 Melakukan pemeriksaan Leopold
17 Melakukan Pemeriksaan Auskultasi
18 Melakukan pengukuran Tinggi Fundus Uteri (Mac donald) dan
penghitungan TBBJ

19 Melakukan pemeriksaan pada tangan dan kaki

20 Melakukan pemeriksaan genitalia
a. Buka hand skun pertama dan pasang hand skun baru dan
tidurkan ibu
b. Atur posisi pasien dengan posisi SIM, membelakangi
pemeriksa
c. Lihat varises, oedema, cairan yang keluar (warna, bau dan
banyak), lihat Haemoroid
d. Rendam alat di larutan klorin selama 10 menit
e. Cuci tangan di larutan klorin dan buka sarung tangan
21 Letakkan alat yang sudah digunakan pada tempatnya
22 Beritahukan bahwa prosedur pemeriksaan telah selesai, angkat kain
penutup dan rapikan kembali pakaian ibu
23 Pemeriksaan Laboratorium (Glukosa Urine, Protein Urine dan HB)
24 Mencuci tangan
25 Persilahkan ibu untuk duduk kembali dan catat hasil pemeriksaan
pada lembar yang telah tersedia di dalam status pasien
26 Penjelasan hasil pemeriksaan
27 Catat pada buku kontrol ibu hamil atau buku KIA
EVALUASI
28 Melaksanakan tindakan dengan sistematis, efektif & efisien
29 Menjaga privasi ibu
30 Teruji menggunakan bahasa yang dimengerti
31 Teruji mendokumentasian hasil tindakan dengan baik

Penilaian :
Nilai : Total Penialain x 100
62
Padang, ______________20___
Penguji

(_________________________)
 DAFTAR TILIK SENAM HAMIL

Penilaian dituliskan dalam bentuk angka pada setiap kegiatan ( 0 , 1 dan 2 )

0 : Tidak Memuaskan : Langkah-langkah tidak di peragakan oleh peserta
1 : Memuaskan : Memperagakan langkah-langkah tetapi tidak sesuai prosedur
2 : Sangat Memuaskan: Memperagakan langkah-langkah dengan prosedur yang benar
No NIM Nama Mahasiswa No NIM Nama Mahasiswa

Mahasiswa
No Langkah / Prosedur
1 2 3 4 5 6
PERSIAPAN
A. Sikap dan Perilaku
1 Menyambut ibu dengan ramah dan sopan

2 Menyakan tujuan ibu datang

 3 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan

4 Melakukan Skrinning terhadap ibu hamil sebelum melakukan

senam hamil

5 Mempersiapkan alat senam hamil

a. Kaset
b. Tape recorder
c. Alas/matras
d. Baju senam
e. Ruangan aman nyaman
6 Berikan kesempatan klien bertanya sebelum kegiatan dilakukan
B. Tindakan
Senam Hamil Trimester I dan II
Latihan Pernapasan
7 Ibu hamil duduk bersila, kedua tangan diletakkan di atas paha.
Tarik nafas dalam dari hidung, kemudian hembuskan nafas
perlahan melalui mulut. Lakukan 8 kali hitungan
8 Ibu Hamil duduk bersila, sambil menarik nafas dalam dari
hidung, tangan berputar ke depan sambil hembuskan nafas
perlahan melalui mulut. Lakukan 8 kali hitungan

9 Ibu hamil duduk bersila, sambil menarik nafas dalam , putar

bahu ke depan dan kebelakang secara bergantian. Lakukan 8
kali hitungan

10 Ibu hamil duduk bersila, Angkat satu tangan keatas dan tahan.
Lakukan secara bergantian. Lakukan 8 kali hitungan

Latihan Inti

11 Posisi merangkak, tundukkan kepala ke bawah lalu punggung

dibulatkan/ditarik keatas. kemudian turunkan punggung sejajar
dengan bahu dan pandadngan mengarah ke depan. Lakukan 8
kali hitungan

12 Ibu hamil membungkuk, mengangkat 1 tangan kanan dan 1 kaki

kiri secara bergantian. Lakukan 8 kali hitungan

13 Ibu hamil membungkuk, lakukan Push up (dada dan perut

menempel di matras) dengan perlahan. Lakukan 8 kali hitungan

14 Ibu hamil dengan posisi setengah tiduran, menghadap ke

samping dan kepala ditopang dengan 1 tangan kemudian angkat
satu kaki. Lakukan secara bergantian. Lakukan 8 klai hitungan

15 Ibu hamil posisi tiduran dan kaki ditekuk dengan mengangkat

bagian perut. Posisi tangan disamping perut Lakukan 2 kali 8
hitugan
 16 Ibu hamil posisi tiduran, dengan tangan diperut dan menarik
nafas dalam secara tertur. Lakukan 2 kali 8 hitungan

Relaksasi/Pendinginan

17 Ibu hamil dengan posisi duduk dan menarik nafas dalam dengan
tangan diputar ke depan

Senam Hamil Trimester III

Latihan Pernapasan
18 Duduk diatas alas /matras dengan posisi kakibersila. tegakkan
punggung dan letakkan tangan di atas kaki mirip dengan
gerakakn bermeditasi. Tarik dan keluarkan nafas secara
perlahan melalui hidung. lakukan gerakan in sebanyak 1 x 8
hitungan

19 Duduk bersila,badan tegak, gerakkan kepala ke samping kanan

dan kesamping kiri. lakukan sebanyak 1x 8 hitungan

20 Dengan posisi tubuh sama, tundukkan kepala kemudian angkat,

sambil menarik nafas lalu hembuskan secara perlahan-
lahan.lakukan sebanyak 1 x 8 hitungan

21 Masih dengan posisi tubuh yang sama,naikkan kedua bahu

kemudian turunkan kembali.lakukan sebanyak 1 x 8 hitungan

22 Duduk bersila, badan tegak,letakkan jari-jari tangan diatas bahu.

arahkan kedua lengan kedepan hingga menjepit payudara lalu
putarkan kedua lengan tersebut ke atas samping telinga
sebanyak 1x 8 kali hitungan

Latihan Inti

23 Ibu hamil duduk dengan kedua kaki diluruskan. Tarik jari kaki
keatas dan kebawah. Lakukan 10 kali hitungan

24 Ibu hamil duduk dengan kedua kaki diluruskan. Tarik kaki ke

depan dan belakang. Lakukan 10 kali hitungan

25 Ibu hamil duduk bersila, Kedua tangan diletakkan dilutut. Tekan

lutut ke arah bawah. Lakukan 10 kali hitungan

26 Posisi merangkak, tundukkan kepala ke bawah lalu punggung

dibulatkan/ditarik keatas. kemudian turunkan punggung sejajar
dengan bahu dan pandangan mengarah ke depan. Lakukan 10
kali hitungan

27 Posisi tidur terlentang, kedua tangan disamping badan satu kaki

lurus dan satu kaki lagi ditekuk. kemudian miringkan kaki
ditekuk kearah kaki yang lurus. lakukan secara bergantian .
 Lakukan 10 kali hitungan

28 Posisi tubuh yang sama, kedua kaki ditekuk lalu tarik ke arah
perut dan jatuhkan kesamping kanan dan kiri Lakukan 10 kali
hitungan

29 Dengan posisi tubuh yang sama, letakkan tangan dibelakang

kepala lalu angkat kepala kearah perut. Lakukan 10 kali
hitungan

30 Latihan mengejan, posisi tidur terlentang tarik kedua tungkai ke

arah perut. (posisi litotomi) lalu angkat kepala tahan selama 5
detik

31 Posisi tidur terlentang, kedua tangan disamping badan dan

kedua kaki ditekuk. angkat panggul lalu turunkan pelan-pelan.
Lakukan 10 kali hitungan

Latihan relaksasi / Pendinginan

32 Posisi tidur miring dan rileks, satu tangan didepan badan dan
satu tangan lagi dibelakang badan. kemudian satu kaki ditekuk
(sebelah bawah), satu kaki lagi lurus (sebelah atas). genggam
kedua tangan lalu lepas sambil mengatur napas. lakukan
sebanyak 1 x 8 hitungan

33 Posisi tubuh yang sama, cengkram/tekuk jari-jari kaki lalu lepas

sambil mengatur napas. lakukan sebanyak 1 x8 hitungan

C. Evaluasi
34 Lakukan evaluasi terhadap klien dengan menanyakan perasaan
klien

35 Anjurkan ibu untuk minum

36 Ucapkan Salam

Penilaian :
Nilai : Total Penialain x 100
72
Padang, ______________20___
Penguji

(_________________________)
 DAFTAR TILIK KONSELING KEHAMILAN

Penilaian dituliskan dalam bentuk angka pada setiap kegiatan ( 0 , 1 dan 2 )

0 : Tidak Memuaskan : Langkah-langkah tidak di peragakan oleh peserta
1 : Memuaskan : Memperagakan langkah-langkah tetapi tidak sesuai prosedur
2 : Sangat Memuaskan: Memperagakan langkah-langkah dengan prosedur yang benar
No NIM Nama Mahasiswa No NIM Nama Mahasiswa

Mahasiswa
No Langkah / Prosedur
1 2 3 4 5 6
PERSIAPAN
 1 Ruangan
a. Dapat ditutup
b. Bersih
c. Tenang
d. Nyaman
e. Meja dan kursi yang nyaman
2 Persapan alat tulis, alat perekam
Tahap awal konseling (entry Phase)
3 Menyambut ibu dan keluarga yang datang menemani ibu
(Keterampilan Attending : Ramah, Santai, Senyum, Menjawab
salam, menghampiri, berjabat tangan, senang, mempersilahkan
duduk)
4 Menanyakan maksud kedatangan
(Keterampilan Bertanya / pertanyaan terbuka )
5 Memberikan respon terhadap pernyataan ibu / keluarga
(keterampilan empati dan refleksi perasaan )
6 Menjelaskan tujuan konseling yang akan dilaksanakan
a. Maksud dan tujuan konseling
b.Waktu yang dibutuhkan
c. Menjaga rahasia
d. Persetujuan kesediaan klien
Tahap Inti (body Phase)
7 Menggali masalah/keluhan klien
(keterampilan attending : Tenang, ramah, senyum, menatap ibu ,
Keterampilan bertanya/ pertanyaan terbuka, mendengar )
8 Mengklarifikasi masalah/yang dikeluhkan klien (dengan reflek
back, keterampilan attending, eksplorasi, pertanyaan terbuka,
konfrontasi ).
9 Menjelaskan kepada klien tentang penyebab masalah/keluhan
yang dialami. (keterampilan merangkum, pemecahan masalah)
10 Memberikan kesempatan pada ibu untuk menanyakan kembali
atau menyampaikan pendapat lain (keterampilan konfrontasi )
11 Bersama dengan klien menemukan solusi sesuai dengan
keluhan yang dialami (keterampilan alternative pemecahan
masalah, keterampilan genuine )
Tahap terminasi Konseling
12 Melakukan evaluasi tentang materi dan proses konseling
(menanyakan satu persatu)
13 Memberikan umpan balik/feedback (dukungan dan pujian)
14 Merangkum/menyimpulkan bersama-sama dengan klien
15 Menyepakati pertemuan berikutnya, termasuk menjelaskan
bahwa klien diminta datang berkunjung apabila sewaktu-waktu
ada keluhan.

Penilaian :
Nilai : Total Penialain x 100
30
Padang, ______________20___
Penguji

(_________________________)