PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU

LAHIR KOMPREHENSIF PADA BAYI “T” HARI PERTAMA

(KF I ) DENGAN BAYI CUKUP BULAN SESUAI MASA

KEHAMILAN LAHIR SPONTAN DI

PUSKESMAS WUNDULAKO

10 MARET 2023

(SOAP)

No register :

Tanggal Lahir : 7 Maret 2023, jam 08.26 wita

Tanggal Pengkajian : 7 Maret 2023, jam 11.00 wita

LANGKAH I: IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas

a. Identitas bayi

Nama bayi : Bayi Ny “T”

Tanggal lahir : 7 Maret 2023, jam 08.26 wita

Anak ke : IV (keempat)

Jenis kelamin : Perempuan

b. Identitas ibu / ayah

Nama : Ny. ”T” / Tn. “D”

Umur : 29 tahun / 37 tahun

Nikah : 1 kali, lamanya 12 tahun

Agama : Islam / Islam

Suku : Tolaki / Makassar

 Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Supir

Alamat : Silea

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 7 Maret 2023, jam 08.26 wita

2. Ibu mengatakan HPHT 5 juni 2022

3. Ibu mengatakan usia kehamiIannya 9 bulan

4. Ibu mengatakan melahirkan normal pervagina

DATA OBJEKTIF (O)

Tanggal pengkajian 10 Maret 2023, jam 09.00 wita

1. TP tanggal 14 maret 2023

2. Apgar Score : 9/10

3. BBL : 4000 gram

4. PBL : 50 cm

5. LK : 34 cm

6. Jenis kelamin : Perempuan

7. Masa gestasi : 39 minggu 10 hari

8. Bayi lahir spontan, Bayi Cukup Bulan / Sesuai Masa

Kehamilan ,langsung menangis kuat

9. Tampak kulit kemerah – merahan

10. Tanda-tanda Vital

 Nadi : 118x / menit

 Pernafasan : 40 x / menit
  Suhu : 35.5oC

11. Pemeriksaan fisik

a. Mulut dan bibir

Inspeksi:

 Refleks menghisap baik

 Keadaan bibir merah muda dan lembab

 Keadaan lidah tidak ada kelainan

 Tampak bersih

b. Dada dan abdomen

Inspeksi :

 Gerakan dada seirama dengan nafas bayi

 Tali pusat bayi terbuka

 Tampak pembuluh darah pada tali pusat yang terpotong.

 Tali pusat tampak masih basah.

c. Punggung dan bokong

 Tidak ada tonjolan pada punggung

 Tidak ada lipatan bokong

d. Genetalia dan anus

Inspeksi:

 Pada genetalia labia mayora menutupi labia minora

 Keadaan uretra berlubang

 Tampak lubang anus

  Tampak bersih

ASSESMENT (A)

Bayi baru lahir hari ketiga, cukup bulan, sesuai masa kehamilan, lahir

spontan.

PLANNING (P)

Tanggal 10 maret

1. Memberi penjelasan kepada ibu dan keluarga mengenai keadaan

bayi dan proses perawatan bayi.

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan

2. Memberi kehangatan bayi dengan menyelimuti tubuh bayi dengan

menggunakan kain yang bersih dan kering.

Hasil : Sudah dilakukan dan bayi mendapat kehangatan dengan

diselimuti menggunakan kain bersih dan kering.

3. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital bayi.

Hasil : Di dapatkan tanda – tanda vital bayi dalam batas normal

yaitu: :

- Suhu : 35,5ºC

- Pernapasan : 40 x / menit

- Nadi : 118 x / menit

4. Menganjurkan ibu untuk mengganti popok bayinya bila basah.

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan dan ibu akan

megganti popok bayinya bila basah dan lembab.

5. Menganjurkan ibu untuk memandikan bayi setiap hari yaitu pada

pagi hari, jam 7.

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan dan bersedia

melakukannya

6. Menganjurkan pada ibu untuk memberikan ASI ekslusif yaitu ASI

yang diberikan kapada bayi sampai usia 6 bulan tanpa makanan

tambahan.

Hasil : Ibu mengerti tentang ASI ekslusif dan bersedia melanjutkan

pemberian ASI ekslusif kepada banyinya sampai usia 6 bulan.

7. Menjelaskan pada ibu tentang perawatan tali pusat, yaitu dengan

tidak membubuhi bahan apapun di atas perut bayi dan membiarkan

tali pusat bayi terbuka dengan tujuan untuk mempercepat proses

pengeringan. Serta memberitahu ibu tentang tanda – tanda infeksi,

seperti tali pusat berwarna merah dan timbul bau tidak sedap.

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan yang meliputi

tentang perawatan tali pusat yang di biarkan terbuka dan tidak

membubuhi bahan apapun pada tali pusat.

8. Menganjurkan ibu untuk melakukan pemijatan bayi setiap pagi.

 Pijat kaki

Mulailah dengan memegang kaki bayi pada pangkal paha, gerakan

tangan ke bawah secara bergantian seperti memerah susu dan

putar pegang pangkal paha dengan tangan secara bersamaan dan

memeras dan memutar kaki bayi dengan lembut dari pangkal paha
 kearah mata kaki.kemudian telapak kaki 1 urut dengan kedua ibu

jari secara bergantian mulai dari tumit keseluruh telapak kaki . pijat

jari kaki secara satu persatu dengan memutar menjauhi telapak

diakhir tarikan lembut di tiap ujung jari. Lalu peras dan putar

pergelangan kaki dengan ibu jari dan jari lain dan jari lain usap kaki

bayi dengan tekanan lembut dan pangkal paha hingga akhir.

 Perut bayi

Pijat perut bayi dari atas ke bawah seperti gerakan mengayuh

sepeda , pijat perut mulai bagian kiri atas kebawah dengan jari –

jari tangan membentuk huruf I Lalu L Terbalik .

 Pijat dada

Buat gerakan keatas sampai dengan ke bawah leher lalu

kesamping kiri kanan diatas tulang selangka membentuk gambar

jantung lalu kembali ke ulu hati gerakan diagonal didada.

 Pijat lengan bayi

Peras dan putar kedua tangan dengan lembut mulai dari pundak ke

pergelangan tangan.

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU

LAHIR KOMPREHENSIF PADA BAYI “T” HARI KEEMPAT (KF II)

DENGAN BAYI CUKUP BULAN, SESUAI MASA

KEHAMILAN LAHIR SPONTAN DI

PUSKESMAS WUNDULAKO

14 MARET 2023

(SOAP)

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 7 Maret 2023, jam 08.26 wita

2. Ibu mengatakan bayinya kuat menyusui.

3. Ibu mengatakan bayinya sehat.

4. Ibu mengatakan tali pusat bayi sudah puput.

DATA OBJEKTIF (O)

Tanggal pengkajian 14 Maret 2023, jam 11.00 wita

1. TP tanggal 14 maret 2023

2. Apgar Score : 9/10

3. BB : 4,200 gram

4. PB : 51 cm

5. LK : 35 cm

6. Jenis kelamin : Perempuan

7. Tanda-tanda Vital

 Nadi : 120 x / menit

 Pernafasan : 40 x / menit

 Suhu : 35.5 oC

8. Tali pusat sudah puput

9. Genetalia tampak bersih

10. Refleks rooting : baik

11. Refleks sucking : baik

12. Refleks grasping : baik

13. Refleks moro : baik

14. Refleks baby sky : baik

ASSESMENT (A)

Bayi baru lahir hari ke tujuh keadaan bayi baik

PLANNING (P)

Tanggal 14 maret 2023

1. Memberi penjelasan kepada ibu dan keluarga mengenai keadaan bayi

dan proses perawatan bayi.

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan

2. Memberi kehangatan bayi dengan menyelimuti tubuh bayi dengan

menggunakan kain yang bersih dan kering.

 Hasil : Sudah dilakukan dan bayi mendapat kehangatan dengan

diselimuti menggunakan kain bersih dan kering.

3. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital bayi.

Hasil : Di dapatkan tanda – tanda vital bayi dalam batas normal

yaitu: :

- Suhu : 35,5 ºC

- Pernapasan : 40 x / menit

- Nadi : 120 x / menit

4. Menganjurkan ibu untuk mengganti popok bayinya bila basah.

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikandan ibu akan

megganti popok bayinya bila basah dan lembab.

5. Menganjurkan ibu untuk memandikan bayi setiap hari yaitu pada

pagi hari, jam 7.

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan dan bersedia

melakukannya

6. Menganjurkan pada ibu untuk memberikan ASI ekslusif yaitu ASI

yang diberikan kapada bayi sampai usia 6 bulan tanpa makanan

tambahan.

Hasil : Ibu mengerti tentang ASI ekslusif dan bersedia melanjutkan

pemberian ASI ekslusif kepada banyinya sampai usia 6 bulan.

7. Menganjurkan pada ibu untuk melengkapi imunisasi anaknya yaitu

dengan membawa ke posyandu untuk mendapatkan imunisasi:

 Imunisasi hepatitis B yaitu untuk mencegah penyakit kuning

pada bayi.

 Imunisasi polio yaitu untuk mencegah lumpuh layu pada bayi.

 Imunisasi BCG yaitu untuk mencegah penyakit TBC

 Imunisasi DPT yaitu untuk mencegah penyakit difteri, pertusis

( batuk rejan) dan tetanus.

 Imunisasi Campak yaitu untuk mencegah penyakit cacar.

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia membawa anaknya ke posyandu.

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU

LAHIR KOMPREHENSIF PADA BAYI “T” HARI 7 (KF III)

DENGAN BAYI CUKUP BULAN, SESUAI MASA

KEHAMILAN LAHIR SPONTAN,

DI PUSKESMAS WUNDULAKO

17 MARET 2023

(SOAP)

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 7 Maret 2023 Pukul 08.26 wita

2. Ibu mengatakan bayinya kuat menyusui.

3. Ibu mengatakan bayinya sehat.

4. Ibu mengatakan tali pusat bayi sudah puput.

DATA OBJEKTIF (O)

Tanggal pengkajian 17 maret 2023 Pukul 09.00 wita

1. TP tanggal 14 Maret 2023

2. Apgar Score : 9/10

3. BBL : 4,500 gram

4. PBL : 53 cm

5. LK : 36 cm

6. Jenis kelamin : Perempuan

7. Tanda-tanda Vital

 Nadi : 120 x / menit

 Pernafasan : 40 x / menit

 Suhu : 36.0oC

8. Talipusat sudah puput

9. Genetalia tampak bersih

10. Refleks rooting : baik

11. Refleks sucking : baik

12. Refleks grasping : baik

13. Refleks moro : baik

14. Refleks baby sky ; baik

ASSESMENT (A)

Bayi baru lahir hari ke sepuluh, keadaan bayi baik

PLANNING (P)

Tanggal 17 maret

1. Memberi penjelasan kepada ibu dan keluarga mengenai keadaan bayi

dan proses perawatan bayi.

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan

2. Memberi kehangatan bayi dengan menyelimuti tubuh bayi dengan

menggunakan kain yang bersih dan kering.

 Hasil : Sudah dilakukan dan bayi mendapat kehangatan dengan

diselimuti menggunakan kain bersih dan kering.

3. Menjelaskan pada ibu tentang tanda tanda bahaya pada bayi seperti

pernapasan sulit atau lebih 60 x/ menit, bayi tidak berkemih dalam 24

jam, suhu bayi >38oC atau<36 ⁰C kulit bayi kering biru, pucat atau

memar, dan bayi menjadi lesu, lemah menyusui, rewel, sering muntah

dan mengantuk berlebihan.

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

4. Menganjurkan ibu untuk mengganti popok bayinya bila basah.

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan dan ibu akan

megganti popok bayinya bila basah dan lembab.

5. Menganjurkan pada ibu untuk memberikan ASI ekslusif yaitu ASI

yang diberikan kapada bayi sampai usia 6 bulan tanpa makanan

tambahan.

Hasil : Ibu mengerti tentang ASI ekslusif dan bersedia melanjutkan

pemberian ASI ekslusif kepada banyinya sampai usia 6 bulan.

6. Mengingatkan kembali kepada ibu untuk membawa anaknya ke

posyandu untuk mendapatkan imunisasi sesuai umur bayi.

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia membawa anaknya untuk

mendapatkan imunisasi.