PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

PATOLOGI PADA BAYI NY ”D” DENGAN BBLR DI RUANG

PERINATOLOGI RUMKIT TK.II PELAMONIA MAKASSAR
TANGGAL 07 MARET 2022
(SOAP)

No. Medrec :-
Tanggal Masuk : O7 maret 2022 pukul : 07.15 wita
Tanggal Pengkajian : 07 maret 2022 pukul : 08.35 wita
Nama Pengkaji : HASNIATIN L

IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. BAYI
Nama : Bayi Ny ”D”
Tanggal lahir : 07 Maret 2022
Umur : 1 hari
Jenis kelamin : laki-laki
Status anak : Kandung
Anak ke : 1 (satu)
BB lahir : 2.260 gram
BB sekarang : 2.300 gram
Panjang badan : 45 gram
B. IDENTITAS ORANG TUA
Nama : Ny. “D” / Tn.”S”
Umur : 26 tahun / 28 tahun
Suku/Bangsa : Bugis / Ambon
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : D4 / SMA
Pekerjaan : IRT / TNI AD
Alamat : JL. Asmil. Kostrad kariango 431
Lama Menikah : 1 Tahun
SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan HPHT tanggal 04 juli 2021

2. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 06 maret 2022 pukul 07.15 wita
3. Ibu mengatakan persalinannya secara normal
4. Ibu mengatakan melahirkan anak yang pertama
5. Ibu mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit seperti
jantung,hipertensi,asma,DM dll.

OBJEKTIF (O)

1. Kesadaran : Composmentis
2. Nadi : 131 x/menit
3. Suhu : 36,4 ºC
4. Pernapasan : 46x/menit
5. Berat badan : 2.300 gram
6. Panjang badan : 45 cm
7. Lingkar kepala : 30 cm
8. Lingkar dada : 34 cm
9. Lingka perut : 30 cm
10. Lingkar lengan : 8 cm

1. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala
Inspeksi : Rambut hitam dan tipis, tidak terdapat caput
succedaneum dan caput hematoma
Palpasi : Terdapat pembengkakan bagian kiri kepala
b. Wajah
Inspeksi : ekspresi wajah tenang,tidak sianosis dan tidak pucat
Palpasi : tidak ada oedema
c. Mata
Inspeksi :simetris kiri dan kanan,tampak bersih,konjungtifa
merah muda, sclera berwarna putih,penglihatan belum sempurna
d. Hidung
Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan,tidak ada
polip,tidak ada pengeluaran secret.
e. Mulut
Inspeksi : bibir tampak lembab,tidak pucat,tidak ada labiokisis
f. Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, daun telinga terbentuk
sempurna,telinga tampak bersih,tidak ada pengeluaran secret
g. Leher
Inspeksi : tauma leher tidak ada,tonus otot leher baik,tidak ada
pembesaran vena jugularis
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
h. Dada
Inspeksi : simetris kiri dan kanan,puting susu datar,tidak ada
sekret
i. Abdomen
Inspeksi : tonus otot perut otot tegang,tali pusat masih basah
dan segar
j. Genetalia
Inspeksi : terbentuk sempurna,terdapat lubang uretra,labia
mayora dan labia minora
k. Anus
Inspeksi : Terdapat lubang anus
l. Punggung
Inspeksi : tidak ada benjolan tulang belakang
m. Tangan dan kaki
Inspeksi : simestris kiri dan kanan jumlah jari-jari kaki dan
tangan lengkap dan sempurna,warna kuku kemerahan,gerakan
aktif tidak ada masalah
 1. Reflex Bayi
a. Reflex morrow (terkejut) : Baik
b. Reflex sucking (mengisap) : Baik
c. Reflex babysky (gerakan kaki) : Baik
d. Reflex swallowing : Baik
e. Reflex rooting : Baik

ASSESMENT ( A )

Masalah actual : BBLR

Masalah potensial : hipotermi

PENATALAKSANAAN ( P )

Tanggal 07 maret 2022 pukul : 08.35 wita

1. Memberitahu ibu tindakan apa yang akan dilakukan pada bayi

Hasil : ibu mengetahui tindakan yang akan dilakukan
2. Mengobservasi Tanda-tanda vital dalam batas normal
Hasil : Nadi : 131 x/menit
Suhu : 36,4 ºC
Pernapasan : 46 x/menit
3. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan
Hasil : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
4. Menganjurkan ibu mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi
Hasil : Ibu selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi
5. Menganjurkan ibu untuknmemberikan asi kepada bayinya sesering mungkin
Hasil : Bayi telah diberikan asi setiap kali ia membutuhkan
6. Menganjurkan ibu untuk tetap selalu menjaga kehangatan bayi
Hasil : Ibu mengerti penjelasan bidan dan membedong bayinya dengan kain
bersih dan kering
7. Menganjurkan kepada ibu untuk mengganti popok bayi setiap kali basah
(BAK/BAB)
Hasil : Ibu selalu mengganti popok bayinya setiap kali basah
8. Berikan Health Education (HE) pada ibu
a. Tanda dan bahaya pada bayi
 Bayi tidak mau menyusu
 Demam
 Lemas
 Kejang
 Sesak nafas
 Merintih
 Diare
 Pusar kemerahan
 Mata bernanah banyak
 Tubuh teraba dingin
b. Asi Ekslusif
c. Imunisasi lengkap
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran bidan
9. Tanda dan gejala bayi mengalami hipotermi
Tanda gejalanya yaitu kulit bayi pucat dan terasa dingin bayi menangis
namun tidak bertenaga dan bayi kesulitan untuk bernafas.
10. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi untuk memperlancar
produksi asi
Hasil : ibu bersedia melakukan anjuran yang diberikan bidan.