Nama : Ireny Aplonia Tabun

Nim : 30718014

Tempat Praktek : BPM Iren

Tanggal/ Jam : 28-01-2021 Pukul : 11.00

A. Data Subjektif
1. Identitas Pasien
Nama : An. J
Umur : 1 bulan
Hari/Tanggal Lahir : 14 Desember 2020
Alamat : Bandar Lor Kediri
2. Biodata Ibu
Nama : Ny. I
Umur : 22 Th
Agama : Kristen
Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Bandar Lor Kediri
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan melakukan ingin melakukan imunisasi BCG kepada anaknya dan ibu
mengatakan bayinya berusia 1 bulan dan dalam keadaan sehat. Ibu mengatakan
bayinya tidak sakit
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu mengatakan bayinya tidak pernah di rawat di RS karena suatu penyakit
tertentu.
b. Riwayat Kesehatan sekarang
Ibu mengatakan bayinya sedang tidak menderita penyakit tertentu.
c. Riwayat kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan keluarganya tidak menderita sakit tertentu seperti, hepatitis, dan
TBC.
5. Riwayat Kelahiran
a. Hari/Tanggal Lahir : senin, 14 Desember 2020
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. BB Lahir : 3.300 gram
d. PB Lahir : 48 cm
 e. LK Lahir : 33 cm
f. LD Lahir : 34 cm
6. Riwayat Imunisasi
a. Hepatitis B : 14 Desember 2020
b. BCG : 28 Januari 2021
c. DPT : Belum
d. Polio 1 : Belum
e. Campak : Belum
7. Riwayat Perkembangan
a. Tengkurap Umur : Belum dapat dilakukan
b. Merangkak Umur : Belum dapat dilakukan
c. Berjalan Umur : Belum dapat dilakukan
8. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a. Pola Nutrisi : Anak diberi Asi Ekslusif
b. Pola Eliminasi : BAB 1-2x/hr, BAK 3-4x/hr
c. Pola Aktifitas : Anak aktif bergerak
d. Pola Istirahat : Tidur siang 8 jam/hr dan tidur malam 6-7 jam/hari
e. Pola Hygiene : Mandi 2x/hr, ganti baju setiap kali mandi, dang anti popok
setiap BAB/BAK

Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. Antopometri
BB/PB : 3.500 gram/50 cm
LK/LD : 34 cm/35 cm
Lila : 11 cm
d. TTV
Suhu : 36,7’C
RR : 40x/Menit
HR : 120x/Menit
2. Kemampuan Motorik Kasar
Anak belajar mengankat kepala, mengepal tangan dan menggerakkan tangan dan kakinya
ke atas saat dibaringkan.
3. Kemampuan Motorik Halus
Anak belajar menggenngam benda-benda ringan
4. Kemampuan Bahasa dan Penggunaan
Setiap tangisan bayi mengandung arti, anak menggunakan tangisan untuk berkomunikasi
5. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Kepala : warna rambut hitam.
Mata : Simetris, Konjungtiva tidak ada anemis, sclera tidka ikterik.
Hidung : Tidak ada cairan yang keluar, bersih, tidak ada polip
Muut : warna bibir tidak pucat, bibir tidak kering, rongga mulut bersih
Telinga : simetris, tidak ada cairan yag keluar
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ad pembesaran vena
jugularis

Dada : simetris, tidak ada retraksi di dinding dada dan nyeri tekanan.

Abdomen : bekas tali pusat sudah kering dan bersih.

Genetalia : bersih, tidak ada kelainan

Anus : bersih, tidak ada atresia ani

Ekstremitas : simetris, tidak ada polidaktil dan sindaktil

b. Palpasi
Kepala : pada ubun-ubun teraba lunak normal tidak terdapat benjolan
Mata : konjungtiva merah muda
Hidung : Tidak ada secret, tidak ada polip
Telinga : simetris, tidak ada pembengkakan.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ad pembesaran vena
jugularis
Dada : tidak ada retraksi di dinding dada dan nyeri tekanan.

Abdomen : kaji adanya pembengkakan

Genetalia : bersih, tidak ada kelainan

Anus : bersih, tidak ada atresia ani

Ekstremitas : simetris, tidak ada varises, tidak ada odema

c. Auskutasi
Dada : tidak retraksi dinding dada
Abdomen : tidak kembung
d. Perkusi
Abdomen : perut tidak kembung
e. Refleks
Graps reflex : +
Reflek moro : +
Analisis

Diagnose : Bayi “A” Usia 1 bulan dengn imunisasi BCG

Masalah : tidak ada

Penatalaksanaan

Hari : 28 Januari 2021

Jam : 12.00 wib

1. Jelaskan hasil pemeriksaan bayi kepada ibu : menjelasakan kepada ibu bahwa
keadaan umum bayi baik dan sehat.
2. Jelaskan tujuan pemeberian imunisasi dan efek sampingnya: menjelaskan kepada
ibu bahwa tujuan pemberian imunisasi adalah untuk memberikan kekebalan aktif
terhadap tuberklosis, untuk efek sampingnya yang akan terjadi setelah 2-6 minggu
akan menimbulkan bengkak bengkak kemerahan dan bayi akan mengalami
demam.
3. Siapkan alat dan vaksin campak
4. Suntikan vaksin campak pada bayi sebanyak 0,05 cc secara IC pada lengan atas
kiri bayi
5. Anjurkan kepada ibu untuk tetap memberikan ASI kepada bayinya.
6. Beritahu ibu imunisasi wajib anaknya sudah selesai
7. Anjurkan ibu untuk tetap menjaga kesehatan anak.
8. Anjurkan kepada ibu untuk datang ke tenaga Kesehatan apabila keluhan.
9. Dokumentasi tindakan dalam buku KIA regristasi imunisasi.