FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI, BALITA DAN

ANAK USIA PRASEKOLAH

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian : 20 Agustus 2021
Waktu Pengkajian : 08.00 WIB
Tempat Pengkajian : PMB V
Pengkaji : Vera Sri Yulianti

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama anak : An. U
Tanggal lahir :10 Juni 2016
Umur : 5 Tahun 2 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke- :2

2. Identitas Orangtua
Nama Ibu : Ny. A Nama Ayah : Tn. A
Umur : 32 Tahun Umur : 35 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Kp. Kalapanunggal

3. Alasan datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan anaknya

4. Keluhan utama
Ibu tidak mengetahui Ibu mengatakan ingin memeriksakan perkembangan putranya
yang sudah berumur 5 tahun lebih.

5. Riwayat kesehatan
a. Tanggal lahir : 10 Juni 2016
b. Tempat : BPM
c. Penolong : Bidan
d. Jenis persalinan : Normal

6. Riwayat pertumbuhan
(bisa melihat di KMS)
7. Riwayat perkembangan
Usia BB TB Keterangan
0 bulan 3kg 49cm Gizi baik
3 bulan 5kg 55cm Gizi baik
6 bulan 6,2kg 61cm Gizi baik
9 bulan 8kg 69cm Gizi baik
12 bulan 10kg 74cm Gizi baik
15 bulan 10.9kg 79cm Gizi baik
18 bulan 11,4kg 82cm Gizi baik
21 bulan 11,8kg 84cm Gizi baik
24 bulan 12,3kg 86cm Gizi baik
30 bulan 14,1kg 90cm Gizi baik
36 bulan 15,1kg 94cm Gizi baik
42 bulan 16,6kg 90cm Gizi baik
48 bulan 18,1kg 95cm Gizi baik
54 bulan 20kg 101cm Gizi baik
60 bulan 22kg 104kg Gizi baik

8. Riwayat imunisasi
Jenis Imunisasi Diberikan pada tanggal
HB0 20 Juni 2016
BCG dan Polio1 24 Juli 2016
DPT1 dan Polio2 25 Agustus 2016
DPT2 dan Polio3 26 September 2016
DPT3 dan Polio4 26 Oktober 2016
Campak 28 Februari 2017

9. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat
Siang : 1 Jam
Malam : 8 Jam

b) Pola aktivitas
Ibu mengatakan anaknya aktif

c) Pola eliminasi
BAK : 8x/hari Warna : Kuning kecoklatan
BAB : 1x/hari Konsistensi/Warna : Padat Cair

d) Pola nutrisi
Makan 3x sehari porsi sedang dengan lauk pauk, sayur mayur
Minum susu formula dan air putih
 e) Pola personal hygiene
Ganti popok : setiap setelah BAK dan BAB
Mandi : 2x/hari
Keramas : 3-4x/minggu
Sikat gigi : 2x/hari
Ganti baju : 2x/hari
Cara membersihkan alat genital : setelah BAB/BAK langsung membersihkan dengan
air dari arah depan ke belakang kemudian dikeringkan

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis

2. Pemeriksaan Umum
Denyut nadi : 103 kali/menit
Frekuensi nafas : 22 kali/menit
Suhu tubuh : 36,6 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 21 kg
Tinggi badan : 108 cm
IMT : 18,1 kg/m²

Status gizi
a. BB/U : [ ] Gizi buruk; [ ] Gizi kurang; [ √ ] Gizi baik; [ ] Gizi lebih
b. PB atau TB/U : [ ] Sangat pendek; [ ] Pendek; [ √ ] Normal; [ ] Tinggi
c. BB/PB atau TB: [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ √ ] Normal; [ ] Gemuk
d. IMT/U : [ ] Sangat kurus; [ ] Kurus; [ √ ] Normal; [ ] Gemuk; [ ] Obesitas
Lingkar kepala : 35 cm; [ √ ] Normal; [ ] Mikrosefali; [ ] Makrosefali

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Tidak tampak pucat
Mata : Bentuk simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda
Telinga : Bentuk simetris, pendengaran baik
Hidung : Bentuk simetris, tidak ada kelainan
Mulut : Tidak pucat, tidak ada kelainan
Leher : Tidak ada pembesaran
Dada : simetris tidak ada retaksi dinding dada
Abdomen : Bentuk simetris, bekas luka tidak ada, tumor tidak ada
Ekstremitas Atas : Normal
Ekstremitas Bawah: Normal
Anogenitalia : Normal
5. Skrining Perkembangan Anak
a. Kemampuan personal social : Kemampuan Pencapaian
1. Minum dengan cangkir Anak sudah mampu minum dengan baik
menggunakan cangkir (L)
2. Membantu dirumah Anak sudah mampu untuk melakukan pekerjaan
rumah seperti ikut menyapu ketika melihat ibunya menyapu dan
membereskan mainannya sesudah bermain (L)
3. Menggunakan sendok garpu Anak sudah bisa menggunakan dan mampu
memegang sendok garpu. (L)
4. Membuka pakaian Anak sudah mampu membuka pakaian sendiri. (L)
5. Menyuapi boneka Anak sudah mampu bermain boneka dan berpura-pura
menyuapi boneka. (L)
6. Memakai baju Anak mampu menggunakan baju sendiri,anak mampu
melakukannya tanpa bantuan orang lain jika akan memakai baju. (L)
7. Gosok gigi dengan bantuan Anak mampu memegang sikat gigi dan
mampu menyikat gigi. (L)
8. Cuci dan mengeringkan tangan Anak belum mampu mencuci tangan
sendiri dan masih butuh bantuan untuk mengeringkan tangannya.(L)
9. Anak berbicara dengan bahasa yang mudah dimengerti (L)
b. Kemampuan Motorik Halus : Kemampuan Pencapaian
1. Menggambar 3 bagian tubuh , anak mampu menggambar kepala tangan
dan kaki (L)
2. Anak mampu menggambar segi empat (L)
3. Anak mampu mengenali warna-warna (L)
4. Mencoret-coret Anak sudah mampu mencoret-coret. (L)
5. Ambil manic-manik ditunjukkan Anak sudah mampu mengambil manic-
manik. (L)
6. Menara 2,4,6 kubus Anak sudah mampu membuat menara dari 2,4 dan 6
kubus. (L)
7. Meniru garis Vertikal Anak mampu meniru garis vertical. (L)
8. Menara dari 8 kubus Anak mampu membuat menara.(L)
9. Menggoyangkan ibu jari Anak mampu menggoyangkan ibu jari. (L)
 c. Kemampuan Bahasa : Kemampuan Pencapaian
1. 3,6 kata Anak sudah mampu mengucapkan 3,6 kata. (L)
2. Menunjukkan 2,4 gambar Anak sudah mampu menunjukkan 2,4 gambar.
(L)
3. Kombinasi kata Anak sudah mampu menbuat kombinasi kata. (L)
4. Menyebut 1 gambar Anak sudah mampu menyebut 1 gambar. (L)
5. Bagian badan 6 Anak sudah mampu menyebut 6 bagian badan.(L)
6. Bicara sebagian dimengerti Bicara anak sebagian sudah dimengerti.(L)
7. Menyebut 4 gambar Anak mampu menyebut 4 gambar.(L)
8. Mengetahui 2 kegiatan Anak belum mengetahui 2 kegiatan. (L)
9. Mengerti arti lawan kata Anak sudah mengerti arti lawan kata yang di
ucapkan (L)
10. Anak mengikuti peraturan yang sudah di tentukan dan mengikuti aturan
permainannya (L)
11. Mengenal angka, Anak mampu mengenal angka 1-10
d. Kemampuan motorik kasar Kemampuan Pencapaian
1. Lari Anak sudah mampu berlari. (L)
2. Berjalan naik tangga Anak sudah bisa naik turun tangga. (L)
3. Menendang bola ke depan Anak dapat menendang bola kedepan. (L)
4. Melompat Anak dapat melompat.(L)
5. Melempar bola tangan ke atas Anak dapat melempar bola tangan ke atas.
(L)
6. Loncat jauh Anak mampu dapat loncat jauh. (L)
7. Berdiri 1 kaki 1,2 detik Anak belum mampu berdiri 1 kaki 1,2 detik. (L)
8. Berjalan lurus dan tegak, Anak mampu berjalan dengan lurus (L)
9. Berdiri dengan 1 kaki selama 11 detik, Anak mampu melakukannya
selama 11 detik (L)
10. Menangkap bola kecil dengan kedua tangan, Anak mampu menangkap
bola kecil seperti kelereng dengan kedua tangannya (L)
Hasil pengkajian empat sector diatas : Normal ( tidak ada delay dan tidak ada
caution)

6. Pemeriksaan atas indikasi

Tidak ada
 7. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada

C. Analisis Data
An U usia 5 tahun 2 bulan dengan keadaan Normal

D. Penatalaksanaan
1. Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan anaknya yaitu dalam keadaan Normal
Evaluasi : Ibu mengerti mengenai penjelasan yang dilakukan oleh bidan
2. Menganjurkan ibu untuk lebih memberikan makan yang bernutrisi dan sesuai dengan
kebutuhannya agar berat badannya sesuai
Evaluasi : Ibu mengerti bahwa berat badan yang tidak sesuai akan mengakibatkan banyak
faktor negatif kepada pertumbuhan dan perkembangannya
3. Menganjurkan ibu untuk selalu memantau anaknya
Evaluasi : ibu mengerti dan akan memantau anaknya
4. Memberitahu ibu tentang bagaimana pola asuh anak usia prasekolah yaitu dengan cara
mengajarkan anak kemandirian dalam melakukan aktivitas diantaranya :
a. Ajarkan anak cara menggunakan pakaian
b. Dampingi anak makan tanpa disuapi
c. Memberikan kesempatan anak eksplorasi
d. Ajarkan potty training
e. Bantu anak memahami perasaannya
Evaluasi : ibu mengerti dan akan melakukan nya sesuai anjuran
5. Menganjurkan pada ibu untuk selalu melakukan stimulasi setiap saat dalam suasana
menyenangkan agar anak tidak merasa bosan dan membantu agar anak semakin terbiasa
Evaluasi : ibu mengerti dan akan melakukannya
6. Menentukan jadwal kunjungan ulang berikutnya pada saat anak usia 6 tahun agar
pertumbuhan anak selalu terpantau
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia untuk kunjungan ulang sesuai yang ditentukan
7. Melakukan pendokumentasian pada buku KIA, KKA dan SOAP
Evaluasi : sudah di masukan kedalam buku KKA, KIA dan SOAP

Cianjur, 20 Agustus 2021

Pengkaji,

(Vera Sri Yulianti)