I.

TINJAUAN KASUS

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

PADA AKSEPTOR KB

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian : 31 Januari 2022
Waktu Pengkajian : 08.30 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Bidan V
Pengkaji : Vera Sri Yulianti

A. Data Subjektif
Nama Ibu : Ny S Nama Suami : Tn P
Umur : 25 Tahun Umur : 34 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMP Pendidikan : D4
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Guru
Alamat : Kp. Rawa Loyang

1. Alasan datang
Ibu mengatakan ingin KB Suntik 3 bulan
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan sudah 40 hari masa nifas
 3. Riwayat obstetric
Penyakit Anak
Tgl/ Tahun Tempat Usia Jenis Kehamilan
No Penolong Jenis
Persalinan Pertolongan Kehamilan Persalinan & BB TB Keadaan
Kelamin
Persalinan
1 28-10-2015 PMB 38 minggu Spontan Bidan T.A.K Perempuan 3500 48 Normal

2 22-12-2021 PMB 38 minggu Spontan Bidan T.A.K Perempuan 3400 50 Normal

1. Riwayat ginekologi
a. Perdarahan diluar Haid : Tidak
b. Riwayat Keputihan : Ada
c. Riwayat perdarahan setelah berhubungan badan : Tidak
d. Riwayat nyeri saat berhubungan badan : Tidak
e. Riwayat adanya massa.tumor pada payudara dan alat kandungan : Tidak
f. Lain-lain : Tidak ada
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan ibu
Ibu mengatakan tidak menderita penyakit menurun seperti hipertensi, DM, asma,
dan penyakit kronis seperti jantung, serta penyakit menular seperti hepatitis, TBC,
HIV dan AIDS.
b. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita penyakit menurun seperti
hipertensi, DM, asma, dan penyakit kronis seperti jantung, serta penyakit menular
seperti hepatitis, TBC, HIV dan AIDS Riwayat psikososial
a. Status perkawinan
Jumlah : 1 kali
Lama perkawinan : 6 Tahun

b. Tanggapan ibu terhadap keadaan dirinya : baik-baik saja

c. Ketaatan ibu beribadah : Shalat
d. Pengetahuan ibu tentang penyakit yang diderita : Tidak mengetahui
e. Hubungan sosial ibu dengan keluarga : Baik
f. Penentu pengambil keputusan dalam keluarga : Musyawarah bersama-sama
3. Riwayat KB
Jenis : Suntik 3 bulan
Lama : 4 tahun
Masalah : Tidak ada
4. Pola kebiasaan sehari-hari
a) Pola istirahat
Siang hari : 1-2 jam
Malam hari : 6-7 jam
Masalah : Tidak ada
b) Pola aktivitas
Masih bias mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, mencuci piring,
mencuci pakaian, dan memasak.
c) Pola eliminasi
BAB
Frekuensi : 1 kali/hari
Konsistensi : Lembek
Warna : Kuning kecoklatan
BAK
Frekuensi : 4-5 kali sehari
Warna : Kuning jernih
d) Pola nutrisi
Jenis yang dikonsumsi : Nasi, tahu, tempe, ikan, ayam, daun kangkung, wortel,
Daun bayam.
Frekuensi : 3 x sehari
Porsi makan : 1 piring
 Pantangan : Tidak ada
e) Pola personal hygiene
Frekuensi mandi : 2-3 x sehari
Frekuensi gosok gigi : 2-3 x sehari
Frekuensi Keramas : 3x seminggu
Frekuensi ganti pakaian/jenis : Sesuai kebutuhan
f) Pola hubungan seksual
Frekuensi : Tidak ditanyakan
Masalah : Tidak ada

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 80 kali/menit
Frekuensi nafas : 21 kali/menit

Suhu tubuh : 36.60C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 63 kg
Tinggi badan :158 cm
IMT : 20,0
4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Tidak tampak pucat dan tidak tampak oedem
Mata : Tampak simetris, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik
Mulut :Bibir tidak tampak pucat, tidak ada sariawan, tidak tampak ada
Karies gigi
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis
Dada :Tampak simetris, tidak ada retraksi dada
Abdomen :Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada benjolan yang
abnormal
Ekstremitas : Tidak teraba oedem dan varises
Ano genitalia : Tampak pengeluaran bercak darah haid

5. Pemeriksaan Penunjang
Tidak Dilakukan

C. Analisis Data
Ny S Usia 25 Tahun Akseptor KB Suntik 3 Bulan

D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yaitu :
BB : 63 kg
TD : 110/70 mmHg,
Nadi : 80 x/m,
Respirasi : 21 x/m
Suhu : 36,6°C
Pada pemeriksaan genetalia, tampak bercak darah haid.
Evaluasi : ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Menjelaskan informasi tentang KB suntik 3 bulan adalah kontrasepsi yang diberikan
setiap 3 bulan dengan cara suntik. Cara kerja KB suntik 3 bulan yaitu :
 Menghalangi pelepasan sel telur (ovum)
 Mengentalkan lender serviks agar menghambat jalannya sprema
 Menimbulkan perubahan pada dinding rahim (endometrium) sehingga tidak
memungkinkan terjadinya penempelan calon anak
 Merubah kecepatan transportasi sel telur di saluran tuba
Evaluasi : ibu mengerti penjelasan yang diberikan
3. Menjelaskan kembali keefektivitas KB suntik 3 bulan yaitu :
Efektivitasnya sangat tinggi, cara pemeberiannya sederhana dan cukup aman, angka
kegagalannya 1 kehamilan per 100 perempuan
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan
4. Menjelaskan Keuntungan KB suntik 3 bulan
 Praktis, karena tidak perlu mengingat setiap hari
 Pencegahan kehamilan
 Tidak berpengaruh pada hubungan suami istri
 Sangat efektif
 Mudah untuk berhenti, namun perlu waktu untuk hamil lagi
 Aman bagi hamper semua wanita
 Tidak mengganggu produksi ASI
Evaluasi : ibu mengerti penjelasan yang diberikan
5. Menjelaskan Kerugian KB suntik 3 bulan
 Gangguan haid (sikuls haid yang memendek/memanjang, perdarahan
banyak/sedikit, perdarahan tidak teratur/bercak, tidak haid sama
sekali/amenorea)
 Tidak melindungi terhadap penyakit menular seksual
 Terlambat kembalinya kesuburan setelah penghentian pemakaian
 Berat badan meningkat.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan dan tetap akan
menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan
6. Menyarankan kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang sesuai dengan yang di
tetapkan.
Evaluasi : Ibu mengerti dan akan datang sesuai dengan yang di tentukan
7. Melakukan pendokumentasian kegiatan yang sudah di lakukan.
Evaluasi : pendokumentasian di lakukan kedalam Kohort KB, kartu akseptor dan
SOAP
Cianjur , 31 Januari 2022
Pengkaji,

(Vera Sri Yulianti)