LAPORAN PENDOKUMENTASIAN

KETERAMPILAN DASAR PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN

PADA NY. L USIA 32 TAHUN G2P1A0 HAMIL 8 MINGGU

Tanggal Pengkajian : 04 Oktober 2022 Pukul : 09. 25 WIB

Tempat Pengkajian : Puskesmas Cijeungjing No. RM : 03. 03.0525
Pengkaji : Heni Sumarni

A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama : Ny. L Nama Suami : Tn. M
Umur : 31 tahun Umur : 33 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Dusun Desa RT 12/ RW 01, Desa Dewasari, Kecamatan Cijeungjing

2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan sedang hamil 2 bulan mengeluh mual dan muntah pada pagi hari dan
mengeluh sering BAK.
3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruasi
Pertamakali haid umur 14 tahun, lamanya haid 7 hari, banyaknya darah haid 2-3x
ganti pembalut dalam satu hari, dengan siklus 28 hari dan tidak ada keluhan. Hari
pertama haid terakhir pada tanggal 07Agustus 2022

Hamil Usia Riwayat Tempat Penolong JK / Riwayat

Penyulit Tahun
Ke Kehamilan Persalinan persalinan persalinan BB Menyusui
1 9 bulan Normal Poned Bidan Tidak LK/ 2016 ASI
3.200 eksklusif
gram
b. Riwaya kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

c. Riwayat kehamilan sekarang

Kehamilan sekarang merupakan kehamilan ke 2, ini merupakan pemeriksaan
kehamilan yang ke 2x. pertama kali ibu memeriksakan kehamilan ke posyandu
pada saat telat haid. Sejak awal kehamilan ibu merasa mual dan muntah pada pagi
hari setelah bangun tidur. Ibu juga mengeluh sering BAK..
4. Riwayat Ginekologi
Tidak pernah atau sedang menderita penyakit yang berhubungan dengan
alatreproduksi.
5. Riwayat Kesehatan
Tidak pernah atau sedang menderita penyakit kronis dan tidak mempunyai riwayat
penyakit di keluarga.
6. Riwayat Perkawinan
Ini merupakan pernikahan yang pertama, lama pernikahan 7 tahun pada saat menikah
usia ibu 25 tahun dan usia suami 27 tahun.
7. Riwayat psikososial
Suami dan keluarga mendukung kehamilan ini. Pengambilan keputusan dalam
keluarga oleh suami.
8. Riwayat KB
Setelah menikahibu tidak menggunakan KB, setelah melahirkan anak
pertamamenggunakan KB suntik 3 bulan selama 5 tahun, dan tidak ada keluhan.
9. Gaya Hidup yang Mempengaruhi Kesehatan
Tidak merokok, minum alkohol maupun jamu.
10. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola makan
Makan 3-4x/hari dengan menu bervariasi dan minum air putih 8 gelas/hari.
b. Pola eliminasi
BAB 1x/hari dan BAK 7-8x/hari, tidak ada keluhan.
c. Pola isirahat
Tidur malam 8 jam/hari dan tidur siang 1 jam/hari.
d. Pola personal hygiene
Mandi 2x/hari, keramas 3x/minggu dan gosok gigi 2x/hari.
e. Akifitas sehari-hari
Melakukan pekerjaan rumah seperti mencuci, menyapu dan mengepel lantai, dan
tidak melakukan aktifitas yang berat.
f. Pola hubungan seksual
Berhubungan 2x/minggu.
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : compossmentis
c. Keadaan emosional : baik
2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 100/70 mmHg
b. Nadi : 88x/menit
c. Pernafasan : 22x/menit
d. Suhu : 36,8°C
3. Antropometri
a. Berat badan : 56 kg
b. Tinggibadan : 156 cm
c. LILA : 26 cm
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : tidak ada benjolan, rambut tidak rontok
b. Muka :simetris, terdapat cloasma gravidarum, tidak oedema.
c. Mata : simetris, conjungtiva merah muda, sclera putih
d. Hidung : simetris, bersih, tidak ada nyeri ekan, tidak ada polip.
e. Mulut : simetris, tidak ada stomatitis, tidak caries.
f. Telinga : simetris, bersih, pendengaran baik.
g. Leher : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan
vena jugularis.
h. Dada : tidak ada tarikan dinding dada, kedua payudara simetris, putting
menonjol, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal, ASI
(kolostrum) sudah keluar dari payudara kanan dan kiri.
i. Abdomen
 Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, terdapat striae gravidarum, linea nigra
dan linea alba.
 Palpasi : teraba ada pembesaran pada uterus, balotement +
 Auskultasi : -
j. Ekstremitas: tangan dan kaki tidak oedema, tidak ada varises, reflek patella ada
respon.
 k. Pemeriksaan penunjang :
Hb : 11,5 gr/dl
HIV : Non Reaktif
HbSAg : Non Reaktif
IMS : Non Reaktif
Protein urine : Negatif
Glukosa urine : Negatif

C. Analisa Data
Diagnosa : Ny. L 31 tahun G2P1A0 Hamil 8 minggu fisiologis
Masalah : mual dan muntah di pagi hari, sering BAK
Kebutuhan : pemberian penkes

D. Penatalaksanaan
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa hasil pemeriksaan kehamilan dalam
keadaan sehat. Ibu mengerti dan merasa senang.
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan laboratorium bahwa hasilnya normal. Ibu mengerti dan
merasa senang.
3. Menjelaskan kepada ibu bahwa keluhan yang dialaminya masih dalam batas normal, yaitu
merupakan keluhan umum yang biasa dialami oleh ibu hamil trimester pertama. Keluhan
umum yang biasa terjadi pada kehamilan trimester pertama yaitu : morning sicknes (mual dan
muntah di pagi hari), sering BAK, tubuh mudah lemas dan lelah, perubahan suasana hati. Hal
tersebut terjadi karena adanya perubahan hormon yang terjadi karena kehamilan. Ibu mengerti
dan merasa senang.
4. Memberikan penkes kepada ibu untuk mengurangi rasa mual dan muntah di pagi hari yaitu
dengan minum air hangat dan makan kue kering segera setelah bangun tidur di pagi hari.
Kemudian porsi makan ibu hamil adalah makan sering namun porsi nya sedikit-sedikit. Ibu
mengerti dan memahaminya.
5. Memberikan penkes tentang kebutuhan nutrisi ibu hamil dan tanda bahaya pada ibu hamil. Ibu
mengerti dan memahaminya.
6. Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang pemeriksaan kehamilan 1 bulan berikutnya, namun
apabila ada keluhan segera memeriksakan diri ke petugas kesehatan
 Pembimbing Lahan Mahasiswa

Nia Suniarti, S.ST Heni Sumarni

NIP. 19681113 198902 2 001 NPM. 1590122025

Pembimbing Akademik

Siti Rohmah, S.SiT.,M.K.M

NIK. 11.3112770428