FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. Registrasi :-
Tanggal Pengkajian : 01 Desember 2020
Waktu Pengkajian : 10.30 WIB
Tempat Pengkajian : UPTD Puskesmas Kelumbayan
Pengkaji : Inton Widi Sri Mulyati

A. Data Subjektif
Nama Ibu : Ny. F Nama Suami :Tn.T
Umur : 29 Th Umur :32 Th
Agama : Islam Agama :Islam
Suku : Lampung Suku :Jawa
Pendidikan : SMP Pendidikan :SMP
Pekerjaan : Tani Pekerjaan : Tani
Alamat : Pekon Susuk, Kelumbayan

1. Alasan datang : ibu mengatakan ingin Memeriksakan Kehamilan

2. Keluhan utama : ibu mengatakan merasa mudah lelah dan sering pusing

3. Riwayat obstetri

a. Riwayat Menstruasi :
Menarche :13 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari
Jumlah : 2-3 kali ganti pembalut
 Keluhan : kadang merasa nyeri haid
HPHT : 8 Juni 2020
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
yang lalu

Tahun Tempat Jenis Penolong Penyulit

Kehamilan/
No lahir Bersalin UK persalinan Persalinan/ JK BB PB
Nifas
1 2014 PKM Aterm Normal Bidan Tidak ada Laki 3000gr 49 cm
2 Hamil ini

c. Riwayat kehamilan saat ini :

Hamil ke :2

Usia kehamilan : 25 minggu 2 hari

HPL : 15 Maret 2021

Rencana persalinan : di Puskesmas

4. Riwayat ginekologi :
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami abortus

5. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga :

Ibu mengatakan jika tidak ada riwayat penyakit berbahaya apapun pada ibu maupun
keluarga.

6. Riwayat psikososial
Ibu mengatakan kehamilan ini sudah direncanakan dan sangat dinantikan

7. Riwayat KB
Ibu mengatakan sebelumnya menggunakan KB suntik 3 bulan
8. Pola kebiasaan sehari-hari
a) Pola istirahat : tidur siang ± 2 jam, tidur malam ± 8 jam
b) Pola aktivitas : bersih-bersih rumah, mencuci, masak dank ke kebun
c) Pola eliminasi : BAK ± 5 kali/hari, BAB ± 1 kali/hari
d) Pola nutrisi : makan 3 kali sehari, makan makanan yang bergizi seperti nasi, sayuran,
ikan, tempe tahu, dan minum susu hamil
e) Pola personal hygiene :mandi 2 kali sehari, ganti dalaman 3 kali sehari jika terasa
lembab, selalu mencuci tangan jika selesai beraktivitas.
f) Pola hubungan seksual : ± 2 kali seminggu

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Denyut nadi : 78 kali/menit
Frekuensi nafas : 22 kali/menit
Suhu tubuh : 36,7 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan sekarang : 65 kg
Berat badan sebelum hamil : 58 kg
Pertambahan berat badan : 7 kg
Tinggi badan : 155cm
IMT : 27,05 kg/m2

LILA : 27cm

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : normal, tidak ada odem
Mata : seclera tampak pucat
 Mulut : normal, bersih dan tidak ada karies
Leher : normal, tidak ada benjolan dan tidak ada pembesaran kalenjar
tyroid
Dada : normal, terlihat simetris kiri dan kanan dan tidak ada benjolan
Abdomen :
LI : bagian atas perut ibu teraba bulat dan dan tidak melenting
(bokong)
LII : teraba lebar serta pipih dan terasa keras di bagian kanan perut ibu
(punggung), bagian kiri perut ibu teraba lembut, tidak beraturan dan ada gerakan
(eksterminas)
LIII : dibagian bawah perut ibu teraba bulat, keras dan melenting
(kepala)
LIV : kepala belum masuk panggul
Ekstremitas : normal, dan simetris antara kanan dan kiri serta tidak ada odem
McDonald : 27 cm
TBBJ : 2,480 gr
DJJ : 130 kali/menit

Anogenitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

5. Pemeriksaan Penunjang : dilakukan pemeriksaan penunjang HB dengan hasil 8 gr/dl

C. Analisis Data
Assessment : Ny. F G2 P1 A0 umur 29 tahun usia kehamilan 25 minggu 2 hari dengan
anemia ringan.

D. Penatalaksanaan

1. Membina hubungan baik dengan pasien.

2. Melakukan informed consent kepada pasien.
3. Memberitahu Nn. F jika telah dilakukan pemeriksaan fisik dengan hasil dalam batas
normal yaitu UK : 25 mg 2hari, tekanan darah : 120/70 mmHg, DJJ: 130 kali/menit
4. Memberitahu pasien jika telah dilakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan
HB dilaboratorium dengan hasil 8 gr/dl yang berarti pasien mengalami anemia
 ringan.
5. Memberitahu pasien jika rasa lelah yang mudah timbul dan rasa pusing yang sering
datang diakibatkan anemia ringan atau kekurangan hemoglobin dalam darah.
6. Memberitahu pasien untuk makan dengan teratur yaitu 3x sehari dan makan makanan
yang bergizi seperti daging, hati ayam, sayur dan buah serta banyak minum air putih
minimal 2 liter sehari atau 8 gelas sehari.
7. Memberitahu pasien untuk konsumsi tablet tambah darah 1x sehari diminum setelah
makan malam, karena manfaatnya sangat bagus seperti untuk menambah energi,
mencukupi kebutuhan zat besi, menambah hemoglobin dalam darah dan
menghindarkan dari anemia.
8. Memberitahu pasien untuk selalu menjaga kebersihan diri dengan mandi 2x sehari.
9. Memberitahu pasien untuk datang kembali jika ada keluhan.
10. Ny. F telah mengerti dan mau melakukan apa yang disarankan oleh petugas
kesehatan.
11. Hasil pemeriksaan telah di dokumentasikan.

Kelumbayan , 01Desember 2020

Pengkaji,

(Inton Widi Sri Mulyati )