KUESIONER

PENGUMPULAN DATA PRAKTIK KEBIDANAN

KOMUNITASPROFESI BIDAN SEKOLAH TINGGI ILMU
KESEHATAN INDONEISA MAJU

1. Pengumpuldata : …………………………………
…
2. Tanggalpengumpulandata :

3. Desa : …………………………………
…
4. Kecamatan : …………………………………
…
5. No. KK
:

I. DATAKELUARGA
A. IdentitasKepalakeluarga(KK)

01. Nam KK:………………………. 04. Agama:……………………….

a
02. UmurKK:…….Tahun 05. PekerjaanKK:
03. Pendidikan: 1.[ ]PNS/BUMN/TNI/POLRI
1.[ ]TidakSekolah 2.[ ]Karyawan Swasta
2.[ ]SD/MI 3.[ ]Pedagang/Wiraswasta
3.[ ]SLTP 4. [ ] Buruh/Petani
4.[ ]SLTA 5.[ ]Nelayan
5.[ ]Diploma/PT 6.[ ]Lain2 (sebutkan.................)

B. Ibu(Responden)
01. NamaIbu :………………………. 04. Agama:……………………….
02. UmurIbu :……. Tahun 05. PekerjaanIbu:
03. Pendidikan: 1. [ ]PNS/BUMN/TNI/POLRI
1. [ ]TidakSekolah 2. [ ]Petani/Berkebun
2. [ ]SD/MI 3. [ ]Pedagang/wiraswasta
3. [ ]SLTP 4. [ ] Buruh
4. [ ]SLTA 5. [ ]Nelayan
5. [ ]Diploma/PT 6. [ ]IRT
7. [ ]Lain2 (sebutkan.................)
C. Jumlah anak dan anggota Keluarga

1.Jumlahanggotakeluarga :……orang 4. Jumlah Ibu Hamil/Nifas :……orang

2.JumlahBayi / Balita :……anak 5. JumlahLansia :……orang
3.Jumlah Remaja :........orang
D. Riwayat Kesehatan Keluarga (penyakit yang pernah diderita anggota

keluarga 3bulanterakhir)

No. Namaanggotakeluarg Jenis Penyakit Lamany Pengobata

ayangsakit yangpernahdide aSakit n
rita
1.
2.
3.
4.
5.

E. Ekonomi,SosialdanBudayaKeluarga:

01. Apakahkeluargapunyapendapatantetap: 05. Tingkatpendapatanterhadappemenuh

1. [ ] Y a ankebutuhan:
2. [ ]Tidaktetap 1. []Tidakcukup
2. []Kurang
02. PendapatankeluargaperbulanRp………… 3. [ ]Cukup
1.[ ]<500.000 4. []Lebih daricukup
2.[ ]500.000-1juta 06. Statuskepemilikanrumah
3.[ ]1-5juta 1. []RumahSendiri
4.[ ]>5 juta 2. []BukanRumahsendiri / Kontrak
07. Fasilitastransportasiyangdimiliki:
03. Fasilitashiburanyangdimiliki: 1. []Tidakada
2. []Kendaraanrodadua
1. []Televisi
3. []Kendaraanrodaempat
2. []TapeRecorder
3. [ ]Radio 08. Kegiatansosialyangdiikuti
1. [ ]Arisan
4. []Lain-lain(sebutkan................)
2. [ ]Pengajian
3. [ ]PKKDesa
04. Apakahkeluargamempunyaitabung 4. [ ]Lain-lain(sebutkan.............)
an1.[]Ya(berupa...................)
2.[]Tidak
 II. DATAKESEHATANLINGKUNGAN

01. Bentukbangunanrumah 09. JarakSeptiktank/WCdarisumberair:

1. [ ]Papan/kayu 1. [ ]Kurang10meter
2. [ ]Semipermanen 2. [ ]≥10meter
3. [ ]Permanen
4. [ ]Lain-lain(sebutkan.............) 10. Tempatpembuangansampah:
1. [ ]Kebun / Sungai/Danau
02. Lantairumah: 2. [ ]Adatempatkhusus
1. [ ]Tanah 3. [ ]Lain-lain(sebutkan.............)
2. [ ]Papan/kayu
3. [ ]Semen 11. Carapenggunaanairminumkeluarga:
4. [ ]Tegel 1. [ ]Dimasak
4. [ ]Keramik 2. [ ]Tidakdimasak
5. [ ]Lain-lain(sebutkan.............) 3. [ ]Lain-lain(sebutkan.............)

03. Peneranganyang digunakan: 12. Apakah air yang

1. [ ]Lampu minyak digunakanberwarna :1.[]Ya(Warna
2. [ ]Listrik )
3. [ ]Lain-lain(sebutkan.............) 2.[ ]Tidak
04. Ventilasirumah: 13. Apakah air yang digunakan berasa
1. [ ]Tidakadaventilasi :1.[ ]Ya(Rasa.....................)
2. [ ]Adatidakmencukupi 2. [ ]Tidak
3. [ ]Adadan memadai
14. Apakah air yang digunakan berbau
05. Apakahruangdapurterpisahdarirua :1.[ ]Ya(Bauapa.....................)
nglainnya: 2. [ ]Tidak
1. [ ]Tidak
2. [ ]Ya 15. Pembuanganairlimbahkeluarga:
1. [ ]Kolam
06. Sumberairkeluarga: 2. [ ]Sungai/Danau
1. [
]Airsungai/kolam 3. [ ]SelokanUmum
2. [
]Airhujan 4. [ ]SPALkhusus
3. [
]Airsumur/Mataair 5. [ ]Lain-lain(sebutkan.............)
4. [
]Sumurpompa
5. [
]PAM/Ledeng
16. JarakTempatpembuanganairlimbahd
6. [
]Lain(sebutkan..................)
ungansumberair:
1. [ ]<10 meter
07. Tempatbuangairbesar(BAB): 2. [ ]≥10meter
1. [ ]Sungai/kolam/Kebun/Sawah
2. [ ]MCKUmum
17. Apakahadahewanternak:
3. [ ]WC/JambanKeluarga
1. [ ]Ya(sebutkan.....................)
4. [ ]Lain(sebutkan....................) 2. [ ]Tidakada

08. JenisWC keluarga: 18. Letak kandangternak:

1. [ ]WCcemplung 1. []Dalamrumah
2. [ ]Leherangsa 2. []Dikolongrumah
3. []Menempeldengandindingrumah
4. []Terpisahdarirumah( …m)
III. PEMANFAATANPEKARANGAN

01. Apakahadalahanpekarangan: 02. Apakahperkarangandimanfaatkan:

1. [ ]Ya 1. [ ]Ya
2. [ ]Tidak 2. [ ]Tidak

03. Jenistanamanpekarangan:
1. Sayuran / buah [ ]Ya [ ]Tidak
2. TanamanObat [ ]Ya [ ]Tidak
3. Tanaman keras [ ]Ya [ ]Tidak
4. Bunga [ ]Ya []Tidak
5. 6.Lain(………………….) [ ]Ya []Tidak
 IV. PELAYANANKESEHATANKELUARGA

01. Apabila keluarga sakitkemana berobat: 07. Apakahanggota keluargapernahmenderita

1. [ ]Mengobatisendiri Covid 19?:
2. [ ]Dukun 1. [ ]Tidak 2.
3. [ ]Mantrikesehatan []Ada(Siapa. .)
4. [ ]Dokter / tenaga kesehatan
5. [ ]Lain(sebutkan..................) 08. Jikapernah,isolasi dimana?:
1. [ ]Isolasi Mandiri
02. Tempat 2. [ ]Isolasi di RS
pelayanankesehatanyangseringdikun 3. [ ]Tidak Isolasi
jungikeluarga: 4. [ ]Lain(sebutkan..................)
1. [ ]Posyandu
2. [ ]Pustu 09. Apakah penderita mengalami gejala covid
3. [ ]Puskesmas 19 ?:
4. [ ]RumahSakit 1. [ ]Tidak
5. [ ]Klinik/TempatpraktekNakes 2. [ ]Ada
6. [ ]Lain(sebutkan..................)
10. Jika ada, gejala seperti apa yang dirasakan
03. Jarakrumahdengantempatpelayana :
nKesehatan: 1. [ ]Demam
1.[ ]<3km 2. [ ]Sesak Nafas
2.[ ]3-5km 3. [ ]Sakit Kepala
3.[ ]>5km 4. [ ]Batuk Kering
5. [ ] Hilangnya indera perasa atau
04. Kapananggota keluarga penciuman
dibawaketempatpelayanankesehatan: 6. [ ] Nyeri Tenggorokan
1. [ ]Rutinwalaupuntidaksakit 7. [ ] Lainya :..................
2. [ ]Ketikaadagejalasakit
3. [ ]Ketikasakit berat 8.
Lampiran.5
DATABALITA 13. Frekuensipemberian makansehari:
1. []1kali 3.[]3kali
01.Usia : 2.[] 2kali 4.[]>3kali
03. Jenis Kelamin:[ ]Laki[ ]Perempuan 14. StatusImunisasi:
BCG [ ]Ya [ ]Tidak
04. ApakahBalitapunyaKMS:
DPT1 [ ]Ya [ ]Tidak
1. [ ]tidak 2.[]ada DPT2 [ ]Ya [ ]Tidak
05. BeratBadan:…….Kg DPT3 [ ]Ya
06. Apakah6bulanterakhirmendapatVit. A:
[]TidakPOLIO 1
1. []Tidak [ ]Ya
2. []Ya(dimana..........................) []TidakPOLIO 2
[ ]Ya
07. Apakah3 bulanterakhirditimbang: []TidakPOLIO 3
1. []Tidakpernah4.[] 2xberturut [ ]Ya
2. []1kali 5.[] 3kali []TidakPOLIO 4
3. []2xtdkberturut [ ]Ya
08. ApakahBalita adadapatimunisasi: []TidakCAMPAK
1. []Tidak [ ]Ya []TidakHEPATITIS1[
2. []Ya(dimana..........................) ]Ya []TidakHEPATITIS2[
]Ya []TidakHEPATITIS3[
09. Apakahsaatsetelahlahirdibericolustrum:
]Ya []Tidak
1.[]Tidak(alasan...................................)
2.[]Ya 15. Apakahbalita pernahsakitgigi:
10. ApakahsaatinibalitamasihdiberiASI: 1. [ ]Tidak 2. []Ada
1. []Tidak(alasan..................................) 16. Jikasakitgigi,tindakanyangdilakukan:
2. []Ya 1. [ ]Berobat gigi
11. Kapanpertama 2. [ ]Mencabut gigi
3. [ ]Tambalgigi
kalibayidiberimakananselainASI :
4. [ ]Lain(sebutkan..................)
1. []Sejaklahir
2. [] <4bulan 17. Apakahbalitamenyikatgigi:
3. [] Setelah4atau6bulan 1. [ ]tidak 2.[]Ada
12. ApakahbalitaadamendapatPMT 18. Berapakaliseharimenyikatgigi:
1. []Tidak 1. [ ]1kali
2. []Ya(Jenisnya….. 2. [ ]2kali
3. [ ]3kali
4. [ ]Tidaktentu
5. [ ]Tidakpernah
Lampiran.6
DATAIBU HAMIL
15. ApakahpernahperiksakadarHb:
IdentitasBumil: 1. []Tidak
2. []Ya(berapa :…..mg%)
01. UmurIbu...............Tahun
16. ApakahpernahdiperiksaTekananDarah:
02. UsiaKehamilan...............bulan/minggu 1. []Tidak
03. Berat Badansebelumhamil:...........Kg 2. []Ya(berapakali:…..

04. Berat Badansaat ini............kg 17. Berapa ukuran LILA anda?

05. Gravida……..Partus………Abortus 1. [ ] <23,5 cm

……. 2. [ ] >23,5 cm
PelayananKesehatanBumil:
18. Apakah anda sudah melakukan test HIV?
06. ApakahPunya BUKU KIA Bumil :
1. [ ]tidak 2.[]ada 1. [ ] Ya

07. ApakahadamendapatTabletBesi: 2. [ ] Tidak

1. []tidak 19. Apakah anda sudah melakukan test
2. []Ya(jumlah.................tablet) Hepatitis?
08. Apakahadaditimbang: 1. [ ] Ya
1. []Tidakpernah
2. []Adatidakrutin 2. [ ] Tidak
3. []Rutintiapbulan
PolaMakanSelamaHamil:
10. ApakahadaimunisasiTT:
1. []tidakpernah 20. Frekuensimakansehari-hari:
1. []Samasepertisebelumhamil
2. []1kali
2. []Duakalilebihbanyak
3. []2kali
3. []Tidaktentu
11. Apakahadapemeriksaankehamilan
1. []tidak 21. Apakahada
2. []Ya(frekuensi...........kali) makanantambahanselamahamil:
1. []tidak
12. Tempatpemeriksaankehamila 2. []Ya(Jenisnya...........................)
n:[ ]Dokter []Posyandu
22. Apakahadamakananpantanganselam
[ ]Bidan
ahamil:
1. []tidak
[]RumahSakit[]Puskesmas 2. []Ya(Apa...........................)
[]Dukun RiwayatKehamilanSebelumnya:
13. Masalahkesehatanselamahamil 23. Apakahpernahmengalami keguguran:
1. []Ya(usia…..mgg.HamilKe..........)
:[ ]Mual []Kakikeram
[ ]Muntah [] Kaki 2. []Tidak
kesemutan[ ]Pusing 24. Kesulitankehamilanyangpernahdialami
[]Keputihan :[ ]Perdarahan []Molahatidosa
[ ]Kejang []Perdarahan [ ]Kelainanotak []
[ ]Sesak Kejang[]Lain……………..

[]Mataberkunang[]Oedema 25. Jarakkehamilansebelumnyadenga

[]Lain………… nsekarang:
14. PerawatanPayudaraselamahamil: 1. []<2tahun
1. [] Sudah 3.[]Tidakpernah 2. []2tahun
2. []Belum 3. []>2tahun
Lampiran.7
DATAIBUNIFAS DANMENYUSUI

13. Caramenyusui:
IdentitasBufas/Busui: 1. []Hanyapayudarakanan
2. []Hanyapayudarakiri
01. Umur Ibu..............Tahun
3. []payudarakiridankanan
02. AnakKe:………
14. KeadaanASI:
PelayananKesehatanbufas/busui:
1. []Banyak
03. ApakahMendapatvitamin A: 2. []Sedikit
1. [ ]tidak 2.[]ada 3. []Tidakada
04. Pemeriksaankesehatan: 15. JenisMakananPendampingASI
[ ]Dokter []Perawat 1. []airTajin
[ ]Bidan 2. []Tehmanis
3. []Susububuk
[]Dukun[ ]Lain(sebutkan 4. []Susukental
) 5. [] lain(sebutkan.....................)

05. Apakahadamakananpantanganselam 16. Tindakanyangdilakukanibu

anifas/menyusui: sebelummenyusuibayi;
1. []tidak 1. []Langsungmenyusui
2. []Ya(Apa...........................) 2. []Mencucitangan
3. []Membersihkanpayudaradgkapas
06. Porsimakanselamanifas : basah
[ ]Meningkat []Kurang 4. [] lain(sebutkan.....................)
[ ]Tetap []Takadanafsumakan
17. Tindakanibu setelah menyusui :
07. Apakahibu menyusui: 1. []Langsungditidurkanterlentang
1. [] tidak(alasan..................) 2. []Menyendawakan
2. []Ya 3. [] lain(sebutkan.....................)

08. UmuranakmasihdiberiASI: 18. Apakahadaperawatanpayudaraselam

1. [ ] 0 – 6 amenyusui:
bulan 1. []dilakukan(alasan.........................)
2. []6–12bulan 2. []Tidak(alasan......................)
3.[] 12–18bulan
4.[] 18–24bulan
5.[] >24bulan

10. Frekuensi menyusui:

1. []Bilaanakmenangis
2. []8 kali/hari
3. []6 kali/hari
2.[] Lain(sebutkan...........)

11. Lamanya menyusui:

1. []5 menit
2. []10menit
3. []15menit
2.[] Lain(sebutkan...........)

12. Apakah anda mengalami masalah saat

menyusui?
1. [ ] Ibu khawatir ASI tidak cukup
2. [ ] Puting lecet
3. [ ] Puting datar / tenggelam
4. [ ] Payudara bengkak
5. [ ] Ibu bekerja
6. [ ] Lainya:............
Lampiran. 8
DATA KB
IdentitasIbu : 05. BilaYa,
JenisKontasepsiyangdigunakan:
01. UmurIbu.............................Tahun 1. []Suntik
2. []Pil
02. JumlahAnak:…………….. 3. []AKDR
a. Umur anak Ke-1 : ……Tahun 4. []Implant
b. Umur Anakke-2 :……Tahun 5. []Vasektomi
c. Umur Anakke-3..............Tahun 6. []Tubektomi

03. ApakahandamengikutiprogramKB 06. Bila Tidak, Untuk

1.[]Ada MenjararngkanKehamilanAndaM
2.[]Tidak enggunakan:
(Jelaskan)
 WANITA USIA SUBUR
1 Apakah Anda sudah menikah?
1 Ya (PUS)
2 Tidak (WUS)
2 Apakah Anda menggunakan metode kontrasepsi?
1 Ya
2 Tidak
3 Metode kontrasepsi apa yang Anda gunakan saat ini?
1 MOW
2 MOP
3 Suntik
4 Implan
5 Pil
6 Kondom
7 Kalender/ pantang berkala
8 IUD/ Spiral
9 Tradisional
4 Sudah berapa lama Anda menggunakan metode kontrasepsi saat ini?
1 < 1 tahun
2 1 - 5 tahun
3 > 5 tahun
5 Di mana Anda memperoleh pelayanan KB?
1 RSUD
2 Puskesmas
3 Poskesdes
4 Posyandu
5 Praktek Mandiri Bidan
6 Klinik Swasta
 7 Lainnya, ...
6 Sebelumnya, metode kontrasepsi apa saja yang pernah Anda gunakan?
1 MOW
2 MOP
3 Suntik
4 Implan
5 Pil
6 Kondom
7 Kalender/ pantang berkala
8 IUD/ Spiral
9 Tradisional
7 Apa alasan Anda mengganti metode kontrasepsi tersebut?
1 Alasan medis
2 Efek samping
3 Bosan
4 Sering lupa
5 Ingin mencoba metode baru
6 Lainnya, ...
8 Apakah Anda sering mengalami keputihan?
1 Ya
2 Tidak
9 Bagaimana kondisi tersebut mengganggu aktivitas Anda?
Sangat mengganggu, keputihan menyebabkan rasa gatal, berbau
1
tidak sedap, mengurangi rasa percaya diri
Cukup mengganggu, keputihan menyebabkan rasa tidak nyaman dan
2
mengurangi rasa percaya diri
3 Tidak mengganggu sama sekali
1
Apakah Anda pernah melakukan SADARI?
0
1 Ya
 2 Tidak
1
Apakah Anda pernah melakukan IVA?
1
1 Ya
2 Tidak
1
Apakah Anda pernah melakukan Papsmear?
2
1 Ya
2 Tidak
 Pada ibu dengan usia>45
PERTANYAAN UNTUK WANITA USIA > 45 TAHUN
1 Apakah Anda mengalami perubahan pola menstruasi menjadi lebih jarang dari biasanya?
1 Ya
2 Tidak
2 Apakah Anda mengalami tanda-tanda menopause?
1 Hot flushes
2
3
3 Apakah ketidaknyamanan tersebut mengganggu aktivitas Anda?
1 Ya, sangat mengganggu
2 Ya, cukup mengganggu
3 Tidak, biasa saja
4 Apakah Anda sudah tidak menstruasi dalam 1 tahun terakhir?
1 Ya
2 Tidak
5 Apakah Anda rutin melakukan aktivitas fisik/ berolah raga?
1 Ya
2 Tidak
6 Apakah ada pantangan makanan tertentu saat ini?
1 Ya, sebutkan ...
2 Tidak
7 Apakah Anda memiliki riwayat penyakit tertentu?
1
2
3
4
 REMAJA PUTERI
1 Apakah Anda sudah mengalami menstruasi?
1 Ya
2 Tidak
2 Pada usia berapa Anda mengalami menstruasi pertama kali?
1 < 10 tahun
2 10 - 15 tahun
3 > 15 tahun
3 Apakah Anda mengalami sakit pada saat menstruasi?
1 Ya
2 Tidak
4 Bagaimana rasa sakit tersebut mengganggu aktivitas Anda?
1 Sangat mengganggu sehingga tidak dapat beraktivitas
2 Cukup mengganggu, sehingga membatasi aktivitas
3 Tidak mengganggu sama sekali, sehingga dapat beraktivitas seperti biasa
5 Apakah Anda rutin mengkonsumsi tablet Fe saat sedang menstruasi?
1 Ya
2 Tidak
6 Apakah Anda menjalani diet saat ini?
1 Ya
2 Tidak
7 Jika Ya (diet), apa tujuannya?
1 Untuk menjaga kesehatan
2 Untuk mengurangi berat badan
8 Bagaimana Anda melakukan diet tersebut?
1 Mengurangi porsi makan
2 Membatasi asupan makanan tertentu
3 Makan teratur dengan gizi seimbang