A.

Latar Belakang Responden

IR1 Nama : []
IR1
IR2 Ruang : []
IR2
IR3 Usia : []
IR3

IR4 Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan []

IR4

IR5 Status Pernikahan : 1. Menikah 2. Lajang 3. Janda/Duda []

IR5

IR6 Pendidikan Terakhir : 1. Diploma 2. BSN 3. Sarjana (S1) []

4. Ners (S1+Profesi) 5. Master (S2) 6. Lain-lain ...... IR6

IR7 IR7 Berapa lama Anda bekerja di RS ini? .............. tahun []

IR7

IR8 IR8 Berapa lama Anda bekerja di unit ini ? ................. tahun []
IR8

Berilah tanda lingkaran (O) pada pilihan jawaban yang sesuai dengan keadaan Anda
IR9 Apakah posisi kerja Anda saat ini? Pilih satu jawaban yang tepat []
mendeskripsikan posisi Anda! IR9
a. Kepala ruangan
b. Perawat Pelaksana
c. Lain-lain ...........

IR10 Di posisi kerja Anda, apakah Anda memiliki kesempatan untuk berinteraksi []
atau kontak secara langsung dengan pasien ? IR1
a. YA, saya memiliki kesempatan untuk berinteraksi atau kontak secara langsung dengan 0
pasien
b. TIDAK, saya tidak memiliki kesempatan untuk berinteraksi atau
kontak secara langsung dengan pasien

B. Petunjuk Pengisian
1. Survei ini bertujuan untuk meminta Anda memberikan pendapat mengenai isu-isu keselamatan pasien,
medical error, dan pelaporan kejadian di rumah sakit Anda. Survei ini memakan waktu kira-kira 10
menit sampai 15 menit untuk mengisi keseluruhan pertanyaan.
2. Kuesioner ini bukan tes dengan jawaban benar atau salah, yang terpenting adalah menjawab
pertanyaan dengan jujur sesuai pendapat dan keadaan yang sebenarnya.
3. Kami menjamin kerahasiaan jawaban Bapak/Ibu/Saudara/i karena kuesioner ini sematamata bertujuan
untuk penelitian dan bukan untuk mengevaluasi kinerja Anda.
4. Kuesioner ini dapat digunakan secara optimal bila semua pertanyaan dijawab, oleh karena itu mohon
teliti kembali apakah semua pertanyaan semua telah terjawab sebelum dikembalikan kepada peneliti.