KUESIONER INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT

TERHADAP LAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS CILELES

KAB. LEBAK PROVINSI BANTEN TAHUN 2018

I. KARAKTERISTIK RESPONDEN
Enumerator: ..........................................................
Nomor Responden ………………............(Diisi petugas data entry)
..
1. Jenis Kelamin [1] Laki – laki [2] Perempuan
2. Usia [1] 17 – 25 tahun [4] 46 -55 tahun
[2] 26 – 35 tahun [5] > 56 tahun
[3] 36 – 45 tahun
4. Status Pernikahan [1] Belum Menikah [3] Pernah Menikah
[2] Menikah
6. Agama [1] Islam [4] Budha
[2] Protestan [5] Hindu
[3] Katolik [6] Lainnya ...........................................
9. Tingkat Pendidikan [1] Tidak Sekolah / Tdk Tamat SD [5] Diploma
[2] SD / sederajat [6] Sarjana
[3] SLTP / sederajat [7] Pascasarjana
[4] SLTA / sederajat
13. Pekerjaan [1] PNS [6] Buruh
[2] Pensiunan PNS/TNI/POLRI [7] Petani/Nelayan, dll
[3] Pegawai Swasta [8] Sopir, Ojeg, dll
[4] Pedagang/Wirausaha [9] Pelajar/Mahasiswa
[5] Pendidik (Guru, Dosen, dll) [10] Lainnya.........................................
18. Pengeluaran Dana [1] < Rp. 750.000 [4] Rp.2.500.001 – Rp.3.500.000
dalam 1 bulan [2] Rp. 750.001 – Rp.1.500.000 [5] Rp.3.500.001 – Rp. 4.500.000
[3] Rp.1.500.001 – Rp.2.500.000 [6] > Rp.4.500.001
21. Unit Pelayanan [1] [3] ......................................................................
Kesehatan yg dituju utama: ..........................................................
[2] .................................................................... [4] ......................................................................
..
22. Tipe Pasien [1] Umum [2] BPJS (PBI / Non PBI)
23. Kelas (Khusus Rawat [1] Kelas III [2] Kelas II
Inap di puskesmas) [3] Kelas I [4] VIP

Ill.     PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

NO PERNYATAAN PILIHAN JAWABAN
Petunjuk: Beri tanda ceklis ( ) pada kolom pilihan jawaban yang tepat, SS = Sangat Setuju; S = Setuju, TS = Tidak SS S TS STS
Setuju, STS =Sangat Tidak Setuju
I Persyaratan
1 Informasi mengenai persyaratan pelayanan telah diumumkan secara terbuka (di tempat umum yang
mudah diakses serta berisi informasi yang lengkap dan jelas)
2 Informasi mengenai persyaratan pelayanan tersebut telah sangat jelas (tidak membingungkan).
3 Persyaratan administratif untuk mendapatkan pelayanan tersebut sangat mudah untuk dipenuhi
(tidak menyulitkan).Keterangan: Bila responden menjawab TS atau STS, tanyakan persyaratan apa saja yang dianggap
menyulitkan: (1) ................................................................ (2) .............................................................................
4 Persyaratan teknis untuk mendapatkan pelayanan tersebut sangat mudah untuk dipenuhi (tidak
menyulitkan).Keterangan: Bila responden menjawab TS atau STS, tanyakan persyaratan apa saja yang dianggap
menyulitkan: (1) ............................................................................. (2) .................................................................................
II Prosedur
5 Informasi mengenai prosedur pelayanan telah diumumkan secara terbuka (di tempat umum
yang mudah diakses serta berisi informasi yang detail/ lengkap/ memuaskan). Enumerator dapat
menjustifikasi berdasarkan observasi.
6 Alur/proses pelayanan telah sangat jelas (tidak membingungkan)
7 Proses pelayanan yang dilakukan sederhana (tidak berbelit-belit)
III Waktu Pelayanan
8 Petugas pelayanan memberikan pelayanan dengan tepat waktu (sesuai dengan standard
pelayanannya, dan sesuai pelayanan yg tersedia khususnya di Puskesmas) Keterangan: Bila jawaban
sesuai standard maka ceklis kolom SS, bila tidak tanyakan perkiraan waktunya dan catat pada kolom STS.
a. Waktu tunggu pelayanan di IGD ≤ 5 menit
b. Waktu tunggu pelayanan di Instalasi Rawat Jalan ≤ 60 menit

hal 1 dari 4
NO PERNYATAAN PILIHAN JAWABAN
Petunjuk: Beri tanda ceklis ( ) pada kolom pilihan jawaban yang tepat, SS = Sangat Setuju; S = Setuju, TS = Tidak SS S TS STS
Setuju, STS =Sangat Tidak Setuju
c. Waktu tunggu operasi elektif (terjadwal) ≤ 2 hari
d. Waktu tunggu hasil radiologi ≤ 3 jam
e. Waktu tunggu hasil laboratorium ≤ 140 menit
f. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit
g. Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 60 menit
h. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan ≤ 10 menit
i. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap ≤ 15 menit
j. Waktu tunggu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap ≤ 2 jam
k. Pelayanan ambulance/mobil jenazah terlaksana ≤ 30 menit
l. Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah ≤ 2 jam
m. Tidak pernah kesulitan mendapatkan kebutuhan transfusi darah
9 Pelayanan yang diperoleh/dilaksanakan petugas telah tepat waktu (sesuai dengan standard
atau yang dijanjikan/diinformasikan petugas)
10 Jadwal pelayanan telah terlaksana sesuai dengan informasi yang dijelaskan/tertulis pada papan
informasi(artinya jadwal tidak molor karena petugas belum datang atau alasan apapun)
a. Jam pelayanan selalu buka mulai pukul 08.00 s/d 13.00, kecuali Jum’at (08.00 - 11.00)
b. Jam kunjungan dokter antara pukul 08.00 s.d. 14.00 setiap hari kerja
c. Pemberian makanan pasien selalu sesuai jadwal makan
d. Pelayanan ambulance / mobil jenazah tersedia 24 jam penuh
11 Petugas pelayanan selalu ada di tempat sesuai jadwal/waktu pelayanan tersebut
IV Biaya Pelayanan
12 Sebelum mendapat pelayanan, pasien tdk diwajibkan membayar uang jaminan atau sejenisnya
13 Besarnya biaya pelayanan terjangkau oleh kemampuan pasien
14 Besarnya biaya pelayanan yang dibayarkan telah sesuai dengan kualitas/kepuasan pelayanan
yang diterima(pengunjung tidak mempermasalahkan biaya yang dikeluarkan karena puas
dengan pelayanan yang diberikan)
15 Besarnya biaya pelayanan sangat wajar, terutama bila dibandingkan dengan tempat pelayanan
kesehatan lainnya (artinya, selisih harga kemahalannya masuk akal)
16 Pasien selalu mendapatkan informasi tentang biaya pelayanan secara terperinci (nota tagihan/
slip pembayaran memuat secara rinci tiap item barang/jasa yang digunakan pasien)
17 Petugas pelayanan memberikan penjelasan secara terbuka tentang biaya pelayanan yang harus
dipenuhi tersebut
V Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan
18 Hasil pelayanan yang diterima/dirasakan telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
19 Hasil pelayanan yang diterima/dirasakan telah sesuai dengan harapan.
20 Tidak ada / pernah mendengar kasus malpraktik yang menyebabkan memburuknya kesehatan
pasien, cacat, atau kematian. (SS berarti tidak pernah, STS berarti Sangat Sering Mendengar,
lalu tanyakan kasusnya dan kapan terjadinya) ...............................................................................
………………………………………………………………………………………………………….........
21 Tidak ada / pernah mendengar kasus kematian ibu melahirkan karena kelalaian petugas (SS
berarti tidak pernah, STS berarti Sangat Sering Mendengar, lalu tanyakan kasusnya dan kapan
terjadinya)………………………………………………………………………….................................
22 Tidak ada / pernah mendengar kasus kematian bayi lahir hidup karena kelaiaian petugas (SS
berarti tidak pernah, STS berarti Sangat Sering Mendengar, lalu tanyakan kasusnya dan kapan
terjadinya) ……………………………………………………………………..........................................
VI Kompetensi Pelaksana
23 Dalam memberikan pelayanan, petugas tampak terampil, cermat, dan teliti (tampak dari
seberapa cekatan dan ekspresi serius dan meyakinkan saat menjalankan tugas )
24 Petugas mampu secara informatif dan sistematis menjelaskan sesuatu kepada pasien (tampak
dari kemampuan berbahasa/berkomunikasi yang efektif, tidak berbelit-belit dan meyakinkan )
25 Keterangan petugas yang terkait dengan tugas/keahliannya dapat dipercaya/meyakinkan (dapat
dikonfirmasi apakah pasien pernah menemukan inkonsistensi keterangan antarpetugas )
26 Status / Data pasien dengan cepat dapat dicari/ditemukan oleh petugas (dapat dikonfirmasi
dengan standar penyediaan rekam medik yang harus tersedia ≤ 15 menit)
VII Perilaku Pelaksana
27 Petugas pelayanan mudah ditemui/dihubungi oleh pengunjung setiap kali dibutuhkan
28 Dokter penanggung jawab rawat inap selalu standby di tempat tugasnya

hal 2 dari 4
NO PERNYATAAN PILIHAN JAWABAN
Petunjuk: Beri tanda ceklis ( ) pada kolom pilihan jawaban yang tepat, SS = Sangat Setuju; S = Setuju, TS = Tidak SS S TS STS
Setuju, STS =Sangat Tidak Setuju
29 Petugas spesialis selalu tersedia melayani di klinik spesialis atau unit lainnya (makna spesialis
mencakup dokter spesialis, ahli farmasi, laboran, ahli radiologi, dll)
30 Penampilan petugas sangat meyakinkan pasien (tampak dari cara berpakaian, tutur kata, sikap,
dan perilaku petugas)
31 Petugas pelayanan melaksanakan tugas pelayanan secara penuh tanggung jawab (tidak ada
komplain, dan bila dikomplain tetap melayani dengan baik)
32 Petugas pelayanan selalu siap siaga merespon/melayani kapanpun dibutuhkan (fisik yang prima
juga dapat diobservasi dari ekspresi dan penampilan yang penuh semangat, tidak duduk santai,
merokok sambil melamun, terkantuk-kantuk, dll)
33 Petugas pelayanan tidak pernah membeda-bedakan perlakuan dalam memberikan
pelayanan(baik bagi penyakit tertentu, status sosial, maupun ekonomi/miskin, dll)
34 Petugas pelayanan memberikan pelayanan terhadap seluruh pasien yang datang tanpa kecuali
(tidak ada pasien yang ditolak karena alasan apapun)
35 Petugas pelayanan selalu memberikan pelayanan dengan tutur kata yang baik (sopan)
36 Petugas pelayanan selalu memberikan pelayanan dengan sikap yang ramah/ bersahabat
VIII Maklumat Pelayanan
37 Terdapat informasi mengenai maklumat pelayanan yang diumumkan secara terbuka (di tempat
umum yang mudah diakses, berisi pernyataan kesanggupan dan kewajiban untuk melaksanakan pelayanan sesuai
standar pelayanan). Enumerator langsung mengisi nomor ini setelah melakukan observasi secara langsung, ceklis SS
bila diumumkan, S bila ada tapi tidak diumumkan, atau STS bila tidak ada sama sekali.
38 Maklumat pelayanan telah dijiwai oleh setiap petugas pelayanan (Tampak dari sikap dan perilaku
petugas pelayanan yang senantiasa berusaha memenuhi janji / maklumat pelayanan tersebut)
IX Penanganan Pengaduan, Saran, dan Masukan
39 Tersedia kotak saran/pengaduan atau bentuk lainnya (kuesioner, Telepon/SMS pengaduan, dll)
yang disediakan kepada masyarakat menyampaikan complaint, memberikan masukan dan
saran. (Enumerator memverifikasi jawaban responden dengan melakukan observasi secara langsung, menanyakan
pada petugas, atau mencoba nomor telepon/SMS pengaduan yang diberikan/diumumkan)
40 Instansi memberikan umpan balik terhadap complaint, saran dan masukan yang diberikan oleh
masyarakat pengguna jasa. (tolong minta dijelaskan bentuk umpan baliknya, berapa lama respon atau umpan
baliknya) ...............................................................................................................................................................................
41 Pengaduan, saran dan masukan direspon/ditanggapi secara cepat oleh petugas / pimpinan.
42 Umpan balik berupa tindakan yang dilakukan dalam mensikapi pengaduan, saran, dan masukan
telah sesuai dengan harapan.
X Aspek Penunjang
43 Sarana dan prasarana pelayanan selalu tampak bersih (enumerator langsung mengisi nomor 43-
54 setelah melakukan observasi langsung)
44 Sarana dan prasarana pelayanan selalu tampak tersusun rapi/teratur
45 Area parkir tersedia dan cukup memadai luas dan keamanannya (tentang keamanan tetap
ditanyakan pada pengunjung, dan konfirmasi ke petugas keamanan)
46 Ruang tunggu tersedia dan cukup nyaman kondisinya
47 Toilet selalu terjaga kebersihannya
48 Sampah/limbah medis dikelola dengan baik dan hati-hati (tidak tampak bekas kantung infus,
syringe, perban, botol obat, dll yang bercampur dengan tempat sampah umum, atau berserakan
di suatu tempat di lingkungan sekitar)
49 Sarana dan prasarana pelayanan yang tersedia sudah lengkap (prasarana adalah gedung dan
perlengkapannya, sarana adalah peralatan pelayanan kesehatan)
50 Selalu tersedia alat pemadam api/kebakaran di setiap ruang / gedung dalam jumlah cukup
51 Sarana dan prasarana pelayanan yang tersedia selalu mengikuti kemajuan IPTEK (peralatan
yang digunakan tampak mutakhir, bukan alat-alat jadul)
52 Tidak pernah terjadi kehilangan, pencurian, dan kriminalitas lainnya yang terjadi di lingkungan
rumah sakit(tetap ditanyakan pada pengunjung, dan konfirmasi ke petugas keamanan)
53 Ruang tunggu, toilet, dan sarana dan prasarana umum lainnya dalam kondisi baik dan tidak
membahayakan pengunjung(enumerator langsung mengisi nomor ini setelah melakukan
observasi langsung pada kondisi fasum, instalasi listrik, tempat sampah, taman, dll)
54 Peralatan pelayanan medis dan non-medis yang tersedia dalam kondisi layak dan tidak
membahayakan pasien(tanyakan, pernahkah mendengar ada pasien jatuh, tersengat listrik, atau
kecelakaan lain selama perawatan yang mengakibatkan luka, cacat atau kematian)

Sampaikan Kritik dan Harapan yang Saudara rasakan yang berkaitan dengan pelayanan di tempat ini.
KRITIK:

hal 3 dari 4
HARAPAN:

Terimakasih atas Perhatian dan Partisipasinya, Semoga Sukses dan Sehat Selalu

hal 4 dari 4