Pewawancara - RW - RT – No.

Sampel

SURVEI DASAR GIZI

PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN PERENCANAAN PROGRAM GIZI (PBL-PPG)
DESA/KELURAHAN………………………..DI KECAMATAN ................................
KABUPATEN MAROS TAHUN 2021

Jurusan Gizi Politeknik Kesehatan Kemenkes Makassar

Jl. Paccerakkang KM. 14 Daya, Tlp./Fax. 0411510197

KUESIONER BALITA UMUR 6-59 BULAN

Catatan : “(Salam)…. Saya (nama) mahasiswa Jurusan Gizi Poltekkes Makassar, kami sedang berada di sini dalam
rangka surveI dasar gizi dalam rangka Praktek Belajar Lapangan Perencanaan Program Gizi di
Desa/Kelurahan……………………Kecamatan ............................. Kabupaten Maros Sulsel tahun 2021. Kegiatan ini
merupakan bagian dari tugas mata kuliah kami dan sudah mendapat izin dari Pemerintah Kabupaten Maros
Kebetulan ibu terpilih secara acak untuk berpartisipasi dalam survey kami, dan wawancara ini adalah bagian dari survey
kami. Jawaban ibu akan kami rahasiakan dan hanya akan digunakan untuk kepentingan survey.

Persetujuan: Sebelum wawancara saya mulai, sebelumnya saya mohon persetujuan ibu, dengan menandatangani
atau memberikan cap jempol pada formulir ini. Selama wawancara, saya akan menanyakan beberapa pertanyaan yang
berhubungan dengan Pola Asuh, pengetahuan dan praktek pemberian makanan. Saya juga mohon ijin untuk
melakukan pengukuran Berat Badan dan Tinggi Badan anak ibu. Tidak ada risiko yang dari pengukuran tersebut.
Partisipasi ibu dan balita ibu dalam survey ini adalah SUKARELA, jika ibu berkeberatan ibu bisa menolak untuk
diwawancarai, tanpa ada sanksi apapun. Jurusan Gizi Poltekkes Makassar menjamin kerahasiaan informasi yang ibu
sampaikan. Dengan menandatangani atau memberikan cap jempol pada form ini, ibu setuju untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini. Jika ibu mempunyai pertanyaan, saya persilahkan.

(Tanda tangan/cap jempol)_________________ (nama) __________________(tanggal) _____________

Kami sangat menghargai partisipasi anda

Tanggal wawancara: ......./11/2021 Waktu wawancara: ............sampai............

Pewawancara
01. 04. 07.
02 05. 08. [ ][ ]
03. 06. 09.

A. IDENTITAS RESPONDEN
I. RW/DUSUN (tuliskan nama-nama dusun di desa/kelurahan)
1. 5. 8.
2. 6. 9.
3. 7. 10.
II. RT
1. RT 1 2. RT 2 3. RT 3 4. RT 4 5. RT 5 6. RT 6 7. RT 7
8. RT 8 9. RT 9 10. RT 10 11. RT 11 12. RT 12 13. RT 13 14. RT 14

III. Data Demografi

DD1 Nama ibu
DD2 Umur ibu [ ][ ] tahun
DD3 Pekerjaan ibu [ ]
DD4 Pendidikan ibu [ ]
DD5 Agama ibu [ ]
DD6 Suku ibu [ ]
DD7 Hubungan dengan balita (subyek) [ ]
DD8 Nama suami
DD9 Umur suami [ ][ ] tahun

Balita Umur 6-60 Bulan| Page 1 of 6

 Pewawancara - RW - RT – No. Sampel

III. Data Demografi

DD10 Pekerjaan suami [ ]
DD11 Pendidikan suami [ ]
DD12 Agama suami [ ]
DD13 Suku suami [ ]
DD14 Hubungan dengan balita (subyek) [ ]
DD15 Jumlah anggota keluarga [ ][ ]
DD16 Jumlah anak <5 tahun [ ]
III.3 & III.10 Pekerjaan III.5 & III.12 Agama
1. PNS/TNI/Polri 1. Islam
2. Karyawan swasta 2. Kristen (Katolik/Protestan)
3. Pedagang (barang campuran/sayuran/ikan/barang campuran/dll) 3. Hindu
4. Pengusaha (hasil bumi/kerajinan/makanan/dll) 4. Budha
5. Petani pemilik (tambak/padi) 77. lain-lain (sebutkan....)
6. Buruh (tambak/tani/bangunan/tukang kayu/tukang batu) III.6 & III.13 Suku
7. Pensiunan 1. Bugis
8. TKI 2. Makassar
9. Nelayan 3. Mandar
10. Sopir/tukang Ojek 4. Toraja
11. Honorer/Magang 5. Jawa
12. Ibu rumah tangga 6. Bali
13. Tidak bekerja 7. Madura
77. lain-lain (sebutkan....) 77. lain-lain (sebutkan....)
III.4 & III.11 Pendidikan III.7 & III.14 Hubungan dengan
1. Tidak pernah sekolah 5. Tamat SMP balita
2. Tidak tamat SD 6. Tidak tamat SMA 1. Ibu kandung
3. Tamat SD 7. Tamat SMA 2. Ibu tiri
4. Tidak tamat SMP 8. Perguruan tinggi 3. Ayah kandung
88. Tidak tahu 99. Tidak menjawab 4. Ayah tiri
77. lain-lain (sebutkan....)

B. IDENTITAS ANAK
IA1 Nama balita
IA2 Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan [ ]
IA3 Tanggal Lahir (Tanggal/Bulan/Tahun) ____ / ___ / ________
IA4 Umur anak (bulan) [ ] Bulan
IA5 Berat Badan Lahir *) Lihat di KMS/Buku KIA [ ] gram
IA6 Panjang Badan Lahir *) Lihat di KMS/Buku KIA [ ][ ]. [ ] cm
IA7 Berat badan anak saat ini [ ][ ]. [ ] kg

IA8 Tinggi badan saat ini [ ][ ][ ] cm

Cara pengukuran Tinggi badan
IA9 [ ]
1. Telentang/Berbaring 2. Berdiri

C. PENGGUNAAN KAPSUL VITAMIN A DAN GARAM BERYODIUM

Apakah anak ibu sudah diberi kapsul vitamin A berwarna biru (umur 6-11 bulan) atau berwarna
merah (≥12 bulan) dalam 6 bulan terakhir?
KVAGB1 [ ]
1. Ya
2. Tidak
Apakah jenis garam yang digunakan di rumah tangga
1. Garam bata
2. Garam curah/kasar
KVAGB2 3. Garam halus [ ]
4. Garam gurih
77. Lainnya (sebutkan……………………………………………………………………….)
88. Tidak tahu
Apakah alasan menggunakan jenis garam tersebut?
1. Karena mengandung iodium
2. Karena ada di pasar/Toko
KVAGB3 3. Murah [ ]
77. Lainnya (sebutkan……………………………………………………………………….)
88. Tidak tahu

Balita Umur 6-60 Bulan| Page 2 of 6

 Pewawancara - RW - RT – No. Sampel

D. POLA ASUH
PA1 Apakah anak ibu memiliki KMS/Buku KIA? (minta ibu menunjukkan KMS/Buku KIA)
1. Ya 2. Tidak/Hilang (Ke PA3) [ ]
PA2 Jika ya, berapa kali anak ibu ditimbang dalam 2 bulan terakhir? (lihat di KMS/Buku KIA)
1. 1 kali
2. 2 -3 kali [ ]
3. Tidak Pernah
PA3 Apakah anak ibu pernah sakit (batuk dan atau diare) dalam 1 (SATU) bulan terakhir?
1. Ya 2. Tidak (Ke PA8)
[ ]
PA4 Jika ya, berapa kali dalam sebulan terakhir anak ibu sakit ?
1. 1 Kali 2. >1 Kali
[ ]
PA5 Berapa lama anak ibu sakit ?
1. <3 Hari 2. ≥3 Hari
[ ]
PA6 Apa yang ibu lakukan saat anak ibu sakit?
1. Dibiarkan saja/tidak diobati biar sembuh sendiri di rumah
2. Dibawa ke dukun
3. Diobati sendiri secara tradisional [ ]
4. Diobati sendiri dengan beli obat warung
5. Dibawa ke tenaga kesehatan
77. Lainnya (sebutkan……………………………………………………………………….)
PA7 Bagaimana porsi makan anak saat sakit?
1. Tidak berubah/seperti biasanya
2. Kurang dari biasanya
3. Lebih dari biasanya
88. Tidak tahu
PA8 Berapa kali anak ibu mandi dalam sehari?
1. Tidak pernah 2. Satu Kali 3. ≥2 kali [ ]
88. Tidak tahu 99. Tidak menjawab
PA9 Seberapa sering kuku anak dipotong dalam sebulan terakhir?
1. Tidak pernah 2. ≤ 2 kali 3. > 2 kali [ ]
88. Tidak tahu
PA10 Apakah ibu mencuci tangan menggunakan sabun sebelum menyusui atau memberi makan anak?
1. Ya 2. Tidak (Ke Bagian E) 3. Jarang (Ke Bagian E) [ ]
PA11 Jika ya, seberapa sering ibu melakukan kegiatan tersebut?
1. Setiap kali ingin menyusui atau makan
2. Kadang-kadang
[ ]
77. Lainnya (sebutkan…………………)

E. PENGETAHUAN IBU TENTANG PRAKTEK PEMBERIAN MAKAN

PE1 Menurut ibu, sampai usia berapa sebaiknya anak diberikan ASI?
1. 6 Bulan 2. 1 tahun 3. 2 tahun atau lebih
77. Lainnya (sebutkan……………………..)
[ ]
88. Tidak tahu
PE2 Menurut Ibu, pada usia berapa anak mulai diberikan makanan pendamping ASI (MP-ASI)?
1. <6 bulan 2. 6 bulan 3. >6 bulan [ ]
88. Tidak tahu
PE3 Menurut ibu, bagaimana bentuk makanan yang diberikan pada anak usia 6-8 bulan?
1. Lumat/saring (cth : bubur saring, bubur buah, dll)
2. Lembik/agak padat (cth : bubur nasi, nasi tim, dll)
3. Padat seperti makanan keluarga
[ ]
77. Lainnya (sebutkan……………………………………………………………………….)
88. Tidak tahu
PE4 Menurut ibu, bagiamana bentuk makanan yang diberikan pada anak usia 9-11 bulan?
1. Lumat/saring (cth : bubur saring, bubur buah, dll)
2. Lembik/agak padat (cth : bubur nasi, nasi tim, dll)
3. Padat seperti makanan keluarga
[ ]
77. Lainnya (sebutkan……………………………………………………………………….)
88. Tidak tahu
PE5 Menurut ibu, bagiamana bentuk makanan yang diberikan pada anak usia diatas 1 tahun?
1. Lumat/saring (cth : bubur saring, bubur buah, dll)
2. Lembik/agak padat (cth : bubur nasi, nasi tim, dll)
3. Padat seperti makanan keluarga
[ ]
77. Lainnya (sebutkan……………………………………………………………………….)
88. Tidak tahu
PE6 Menurut ibu, bagaimana konsistensi/kekentalan makanan yang diberikan pada anak usia 6-11 bulan?
(PERLIHATKAN GAMBAR)
1. Encer
2. Kental [ ]
3. Padat seperti makanan keluarga
77. Lainnya (sebutkan……………………………………………………………………….)
88. Tidak tahu
PE7 Menurut ibu, berapa kali anak usia 6-8 bulan diberikan makanan utama dalam sehari?
1. 1 kali 3. 3-4 kali
2. 2-3 kali 4. 5-6 Kali [ ]
77. Lainnya (sebutkan………………….)
88. Tidak tahu

Balita Umur 6-60 Bulan| Page 3 of 6

 Pewawancara - RW - RT – No. Sampel

E. PENGETAHUAN IBU TENTANG PRAKTEK PEMBERIAN MAKAN

PE8 Menurut ibu, berapa kali anak usia 9-60 bulan diberikan makanan utama dalam sehari?
1. 1 kali 3. 3-4 kali
2. 2-3 kali 4. 5-6 Kali
77. Lainnya (sebutkan………………….)
88. Tidak tahu
PE9 Menurut ibu, berapa kali anak usia 6-60 bulan diberikan makanan selingan dalam sehari?
1. 1-2 kali 3. 5-6 kali
2. 3-4 kali 4. 7-8 Kali
77. Lainnya (sebutkan………………….)
88. Tidak tahu

F. PRAKTEK PEMBERIAN MAKAN

PR1 Apakah ibu masih menyusui saat ini?
1. Ya 2. Tidak (ke PR5) [ ]
PR2 Jika ya, Pada usia berapa anak ibu pertama kali diberikan makanan pendamping ASI (MP-ASI)?
1. <6 bulan
2. 6 bulan [ ]
3. > 6 bulan
88. Tidak tahu/lupa
PR3 Bagaimanakah jenis MP-ASI yang diberikan saat itu?
1. Buat sendiri (lokal)
2. Pabrikan
3. Kombinasi (Buatan sendiri dan Pabrikan)
PR4 Bagiamana bentuk MP-ASI yang pertama kali ibu berikan ke anak ?
1. Cair (ASI atau susu formula)
2. Lumat/saring (cth : bubur saring, bubur buah, dll)
3. Lembik/agak padat (cth : bubur nasi, nasi tim, dll)
4. Padat seperti makanan keluarga [ ]
77. Lainnya (sebutkan…………………)
88. Tidak tahu/lupa
99. Tidak menjawab
PR5 Bagaimana bentuk makanan yang ibu berikan pada saat ini?
1. Cair (masih ASI atau susu formula)
2. Lumat/saring (cth : bubur saring, bubur buah, dll)
3. Lembik/agak padat (cth : bubur nasi, nasi tim, dll)
4. Padat seperti makanan keluarga
[ ]
77. Lainnya (sebutkan…………………)
88. Tidak tahu/lupa
99. Tidak menjawab
PE6 Bagaimanakah konsistensi/kekentalan makanan yang diberikan saat ini? (PERLIHATKAN GAMBAR)
1. Encer
2. Kental
3. Padat seperti makanan keluarga [ ]
77. Lainnya (sebutkan……………………………………………………………………….)
88. Tidak tahu
99. Tidak menjawab
PR7 Berapa kali anak ibu diberikan makanan utama dalam sehari saat ini?
1. 1 kali 3. 3-4 kali
2. 2-3 kali 4. 5-6 Kali
77. Lainnya (sebutkan………………….) [ ]
88. Tidak tahu
99. Tidak menjawab
PR8 Berapa kali anak ibu diberikan makanan selingan dalam sehari saat ini?
1. 1-2 kali 3. 5-6 kali
2. 3-4 kali 4. 7-8 Kali
77. Lainnya (sebutkan………………….) [ ]
88. Tidak tahu
99. Tidak menjawab

Balita Umur 6-60 Bulan| Page 4 of 6

 Pewawancara - RW - RT – No. Sampel

RECALL KONSUMSI 1 X 24 JAM

DAFTAR MAKANAN YANG DIKONSUMSI I DALAM SATU HARI KEMARIN

Pada saat probing pengumpul data dapat menanyakan hidangan makanan/minuman yang dikonsumsi responden dalam
sehari kemarin. Review kembali sehingga tidak ada nama hidangan makanan/minuman yang terlewati.

NO NAMA HIDANGAN

Balita Umur 6-60 Bulan| Page 5 of 6

 Pewawancara - RW - RT – No. Sampel

No URT (Porsi)
Asal URT dan Berat Bahan Makanan/Minuman
Urut Waktu Nama Hidangan Alamat tempat Hidangan
Hida Merk/identitas Rincian Bahan Makanan/Minuman Energi
Hidan Makan Makanan/minuman makanan dibeli, Makanan/
ngan penjual, pemberi minuman Matang Mentah
gan pemberi JML URT
(gram) (gram)
JML URT Kal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Kolom 4 : Asal Hidangan

% Kecukupan
Bila kode : 1. Di Rumah Tangga, 2. Dibeli/Diberi

Balita Umur 6-60 Bulan| Page 6 of 6