Pewawancara - RW - RT – No.

Sampel

SURVEI DASAR GIZI

PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN PERENCANAAN PROGRAM GIZI (PBL-PPG)
DESA/KELURAHAN……………………... DI KECAMATAN ............................
KABUPATEN MAROS TAHUN 2021

Jurusan Gizi Politeknik Kesehatan Kemenkes Makassar

Jl. Paccerakkang KM. 14 Daya, Tlp./Fax. 0411510197

KUESIONER IBU HAMIL

Catatan : “(Salam)…. Saya (nama) mahasiswa Jurusan Gizi Poltekkes Makassar, kami sedang berada di sini dalam
rangka surveI dasar gizi dalam rangka Praktek Belajar Lapangan Perencanaan Program Gizi di Kecamatan
............................. Kabupaten Maros Sulsel tahun 2021. Kegiatan ini merupakan bagian dari tugas mata kuliah kami
dan sudah mendapat izin dari Pemerintah Kabupaten Maros. Kebetulan ibu terpilih secara acak untuk berpartisipasi
dalam survey kami, dan wawancara ini adalah bagian dari survey kami. Jawaban ibu akan kami rahasiakan dan hanya
akan digunakan untuk kepentingan survey.

Persetujuan: Sebelum wawancara saya mulai, sebelumnya saya mohon persetujuan ibu, dengan menandatangani
atau memberikan cap jempol pada formulir ini. Selama wawancara, saya akan menanyakan beberapa pertanyaan yang
berhubungan dengan Pola Asuh, pengetahuan dan praktek pemberian makanan. Saya juga mohon ijin untuk
melakukan pengukuran Berat Badan dan Tinggi Badan anak ibu. Tidak ada risiko yang dari pengukuran tersebut.
Partisipasi ibu dan balita ibu dalam survey ini adalah SUKARELA, jika ibu berkeberatan ibu bisa menolak untuk
diwawancarai, tanpa ada sanksi apapun. Jurusan Gizi Poltekkes Makassar menjamin kerahasiaan informasi yang ibu
sampaikan. Dengan menandatangani atau memberikan cap jempol pada form ini, ibu setuju untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini. Jika ibu mempunyai pertanyaan, saya persilahkan.

(Tanda tangan/cap jempol)_________________ (nama) __________________(tanggal) _____________

Kami sangat menghargai partisipasi anda

Tanggal wawancara: ......./11/2021 Waktu wawancara: ............sampai............

Pewawancara
01. 04. 07.
02 05. 08. [ ][ ]
03. 06. 09.

A. IDENTITAS RESPONDEN
I. RW/DUSUN (tuliskan nama-nama dusun di desa/kelurahan)
1. 5. 8.
2. 6. 9.
3. 7. 10.
II. RT
1. RT 1 2. RT 2 3. RT 3 4. RT 4 5. RT 5 6. RT 6 7. RT 7
8. RT 8 9. RT 9 10. RT 10 11. RT 11 12. RT 12 13. RT 13 14. RT 14

III. Data Demografi

DD1 Nama ibu
DD2 Umur ibu [ ][ ] tahun
DD3 Pekerjaan ibu [ ]
DD4 Pendidikan ibu [ ]
DD5 Agama ibu [ ]
DD6 Suku ibu [ ]
DD7 Nama suami
DD8 Umur suami [ ][ ] tahun
DD9 Pekerjaan suami [ ]
DD10 Pendidikan suami [ ]
DD11 Agama suami [ ]
Ibu Hamil | Page 1 of 5
 Pewawancara - RW - RT – No. Sampel

III. Data Demografi

DD12 Suku suami [ ]
DD13 Jumlah anggota keluarga [ ][ ]
DD14 Jumlah anak umur <5 tahun [ ]
III.3 & III.9 Pekerjaan III.5 & III.11 Agama
1. PNS/TNI/Polri 1. Islam
2. Karyawan swasta 2. Kristen (Katolik/Protestan)
3. Pedagang (barang campuran/sayuran/ikan/barang campuran/dll) 3. Hindu
4. Pengusaha (hasil bumi/kerajinan/makanan/dll) 4. Budha
5. Petani pemilik (tambak/padi) 77. lain-lain (sebutkan....)
6. Buruh (tambak/tani/bangunan/tukang kayu/tukang batu)
7. Pensiunan III.6 & III.12 Suku
8. TKI 1. Bugis
9. Nelayan 2. Makassar
10. Sopir/tukang Ojek 3. Mandar
11. Honorer/Magang 4. Toraja
12. Ibu rumah tangga 5. Jawa
13. Tidak bekerja 6. Bali
77. lain-lain (sebutkan....) 7. Madura
77. lain-lain (sebutkan....)
III.4 & III.10 Pendidikan
1. Tidak pernah sekolah 5. Tamat SMP
2. Tidak tamat SD 6. Tidak tamat SMA
3. Tamat SD 7. Tamat SMA
4. Tidak tamat SMP 8. Perguruan tinggi
88. Tidak tahu 99. Tidak menjawab

B. ANTROPOMETRI IBU

AI1 Berat badan sebelum hamil [ ][ ]. [ ] kg

AI2 Tinggi badan [ ][ ][ ] cm

AI3 LLA [ ][ ]. [ ] cm

AI4 Kadar Hb (lihat catatan pada buku KIA atau kohort ibu) [ ][ ] g/dl

C. RIWAYAT KEHAMILAN
Berapa usia kandungan ibu saat ini?
1. 1-3 bulan (Trimester 1)
RK1 2. 4-6 bulan (TrImester 2) [ ]
3. 7-9 bulan (Trimester 3)
88. Tidah tahu

RK2 Kehamilan yang keberapa saat ini?

[ ]

RK3 Berapa umur anak ibu yang terakhir? (Tahun)

[ ]

Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan selama hamil?

RK4
1. Belum pernah 3. Dua kali [ ]
2. Satu kali 4. Tiga kali
77. Lainnya (Sebutkan…………………….) 88. Tidak tahu

RK5
Apakah ibu mengonsumsi tablet tambah darah selama hamil? [ ]
1. Ya 2. Tidak (Ke RK7)

RK6
Apakah ibu rutin mengonsumsi setiap hari tablet tambah darah tersebut? [ ]
1. Ya (Ke RK8) 2. Tidak
Jika tidak mengapa?
RK7 1. Bau (Ke RK10) 2. Mual (Ke RK10) [ ]
77. Lainnya (sebutk……………………..) (Ke RK10) 88. Tidak tahu
Apakah selama hamil ibu memiliki makanan pantangan?
RK8
1. Ya 2. Tidak (Ke FORMULIR RECALL KON) [ ]

RK9 Jika Ya, makanan apa yang ibu pantangkan? (Tuliskan …………………………………………………) [ ]
Apa Alasan memantangkan makanan tersebut ?
1. Kepercayaan 3. Menimbulkan masalah kesehatan
2. Tidak terbiasa 4. Larangan orang tua
RK10
77. Lainnya (sebutkan………………………..) [ ]
88. Tidak tahu
99. Tidak menjawab
Ibu Hamil | Page 2 of 5
 Pewawancara - RW - RT – No. Sampel

RECALL KONSUMSI 1 X 24 JAM

DAFTAR MAKANAN YANG DIKONSUMSI I DALAM SATU HARI KEMARIN

Pada saat probing pengumpul data dapat menanyakan hidangan makanan/minuman yang dikonsumsi responden dalam
sehari kemarin. Review kembali sehingga tidak ada nama hidangan makanan/minuman yang terlewati.

NO NAMA HIDANGAN

Ibu Hamil | Page 3 of 5

 Pewawancara - RW - RT – No. Sampel

No URT (Porsi) URT dan Berat Bahan Makanan/Minuman

Asal Hidangan
Urut Waktu Nama Hidangan Alamat tempat Energi
Hida Merk/identitas Makanan/ Rincian Bahan Makanan/Minuman
Hidan Makan Makanan/minuman makanan dibeli,
ngan penjual, pemberi minuman Matang Mentah
gan pemberi JML URT
(gram) (gram)
JML URT Kal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Kolom 4 : Asal Hidangan

% Kecukupan
Bila kode : 1. Di Rumah Tangga, 2. Dibeli/Diberi

Ibu Hamil | Page 4 of 5

Pewawancara - RW - RT – No. Sampel

Ibu Hamil | Page 5 of 5