AKADEMI KEBIDANAN KARTINI JAKARTA

JL.Ciledug Raya NO 94-96, Telp. (021)7224216,72792292 Fax. (021)72792292

JAKARTA SELATAN

Pendahuluan
1. Terima kasih atas kesempatan/waktu nya
2. Tujuan survei kesehatan kebidanan : menggali tentang status kesehatan
kebidanan ibu dan anak.
3. Penjelasan tentang pertemuan :
 Akan berlangsung sekitar 30-60 menit
 Mohon kesediaannya untuk dijawab apa adanya
 Jawaban tidak ada salah dan benar
 Peneliti akan menjaga rahasia data yang diberikan oleh responden/ibu
4. Permohonan kesediaan untuk melakukan wawancara

Bersama ini, saya menyatakan bahwa saya mengerti maksud dari survei ini dan bersedia
menjadi responden dengan sukarela, tanpa paksaan dari siapa pun :

Tanda Tangan Responden

( .................................)
Nama responden
____________________________________________________________________________
A. Identitas Umum
1) Nama Pewawancara : ………. Kode Pewawancara : ……
2) Nama Pengentri : ………. Kode Pengentri : ……
3) Kelompok : ………. Kode Kelompok : ……
4) Hari/Tgl (dd-mm-yyyy) : ………. / ……….
5) Jam mulai : ……..... Jam selesai : …….....
6) Nama Kecamatan : ……..... Kode Kecamatan : …….....
7) Nama Kel/Desa : ……..... Kode Kel/Desa : …….....
8) RT / RW : ……… / ………

B. Identitas Keluarga
1) NamaKepala Keluarga : ...........................……
2) Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
3) Umur : ..........(dalam tahun, berdasar ulang tahun terakhir)
4) Agama : 1. Islam, 2. K.Protestan, 3. K.Katolik, 4. Hindu, 4. Budha, 5. LL, sebutkan ..
5) Suku Bangsa : ....................................
6) Pendidikan terakhir yang ditamatkan :
1. Tamat 3. Tamat 5. Tamat S1/DIV
SD/Sederajat SMU/Sederajat 6. Tamat S2/S3
2. Tamat 4. Tamat 7. Tidak Sekolah
SMP/Sederajat DI/DII/DIII
7) Status perkawinan : 1. Kawin 2. Cerai Mati 3. Cerai Hidup
Perkawinan yang ke : …………

8) Usia Suami saat menikah : ....... tahun (pernikahan yang pertama)

9) Usia Istri saat menikah : ....... tahun (pernikahan yang pertama)
10) Pekerjaan Suami :
1. Nelayan 4. Karyawan 7. Tidak Bekerja
2. Petani (Pemilik Perusahaan / Swasta 8. Lain-Lain, sebutkan ….
ladang/sawah) (Sektor formal)
3. Buruh (Sektor 5. PNS /TNI/POLRI
informal) 6. Berdagang/Wiraswasta

11) Rata-Rata penghasilan keluarga per bulan ?

1. ≤500.000 4. >1500.000 – 2.000.000
2. >500.000 – 1000.000 5. >2000.000 - 3.000.000
3. >1000.000 – 1500.000 6. > 3.000.000

12) Data Anggota Keluarga: ……………

No Nama Umur Sex Hubungan Perkawina Pendidikan terakhir Pekerjaan Ket.
Keluarga n Sdh / yang ditamatkan
Blm
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

13) Status kesehatan Anggota Keluarga 6 bulan terakhir (Rawat Jalan)

No Jenis Penyakit Tempat Biaya Biaya Pembayar
Berobat Berobat Transportasi 1. Sendiri, 2. BPJS/KJS, 3.
Asuransi Swasta, 4. Perusahaan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Catatan : #13 ini sambungan dari #12, pastikan diisi sesuai dengan no urut anggota keluarga
14) Status kesehatan Anggota Keluarga1 tahunterakhir (Rawat Inap)
No Jenis Penyakit Tempat Biaya Biaya Jumlah Pembayar
Berobat Berobat Transportasi Hari 1. Sendiri, 2.
Rawat BPJS/KJS, 3.
Asuransi Swasta, 4.
Perusahaan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Catatan : #14 ini sambungan dari #12, pastikan diisi sesuai dengan no urut anggota keluarga

15) A.Apakah ada Anggota Keluargayang meninggal dalam 5 tahun terakhir ?

1. Ya 2. Tidak
Jika ada kejadian kematian/meninggal dalam 5 tahun terakhir, isilah tabel berikut ini
dengan data anggota keluarga yang meninggal.
No Umur Jenis Kelamin, Penyebab Utama Kematian
1= Laki-Laki
2= Perempuan
1
2
3
4

15B .Jika ada kasus bayi/balita yang meninggal, apa persepsi ibu/bapak ?
(boleh menjawab lebih dari 1)
1. Tenaga kesehatan kurang terampil dalam menangani kegawatdaruratan
2. Masyarakat tidak tahu mengenai kegawatdaruratan pada bayi/anak
3. Terlambat mengambil keputusan
4. Terlambat mendapatkan pelayanan
5. Jarak menuju fasilitas kesehatan sangat jauh
6. Pasrah, karena kematian adalah takdir
7. Masyarakat masih mempercayai pengobatan ke nontenaga kesehatan
8. Lainnya........

C. Identitas Ibu Rumah Tangga (IRT)

16) NamaIRT : ...........................…….
17) UmurIRT : .......... (dalam tahun, berdasar ulang tahun terakhir)
18) Pendidikan terakhir yang ditamatkanIstri :
1. Tamat 3. Tamat 5. Tamat S1/DIV
SD/Sederajat SMU/Sederajat 6. Tamat S2/S3
2. Tamat 4. Tamat 7. Tidak Sekolah
SMP/Sederajat DI/DII/DIII
17) Pekerjaan Istri :
1. Nelayan 4. Karyawan 6. Berdagang/
2. Petani (Pemilik Perusahaan / Wiraswasta
ladang/sawah) Swasta (Sektor 7. Tidak Bekerja/IRT
3. Buruh (Sektor formal) 8. Lain-Lain,
informal) 5. PNS /TNI/POLRI sebutkan…

D. Data KesehatanIbu Rumah Tangga

D-1.Kondisi SaatHamil (ditanyakan kepada IBU YANG SEDANG HAMIL)
18) Apakah ibu sedang dalam keadaan hamil ?
1. Ya  lanjut ke 19) 2. Tidak lanjut ke 34)
19) Taksiran umur kehamilan : ……. (dalam minggu)
20) Taksiran waktu persalinan : bulan …….. tahun ……
21) Apakah ibu melakukan ANC ?
1. Ya lanjut ke 22) 2. Tidak lanjut ke 24)
22) Sudah berapa kali melakukan ANC selamakehamilan? ....... (diisi angka)
23) Di mana melakukan ANC ?
1. Bidan Praktik Mandiri / Swasta 5. Rumah Sakit
2. Dokter Praktik 6. Dukun Paraji
3. Puskesmas 7. Lain-lain, sebutkan .......
4. RB/klinik
24) Jika tidak melakukan ANC, kenapa tidak melakukan ANC?
1. Tidak Tahu 4. Jarak Pelayanan Kesehatan
2. Tidak Mau Jauh
3. Transportasi Sulit 5. Tidak ada Biaya
6. Lain-lain, seb(utkan …………..
25) Status Imunisasi Ibu Hamil
1. Lengkap (2x)
2. Belum lengkap (<2x dan masih ada waktu)
3. Tidak lengkap (<2x tapi tidak ada waktu lagi), kenapa ….
4. Tidak imunisasi (sudah di luar masa waktu pemberian), kenapa ….

Faktor risiko kehamilan, apakah ibu memiliki/atau mengalami saat hamil ?

26) Darah Tinggi : 1. Ya 2. Tidak
27) Perdarahan : 1. Ya 2. Tidak
28) Kelainan Letak : 1. Ya 2. Tidak
29) Hamil Ganda : 1. Ya 2. Tidak
30) Jantung : 1. Ya 2. Tidak
31) Paru-Paru : 1. Ya 2. Tidak
32) Diabetes : 1. Ya 2. Tidak

33) Rencana persalinan nanti di mana?

1. Bidan Praktik Mandiri / Swasta 3. Puskesmas
2. Dokter Praktik 4. RB/Klinik
 5. Rumah Sakit 7. Rumah
6. Rumah Dukun Paraji 8. Lain-lain, sebutkan ….

D-2. Kondisi Saat Bersalin Berdasarkan Riwayat Persalinan Yang Lalu

(ANAK TERAKHIR BAYI DAN BALITA), Jika tidak punya bayi dan balita lanjut
ke #45)
34) Dimana ibu melakukan persalinan yang terakhir?
1. Bidan Praktik Mandiri / Swasta 5. Rumah Sakit
2. Dokter Praktik 6. Rumah Dukun Paraji
3. Puskesmas 7. Rumah
4. RB/Klinik 8. Lain-lain, sebutkan ….
35) Siapa penolong ibu pada persalinan yang terakhir?
1. Bidan 4. Mantri
2. Dokter Umum 5. Keluarga
3. Dokter Spesialis Kandungan 6. Paraji/Dukun

36) Jika penolong persalinannya adalah paraji, sebutkan alasan kenapa memilih paraji:
……………

37) Kelainan dalam persalinan

1. PEB/eklampsia 6. Paru-paru
2. Perdarahan 7. Diabetes
3. Kelainan letak 8. Infeksi
4. Hamil ganda 9. Partus lama
5. Jantung 10. Lain-lain, sebutkan ...........

D-3. Kondisi Saat Nifas

 Responden sedang masa Nifas
 Responden memiliki bayi dan balita (Riwayat Nifas)

38) Apakah saat ini ibu sedang mengalami Nifas ?1. Ya  lanjut ke 39 2. Tidak 
lanjut ke 40
39) Jika sedang Nifas, saat ini sudah masuk hari ke berapa ? ……….
38) Apakah ibu memeriksakan diri ke faskes/tenaga kesehatan selama nifas ?
1. Ya 2. Tidak
39) Jika jawaban #38) adalah Tidak, apa alasannya?
1. Tidak Tahu 5. Tidak ada Biaya
2. Tidak Mau 6. Lain-lain, sebutkan
3. Transportasi Sulit …………..
4. Jarak ke Yankes Jauh
40) Jika jawaban #38) adalah Ya, berapa kali dilakukannya? …… kali
41) Kemana tempat pemeriksaan nifas dilakukan?
1. Bidan Praktik Mandiri 4. RB/Klinik
2. Dokter Praktik 5. Rumah Sakit
3. Puskesmas 6. Dukun Paraji
 7. Lain-lain, sebutkan …….

D-4. Kondisi Saat Menyusui

 Responden/PUSmemiliki anak ≤ 2 tahun
 Responden memiliki bayi dan balita (Riwayat Menyusui)

42) Apakah ibu menyusui? 1. Ya 2. Tidak

43) Jika Ya, berapa lama ibu menyusui bayi ibu? .............. bulan
44) Jika Tidak menyusui, apa alasannya ?
1. Tidak Keluar ASI 4. Ibu sibuk bekerja
2. Bayinya meninggal 5. Lain-lain, sebutkan …..
3. Tidak mau memberi ASI

D-5 Kondisi Keluarga Berencana

45) Apakah keluarga ini termasuk Pasangan Usia Subur (PUS) ?1. Ya 2.Tidak
46) Apakah keluarga merupakan peserta akseptor KB ? 1. Ya 2. Tidak
47) Jika jawaban # 46 adalah Tidak, kenapa alasannya?
1. Tidak Tahu 4. Jarak Pelayanan Kesehatan Jauh
2. Tidak Mau 5. Tidak ada Biaya
3. Transportasi Sulit 6. Lain-lain, sebutkan …………..
48) Jika jawaban #46 adalah Ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :
1. Pil 5. Kondom
2. Suntik 6. MOW/WOP
3. IUD 7. Lain-lain, sebutkan …….
4. Susuk

49) Selama ibu menggunakan KB tersebut #48, apakah keluhan yang sering
dirasakan Ibu?
1. Perdarahan
2. Kenaikan BB
3. Sakit kepala
4. Keputihan yang banyak
5. Keluhan pada saat melakukan hubungan seksual
6. Lainnya....
50) Siapakah yang mengambil keputusan dengan jenis kontrasepsi yang digunakan?
1. Diri Sendiri
2. Suami
3. Orangtua/mertua
4. Teman/tetangga/kerabat
5. Tenaga kesehatan
6. Lainnya......
51) Sudah berapa lama menggunakan alat kontrasepsi ? ………… tahun
52) Ke mana tempat pelayanan KB yang dikunjungi ?
1. Bidan PraktikMandiri 4. RB/Klinik
2. Dokter Praktik 5. Rumah Sakit
3. Puskesmas 6. Dukun Paraji
 7. Lain-lain,sebutkan ……

D-6. Kondisi Fertilitas

53) Usia perkawinan …. Tahun
54) Apakah ada masalah infertilitas? 1. Ya 2. Tidak
55) Jika Ya, Apakah sudah memeriksakan diri ke tenaga kesehatan?
1. Ya 2. Tidak
56) Jika jawaban#53) adalah tidak, kenapa ?
1. Tidak Tahu 5. Tidak ada Biaya
2. Tidak Mau 6. Lain-lain, sebutkan
3. Transportasi Sulit …………..
4. Jarak Yankes jauh

57) Jika jawaban #54) adalah ya, bagaimana hasil pemeriksaannya ? ……………….

D-6. Kondisi Reproduksi

Apakah ibu mengalami masalah :
58) Keluhan keputihan 1. Ya 2. Tidak
59) Rasa gatal pada kemaluan 1. Ya 2. Tidak
60) Keluhan buang air kecil 1. Ya 2. Tidak
61) Apakah sudah memeriksakan diri ke tenaga kesehatan ? 1. Ya 2. Tidak
62) Jika jawaban #59) adalah tidak, kenapa ?
1. Tidak Tahu 5. Tidak ada Biaya
2. Tidak Mau 6. Lain-lain, sebutkan
3. Transportasi Sulit …………..
4. Jarak Yankes Jauh
61) Jika jawaban #59) adalah ya, kemana ?
1. Bidan Praktik Mandiri 5. Rumah Sakit
2. Dokter Praktik 6. Dukun Paraji
3. Puskesmas 7. Lain-lain,sebutkan ….
4. RB/Klinik

D-7 Kondisi Menopause

62) Apakah ibu sudah menopause (berhenti haid)? 1. Ya 2. Tidak
63) Sudah berapa lama menopause ?………… tahun
64) Adakah keluhan sebelum menopause ?1. Ya 2. Tidak
65) Jika ada keluhan, apa keluhannya ?
1. Hot Flushes (rasa panas pada 3. Emosional
wajah) 4. Libido menurun
2. Sulit tidur 5. Lain-lain, sebutkan.......

D-8 Riwayat Abortus

66) Apakah ibu pernah mengalami keguguran? 1. Ya 2. Tidak
67) Jika pernah, berapa kali ibu pernah mengalami keguguran? ……. Kali
68) Apakah dilakukan kuretase ? 1. Ya 2. Tidak
69) Jika dilakukan kuretase, dimana melakukannya?
 1. Puskesmas 4. RB/ klinik
2. Dokter praktik 5. Lain-lain, sebutkan .....
3. Rumah sakit

E. Riwayat Kesehatan Anak

(Kuesioner ini untuk keluarga yang memiliki bayi/balita pada saat di wawancara)
70) Apakah bayi/balita Ibu memiliki KMS : 1. Ya 2. Tidak
71) Jika memiliki KMS, apakah terisi atau tidak? 1. Ya 2. Tidak
(Jika Ya, minta ibu untuk memperlihatkan KMSnya)
72) Apakah bayi/balita ibu diberikan imunisasi? 1. Ya 2. Tidak
73) Jika tidak diberikan imunisasi, kenapa……..
1. Tidak Tahu 5. Tidak ada Biaya
2. Tidak Mau 6. Lain-lain, sebutkan
3. Transportasi Sulit …………..
4. Jarak Pelayanan
Kesehatan Jauh
74) Apakah bayi/balita ibu selalu ditimbang secara teratur : 1. Ya 2. Tidak
75) Jika jawaban #74) adalah tidak, sebutkan alasannya : ….......

76) Berapa usia bayi ibu saat ini ? ........ bulan

77) Jika bayi berusia ≥ 6 bulan, apakah ibu memberikan ASI saja sampai usia bayi 6
bulan? 1. Ya 2. Tidak
78) Jika tidak, diberikan ASI saja sampai dengan umur berapa? ........ bulan
(Keterangan pertanyaan #77 dan #78, Diberikan ASI saja : tanpa tambahan
susu formula, jeruk, madu, air teh, air putih, tanpa tambahan makanan padat
seperti pisang, pepaya, bubur susu, biskuit, bubur nasi, dan tim kecuali vitamin,
mineral atau obat dalam bentuk tetes atau sirup)

79) Pada umur bayi berapa bulan ibu memberikan MPASI? ……. Bulan
80) Keadaan gizi bayi / balita berdasarkan KMS
 Umur 0-1 tahun
 Umur>1-3 tahun
 Umur> 3-5 tahun
BB....... kg, TB ...... cm, Lingkar kepala.......cm, LILA...... cm
81) Berdasarkan #80), kesan status gizi bayi :
1. Baik
2. Sedang
3. Buruk
82) Status kesehatan gigi
1. Berlubang
2. Tidak berlubang

F. Akses Pelayanan Kesehatan

83) Bila ada anggota keluarga sakit, berobat kemana ?

 1. Bidan Praktik Mandiri / 5. Rumah Sakit
Swasta 6. Mengobati diri sendiri
2. Dokter Praktik 7. Lain-lain,
3. Puskesmas sebutkan........................
4. RB/Klinik
83) Waktu tempuh perjalanan menuju ke Puskesmas Kecamatan memerlukan
waktu?
1. ≤ ½ jam
2. > ½ – 1 jam
3. > 1 - 2 jam
4. > 2 jam
84) Jarak tempuh perjalanan menuju ke Puskesmas Kecamatan?
1. < 1 Km
2. >1 – 2 Km
3. >2 - 3 Km
4. > 3 – 5 Km
5. > 5 Km
85) Alat transportasi yang digunakan menuju Puskesmas ?
1. Mobil pribadi/ warga 5. Sepeda
2. Angkutan umum 6. Jalan kaki
3. Becak 7. Lain-lain,
4. Motor sebutkan.............

86) Penanggung biaya berobat ke pelayanan kesehatan ?

1. Sendiri
2. BPJS
3. Perusahaan
4. Asuransi
5. Lain-lain, sebutkan …
87) Alat komunikasi yang digunakan dalam menghubungi pelayanan kesehatan ?
1. Telepon rumah
2. Hand phone
3. Tidak ada Telepon/HP
4. Tidak ada Sinyal
5. Lain-lain, sebutkan ........

G. Kegawatdaruratan Obstetrik Neonatal

88) Menurut ibu, apa saja tanda bahaya pada kehamilan,?sebutkan : ………….
pewawancara menyimpulkan bahwa responden :
1. Tahu 2. Sedikit Tahu 3.Tidak Tahu

Menurut ibu apakah ini tanda bahaya pada kehamilan atau bukan :
89) Sakit kepala yang berat 1. Ya 2. Tidak
90) Keluar air/ darah di kemaluan 1. Ya 2. Tidak
91) Pandangan kabur 1. Ya 2. Tidak
92) Sakit pada ulu hati 1. Ya 2. Tidak
 93) Odema anasarka 1. Ya 2. Tidak
94) Pergerakan janin kurang 1. Ya 2. Tidak
(cara bertanya disesuaikan dengan bahasa yang mudah dimengerti)

95) Pihak pengambil keputusan yang dominan dalam menentukan pelayanan

kesehatan:
1. Suami 4. Mertua
2. Istri 5. Lain-Lain, sebutkan ….
3. Orangtua

96) Apa saja yang harus dipersiapkan jika terjadi kegawatdaruratan pada ibu hamil ?
……….....................................................................................................................
.
Jika terjadi kegawatdaruratan pada ibu hamil :
97) Bagaimana persiapan dana/biaya yang dilakukan :1. Siap 2. Tidak Siap
98) Bagaimana persiapan transportasi yang dilakukan :1. Siap 2. Tidak Siap
99) Bagaimana persiapan pendonor darah yang dilakukan: 1. Siap 2. Tidak Siap
100) Bagaimana pengambilan keputusan dilakukan ?1. Mudah 2. Sulit

101) Jika terjadi kegawatdaruratan ibu hamil minta pertolongan kepada siapa?
1. Dukun/Paraji 4. Rumah Sakit
2. Bidan Desa 5. Dokter
3. Puskesmas

Jika terjadi kegawatdaruratan, transportasi yang digunakan apa ?boleh mengisi lebih
dari 1 :
102) Ambulan Desa 1. Ya 2. Tidak
103) Becak 1. Ya 2. Tidak
104) Motor 1. Ya 2. Tidak
105) Mobil Warga 1. Ya 2. Tidak
106) Angkutan Umum 1. Ya 2. Tidak
107) Speed Boat (Perahu) 1. Ya 2. Tidak
108) Lain-Lain (sebutkan) 1. Ya 2. Tidak

109) Menurut ibu, apa saja tanda bahaya pada bayi neonatal (0-28 hari) , sebutkan :
……..

pewawancara menyimpullkan bahwa responden :

1. Tahu 2. Sedikit Tahu 3.Tidak Tahu

Menurut ibu apakah ini tanda bahaya pada bayi neonatal (0-28 hari):
110) Bayi tersedak 1. Ya 2. Tidak
111) Merintih 1. Ya 2. Tidak
112) Tangan dan mulut biru 1. Ya 2. Tidak
113) Kuning 1. Ya 2. Tidak
114) Kejang 1. Ya 2. Tidak
 115) Tali pusat berbau 1. Ya 2. Tidak
116) Muntah berlebihan 1. Ya 2. Tidak
117) Demam 1. Ya 2. Tidak

118) Jika terjadi kegawatdaruratan bayi / balita minta pertolongan kepada siapa?
1. Dukun/Paraji
2. Bidan Desa
3. Puskesmas
4. Rumah Sakit
5. Dokter

119) Jika anak ibu mengalami kegawatdaruratan, apa yang dilakukan ?

1. Didiamkan
2. Minum obat sendiri/beli di toko
3. Berobat ke dukun
4. Berobat ke pkm/dokter/bidan
5. Lainnya, sebutkan .........

H-1. KOMPONEN RUMAH

120) Luas bangunan……m2
121) Jenis Atap (atap yang terluas dari bangunan)
1. Atap beton/genteng/asbes/seng
2. Atap sirap adalah atap yang terbuat dari kepingan kayu yang
tipis dan biasanya terbuat dari kayu ulin atau kayu besi.
3. Atap ijuk/rumbia adalah atap yang terbuat dari serat pohon
aren/enau atau sejenisnya yang umumnya berwama hitam.
4. Lainnya adalah atap selain jenis atap di atas, misalnya papan,
bambu, dan daun-daunan
122) Dinding
1. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang)
2. Semi permanen/setengah tembok/pasangan batu bata yang tidak
diplester/papan tidak kedap air
3. Permanen/tembok

123) Lantai
1. Tanah
2. Papan/anyaman bambu
3. Ubin/keramik

124) Jendela
1. Ada
2. Tidak ada
125) Ventilasi (Ventilasi/lubang angin adalah tempat keluar/masuk udara/sinar dari
luar rumah ke dalam ruangan yang biasanya tidak ada tutupnya)
1. Tidak ada
 2. Ada, luas <10% luas lantai
3. Ada, luas ≥ 10% luas lantai
126) Pencahayaan alami (Pencahayaan alami adalah pencahayaan yang berasal
dari sinar matahari baik langsung maupun tidak langsung tanpaadanya bantuan
pencahayaan buatan (lampu, api). Pencahayaan dinilai dengan membaca pada
siang hari di dalam ruangan, tanpa bantuan alat penerangan
1. Buruk, tidak bisa atau sulit membaca huruf besar
2. Kurang, bila hanya huruf besar yang terbaca
3. Baik, bila jelas membaca huruf kecil

H-2 SARANA SANITASI

127) Sarana air bersih (SGL, SPT, PP,PU/PAH)
1. Tidak ada
2. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan
3. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan
4. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan
5. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan
(*NB : Air yang memenuhi syarat kesehatan adalah adalah jika air tidak
berwarna, tidak berbau, dan jernih)

128) Jamban/Sarana pembuangan kotoran

1. Tidak ada
2. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke
sungai/kota
3. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai/kota
4. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke septic tank
5. Ada, leher angsa, ada tutup, disalurkan ke septic tank
129) Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL)
1. Tidak ada, sehingga tergenang di halaman rumah
2. Ada diserapkan mencemari sumber air (jarak dengan sumber air
<10m)
3. Ada, dialirkan ke selokan terbuka
4. Ada, diserapkan dan tidak mencemari sumer air (jarak dengan
sumber air >10m)
5. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (jarak dengan sumber air
>10m)
130) Sarana pembuangan sampah/tempat sampah
1. Tidak ada
2. Ada, tetapi tidak kedap air, dan tidak tertutup
3. Ada, kedap air, dan tidak tertutup
4. Ada, kedap air, dan tertutup

H-3. PERILAKU PENGHUNI RUMAH

131) Membuka jendela
1. Tidak pernah
 2. Kadang-kadang
3. Setiap hari
132) Membersihkan rumah dan halaman
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Setiap hari
133) Membuang tinja ke jamban
1. Dibuang ke sungai/kebun/jamban
2. Kadang-kadang dibuang ke jamban
3. Setiap hari ke jamban
134) Membuang sampah pada tempat sampah
1. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan
2. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah
3. Setiap hari dibuang ke tempat sampah

I. Pengelolaan Air Minum dan Makanan Rumah Tangga

135) Selalu mengolah air sebelum diminum

1. Merebus air (mendidih 1-3 menit)
2. Menyaring air
3. Sodis ( matahari)
4. Desinfeksi (misal dengan kaporit)
136) Air minum yang telah diolah disimpan di dalam wadah yang tertutup dengan
kuat/rapat
1. Tanpa tutup
2. Tidak boleh tanpa tutup karena serangga dan kotoran bisa masuk
137)Makanan yang tersaji tertutup
1. Tanpa tutup
2. Tidak boleh tanpa tutup karena serangga dan kotoran bisa masuk
138) Wadah minum dibersihkan secara rutin (setidaknya seminggu sekali)
1. Dibersihkan > seminggu
2. Dibersihkan < seminggu
J. Cuci Tangan Pakai Sabun
139) Tersedia air mengalir di dalam rumah untuk cuci tangan
1. Ya
2. Tidak
140) Tersedia sabun untuk mencuci tangan
1. Ya
 2. Tidak
141) Ada perlengkapan CTPS di dalam rumah (Baskom, kran air, wadah bamboo,
jerrycan, gayung)
1. Ya
2. Tidak
142) Setidaknya, setiap anggota keluarga (pengasuh anak, bapak, anak kecil) tahu saat
penting kapan cuci tangan
(Waktu mencuci tangan sedikitnya dua hari : sebelum makan, setelah buang air besar,
sebelum memberi makan bayi, setelah membersihkan kotoran bayi, sebelum menyiapkan
makanan)
1. Ya
2. Tidak
K. Vaksin Covid-19
143) Apakah mengetahui tentang Vaksin Covid -19
1. Ya
2. Tidak

144) Data Vaksin Covid-19

No Nama Umur Sex Hubungan Ket Jenis Vaksin Tgl Tgl

Keluarga Vaksin Dosis 1 Dosis II
Sdh / Blm
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

145) Alasan kenapa belum Vaksin Covid-19

a. Tidak Percaya/takut covid-19
b. Tidak tau cara daftar vaksin
c. Memiliki riwayat penyakit /komor