14 Nama Ibu :
15 Usia Ibu Saat Ini :
16 Usia Ibu Saat Melahirkan :
17 Pendidikan : 1) Tidak Sekolah 2) SD 3) SMP 4) SMA 5) Akademi/PT
18 Pekerjaan : 1) PNS 2) Swasta / Wiraswasta 3) Buruh 4) Tidak Bekerja
19
Jumlah anggota keluarga dalam 1 rumah :
20 Jumlah balita dalam keluarga :
21 Jumlah anak balita yang meninggal (bila
ada) :
22 Alasan kematian anak :
23 Pendapatan keluarga per bulan : Rp.
24 Kepemilikan jaminan kesehatan : 1) BPJS 3) SKTM 5) Lain-lain
2) JKN - KIS 4) Tidak Punya
F. SANITASI LINGKUNGAN
51 Sumber air minum yang digunakan saat ini ?
1) PDAM 5) Mata Air
2) Penjual Air 6) Air Hujan
3) Depot air minum 7) Sungai
4) Air Sumur 8) Lainnya,………………………………………
52 Tempat membuang air besar yang digunakan saat ini, adalah?
1) WC pribadi (dengan Septic tank) 3) Sungai
2) WC Umum (dengan Septic tank) 4) lainnya,………………………………………………………..
53 Berapa Jumlah ventilasi (jendela) rumah yang dilalui/dimasuki cahaya matahari pagi hari ?
(pkl 06.00-10.00 WIB)
1) < 3 2) > 3 3) Tidak ada
Akademi/PT 11
12
demi/PT 14
15
21
22
23
butkan .…………
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
ditimbang)
42
43
44
45
46
47
48
……………………….)
FORMULIR PELACAKAN BALITA STUNTING OLEH PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG TAHUN 2018
Tanggal Pelacakan :
Petugas Pelacakan :
Hasil Pelacakan :
Titik Koordinat Rumah
x :
y :
A. IDENTITAS UMUR KASUS
1 Nama Anak :
2 Tanggal Lahir :
3 Jenis Kelamin :
4 Anak Ke - :
5 Berat Badan pada saat ditemukan : kg
Tinggi Badan pada saat ditemukan : cm
6 Status Gizi pada saat ditemukan :
7 Berat Badan dan Panjang Badan Lahir : gr cm
8 Alamat :
Posyandu :
Desa :
Kecamatan :
13 Nama Ibu :
14 Pendidikan : 1) Tidak Sekolah 2) SD 3) SMP 4) SMA 5) Akademi/PT
15 Pekerjaan : 1) PNS 2) Swasta / Wiraswasta 3) Buruh 4) Tidak Bekerja
C. POLA ASUH
24 Anak diasuh oleh?
1) Ibu kandung 2) Anggota keluarga lainnya / orang lain
25 Sampai usia berapa anak diberi Air Susu Ibu (ASI)?
1) > 2 Thn 2) < 2 Thn 3) Tidak di beri ASI
26 Sampai usia berapa anak diberi ASI saja?
1) 6 bln 2) < 6 bln, tulis,………bulan 3) Tidak di beri ASI
27 Apakah anak di beri susu formula saat ini ?
1) Ya 2) Tidak
28 Apakah anak pernah mendapatkan makanan tambahan pemulihan ?
1) Ya, tuliskan jenisnya,……………………… 2) Tidak
29 Berapa kali sehari anak makan makanan kecil/jajanan ?
1) < 3 kali 2) > 3 kali 3) Tidak Pernah
30 Jenis makanan kecil yang biasa dikonsumsi:
1) Makanan terpadu: bakso, lotek, gorengan, biskuit, jajanan pasar, roti, dll……………………….……………………..
2) Makanan cemilan: keripik, kerupuk, chiki, dll……………………………………………………………………………………………
3) Permen, coklat, dll……………………………………………………………………………………………………………………………………..
4) Minuman,……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
31 Bagaimana menyajikan makanan untuk anak?
1) Disajikan 1 piring khusus diberikan untuk balita
2) Disajikan 1 piring diberikan untuk berbagi dengan saudara lainnya
D. POLA ASUH
32 Bagaimana cara anak makan ?
1) Makan sendiri
2) Disuapin, tulis oleh siapa,………………………………………………………………………
33 Jenis makanan apa yang diberikan ibu untuk anaknya pada 1 tahun pertama?
1) ASI, Makanan Lumat, Makanan Lembek, Makanan Keluarga
2) Selain yang diatas/ yang tersebut diatas
34 Apakah setiap makanan utama yang diberikan untuk anak selalu habis dimakan ?
1) Ya 2) Tidak
F. SANITASI LINGKUNGAN
45 Sumber air minum yang digunakan saat ini ?
1) PDAM 5) Mata Air
2) Penjual Air 6) Air Hujan
3) Depot air minum 7) Sungai
4) Air Sumur 8) Lainnya,………………………………………
46 Tempat membuang air besar yang digunakan saat ini, adalah?
1) WC pribadi dengan septik tank 3) Sungai
2) WC Umum dengan septik tank 4) lainnya,………………………………………………………..
47 Berapa Jumlah ventilasi (jendela) rumah yang dilalui/dimasuki cahaya matahari pagi hari ?
(pkl 06.00-10.00 WIB)
1) < 3 2) > 3 3) Tidak ada
(………………………………………………………
NIP.
USKESMAS Form
2018 Pelacakan
Balita Stunting
SMA 5) Akademi/PT 14
4) Tidak Bekerja 15
21
22
23
9) Lain-lain, sebutkan .…………
24
25
26
27
28
29
30
.……………………..
…………………………
…………………………..
……………………………
31
32
33
34
35
………………..
36
………………..
37
38
39
40
41
43
44
………………………………….
45
46
…………………..
47
Ibu Balita,
……………………………………………….)