Anda di halaman 1dari 4

Sumber

Informasi,
(Posyandu,
fasilitas
kesehatan
laporan
masyarakat

No

Nama

Balita

Ayah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah

.
Mengetahui
Kepala
Puskesmas

(.)
Nama
NIP

Ibu

L/P

Alamat

Formulir Pencatatan Kasus Gizi buruk Bulan.Tahun


Puskesmas :.
Kabupaten/Kota :..
Provinsi : .

Gejala

Tgl Lahir

Umur (Bln)

BB Awal

Klinis

2T

BGM

Maras

.Tahun

..

Hasil Konfirmasi

Kwa

M+K

Non Klinis

Hasil Penanganan

Tanpa Komplikasi

Sembuh

Tidak Sembuh

Pencatat

(..)
Nama
NIP

enanganan

..)

Meninggal

Jumlah

Anda mungkin juga menyukai