Informasi,
(Posyandu,
fasilitas
kesehatan
laporan
masyarakat
No
Nama
Balita
Ayah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah
.
Mengetahui
Kepala
Puskesmas
(.)
Nama
NIP
Ibu
L/P
Alamat
Gejala
Tgl Lahir
Umur (Bln)
BB Awal
Klinis
2T
BGM
Maras
.Tahun
..
Hasil Konfirmasi
Kwa
M+K
Non Klinis
Hasil Penanganan
Tanpa Komplikasi
Sembuh
Tidak Sembuh
Pencatat
(..)
Nama
NIP
enanganan
..)
Meninggal
Jumlah