PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PORONG
Jalan Raya Juwet Utara No. 265Tlp. (0343)852031 Porong
Email : porongpuskesmas@yahoo.co.id
=======================================================================================================
FORM MONITORING KETEPATAN JADWAL KEGIATAN
PROGRAM : GIZI
NO
1

JADWAL
RENCANA
Distribusi Vit.A

2.

Monitoring
garam beryodium

3.

Kunjungan balita
gizi buruk
(BGM)

JADWAL
PELAKSANAAN
Februari dan
Agustus 2016
Bulan Februari dan
Agustus
Bulan Februari dan
Mei 2016

Praktek MP ASI
lokal.

Bulan Maret.

Pemantauan Pola

Bulan Maret, Juni,

PJ PROGRAM : Hermin Setiyawati S.Gz

KESESUAIAN

KENDALA

Sesuai

Sesuai

Sesuai

Balita BGM di Kelurahan

Gedang tinggalnya tidak
menetap sehingga bidan
Desa sulit memonitor status
gizi.
Menyesuaikan dengan
kondisi (permintaan bidan
desa dan kader)
-

Tidak sesuai
(dilaksanakan bulan
Februari )
Sesuai

RENCANA TINDAK LANJUT

Dilaksanakan konsisten bulan Februari
dan Agustus
Dilaksanakan konsisten bulan Februari
dan Agustus

Membuat kesepakatan jadwal

kunjungan.
PMT pemulihan diberikan saat balita
berkunjung ke Polindes.
Dilaksanakan sesuai kesepakatan
pihak terkait (bidan Pembina
wilayah, kader, ibu balita)
Dilaksanakan sesuai jadwal (Maret,

Bulan : Juli 2016

TINDAK LANJUT
Melanjutkan sesuai rencana
Melanjutkan sesuai rencana

Monitor perkembangan bulan

berikutnya dilakukan saat
pengambilan PMT pemulihan di
Polindes.
Melanjutkan sesuai rencana
Melanjutkan sesuai rencana.

Konsumsi
Pangan

September,
Desember

Juni, September dan Desember 2016)

Pertemuan KP
ASI

Bulan Juni 2016

Tidak sesuai
(dilaksanakan bulan
Agustus 2016)

Survey Kadarzi
dan PSG

Bulan Juli 2016

Sesuai

Jadwal bersamaan dengan

kegiatan yg lain (kaji
banding program ke
Puskesmas Prambon)
-

Jadwal pertemuan bersifat

kondisional sesuai kesepakatan pihak
terkait (desa dan Puskesmas)

Dilaksanakan sesuai jadwal dari

Dinas Kesehatan.

Melaksanakan sesuai rencana.

Porong, .
Petugas Gizi Puskesmas Porong

HERMIN SETIYAWATI, S.Gz

NIP. 19710516199303 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PORONG
Jalan Raya Juwet Utara No. 265Tlp. (0343)852031 Porong
Email : porongpuskesmas@yahoo.co.id
=======================================================================================================
FORM MONITORING KETEPATAN JADWAL KEGIATAN
PROGRAM : GIZI
NO

JADWAL
RENCANA

JADWAL
PELAKSANAAN

PJ PROGRAM : Hermin Setiyawati S.Gz

KESESUAIAN

KENDALA

RENCANA TINDAK LANJUT

Bulan :
TINDAK LANJUT

Porong, .
Petugas Gizi Puskesmas Porong
HERMIN SETIYAWATI, S.Gz
NIP. 19710516199303 2 008