FORMAT AUDIT DAN PELACAKAN GIZI BURUK

RUJUK RUMAH SAKIT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS :
PETUGAS GIZI :
RS RUJUKAN :
TANGGAL INVESTIGASI :

A. IDENTITAS KASUS
- Nama Balita :
- Jenis Kelamin :
- Anak ke :
- Tanggal lahir / umur :
- BB lahir :
- BB/ TB saat ini :
- Status Gizi : BB/U : BB/TB :
- Penyakit Penyerta :

B. IDENTITAS KELUARGA :
- Nama ayah / umur :
- Nama ibu / umur :
- Pekerjaan ayah / ibu :
- Pendidikan ayah / ibu :
- Alamat :
- Status ekonomi :
- Jaminan kesehatan :

- Nama Pengasuh :
- Hubungan dg balita :
- Diasuh sejak :
- Alasan diasuh :

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN :

D. RIWAYAT KESEHATAN DAN GIZI ( Ibu dan Balita)




E. RIWAYAT KEIKUTSERTAAN DI POSYANDU DAN MENGAKSES
PERAWATAN SAAT SAKIT :




F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
..
..
.......................................
...............................................................................................................................................
G. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
1. PERAWATAN PUSKESMAS : (diisi jika dirawat di pusk. Perawatan)
- Tgl masuk rawat pusk :
- Saat masuk perawatan : BB : TB :
- Status gizi saat masuk : BB/U : BB/TB:
- Lama perawatan :
- Tanggal keluar :

SAAT KELUAR :
- Gejala / tanda klinis :
- Diagnosa :
- BB / TB :
- Status gizi : BB/U : BB/TB :

2. PERAWATAN RUMAH SAKIT : (diisi jika dirujuk ke rumah sakit)

- Tgl masuk rawat pusk :
- Saat masuk perawatan : BB : TB :
- Status gizi saat masuk : BB/U : BB/TB:
- Lama perawatan :
- Tanggal keluar :

SAAT MASUK :
- Keluhan saat masuk :
- Gejala :
- Diagnosa :

SAAT KELUAR :
- Gejala / tanda klinis :
- Diagnosa :
- BB / TB :
Status gizi : BB/U : BB/TB :

3. TINDAKAN / UPAYA / INTERVENSI YANG DIBERIKAN :

.........................................
........................................................................................................................................
4. PERKEMBANGAN GIZI SETELAH INTERVENSI :


.........................................
.........................................................................................................................................
 5. KETERANGAN TAMBAHAN (BILA ADA) :




6. KENDALA YANG DIHADAPI :



.
7. SARAN YANG DIBERIKAN :


.............................................
........................................................................................................................................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas Gizi Puskesmas Bidan Wilayah
Desa

.. ... .
NIP... NIP. .. NIP.