FORMULIR PELACAKAN BALITA STUNTING DAN GIZI BURUK PUSKESMAS SUNGAI SEMBILAN

Tanggal Pelacakan :

A. IDENTITAS UMUR KASUS

1 Nama Anak :
2 Tanggal Lahir :
3 Jenis Kelamin :
4 Anak Ke - :
5 Berat Badan pada saat ditemukan : kg
Tinggi Badan pada saat ditemukan : cm
6 Status Gizi pada saat ditemukan
BB/U :
PB/U atau TB/U :
BB/PB atau BB/TB :
7 Berat Badan dan Panjang Badan Lahir : gr cm
8 Alamat :
Posyandu :
Desa :
Kecamatan :

9 Status orang tua : 1) Kawin 2) Cerai 9

10 Nama Ayah :
11 Pendidikan : 1) Tidak Sekolah 2) Tamat SD 3) Tamat SMP 4) Tamat SMA 5) Akademi/PT 11
12 Pekerjaan : 1) PNS 2) Swasta / Wiraswasta 3) Buruh 4) Tidak Bekerja 12

13 Nama Ibu :
14 Pendidikan : 1) Tidak Sekolah 2) SD 3) SMP 4) SMA 5) Akademi/PT 14
15 Pekerjaan : 1) PNS 2) Swasta / Wiraswasta 3) Buruh 4) Tidak Bekerja 15

16 Jumlah anggota keluarga :

17 Jumlah balita dalam keluarga :
18 Jumlah anak meninggal (bila ada) :
19 Alasan kematian anak :
20 Pendapatan keluarga per bulan : Rp.
21 Apakah sudah memiliki kartu jamkesmas/Jamkesda? 1) Ya 2) Tidak 21

B. KEADAAN GIZI DAN PENYAKIT

22 Gejala / tanda klinis yang tampak : 22
1) Marasmus 3) Marasmus-Kwashiorkor
2) Kwashiorkor 4) Tanpa gejala klinis
23 Penyakit penyerta yang diderita : 23
1) TB Paru 5) Kelainan jantung 9) Lain-lain, sebutkan .…………
2) ISPA 6) HIV
3) Pneumoni 7) Kelainan mental/cacat bawaan
4) Bronhitis 8) Diare

C. POLA ASI DAN MPASI

24 Anak diasuh oleh? 24
1) Ibu kandung 2) Anggota keluarga lainnya / orang lain
25 Sampai usia berapa anak diberi Air Susu Ibu (ASI)? 25
1) > 2 Thn 2) < 2 Thn 3) Tidak di beri ASI
26 Sampai usia berapa anak diberi ASI saja? 26
1) 6 bln 2) < 6 bln, tulis,………bulan 3) Tidak di beri ASI
27 Apakah anak di beri susu formula saat ini ? 27
1) Ya 2) Tidak
28 Apakah anak pernah mendapatkan makanan tambahan pemulihan ? 28
1) Ya, tuliskan jenisnya,……………………… 2) Tidak
29 Berapa kali sehari anak makan makanan kecil/jajanan ? 29
1) < 3 kali 2) > 3 kali 3) Tidak Pernah
30 Jenis makanan kecil yang biasa dikonsumsi: 30
1) Makanan terpadu: bakso, lotek, gorengan, biskuit, jajanan pasar, roti, dll……………………….……………………..
2) Makanan cemilan: keripik, kerupuk, chiki, dll……………………………………………………………………………………………
3) Permen, coklat, dll……………………………………………………………………………………………………………………………………..
4) Minuman,……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
31 Bagaimana menyajikan makanan untuk anak? 31
1) Disajikan 1 piring khusus diberikan untuk balita
2) Disajikan 1 piring diberikan untuk berbagi dengan saudara lainnya
D. POLA ASUH
32 Bagaimana cara anak makan ? 32
 1) Makan sendiri
2) Disuapin, tulis oleh siapa,………………………………………………………………………
33 Jenis makanan apa yang diberikan ibu untuk anaknya pada 1 tahun pertama? 33
1) ASI, Makanan Lumat, Makanan Lembek, Makanan Keluarga
2) Selain yang diatas/ yang tersebut diatas
34 Apakah setiap makanan utama yang diberikan untuk anak selalu habis dimakan ? 34
1) Ya 2) Tidak

E. PEMANFAATAN FASILITAS KESEHATAN

35 Tempat pelayanan kesehatan yang terdekat dari tempat tinggal/……..…km 35
1) Posyandu 2) Poskesdes 3) Pustu 4) Puskesmas 5) Lainnya, ………………..…………………..
36 Tempat pelayanan yang paling sering dikunjungi? 36
1) Posyandu 2) Poskesdes 3) Pustu 4) Puskesmas 5) Lainnya, ………………..…………………..
37 Informasi apa yang paling sering di dapat dari tempat pelayanan kesehatan? 37
1) Penyuluhan gizi
2) Penyuluhan KB
3) Penyuluhan Imunisasi
4) Penyuluhan kesehatan
38 Apakah selama kehamilan ibu mendapat tablet Fe ? 38
1) Ya , ………………… tablet 2) Tidak
39 Saat lahir (isi sesuai jawaban ibu balita) Persalinan ditolong oleh ? 39
1) Dokter 2) Bidan 3) Paraji
40 Dimana ibu melahirkan ? 40
1) Rumah Sakit 2) Puskesmas 3) Pustu Puskesmas 4) Praktek Bidan 5) Rumah
41 Berapa kali balita ibu ditimbang berturut-turut dalam 6 bulan terakhir? 41
1) Bila bayi umur 4-5 bulan > 3 kali 4) Bila bayi umur 4-5 bulan < 3 kali
2) Bila bayi umur 2-3 bulan > 2 kali 5) Bila bayi umur 2-3 bulan < 2 kali
3) Bila bayi umur 0-1 bulan = 1 kali 6) Bila bayi umur 0-1 bulan = 0 kali (tidak pernah ditimbang)
42 Jika umur anak > 6 bulan, sudah berapa kali anak anda ditimbang dalam 6 bulan terakhir? 42
1) > 4 kali 2) < 4 kali
43 Apakah anak pernah mendapatkan vitamin A ? 43
1) Pernah, berapa kali………. 2) Tidak pernah
44 Imunisasi apa yang sudah di dapat ? 44
1) Lengkap (BCG, DPT 3, Polio 4, HB3, Campak) 2) Tidak Lengkap, Sebutkan ……………………………………….

F. SANITASI LINGKUNGAN
45 Sumber air minum yang digunakan saat ini ? 45
1) PDAM 5) Mata Air
2) Penjual Air 6) Air Hujan
3) Depot air minum 7) Sungai
4) Air Sumur 8) Lainnya,………………………………………
46 Tempat membuang air besar yang digunakan saat ini, adalah? 46
1) WC pribadi dengan septik tank 3) Sungai
2) WC Umum dengan septik tank 4) lainnya,………………………………………………………..
47 Berapa Jumlah ventilasi (jendela) rumah yang dilalui/dimasuki cahaya matahari pagi hari ? 47
(pkl 06.00-10.00 WIB)
1) < 3 2) > 3 3) Tidak ada

Petugas Supervisi,

(……………………………………………………………….)