FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

FORM PENGKAJIAN DATA PADA NEONATUS
Nomor :
Poltekkes Denpasar Tanggal: Revisi : Hal :
00-00-0000 00
0000-00-00-00 0-0

Waktu pelayanan :(3--03

Tempat pelayanan :tsu premagana

A. SUBYEKTIF
1. Identitas
Anak
Nama
: Byy"
Umur/tanggal lahir : Segero Setel ah lahir
Jenis kelamin
perempuon
Agama :Hindu
Anak ke :

Ibu Ayah
Nama Tn "2'

Umur : 26 Th
Hindu
Agama : Hindu Sah
Status perkawinan Sah

Pendidikan :SMA
Pekerjaan
Penghasilan
No Telp/HP

1
 Alamat Rumah : 31: Raya loatublan
Jaminan kesehatan

2. Keluhan utama/alasan kunjungan : bayi boaru lahir Hdak Segers

menangis
3. Riwayat prenatal

a. Pemeriksaan ANC ibu

b. Imunisasi TT

C.
Obat-obatan yang dikonsumsi ibu

d. Kebiasaan buruk yang berpengaruh terhadap kondisi kehamilan

e. Penyulit atau komplikasi yang dialami

f. Tindakan pengobatan atau perawatan untuk mengatasi

penyulit/komplikasi

4. Riwayat intranatal
a. Masa gestasi saat dilahirkan
b. KalaI
1) Lama kala 1...9...jam.. ..menit
2) Penyulit dan komplikasi yang dialami
a) Denyut jantung janin (normalF tidak normal / (tachycardia /
bradicardia/ gawat janin)*)
b) Selaput ketuban(: utuh/sudah pecah*)
Bila sudah pecah
(1) Warna air ketuban :jernih / ada meconium / ada darah *)
(2) Konsistensi : encer / keruh/ kental *)
(3) Bau air ketuban :amis / busuk *)
(4) Jumlah : banyak >1L)/ cukup sedikit (<400 ml)*)
2
 c) Moulase : ada /tidak ada
d) Penyulit / komplikasi lain : -
3) Bila ada penyulit/komplikasi, penanganan yang didapat
C. Kala II
1) Lama kala I......jam..4.5.....menit
2) Penyulit dan komplikasi yang dialami
a) Denyut jantung janin ; normal / tidak normal / (tachycardia /
bradicardia /gawat janin)*)
b) Selaput ketuban: utuh/sudah pecah*)
Bila sudah pecah
(1) Warna air ketuban : jernih / ada meconium / ada darah )
(2) Konsistensi : encer / keruh / kental *)
(3)Bau air ketuban : amis / busuk *)
(4) Jumlah : banyak (>IL)/ cukup sedikit (<400 ml)*)
c) Moulase : ada / tidak ada
d) Penyulit / komplikasi lain :
3) Bila ada penyulit/komplikasi,penanganan yang didapat
4) Penolong persalinan :dukun / perawat / bidan/ dokter umum /
dokter Sp.0G *)
5) Cara bersalin : spontan / dengan alat l dengan obat / SC *)
6) Kondisi anak saat dilahirkan :
a) Bernafas spontan / megap-megap /tidak bernafas *)
b) Menangis(tidak *)
c) Tonus otot :tungkai / ckstremitas fleksi / gerak aktif *)
7) APGAR skor 1menit .8....V menit..
8) Inisiasi menyusu dini : dilakukan/tidak dilakukan *)
5. Riwayat pascanatal (28 hari pertama)
a. Rawat gabung yangdilakukan/tidak dilakukan *)
b. Antropometribaru lahir (6 jampertama) : BB3999.gram, PB.19..cm,
LK..5....cm, LD..3.4..cn, LLA.........cm
C. Kondisi atau penyulit yang dialami
1) Hipotermia
2) Hipoglikemia
3)Kelainan kongenital
4) Infeksi tali pusat
5) Icterus
6) Penurunan BB berlebihan
6. Penyakit yang pernah atau sedang diderita anak termasuk hospitalisasi
sertatindakan orang tua terkait penyakit anak :
7. Riwayat imunisasi

Umur Tanggal Jenis Imunisasi yang

Anak Pemberian didapat Efek samping yang dialami

13
2013
idae ada
2

8. Data bio-psiko-sosial-spiritual
a. Bernafas : ada / tidak ada kesulitan
b. Nutrisi :
1) Jenis minuman : ASI/ PASI /Lain-lain (sebutkan)

2) Frekuensi minum on demand......kali dalam.. ..jam

3) Jumlah minum ..mlper sekali minum
4) Makanan lain yang diberikan
c. Eliminasi :
1) Buang air besar
a) Frekuensi dalam sehari
b) Konsistensi
c) Warna feses
d) Masalah
2) Buang air kecil
a) Frekuensidalam sehari
b) Konsistensi
c) Jumlah
d) Masalah
d. Istirahat
a) Lama tidur dalam sehari
b) Masalah
e. Psikologi
1) Penerimaan orang tua terhadap anak :diterima / ditolak *)
2) Pengasuhan anak dominan dilakukan oleh :
3) Pola asuh anak yang dominan
f. Sosial
1) Hubungan intern keluarga :harmonis / tidak *)
2) Pengambilan keputusan dalam keluarga
3) Sibling
4) Kebiasaan orang tua yang berpengaruh pada tumbuh kembang
anak :
 S) Kepercayaan yang berhubungan dengan pertumbuhan darn
perkembangan anak:
g. Pengetahuan orang tua tentang
1) Tanda anak sakit :tely
2) Asuhan dasar anak

3) Tumbuh kembang anak Tah

4) Stimulasi perkembangan anak :(a

B. OBJEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan fisik umum
a. Keadaan umum :ni
b. Warna kulit : pemeraho
C. Kesadaran
d. Tanda vital :Suhu.3C, RR.......kali per menit, HR.......kali
per menit, tekanan darah....... .mmHg
2. Pengukuran Antropometri
a Berat badan: .....gram, BB sebelumnya :.
-gram (tanggal/bulan/tahun)
b. Panjang badan:.......cm, PB sebelumnya ... ...cm (tanggal/bulan/tahun)
C. Lingkar kepala:......cm, LK sebelumnya ........c.m (tanggal/bulan/tahun)
3. Pemeriksaan fisik
a. Kepala dan leher
1) Muka : odema /pucatnorna?
2) Rambut
a) Kebersihan( bersih / kotor *)
b) Kondisi :mudah dicabut/ tídak)
3) Ubun-ubun :cekung / datar/ cembung *)
4) Sutura : lebar / molase /normal *)
5) Kelainan kongenital pada kepala : ada/tidak ada*)
Bila ada sebutkan
6) Mata
a) Edema / cekung normal*)
b) Konjungtiva pucat / merah mudamerah *)
c) Sclera putib/ kuning / merah )
cda
d) Kelainan kongenital:k
7) Hidung
 a) Nafas cuping hidung : ada
b)
c) Pengeluaran pada hidung: (tidak ada 3)
ada /tidak ada ")
8) Muhut Kelainan kongenital
:
a) Mukosa mulut : kering
b) Lidah: bersih /kotor *)/Lembab ada luka atau bercak /kotor*)
c) Gigi neonatal : ada /
tidak ada *)
d) Kelainan
9) Telinga kongenital :
a) Simetris/ tidak *)
b) Kebersihan : bersih / kotor *)
c) Kelainan kongenital:tdak..gdo
10) Leher
a) Pembesaran kelenjar tiroid : ada/tidak ada *)
b) Pembesaran kelenjar limfe : ada/tidak ada *)
c) Bendungan vena jugularis : ada/tidak ada ")
d) Kelainan kongenital d.
11) Reflex-reflex
a. Reflex Morrow: ada / tidak ada *)
b. Reflex Glabella : ada / tidak ada *)
C. Rooting Reflex:ada / tidak ada *)
d. Sucking reflex: ada / tidak ada *)
e. Swallowing reflex :ada / tidak ada *)
f. Tonic neck reflex : ada / tidak ada *)
g. Gallant Reflex : ada / tidak ada *)
h. Grasp Reflex : ada / tidak ada *)
i. Stapping Reflex: ada / tidak ada *)
b. Dada dan aksila
1) Tarikan intercostal : ada/tidak ada *)
2) Suara nafas :normal/wheezing/stridor *)
3) Payudara : simetris/tidak *)
4) Pengelhuaran payudara : ada/tidak ada *)
5) Pembesaran kelenjar limfe aksila : ada / tidak ada *)
6) Kelainan lain yang ditemukan :hdas...ad4.

C. Abdomen
1) Bentuk perut : simetris/tidak
2) Peristaltic usus : ada / tidak ada
3) Distensi : ada/tidak ada
4) Tali pusat : basah / kering /sudah putus /keluar darah /atau ada tanda
infeksi
dat ada
5) Kelainan yang ditemukan :
6
 d. Anogenetalia :
1) Bayi laki-laki :
a) Testis : belumn /sudah *) turun ke
b) Warna skrotum: skrotum
belum/
c) Lipatan pada skrotum :
sudah *) ada pigmentasi
d) belum / sudah ada
Kelainan pada genetalia:
2) Bayi perempuan
a) Labia mayor : belum /sudah menutupi labia minor
b) Pengeluaran pada vulva: ada atau tidak ada
Bila ada, sebutkan:
c) Kelainan pada genetalia Hdak ad
3) Lubang anus :(ada htidak
e. Ekstremitas
1) Oedema: ada / tidak
2) Kuku : pucat/ sionosis / merah muda
3) Teraba dingin / tidak
4) Kelainan pada bentuk kaki: normal /vesfagus /vesparus
5) Kelaianan pada jari : sindaktil/ polidaktili / brahifalangi
f. Punggung
1) Kulit: bercak mongol / hemangioma
2) Kelainan :Ada/ tidak ada
Bila ada sebutkan:
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Tanggal............pukul.........)
1. Laboratorium:SHK

2. USG/RONTGEN

C. ANALISIS
1. Diagnosis
heonly ater m Segera menang's lahir dengon
agfilega Tngon
2. Masalah

7
 CATATAN PERKEMBANGAN
TanggalVjam Penatalaksanaan Paraf
|·enginfora_ikon
(cepada bu don
has pemerik sa an
suami, lbu don Juemi
Mengeahui hasil pemerieg aan
2. Bercolaborai
melatulcon penata1okganoa
asfi esi a ringan lbersama doetr pt
mengerirgkan badan bayi,Membersinka
jalan apas dengon mehghrsap knds
dan mu(ut femudia hdun y.
megn melat Fan Tan gsengan totbl
chengan menggoSok fUnggng bayn
Jalan napas Svdah libersih an d an
bay sudah dirorgsmg taril dan
bay e4ero men angS

3 Menyeli muh bayi dengan bon Fertny

dan dietartan pada inkubator bey
diselmuh dan possi bA y nyamn
4. Melabukn observagy bon drgi
neonatos fon'S ue, tsn of)

(cemerahon

9
ma:
ur:

Tanggal/jam
PENATALAKSANAAN
No. RM:
Tanggal:
Penatalaksanaan Nama & Paraf

RUMA
Mengetahui Mahasiswa,

Deses Nyoman in npayun

e eee

NIM..ROHUALUIS.
TELE
Menyetujui
Pembimbing Institusi

Si Erab ah. s-st.T.,MpH

NIP \FroE?siooo 2200>"