FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Nomor: Tangga l : Revisi: Hal :

Poltekkes Kemenkes Denpa sar 30-08-2018 01 1-8

Tempat Pelayanan : 14HIJ1'.) No RM : ·?o

I~ Ir-
Tanggal diberikan pelayanan : f O F<J.brVM-1 ~?-~
R-\ \,\.I) jll,un.) t tl!W) Tgl/jam pengkajian Io -2..-2-~z.1 Joq
30 w , ..
Dokt er ya ng merawat ;dr · ~l\. promru-t~ Bidan yang merawat:

Kunj ungan: lJAwal ~ Ulang

Pendamp ing lbu: [9su ami 01bu 0Mertua Olain-lain ...................
Ruj ukan : Gfidak Ova, ... .......................................... ..
Diagn osa Rujukan:

DATA SUBJEKTIF .
A. Biodata
lbu Bapak
Nama : "C "
\bu. Nama: ~ttfa tc " V >"
Umur: ·1-z. 110Wh Umur: 'g fOfhM;ri
Suku Bangsa : ~ ~M Inl{,c n{l.sf " Suku Bangsa : ~a,f; I /lMC ~ J1J
Agam a : Agama:
D1slam ~ indu 0Katolik0Budha D1slam Q1Hindu 0Katolik0Budh a
0Protestan 0Protestan
Pendidikan : Pendidikan :
Oso OsMP /9SMA Ooiploma/Sarjan a Oso OsMP OsMA l:jo;ploma/ Sarjana
Pekerjaan: lf2-T Pekerjaan : ~t,UNM--- :S-W ~
AlamatRumah : 0r - ~cilo.t /a 1-0d > /c~_» ,,,AlamatRumah : er - S<1 led~ 'K-(/o(/ , (CJX)(tJ. ~ ~ tJ

No. HP/ Rumah: No. HP/ Rumah :

Ala mat Tempat Kerja : Ala mat Tern pat Kerja :

No. Telp Tern pat Kerja : No. Telp Tempat Kerja :

Jaminan Kesehatan : Jaminan Kesehatan :
GtfriJs (Kelas.J:.~f!..f¼?lQ.) 0Jamsostek 0BPJS (Kelas ..J.(~!Y..b!.'!f!. ) 0Jamsostek
Olainnya, ................. 0Lainnya, ............ ... .... . •
 olal'N ·

1. ~.~
...'
~ ~
~.~:..~:.a.~~~.~~~.~.~'..~~~.~~~.~Nyo11
(r; /1.(t 2?) y Qlll.h u~ ~Q(lt
.i~'..J;.~::.~t.~tM:~i~~---:: : ~:~~:~:.:. .:::~~~~~:: ~~. :~:::: .·. :: ·.::?.::·.·.::·..
tn\ _. \ fl ,-n1 h1 )1

2. Riwayat Menstruasi <,e c...C.

Mena rc he Umu r : I 7 l h
Siklus Haid : Bferatur 0Tidak Teralu r
Volume : I ~lr~l 1 ' l..u1ma Haid : -1
1--- "-' .,,
v 1<lJ'r\ltll
Sifat Darah : ~ ncer D
Sto lse l
Keluhan Saa t Haid :..... :...... ... ............ ... ... ...... ..
HPHT: ..- ,;-- -7 Lt2 TP: \\ - 7 -7 u, 7
7
3. Riwayat Pernikahan
[TIMenikah ...l.. .Kali []-{a"ma M enika h ...... Tahun
0Tidak Menikah

4. Riw ayat Kehami lan dan Persalinan Sebelumnya

No . Tgl Um ur Hamil Jenis Pe nolong Ana k LaktasiUmur Keadaan Keteranga n/
Partus Partus (B ulan) Anak Komp likasi
Seka rang
.
Abortus Prematur Aterm Nakes Non JK BB L Hidup Meninggal

I p Normal Cacat
...
1 Yrf""~ V
12sOl--~ VI V J,"29'b i 1-h V -
2
:.;;.
/:;. ~0 V l?SVH7 V v 7;:ff} 2. th V -
13 P-N rt- t>. s -
~ l n\ -
5. Riwayat Hamil ini lchtisar pemeriksaan sebelumnya :
Status lmunisasi: [ \ \ WT"j)c«f) pa,rd'-'s ct c{,1 13 1clttn lctl l ,
W aktu imunisasi t erakhir Sf)
Obat/ suplemen yg dikonsumsi:
\blil pw--ntVh
yw.)l<.. .Q,Stn "'-5 3 le.Mi ' \
t Q, j ~ \ \( ) (lVtr-b~ ct~hic9- "r) Q~ ocl~r 4 lut.lA.
vrk~"' 1

•
6. Riwayat Pemakaian Ko nt ra se psi :
0Tidak Menggunakangil□sunti k 1 bulanOsuntik 3 bulan0Kondom[!311Jo
La ma Pemaka1an : ... ?···· ~
Tempat Layanan KB : 0BPM uskesmas0Do kter0 RS
Keluh an : ... ......... ... 0 0\.1~ .. ~~
7. Kebutuh an Biologis
a.
::::~;:: bern afas : oz[;ida~ Ya, , ,,, , ... , ......... ,....... ..... ,.,...........
b. Pola Makan : ~ x/h ari Parsi : C:Q "- ,
...

2
 Komposisi : .. 1\'kl.\L .l .... : !-A~ ../.. . ...
~ ... .P.W....... .... .
l.1akanan Pantangan : ........--:1.~~~~...~.~{......
.................... ...... ............. ..
c. Pola Minum : {l Gelas / hari
d. Pola Eliminasi
Bu ang Air Kecil : ~ x/ hari, Warna :
~ l\\'r') J Lr Y\\ h
Buang Air Besar : L x/ hari , Warna
: 't.rn,ltlft Wt~§nat : Lt t\-1ht.l '-
e Ger akan Janin dalam 12 Jam : [i;lr nra
sak anO <10 Kali Q-r o-20 Kali
f. Hubungan Seksual O> 20 Kali QT ida k Dirasakan
Frekuensi : 2. x/ minggu Posisi :
l\eluhan :5;}Tidak Ada QA da, .......... .
g. Aktivitas Sehari-hari : Qru nga nO
sed ang QB era t
h. Kebe rsihan Diri :
Mandi : '1.-- x/ hari Menggosok Gigi : L-
x/hari
Kera mas : , x/minggu Merawat Payudara :
Membersihkan A(a t Kelamin : )
vf\ a~ fi . ~~ n, ~LC ~
x/hari Mencuci Tangan .;.> QP \1..~'?:
Mengganti Pakaian Dalam: 1--x/ha {J.jJvn 5i c{tw1 p,A t
ri - ~Q )t<.C'WH
BIHS

8. Kebutuhan Psik ologis

Perasaan lbu Terhadap Kehamilan
:0Kece ma san OS edih OT aku tOS
Trauma dalam Kehidupan : ena ng
OA da ~ ak Ada
Konsultasi dengan Psikologis : OA •
da [917dak Ada
9. Kebutuh an Sosial
a. Hubungan dengan Keluarga :
~ aikQ Tid ak
b. Dukungan yang Diterima :
ffi'BaikO Tid ak ,......../
c. Hubungan dengan Lingkungan
Tern pat Tinggal l_::1Baik QT ida k
d. Hubungan dengan Lingkungan
Tempat Kerja: ~a ik OT ida k
e. Masalah Perkawinan
OA da ~ ak Ada
f . Mengalami Kekerasan Fisik :
OA da ~ ak Ada
g. Mencederai Diri atau Orang Lain
: OA da [9 fig_ak Ada
h. Pengambilan Keputusan
[;lt15u ~ ah
10. Kebutuhan Spiritual
Keluhan lbu saat Beribadah :[kr ncia
kO1 ya, ......... .
11. Perilaku dan Gaya Hid up """ttl
tll.\c ().__cA_Cf
OD iuru t Dukun, ....... OP ero kok Aktif/Pasif□ Minum Oba
OM inu m Min uma n KerasOTraveli t Tan pa Resep Dokter
ng OG anja /NA PZA
QM inu m Jamu, ..............................
..
12. Riwayat Penyakit t\ll LI.\L CL(\~
a. Riwayat Penyakit yang pernah
diderita lbu :
OK ard iova sku lerO Asm a OH ipe
rten si QE pile psi Oo M OTORC
□ Hepatitis Qo per asi
H
OP MS
b. Riwayat penyakit yang sedang •
diderita lbu :
OK ard iova sku lerO Asm a QH ipe
rten si QE pile psi Oo M QTORC
□ Hepatitis H
Qo per asi OP MS
c. Riwayat penyakit keluarga yan
g menurun :
OK ank er OA sm a OH ipe rten si QE pile psi
Oo M OA lerg i
OH epa titis OP eny akit Jiwa
d. Riwayat penyakit kandungan
:'
OT um or QK ista QM iom a OK ank er OP ID OK utu ram but
n~, \J ~ -M -~ ~~ ) kelamin
\..., J

3
 / 13. Keluhan-keluh an yang pern ah dirasa kan 1'" t ll\'\u(A \ (r\~h ~ f-\ l,
r
L_ \ \"' 11
\ ,.ini
'i(\1,
',al 11
' ~"I~
Uff(i<

14 . Penge tahuan ibu te ntanR :

a Perubah an fisik : 0Ta hu 0TidakTahu
b Nutris1 selama kehami lan : [S2jTahu0 TidakTah u
c fst irahat dan tidur : ru{a hu0Tidak Tahu
d Pemantauan keseja hteraan bayi :~ hu0Tidak Tahu
e Pera watan 1-.ese hatan selama hamil : ~ a hu 0Tida kTahu

15 Pe ngetahuan tentang tanda bahaya kehamilan :

a. Trimeste r I
Mual Mun tah : C9f ahu0Tid a k Tahu
Pus ing : G)Yahu 0Tidak Tahu
Mud ah Lelah : [}J:ehu0 Tida k Tahu
b. Tri mester II
Sa kit Kepala Yang Hebat : IJ]1ahu0 TidakTah u
Ge rakan Jan in Tida k Terasa : [i}rcihu0T idakTahu
Bengkak di wajah, kaki dan tangan : c:il,:rahu0 TidakTah u
Perd arahan pervaginam : [ilrahu0T idakTah u
c. Trim ester Ill
Tanda-tan da persalinan : c:gr;hu0 Tidak Tahu
KPD :~ hu0Tidak Tahu
Gerakan Jan in Berkuran g: Q;(a'hu0 Tidak Tahu

16. Perencanaan pers~linan . µA

a. Tempat persahnan :.......R--$..~ ~·~ ······' ···········
b. Peno long persalinan : ..... f).i-2\L ...'Y. ...............,.).............................. .
c. Transpor tasi ke tempat persalina n: ..M.~......................................... .
d. Pendamp ing persalinan: ............. S ~........................................... .
e. Metoda mengatas i rasa nyeri: ....:::............................................... -
f. Pengamb il keputusa n utama dalam persalinan: ... .l~.U. .. Wf.0. .~ ............ (
g. Pengam b 1 ·1k.eputusan Ia1n J'
· ··ka pengam b·1I kepu t usan u t ama b er h aIangan lb11 ~ p1M1ttlc 1t.wt1c vfr.,,
: ......~ ............... :.:r.. ................... . ./
h. Dana persalina n: ... ~ j ................. ............................. .
i. Ca lon donor : ....8.(ifGU9.·: ·J~.~ ······························
j . RS rujukan j ika terjadi kegawtda ruratan : .. &.$..... qav:t-i~~ ·····
k. Pengasuh anak lain selama .f u bersalin: .J~ ... Mw.1:0.~............... .
I. lnisiasi menyusu i dini : .....OL[µ~ rn................................. ..... .
m . Kontrasepsi pasca persalina n : .J\.10................................. ..... .
n. Lain-lain : ............. ::-:-:-............................. .

>ATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum :
KU : /?cA.A l.<--
Kesadaran : Ccm[ltOS~fl/ 1 SGcS: ... E : .¼ V: .S- M : .fa?
BB :~/:)TB : l~ CffeTTD: l'lfOUn mHg RR : 2.J)</rpen it Suhu aksila : (;,8"( Lila : ;} O Lf'>11
Postur: wtL
7
. 9 t~(l'tlllf
~ ormal 0Hiperlo rdosis0S koliosis0 Lordosis 0Kifosis

4
 Berat bada n saat pemeriksaan sebe lu mnya
Penila1an Nyeri
·ta
·
~yeri : 0Tid aka :,
S1fat nyeri : O Ak utOKronis
Lokasi :
lntensitas Nyeri (0-10) :

2. Pemeriks~nJ isik
a.Kepala : ~ SjPi et_ris : OTidak Simetris
b. Ram but : 10 Be rs1h O Lainnya ......... ................. .
c. Wajah : Ooedema OPucat ~rmal
d. M ata
1. Konj ungtiva: ~ _rah MudaOPucatOM erah
2. Sklera ~ : ~ut1h Olkterus
e. Hidung : l..11 Bersih OKelainan lain ............... .................. .
f. Mulut

g.
h.
~~~;~~a :/§r.~;~ B1f:,:~~.~~:i~.c.?.~~~~-h:~~~~h·· · .
Leher
1.
Kelenjar Limfe : ~ormal OAda Pembesaran
2. Kelenjar Tiroid : ~rmal OAda Pembesaran
3. Vena Jugularis : BNormal OAda Pelebaran
i. Payudara
1) Bentuk simetris :fvf
OTidak Simetris
2) Putting :~enonjol Ooatar OMasuk
3) Pengeluaran : [9f;dak Ada □colostrum OLain-lain ............ ............... .
4) Kebersihan :~k Ocukup OKurang
j. Dada ~
Bentuk : ~SimetrisOAsim etris ORetraksi Olain-lain ... ............... ...................... .
k. Perut
1) lnspeksi
a. Luka bekas operasi : OAda ~ak
b. Striae : ~vidarumOAlb icanOLinea Nigra •

2)
c. Kelainan
Palpasi
:□ ~ . .:.{;~. . . . .. ...... ....
a) Tinggi fundus uteri (cm) :3lt .en~ .......ITFY ~ JM1 1'tlwv1~. ((>X)
\..··~ ···..............................
b) Taksiran berat janin (gram) : .......'3.:.6.Q.~...1.....................................
c) Palpasi Leopold h '}, (Clh ht,tfct,f (422.hlS
Leopold I ~ \,\ ~ JW rt bllilltth Pf 1 ( Q Y-CI, Ci I c!Jj . 'I }NN tf9l /cU'rf\ f)QrUf-f btl ~t-, ,
,L. ' Si' VIM v11,YUt \W - ~cl> U,hl( b~ 1l\lJ1 IULt I
Leopold II : r tA"'11 ~ t-"'

Leopold 111 :
~ ~~,.L~r::\
, ,vr V ~ hrQ\iA,t- (~
L(__WI\,._
,.,~ 1 bwLM-
tt ~ UtMIL sdJ1t'< otJ,fl- ))jt1~ {./'1
5
 Leopold IV : .-,

m. Ekst remita s bawa h

Tu ngkai : ~ im et ris 0Asimetris
f.o/}W~
.... . .......... .......... ...... .... .
Oed ema : ....
Ref~ek Pate la : ....
Vanses
~-..;(r; . . . . . .
: ...... ...... ......... LL
ij(j .............. .
Kond isi/ kela i nan lain : .. ............ t,J~<".~ .: ·.:·.·.::·.::·.::·.:... ........................ ................
3. Pemeriksaan Khusus

a) Genet al ia Ekste rn a
Mo ns Pubis : ......... ..N9.~.~J.. ................... .
Lab ia Mayora : .. ........... N.~ ~~· ................... .
Lab ia Minora : ... .......... N~.~ .. : .................. .
KI"1tons
. (\) o-t'fYI ~............. ..
: ...... .....................
Kondisi/kelainan lain : ....... ~iAi~... ...................
b) Genetalia lnterna
lnspeksi vagina
Pengeluaran pervaginam [jJndak ada 0Ada, .................................... ................ .
Kelainan vagin~ ~ [}l'fdak ada □Ada, ............... ............... ... ... .................... .
c. lnspeksi anus ~ormal 0Kelainan, ................................. ....................
4. Hasil Pemeriksaan penunjang
a) Laboratorium
Go longan darah : ....~................................. ~ /JL
Kadar hemoglobin : ......... ...... ................ -0 t4 B
g ~; ~"
Pro t ein Uri 0Positif [gr<fegatif
Red uksi Uri 0Positif QN"egatif
HIV 0Reaktif (]Non Reaktif

Sph illis 0Reaktif QfJon Reaktif

Hb $Ag 0Reaktif QN'on Reaktif

ANALISIS (DIAGNOSA, MASALAH)

J,)(O-~hOSlA ~ L7Yf2 01'2 1

l,i,C. l{O r'J1A ~ ~'1 2 J, u1--1 ·T//f {fl(-t().M;faH11t Lt2l-t\!L SM1j 5t1 j
··f- ~~m,1~ h ·;,.~ ~

6
 PENATALAKSANAAN

- I bl!\ ,, CJ~ ,,
v.in1a. No. RM: ~ N~ tr-
Uf11 ur : '7=, "2 7""0MM!? [O 0 ?.. - 2-0 0)
Tanggal :
ranggal/jam Penatalaksanaan Nama & Paraf
/LD ~ b)-(JJH -1. ') t / 2 1 1- M_ Q.""jl 11 ft r fY1 ll~1 lea."' h~r/ PM1tH)c:..ra CW1 ~epc,dtf "
r , I lJL< lAC\ 111 e, lll\1111 i ; 1¼ Jcwi StA~ ' palh(M'tl c{m-, J J._,
\,

f Jt ·O~} OWl!-~ h\()j\ lY\ MC( hl~ \ ra1i11.{J-l'\c-r o a,,, DI' (1,'\\ tu. - ..... J ,,

2· MG. \Q\CO..\a tn r-0( a,{:o~ dQ,~L\tYI d0~ltl,.Y- un{-{).F--

t{ Vl l ~LU,, ~t'n so_ lw1J ~, µ fA_b~ - ~ l c41 ctilt~ 'ur:.tt17

~ . rV\ vJ cu.cv,tca,y, IM.6m acl CiJ JG~<l rvt PL fl ad q I b« t<!. C/lvJ

vt( l \'Yl'I i tcd\M.lq o(k.:rti. 5f _[( ?i!C [l Y7 Ai lCl\U,ll<-~
b~So \C Ki ~ 'll\ ri - 2--z._ 023, l bu clfan <:tt_ a.t1A1
-
rv1 ~ 1¼tl
(L 'J
.
(\/ll <111,dxz.1y1· team
1l1t "t'Q.l"l K\rt) f) 4.H-1' ctpcvrJ
4·
v~~ {,{,llNtl1 l_?l-f ~) • 1 t l,( __, J~4i 9tl a1v1 , ft{flf/J,

rY\. QX\WQ ~ c.t,p!CM1

' -
s- . M Q,r)1 ~a1-\l-~ r, tel& /-ontl•11 L-Wrtt [Ci hcihc~c1
rt-AC{!Wt,ilO-h I Pl,( dcvr, yt(PY>1;tl ,, <t,1¾11 -f{Pf1,
I

~ f- M-~ ~l c~ i~ c,{p u. '-p/.}1./j t{j }~r nw--r l{c ~ .../

' .
t1 \~b ~\Cttr\ r u; p< urvn p<L11~fl'¥1 patM
11u '--\ IYN~ ll~t,ti Ni4, /a1-vb-lcew) , ~ p«),~
rYI a..1o,(5lL,t(cw1l/JfJ
~ b(} ~fq .__./

t'v\ QJ1~1r-1trm.tt-S1 /c&"vYI ~ pccd(A. ·k ,Lucl,rq a ~

1
f ·
l )?U atCC(,h At'Lctlc.t,u_cc111 rareiw~n L<Lh ~
Lct\'\ll1,t Olo\1 Jt\c til-Y- da1" f C2 r0v¼J U ((, 01r-1)1
l hu (Utitt 'Y"l eUr i nc{ci;\1 f-Wh )L(\, HA .~ p(]_)-U-Wefp ~ ✓

7
 ~
W$ -=. ===,w
~

~
-
~
I

PENATALAKSANAAN

!Jlfa ma: I No . RM :
I Tangg a l:
( i,, Umu;~nggal/jam Nam a & Paraf
Pena talak sana an
~
)1.1(\ HU ,~Oih lWluc11 cl "" /)'\ (1) 1 vj\3 /-tq \A II ~ (\

{fL/-
~ - f\;\ <Lll1 h, tr! i-"1 t' <L kvi((~ t·vVh I bv\ lUL 'rV t-vr 1
Y)tJ (]_{)1i nCA O fh
f)I~}( flMJ\.do
r (L'rfM.,()aJ-flvh ~ c,{) hJ,r'f\11\ 9? Lt'mh,''"'1 ( ~ v,J)
\c. lAJ Iv'\ ~l,Lntl ) ~ Ih1.1 <;utJl u 1{' oti pi' nda AiAA AWr'J
d oc,l q~rn (c.e. ct tfocu1 MnW ')

ui .....\~-~~~ f½~~ 1... .....~.?....~h~~~. . ::?..~.?........... .

Mahasiswa,

·~~.M.~~:1~~:~.;~.~
~
an

~- - ~~~ .\~<!k.. ............. .• ~1.J ~..J)J.4.:1 -l~.@ g.... ......... .

~lP· t .__ _ r- NIM ........ P.O. r.fY.:(~!.[I ..............................
Menyetujui
~ 11 • ,
Pembimbing lnstitusi

1~\!NJ\V~ttoo~J??,.~r1-1
~(.......
...NIP t.,. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..