LEMBAGA PENGEMBANGAN PENDIDIKAN DAN PEMBELAJARAN

PUSAT PKM
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
Gd. "-111:,jnr Ornanl1m, (Gil. 1)11\fll Slmli dnn ~trfifikn,i Guru) LI. J,
"nm1ms tlNJ, JAlnn rcnrndn k1m 1uun111,111n ,lnknrtn 1 i111ur r cli,JF11,-, 021-1897388

BIODATA SEKOLAH PKM SEMESTER GANJIL 113

1. Nama Sekolah PKM : .?~.1'.....~~·~·~' ....~~ ... ..J..~.K..f.t.~ ~ ...............................
2. Jerns Sekolah PKM : 0Negeri 2. Swasta
3. NPSN : .iC?.J9.J~09. ....................................................................... ..
4 MoA PKM UNJ /!)3udah MoA 2. Belum MoA
5. Nama Kepala Sekolah PKM 1'~U$ ..N~~:rA. ,.. M.,..V.~...... ( .~L.-.~... '1<.~'5.~~.L
6. Pangkat PLt lltP~etc Golongan .............. .
7 NIP l'"'l-C>il!, \C,,,}.91.\.QO.\. ......................
B Nomor ldentitas (KTP/
9. Alamat Sekolah PKM a'tL.~tJ P..J\YA .. ~~\?If .f..ltv.llJ.0.:- ....~.9~...1
\<.ELUP-AHM-> ~u!f..
Kecamatan VE~ JAP.ll-Xi ,t.;10
Kab/Kota J M:~'TA ITTA~
Telepon/HP 011, b{:,O ,-9iD
10. Alam at Email
11 . Nomor NPWP Sekolah PKM _Q .. o: .l .1 ., .......k .b. .i ....9...-.9.1.. l .. ·..0..J>... ~...
12. a. Nomor Rekening Sekolah PKM
b. Nama sesua, buku rekernng
c. Bank
12. J um I a h Mahasiswa PKM di Sekolah
13. Daftar Wakll Bidang Kurikulum dan Guru pamong :

No Jabatan Nama Lengkap Mapel PangkatJGol

1. Wakil Bidang Kurikulum
Or1. 0,#oWAll l>tO~lJI, t,,\.F~ 111?\4"...,,. m
NIP·t,c, to't '11 !l,,Ol2tllll I\J /\o
2. Guru Pamong 1
Or,. HI\DI POll-t-lOMO l~RAM GtAt.\&-Ai. 't'"~klJ\t
NIP. 1',10~ 2.it~i403foo,
3. Guru Pamong 2 ICO!vS"TIWICSI JALA\J
Or,. ~lttv 01 IC05tv /t'Q1 OAµ .lt~lt>Ai-At->
NIP:1'1•101 D'-f!lSl-011 OC)S
l)ASAIL·ll.,,..i. ,__ ,...,..
4. Guru Pamong 3 0~. SOOA~MAt-JfO /1£1:J,Jlt ~IJ'iL>rl.JtAIJ
NIP: 1,,ou.111~•ro11t19
TAµJ\M

14 Daftar Bimbingan Guru pamong·

Nama Guru Nama Mahasiswa
No No Registrasi Program Studi
PamonQ Bimbint1an
1. M. '(l)t)HI ~Hf-lHM->1 l'iO~&HOt'l- V't'°

0~. HttOI pue.~ IN.L:

l\U.µ
-

2. \..l!>A Olk)\ ~l)5~1A-µ\ ,~t)'J& noci P1lb

Ors. t-..)"µ" 1
\'<-l)St-.)ADI
 ~

3. P'T'lb
I-
~~Llt\lc.HI

On. suo~o.~._Mn>

Jakarta, .............................. ..20 ...... .

Do~

o.m..,~Ps.t.:-'~~\TA.-.. )_M..EH t--1. va

NIP.

Catatan Mohon diperhatikan:

8 . Penuhsan dengan Bolpo1n dan berformat huruf KAPITAL.
9. Nomor Rekemng yang d1maksud adalah Nomor Rekening Sekolah PKM diutamakan
BNIIMANDIRI.
10. Mohon TIDAK menuliskan Nomor Rekening Dana BOS/BOP Sekolah .
11. Rekening diperkenankan atas nama Kepala Sekolah/Wakakur/Guru sesuai kesepakatan pihak
sekolah bagi Sekolah Negeri Non Swasta.
12. Mohon untuk dicap Basah Sekolah.
13. Mohon melampirkan photo copy NPWP Sekolah PKM, No Rekening Sekolah.
• 14. Jika jumlah guru pamong > 3 maka silahkan print ulang lembar ini.
 LEMBAGA PENGEMBANGAN PENDIDIKAN DAN PEMBELAJARAN
PUSATPKM
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
Gd. f\:i II Aj:u Oc" irnlnrn (Gtl. Puv.l S1t1dt t1An Str11ftl..n,i Guru) I I. J ,
"-11mp11~ llNJ, ,lnlan l't-mut.111 K11,,Rm tu1,:.un Jnkiirrn I 1m11r ltlj)lf 11, . 011-1897388

BIODATA SEKOLAH PKM SEMESTER GANJIL 113

1 Nama Sekolah PKM . ~t4K l-?~~-~1... ~ ... )~'...~~T.A...................... .... ..............
2. Jerns Sekolah PKM · /DNegeri 2 Swasla
3. NPSN . .io11:>.."M.n . ... ................................................................ .
4 MoA PKM UNJ 6:>s udah MoA 2. Belum MoA
5. Nama Kepala Sekolah PKM A~v ~ ....NV,l>:,)'-1t-m , ..H..J~ .......................... .
6 Pangkat VL-'t' \<EfS&k Golongan .......... .. .
7. NIP \ ~bJ t>~!~ I,, '3,u_~I OC>,_1....... ... ......... ...... .. .............. ..
8. Nomor ldenlltas (KTPJ .. .. ............ .
9. Alamal Sekolah PKM .JH~.P. ~~A V\:'.\?l't ..T.1~'?.i1.'. ... -~ ~-°-~ J......... .. .
~tL-U~AtJ Vt.-V rt
Kecamalan P£._, J~P-1 ~ 6'AN
Kab/Kola ~A~R.'l'A 1)171~
Telepon/HP D'l-1 - bC.O ~iaO
10 Alamat Email
11 . Nomor NP\NP Sekolah PKM .9. .P...•..1...1. ~.....·..~-~--- .7.:..•..'-..-.P..1 ..J:. '...~ J?...J..
12. a Nomor Rekernng Sekolah PKM
b Nama sesuaI buku rekening
c. Bank
12. Ju m I a h Mahas1swa PKM dI Sekolah r ( Llt-\A)
13. Daftar Wakil Bidang Kurikulum dan Guru pamong:

No Jabatan Nama Lengkap Mapel Pangkat/Gol

1. Wakil Bidang Kurikulum V1;M~IJAi\C!.
On, e,A~A~ S\M\Ul~l;,l~
NIP:l'C.'ro'\ in 9l~ll oo;
'" I 'o
2. Guru Pamong 1
f ObJliA <:,.Pd Sl\'-'Ul,J\SI t>lfittAL-
NIP:1O10'3 T~
3. Guru Pamong 2 n~tt-Jtc
A~flNA~'TA JAY1' M~f-,)1~
NIP: -
4. Guru Pamong 3
NIP:

14 Daftar Bimbingan Guru pamong·

Nama Guru Nama Mahasiswa
No No Registrasi Program Studi
PamonQ Bimbinaan
1. flK~ Tt2-I 1-\AtJOOIC-0 <;"~1~1l<>'l.4Dl- Vflb

f()t-)ITA \.PJ

2. \~f-1 MJt.\Gi9-l;'(f\µ) 1)O!,bll-0li Pf~

1\0-fl t-)AtJ1'A .)A:'(A
 3.

Jakarta, .. . .. . ............... 20

h ala Sekalah, Dasen Pembimbing ,

~~~:.~~
O"o?---o"'
;,. -?- ~
/
!-',:;
,t>
· ~,~v
I : I \~
\.• ------ ..., M-~~
NIP.

Catatan Mahon diperhatikan:

1 Penuhsan dengan Bolpoin dan berformat huruf KAPITAL.
2. Nomor Rekenmg yang d1maksud adalah Nomor Rekening Sekolah PKM diutamakan
BNI/MANDIRI.
3. Mohon TIDAK menuliskan Nomor Rekening Dana BOS/BOP Sekolah.
4. Rekening diperkenankan atas nama Kepala Sekolah/Wakakur/Guru sesuai kesepakatan p1hak
sekolah bag, Sekolah Negeri Non Swasta.
5. Mohon untuk dicap Basah Sekolah.
6 . Mohon melamp,rkan photo copy NPWP Sekolah PKM , No Rekening Sekolah.
7. Jika jumlah guru pamong > 3 maka silahkan print ulang lembar ini.