INDOCRX

I N D ONESl4 S I TCOIN A HO CAY PTO EXCHANGE

M ILU N NIUM CENTENNIAL CENTE R. 2ND FLOOR UNIT AGH. JALAN J ENO. SUDIRMAN KAV 25 . JAKARTA SELATAN 12920. IN DO NE SIA

Surat Pernyataan Reset Google Authenticator

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Narna lengkap : .. f:'!'.c//y!!'!.....~'.·!~~.~f~llo/,,

NIK : ...~~J:t/.1.fl.~~ .':J.10??}
Untuk Selanjutnya disebut "Saya",

Bahwa Saya sebelumnya telah terdaftar sebagai Member / Verified Member Indodax dengan
keterangan sebagai berikut:

Usemame
Email akun terdaftar
Nomor HP utarna

Bahwa Saya dapat memenuhi terkait data-data yang dimintakan oleh Indodax terkait
tindakan Indodax melakukan reset Google Authenticator terhadap akun terdaftar lndodax
saya, dengan detail sebagai berikut:

Scan / Foto E-KTP : terlarnpir

Foto selfie dengan Formulir dan Kartu ldentitas : terlarnpir
(Akan dikirimkan bersamaan dengan Surat pemyataan ini ke alarnat email indodax di
support@indodax.com sebagai satu kesatuan yang tidak dapat terpisahkan) . J-,
Alasan Reset Goo~le Authenticator : ... ... ~'!.'!1!: ....~f. .... .. o/,N~.'!k .. -(J-''·~.f}k .. ..4".1./:!'!:-."/o,._
...... N~... ..*..1:. ....tr~t,;.if.:...... .. ... .. ....... ........ ... ....... .............. ........... ..... .. ....... ..... .. ... ...

Dengan ini Saya menyatakan bahwa menyetujui pihak Indodax melakukan tindakan reset
Google Authenticator pada akun terdaftar saya di aplikasi Indodax dan bertanggung jawab
penuh atas tindakan reset Google Authenticator atas instruksi Saya, serta membebaskan
lndodax dari segala bentuk gugatan, klaim, maupun tuntutan hukum apabila di kemudian
hari tetjadi masalah terkait tindakan reset Google Authenticator oleh Pihak Indodax pada
akunSaya.

Demikiafl sarar Pei':iiy'afam lfii diouat deiigaii menggufiakan Idefitiras din as1i sa:ya serra
menggunakan tanda tangan saya sebenar - benamya, dilandasi dengan itikad baik, tanpa
paksaan dari siapapun dan pihak manapun juga.
(!..,..,dt,,,_,,, 02.-or,, - ~'l.1..
.. .. .. ... ;::: .~1-••······· ·· ···· ··· ···
~empat, tanggal pembuatan sural

Honnat Saya,

)I
I 2 ,_
ETE
EMPEL

. -..w~---• -· ··
(..... r½1::1.1~~ ....f!!'q':!J."!'!~o!:r-
,.Nama lengkap pemilik akun

(Note: Mohan melengkapi dengan tulisan langan ataupun diketik pada titik-titik yang telah kami sediakan)

indodox.com
 INCOCR><

S ur.1 1 I'e1n y.i la..in Re!iel Google Authentic.ilo r

/\,,.11, 1 it •11 ~l,. .1p Pamdfi.an H, tf0;r1v_11ot.

r,..,1;.. ho1(I JJJoJ 'J -fOCZ:, 1
L'nr,,1,, s,.:l. ,r11utn\,1J1,,.._·but " S.1)•.1 ",

K, lrn,, ~ i,I q•l,,:Ju um},I ll'l.ii, ll·r d .111.u ,,:loJf;,11 .\km /l{'r / \'n11in/ M r r,1br• lnd uJ J , 1.kn g;rn
l,,,·1t-r .i111,.,., , ,,('.1i,;.11t>,._,.,J,., ut

l 'w n 1.mn, ~,.."·iv~""'"

r111 .1 il .,l..un1 ,, r.L,t t.ir · ~1d_,.,1),_,..,,;,:;.,_at...:,.,·~ ::,H>•J <",._
r,.,:,,11"" 1!1'111,mu .C.~•'-1( f• ~o cc-

l l.,t11, .1 "-' ) ., d ,11),11 m1·1m•n uh , h'rl,,..111 d Jt ,<-d.it,, \ ',In!, d1mmt.il...,n o l<:h lnd,i-dJ\ tcrk.in
1md.1 l....m ln d,.>J,,, nwl ,, l.ul...111 rr'<.. r C...•oi; k Au!h<:nt,c .lt1.,r t('rh.i J.,p .-ikun krJ .1ftar lnds>J ,1,
~.11 .,. ,k n ,i.::.1n d,·1.11 1 ~d,Jg.11 l:>.-r,\..u l

,an / f'"l " L:-KI I' h:rlamp, r

I "L" " ·ll1t· d,:llf;,m F,1 rr11ulir 1J.u1 K.1rtu 1,11.·nlil.is krl.1mp1r
(Ah.,m d 1l,,1runk,m bt,1 -.,11 11.1.,n d, ·n ~a n S ur.it r•·mvat.LJ.n 1111 ke al.uruu cnut] m dod.i;,; di
_I • I,,,! n, ·n ,-dJ..1i,:,11 ._,i t u kt."-'l l u,m y an~ lldak dJp.il t~ti,..1hk.in)
1\l,1 ~,;.;;f•·-,·tJ;~..,,~l~)~p1 l'/\ II L,1 t"r ~.,,,~ ~f .. a;l•hc, .. UOD:J {< ..

Dn11;,111 1r11 '-,w,1 1111·11y.1t 1k.1 n l',]l11v,1 nwn}'l'IUllll rlh.tl:. lndoJ,1, md a\..u k.m hndak.in rr,;;.-/
c ,~•f:li- Authe nt 1r,11ur r ,i.l,1 11 ku n krd,1ft.1r !,.ly,1 ,It ,1rhk.,~i lnJ od JJ( d.m b..·rr-.in&i;uni; 1,11o.·.1b
f"'t:1wh ,,l," tmJ,1 k,1n 1r< r/ Llllnf:le /\ulhl•f111 ..:a tur il l:b mstnil-51 s.:i y.1, w rt .1 m.-mt:11:N~n
h1d l•d.1,>. dJn ¼'h,ilu bcn lllk gu1;.1l,m. k.l ,1 1m, m.iurun tu ntutan hukum arabilJ d , k, ·mudi,111
h.1rt ll'ri,1d1 m ,i-.:1la h tt•r l...i1t lmd ,1 1..,m r,·-,•t G oogk· A uth,·nt u."J l('lr oleh Pth.1k lndod,n p,:ida
.1k 11 n S.n .1

I J,•111,k!.i11 S.U r.1 1 t'c r11~ .ita,1 n l1ti J1\>11.11 J .. ngJ11 m,·11 gi:;u11.il.in IJenti:ra,; din d.!ol! 5.l)a krtll
mcnggwul...111 t.1nJ.1 [Jng.m ,-,1y.1 \ l'h.. rur . bl·rMm y.-.. J1l,mJ.i.~1 dc ni;an lt1!...,1d l'd1l. l,rnpa
J',1!...~.1.111 d,m .. 1,1r,1run d.m p1h,1!... 1n.111.1pur1 1u r,.a

f!, ,,.d,..., , 0.1..01,, • -'<l1.i..

·r .... ••~-~"" ,._.,.,,.,,... ...
I lt1n11.itS,w ,1,

,'._,- ...
,

,tfl
 ....
:P ROVI N SJ JAWA BJ\R A r
KABUPATEN B,A ND U NG
NI K :
Noma ' RAMOl-·IAN Ht DAYA Tl JUOH
T1:!fflpat/T gl la htr 8ANOl1N<., . 28-02· l~
.Jen,1 ket.11mitl l AKt-lAKI 0d Om11h AB
Al amnf KP CtPt.JN(lPORANQ.
RTfflW · 003ll01t
K n VOo~ KAlAPANC
K oc:1ft\11tan KA TAPAHC
Agamo ISL AM
s ,an,s P•rkawtnan BEl UW KAWlN '!t
KAA V AWA:1N SWAS TA
.:=-.
Pe k8')3at1
BANDUNG
J.{ e wa, ganegaraan WNW
8er1ak u Hmgga SEUMUR HIDUP 10-01-2019
- ---- -:::-·--- -
:::.::..._
..,,,