PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

Cek kesehatan DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KALIDONI
Jalan Talang Gading No. 78, Palembang, Sumatera Selatan
Telepon (0711) 712938, Kode Pos 30119
Pos-el: pusM::;,no.:s·al_· ·"�' 1"·�
.. , ii com , Laman: pkmkalidoni.0OOwebhostapp.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: 440/ 'l.q80 /PKM.KLD/ 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemerintah pada lnstansi Puskesmas
Kalidoni Pemerintah Kota Palembang, dengan ini menerangkan dengan
sebenarnya bahwa:

Nama . So\t � ..
.... ....... .. .................... ....... � ......................
,
NIK . . .
••••· -· ··· .%0H1ooot
lb1""115'1
·: -·-_·i ·· •••••. ••• ••• ••• •• • • •• •• • ••• ••• •• •••
·
Tempat / Tanggal Lahir • ; is • � 9;i,
r,� ....... .. ....... . ......
Alamat : ··5i • 1.J,i,;;· .�-ii."��;·· . . ... . ..
Jenis Kelamin � ::��::: :i:��:::: ::::::::: ::::::::: :::::: ::::::::: ::: ::: ::: ::::
Pekerjaan : .. -�-'.'?'.S."!��- .................................................

Setelah dilakukan pemeriksaan, dengan ini dinyatakan dalam kondisi

(P. Sehat Jasmani dan Rohani
2. Ada riwayat penyakit asma/ hipertensi/ diabetes terkontrol
3. Ada Masalah Kesehatan ( Hipertensi / Hiperglikemia / Hiperkolesterolemia /
Ada lndikasi Gangguan Cemas )

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi syarat ......................

... .. .. .. . .. .... ... . .. .. -�-�r .... r�.��-..--�� �---...................................................
Keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Palembang,
Tanggal : 11. - n. 2023
Kepala Puskesmas Kalidoni

dr. Hj.Apriyanti, M.Kes

Pembina TK.I / IV.b
NIP. 197104262001102001
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIDONI

p"'
MT.ll.1rv~
,..flepon
Na,78P~~-~
...,.. __ _,,_..,,..
7 1 129Jo5 Kodlt P0:s:301t9

INSTRUMl:H Sl<Rti,jtNG iRO 20

,.,.,,.., ')Oc...tk:t-41.rJ
NIK Ji, r// $') ~O~tjt 00() ;i,
Te'"l)lll Tanggal u,t-,r PA'n t
t ~ J1.,1,1,,1 ,,-b?1
Alamat jt,. ~ , D~ 4-B»W.- ~
At'\11 Kelamitl "-4-1"i -J-A,k1
P,,1eqaan ..v,~t,0~77)

l..ntul< lebih -nenger. .,. , ••" mo ol.!n merga :Jkan 20

portan;aan ,ang ~ • n dengan kerunan ""'" m,,sola" .eflentu yang
mung!lin drasa~ ~ Anda Hlama JO hari 11,.khlr
J ka ,olul1an1tr;1S lah Y'""il dllanyal<an sesuat ;Jenga, •Bad "'1da maka
benbh tanda eek pacta kolom Ya sedangkan kn l<eluhat\lmasalah le ebul
lidal< <lalam •lou Iida• ,.._. denga. ,eadaan onda ,... berllan tJncla
pad.I kolom Tldak

Ya
e, L'l?

lau kua<(?

uruk?
I
?
1
i a :ner me kmat kegmtan sehan-
hari?
12 ~ • - - • W _luk r o o ~ le~~?
t ~A~kah_Ee>"'l!_an •~~"'."" .'!!ll!'31l!'
• Apakoh anda - · rnerrc,u melakuk ..,._ Y""II
t.-
t5 ·- be,003;1 hal7 V
'6 <--
,7 ~ v
•& V
g V
,o (.,
J1•a a'Mi
•,ffebur., na
mo~,• a r....-....3

!J- a_;~:,. P~Ti<I IVb

NIP 197 "-'262001102001
 ...,......_ l'I Ml Rl:-i-IAtl KOi \ l'AI l<\1BA"'G ~
l)l"JAS Kl SI IIAfA"I -~
l 'P I'D PUSKESMAS KAI I DONI
J Ian Talo g d ng No 78 Palem n Sum fl"' Selatan
Telepon (0711) 712938 Koda Poa 30119
llonl OOOwa ho

091. fC-t"'
-
A.1WtAH IVftil f
12-f·~h

(c~

i I
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIDONI
Jalan Talang Gadmg No. 78, Palembang, Sumatera Selatan
Telepon: (0711) 712938, Kode Pos 30119
Pos-el puskesmas~.alidoni@ ., _ ,, Laman: pkmkalidoni 00Owebhostapp.com

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nama . So\ilc-\11, n
NIK :· :: :1~i-:i:1:ii:~~.t~.\~~i:: :: ::::::: :: ::::::::::: :: :: ::::::::: :: ••
Tempat / Tanggal Lahir : .. P.~.:... ,.~.:- .1.:. ~'?'.1.1 ................................... .
Alamat : .. \'... ~.~.~!':'....~.'! .. ~~ ............................... .
Jenis Kelamin : .J~t-: . .-:~~~·-········ ....... ······ ....................... .
Pekerjaan : ..~.l~i!\)f~PI ........•..••...........•....•....................

Hasil Pemeriksaan Kesehatan sebagai berikut:

1. lnformasi Riwayat Penyakit: :- .................................................. .
2. Pemeriksaan kesehatan Jasmani
a) Serat Sadan : .....~........ kg
b) Tinggi Sadan : ..... \~~........ cm
c) Tekanan Oarah : .....~~····· mmHg
d) Nadi : ........~I.~~·'·· ..................................................
e) Suhu tubuh : ....t~'.~ ...... ..................................................
f) Mata : .....~~t: ........................................................
g) Telinga : .....~t:!-........................................................
h) Mulut ..... b_,:i~ ...................••..•.............................•.
i) Jantung • ""'t
j) Paru-paru : ••••••~,:t ••••.. •.. •••• ••••••••••••••• •••.. •••• ••••••••• .. ••••••
k) Abdomen : ::: ::: :~;<::: ::: ::: ::: :::::: ::: ::: ::: ::: ::: ::: ::: ::: ::::::::: ::
3. Pemeriksaan Laboratorium sederhana :

~~ ~ii':s~:;~h ::::::::.::::::::::::::}s::•:~ j~:::::::::::::::::::::::::: :

4. Pemeriksaan Skrining Kesehatan Jiwa dengan lnstrumen SRQ 20 dengan nilai
Ya lebih dari 6 (enam) I kuranq dari~nam)

Ditetapkan di Palembang,
Tanijmtf-:::- 11 - ri.. 2023
KeP.l:lfa P~l<.~ as Kalidoni
$,
i;7 .. _,
~
c,,' ~~\
_;,_;_,:i";;Jf~:Jt;:::,.

mrcUH1(1M. Kes
IV.b
4262001102001