PE[I]!

l TE} L1= E 1 GD E23 E E1 E

_Il][|]Il1]EEL'IE]' gm
Z:___
122 7i L L é 77L

L:lg -$4-H 7t ii

7t==23147 7i_-____,..=-F’i7"____=:é re]/NiK/Di

Edfior
ldrus Alwi
Simon Salim
Rudy Hidoycfl
Juferdy Kurmowczn
Dicky L Tohopory
FE|lllT|\l|ll(Sllllllll Ill Bllll-INE llllll l'EllYlll(l'l' lllllllll
PANIIIIIIN Plifllfllll l(llNlS
Perhimpunun Dokler Spesiulis Penyqkil Dulum Indonesia

Editor
Prof. Dr. dr. ldrus Alwi, SpPD, K-KV, FINASIM, FACE, FESC, FAPSIC, FACP
dr. Simon Salim, SpPD, FINASIM, MKes, AIFO
dr. Rudy Hidayat, SpPD, K-R, FINASIM
dr. luferdy l-(urniawan, SpPD
dr. Dicky L. Tahapary, SpPD

Tim Editor Pelaksana

1. Dr. dr. Ari Fahrial Syam, SpPD, K-GEH, FINASIM, MMB, FACP
2. Dr. dr. Rino Alvani Gani, SpPD, K-GEH, FINASIM
3. Dr. dr. lris Rengganis, SpPD, K-AI, FINASIM
4. Dr. dr. Lugyanti Sukrisman, SpPD, K-HUM, FINASIM
5. dr. Sally A. Nasution, SpPD, K-KV, FINASIM
6. dr. Ceva W. Pitoyo, SpPD, K-P, FINASIM, KIC
7. dr. Ecly Rizal Wahyudi, SpPD, K-Ger, FINSIM
8. dr. Rudy I-lidayat, SpPD, K-R, FINASIM
9. dr. Erni [uwita Ne1wan,SpPD, K-PTI, FINASIM
10.dr. Tri lull Edi Tarigan, SpPD, K-EMD, FINASIM
11.clr. Rudi Putranto, SpPD, K-Psi, FINASIM
12.clr. Pringgocligdo Nugroho, SpPD, FINASIM

17.5 cm x 25 cm
xiv+ 990 Halaman

ISBN : 987-602-8907-67-5

I-luk Cipica Dilindungi Unclang-undqng

Dilorong memperbcanyok, mencelok, don menerbiikon sebogion otou seluruh isi buku
ini dengon coro don bentuk opopun lonpo seizin penulis don penerbif

Dilerbifkon perlomo koli oleh

Internc:Publishing
Pusul Penerbilcm llmu Penyukif Dalum
Telp. 1021-3l903775 Fclks. I O21-31903776
Email : pipfkui@y0ho0.c0m

Cetokon Pertclmo. Sepiember 2015 GGmbOmmpu,.GoDg,e

 ,1.é
"S..:."- 7‘\ ‘I

;. s'..=D:_
_ _= .1 _-.- ;,_- _ .;=_ :__ .. 41.,» ___~¢_.;
ya -. _ ... _; _.‘ ;.;~.._.»-
_- -m,-..,;. 2»-1 -,_-.3’;_.-1-.>_A._,,~.»
_~.'-,1-,-\_;,-..._.___.» -,.~ 1 1:: .';_=;'<-1*--1;;-.:+_
__ - »_.-..._.._.., .__-J-,-,, ,. ...,
I‘;; -1':><»» . . -...~,... -, ~ . .‘ - - -_;-:,;--
, .- ~---!---=..¢>,- - ;-- -»- ."'- ' ' _;-. '..;~ -~.— , r- -~___
-2 -=-.<;_ »-.1“-'»‘~
vf ~= - -..= '<. -'.' .--'-'-'-’~"*":‘-1
:-,---.---. -1_'(= :'. .-, g...
'_~;- ..- -
._.\ Y. . ,lW.._‘. 1-,, 3.1;--. ;_?»--v r+-1_¥:=___ 12%.-'\Q,||€.r‘.:-: ,<__<-,-;=,~ _~'=\&-a 1;..;>~_§;;;§;'.iP;-‘;€’_?;._=§'£@3,hl‘1T:;_‘i}T§‘;._:1:§>.<--_-;¢.}..\1a;.‘;.a.;§§§é,{.:_ - --
‘ — ,_ ._ ' ' ":- __-_ _ '. . -M . ._ , -- _ .- - ' .. -_ -.-~ V‘ -. .~.\_~-._-..=_ '- " - ‘-=.---.. ;--.'.'_‘__'_ "- -:-.:. ’ . =

panduan _p'elayanan..' kllnls yang baik clan b6l'l3I;_dise§\,|a]‘ljV“-nl\:"déIlg3.l1'l(D11lIliSl_1'I-F";-n"-ah"

sakitmasing-masing. .. I . _ '. ..
 *~4.. .>/~

KATA PENGANTAR

Assalamu’alar'kum Wr. Wb.

uji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT atas keberhasilan penyusunan
buku Panduan Praktik Klinis (PPl(] PAPDI. Dengan terbitnya buku PPK PAPDI
ini, diharapkan akan semakin jelas ru]ul<an/ panduan segala sesuatu yang
berhubungan dengan prosedur standar operasional dalam pelayanan dan perawatan
kepada pasien. Buku PPK PAPDI ini tercliri dari 2 {dua) bagian yaitu penatalaksanaan
dan prosedur.
Seiring dengan arus kemajuan dan perkembangan pengetahuan dan teknologi di
bidang kedokteran khususnya llmu Penyakit Dalam serta dalam rangka meningkatkan
profesionalisme Dokter Spesialis Penyakit Dalam, diharapkan buku ini menjadi acuan/
pancluan dalam menjalankan tugas profesi seorang Dokter Spesialis Penyakit Dalam di
rumah sakit pemerintah dan swasta serta fasilitas pelayanan kesehatan lain di seluruh
Indonesia, disesuaikan dengan sarana yang tersedia.
Untuk mencapai keberhasilan pelayanan dan perawatan kepada pasien yang
berkualitas dan bertanggung jawab, disamping mengacu pada buku PPK PAPDI yang
sudah dirancang dengan sehaik-baiknya sebagai panduan kerja yang bermutu dan
dapat clipertanggungjawabkan, juga harus didukung sumber daya manusia [SDM]
yang berkualitas dalam pengetahuan dan bertanggungjawab secara moral dalam sikap
dan perilaku serta sarana prasarana yang sesuai clengan kebutuhan. Untuk itu Dokter
Spesialis Penyakit dalam harus selalu berupaya memperbaiki dan meningkatkan
pengetahuan terutama dalam hubungannya dengan pasien haik melalui penclidikan
formal maupun non formal.
Kami menyampaikan banyak terima kasih kepada Tim Penyusun buku PPK PAPDI
yang telah membantu terbitnya buku ini serta kepada para Ketua Perhimpunan Seminat
dalam Lingkup llmu Penyakit Dalam yang telah berpartisipasi dalam penyusunan
buku ini.
Semoga buku ini dapat membantu dalam melaksanakan tugas sehari-hari Dokter
Spesialis Ponyakit Dalam cli rumah sakit sebagai bentuk pelayanan dan pengabdian

\
masyarakat, dan semoga Allah SWT memberikan bimbingan dan meridhoi segala
aktivitas para Dokter Spesialis Penyakit Dalam seluruh Indonesia. Amin.

Jakarta, September 2015

Ketua Umum PB PAPDI

Prof. Dr. dr. ldrus Alwi, SpPD, K-KV, FINASIM, FACC, FESC, FAPSIC, FACP
r_-. kw‘, . - .--. -
.'===:»1', -9.7.1
-'!i_"i-1.-~91,“-.-.,-_
.1.» 1‘-. I .i "'37-1.: ;-;'_I'.
---Ii?-'-~.'1i-.'~'(;'-I.-¥‘,¢,£.-.3-'-'=' .
_-ii\2_;,*.- . .1!"=":¢'."?.‘.'
L;_._..‘i:-‘E ‘j;.E._____. 2..
;-'-1. ‘.-.=- -L: 7:?-
.._,.§-;_|.-_:-.‘__a

3.5 '1' ‘F’ ‘F.

KONTRIBUTOR
Perhimpunan Alergi lmunologi Indonesia (PERALMUNI]
Perhimpunan Gerontologi Medik Indonesia [PERGEMI]
Perhimpunan Nefrologi Indonesia [PERNEFRI)
Perhimpunan Gastroenterologi Indonesia [PGI)
Perhimpunan Peneliti I-lati Indonesia [PPI-II]
Perhimpunan I-Iematologi Dan Transfusi Darah Indonesia [PHTDI] Dan
Perhimpunan Hematologi Onkologi Medik llmu Penyakitdalam Indonesia
(PERI-IOMPEDIN]
Ikatan Keseminatan Kardioserebrovaskular Indonesia [IKI<I)
Perkumpuian Endokrinologi Indonesia [PERI(ENI)
Perhimpunan Kedokteran Psikosomatik Indonesia [PI(PI)
Perhimpunan Respirologi Indonesia [PERPARI)
Perhimpunan Reumatologi Indonesia [IRA]
Perhimpunan Peneliti Penyakit Tropik Dan Infeksi Indonesia [PETRI]
1 Q I

‘/Iv.1 ,
 DAFTAR ISI

ALERGI IMUNOLOGI
Alergi Obat.........................................
Asma Bronkial ................................. ----------------------------------------------- --
Acquired Immunodeficiency Syndrome [AIDS] ................................ -------- --

Renjatan Anafilaksis......................
Urtikaria ....................................... ------ --

Vaksinasi Pada Orang Dewasa .. -------------------------------------------------------------- --

HIV/AIDS Tanpa Komplikasi ---------------------------------------------------------------------------- --

METABOLIK ENDOKRIN
Diabetes Melitus ............................. ------------------------------------------- -- ------------------ --
Diabetes Melitus Gestasional .. ---------------------------------------------------------------- --
Dislipidemia.......... ---------- --

Hipoglikemia .................................... --------- --

Hipogonadisme ............................... -------------------------------------------------------------- -- -----

Hipoparatiroidisme ....................... ---------------------------------------- --

Hipotiroidisme ........ ......... -------------------------------------------------------------- -- ----------- --

Hiperparatiroidisme .................. -------------------------------------------------------------- --

Karsinoma Tiroid .......................... -------------------------------------------------------------- -- ------ --

Kelainan Adrenal ..............

Kista Tiroid..................................... ------------------------------------------------------------- --
Krisis I-liperglikemia ..................... ------------------------------------------ -- ------------------ --
Krisis Tiroid ..................................... ------------------------------------------------ --
Perioperatif Diabetes Melitus ------------------------------------------- -- ------------------------------- --
Kaki Diabetik ....................................
Sindrom Ovarium Polikistik (PCOS) ..................................................... --
Struma Difusa Non Toksik ..........
Struma Nodosa Non Toksik [SNNT] .................................. -----

Struma Nodosa Toksik ................. -------------------------------------------------------------- --

Tiroiditis.............................................
Tirotoksikosis ...............................

ll -.-.
a \

Tumor Hipofisis
Obesitas

GASTROENTEROLOGI
Diare Kronik
Gnstroesopimgeai Reflux Disease [GE RD) ..
Hematemesis
Hematokezia....................
Ileus Paralitik ........................................................
Konstipasi ...............................................................
Pankreatitis Akut ................................................
Penyakit Tukak Peptik.................................... ..
Tumor Gaster ........................................
Tumor Kolorektal ................................................

H EPATOLOGI
Abses Hati ...........
Batu Sistem Bilier...............................................
Hepatitis Imbas Obat ........................................
Hepatitis Virus Akut ..........................................
Hepatitis B Kronik....
Hepatitis C Kronik ............................................ ..
Hepatitis D Kronik ........................................... ..
Hepatoma...............................................................
Ikterus........... ................. ..
Kolangitis ...............................................................
Kolesistitis .............................................................
Kolesistitis Kronik..............................................
Penyakit Perlemakan Hati Non Alkoholik
Sirosis Hati ............................................................
Tumor Pankreas..................................................
Tumor Sistem Biiier ..........................................
GERIATRI
Dehidrasi ................................................................. 287
Gangguan Kognitif Ringan Dan Demensia ........................................................................... 290
lmobilisasi ......................................................................................................................................... 297
lnkontinensia Urin ........................................................................................................................ 302
Instabilitas dan 305
Tatalaksana Nutrisi Pada "Frailty" Usia Lanjut.................................................................. 316
Pendekatan Paripurna Pasien Geriatri [Comprehensive Geriatric Assessment)... 321
Sindrom Delirium Akut................................................................................................................ 331
Ulkus Dekubitus ................................................................................................ .. 338
Sarkopenia........................................................................................................................................ 344

GINJAL HIPERTENSI
Batu Saluran Kemih ....................................................................................................................... 363
Gangguan Asam Basa........... ..................................................... 368
Alkalosis Metabolik ....................................................................................................................... 374
Alkalosis Respiratorik .................................................................................................................. 376
Gangguan Ginjal Akut ................................................................................................................... 379
Gangguan Kalium ................................. 388
Gangguan Kalsium ......................................................................................................................... 394
Gangguan Natrium ....................................................................................................................... .. 400
Hiponatremia ................................................................................................................................... 400
Hipertensi .................................. 408
I-lipertrofi Prostat Benigna ......................................................................................................... 415
Infeksi Saluran Kemih .................................................................................................................. 418
ISK Pada Wanita Hamil .............................................................................................................. .. 422
ISK Yang Disebabkan Oleh ]amur........ 423
Krisis Hipertensi ............................................................................................................................. 426
Penyakit Glomerular ..................................................................................................................... 433
Penyakit Ginjal Kronik............. 437
Penyakit Ginjal Polikistik ........................................... .. 443
Sindrom Nefrotik................... 448

HEMATOLOGI ONKOLOGI MEDIK

Anemia 451
Anemia Defisiensi Besi .............................................................................................................. .. 455

\
 Anemia Hemolltik 461
Anemia Penyakit Kronik 4'70
Dasar Dasar Kemoterapi 475
Diatesis Hemoragik 483
Hemoglobinopati 491
Trombositopenia Imun 498
Koagulasi Intravaskular Diseminata 504
510
517
Polisitemia Vera S23
Sindrom Antifosfolipid 530
Sindrom Lisis Tumor 535
Terapi Suportif pada Pasien Kanker 537
Trombosis Vena Dalam 544
Trombositosis Esensial 551

KARDIOLOGI
Angina Pektoris Stabil S55
Angina Pektoris Tidak Stabii/Non .5‘t Elevation Myocardial infarction
[APTS/NSTEMI] S60
ST Elevation Myocardial infarction [STEMI] 564
Penyakit Iantung Koroner 569
Bradiartima 572
Takiaritmia 578
Cardiac Arrest 587
Ekstrasistol Ventrikular S90
Gagal Jantung 594
Endokarditis Infektif 606
Penyakit Katup Jantung 618
Peripartum Cardiomyopathy 627
Perikarditis 632
Penyakit Jantung Kongenital 642
Hipertensi Pulmonal 649
PenyakitArter1 Perifer 656
Kelainan Sistem Vena Dan Limfatik 664
PSIKOSOMATIK
673
676
Dispepsia Fungslonal 680
Nyeri Psikogenik 685
Penyakit Jantung Fungsional (Neurosis Kardiak) 688
Sindrom Kolon Iritabel 691
Sindrom Lelah Kronik 696
Sindrom Hiperventilasi 700
Pengelolaan Paliatif pada Penyakit Kronis 705

PU LMONOLOGI
Acute Respiratory Distress Syndrome 709
Bronkiektasis 713
Emboli Paru 721
Flu Burung 729
Gaga] Napas 733
Massa Mediastinum 737
Penyakit Paru Ker]a 742
Penyakit Paru Obstruktif Kronik [PPOK) 746
Penyakit Pieura 754
Pneumonia Atipik 763
Pneumonia Didapat D1 Rumah Sakit 767
Pneumonia Didapat Di Masyarakat 774
Sindrom Vena Kava Superior 785
Kelainan Napas SaatT1dur (Sleep-Disordered Breathing/Sleep Apnea) 790
Tuberkulosis Paru 794
Tumor Paru 802

RE UMATOLOGI
Artritis Reumatoid 809

Artritis Gout Dan Hiperurisemia 814

Arti itis Septik 819
Fibroinialgia 823
Lupus Eriteniatosus Sistemik 826
Nyeri Pinggang 834
 Osteoporosis........................ 838
Osteoartritis.............................. 844
Reumatik Ekstraartikular ........................................................................................................... 848
Skleroderma............................. 854
Spondiloartropati.......... 860

TROPIK INFEKSI
Chikungunya............................. 871
Demam Berdarah Dengue............ 877
Demam Neutropenia............. 886
Demam Tifoid 892
Diare 898
Diare Terkait Antibiotik (Infeksi Ciostridium Difliciie) 905
Fever Of Unknown 908
Filariasis..................................... 911
914
Human immunodeficiency Virus [HIV]/Acquired immunodeficiency Syndrome
---- 918
Infeksi 930
Infeksi Oportunistik Pada Aids.......... 934
Infeksi Pada Kehamilan --- 945
Intoksikasi Organofosfat 949
Intoksikasi Opiat................ 953
Keracunan Makanan 956
Malaria 959
Penatalaksanaan Gigitan U1ar............ 970
Penggunaan Antibiotika Rasional 976
Rabies ............................................................................................................................................... 981
Sepsis Dan Renjatan Septik........................................................................................................ 986
 PHIITIIIIISINIIII
Ill Bllllllfi llllll PEIIYIIIT lllllll

PMIIIIIIIN
l'I‘l|\l('I'II(
I(llNIS
ALERGI J
i_._

I if
I
IY '—F!‘
/» N
v.." ~,
I 12
Alergi ''\ 4.,‘ -1-__."‘
._

Asmci
Acquired immunodeficiency Syndrome (AiD%S)— 2 I 4'
Renjciion
Uriikcirio ........L=.;.;...L.,e-.;i,;29 ”
\/ciI<sincisiPc1clci Orcing Dewosci . I
HIV/AIDS Tcinpo Komp|ikosi............. r .1. ;~.;;=...1,;;z:.e;;40.-
i j”."1; .
I _
!
i
I | . ,
,/ . .7 — I
7 I =_‘__.'r V ' " J

l‘K ,-J: —-
’i‘ I‘ i‘_._ _.\
. — \‘
\

-i . =,.,
);\___
. _ _‘i\ --_i‘
\‘
»-\._ -
.1_[‘_.:_____
- L_
|
|
ll-1*/.9 I I l 1

/ ii
_
\\
 ALERGI OBAT

PENGERTIAN
Alergi obat merupakan reaksi simpang obat yang tidak diinginkan akibat adanya
interaksi antara agen farmakologi dan sistem imun manusia. Terdapat empat jenis
reaksi imunologi menurut Geiidan Coombs,yaitu hipersensitivitas tipe 1 [reaksi dengan
IgE], tipe 2 [reaksi sitotoksik], tipe 3 [reaksi kompleks imun] dan tipe 4 [reaksi imun
seIular).‘
Manifestasi alergi obat tersering adalah di kulit, yang terbanyak yaitu berupa ruam
makulopapular. Selain di kulit, alergi obat dapat bermanifestasi pada organ lain, seperti
hati, paru, ginjal, dan darah. Reaksi alergi obat dapat terjadi cepat atau lambat, dapat
terjadi setelah 30 menit pemberian obat hingga beberapa minggu?

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Anomnesis
Riwayat obat-obatan yang sedang dipakai pasien, riwayat obat-obatan masa lampau,
lama pemakaian dan reaksi yang pernah timbul, lama waktu yang diperlukan mulai
dari pemakaian obat hingga timbulnya gejala, gejala hilang setelah pemakaian obat
dihentikan dan timbul kembali bila diberikan kembali, riwayat pemakaian antibiotik
topikal jangka lama, keluhan yang dialami pasien dapat timbul segera ataupun beberapa
hari setelah pemakaian obat [pasien dapat mengeluh pingsan, sesak, batuk, pruritus,
demam, nyeri sendi, mual)‘-3"

Pemerikscicin Fisik
Pasien tampak sesak, hipotensi, limfadenopati, ronki, mengi, urtikaria, angioedema,
eritema, makulopapular, eritema multiforme, bengkak dan kemerahan pada sendil-“-5

Pemeriksaon Penunjqng:‘-3"
- Pemeriksaan hematologi: darah lengkap, fungsi ginjal, fungsi hati
- Urinalisis lengkap
v Foto toraks
I
n.iiiaii.!:i.i!iii§iiii Ale-oi imunologi
- Pemeriksaan RAST [Radio Aiiergo Sorbeni test)
- Peineriksaan Cooinbs indirek
- Pemeriksaan fiksasi komplemen, reaksi aglutinasi
- Uji tusuk kulit [skin prick test]
0 Uji kulit intradermal
- Uji tempe-l[patch test]

DIAGNOSIS BANDING‘
0 Sindrom karsinoid ~ Penyakit graft-versus-host
~ Gigitan serangga - Penyakit Kawasaki
~ Mastositosis - Psoriasis
- Asma - Infeksi virus
- Alergi makanan - Infeksi Streptococcus
- Keracunan makanan
~ Alergi lateks
- Infeksi

TATALAKSANA

Non Fcirmcikologis‘
Tindakan pertama adalah menghentikan pemakaian obat yang dicurigai.

Formokologis
v Terapi tergantung dari manifestasi dan mekanisme terjadinya alergi obat.
Pengobatan simtomatik tergantung atas berat ringannya reaksi alergi obat. Gejala
ringan biasanya hilang sendiri setelah obat dihentikanfi Pada kasus yang berat,
I<ortil<osteroid sistemik dapat mempercepat penyembuhanfi
- Pada kelainan kulit yang berat seperti pada SS], pasien harus menjalani perawatan.
Pasien memerlukan asupan nutrisi dan cairan yang adekuat. Perawatan kuiit juga
meinerlukan waktu yang cukup lama, mulai dari hitu ngan hari hingga minggu. Hal
lain yang harus diperhatikan adalah terjadinya infeksi sekunder yang membuat
pasien perlu diberikan antibiotikaf
- Tata laksana anafilaksis dapat dibaca pada bagian anafilaksis.
- Pada kasus urtikaria dan angioedema pemberian antihistamin saja biasanya
sudah memadai, tetapi untuk kelainan yang lebih berat seperti vaskulitis, penyakit
serum, kelainan darah. hepatitis, atau nefritis interstisial biasanya memeriukan
 Alergi Oboi ' ‘

Berikut ini adalah algoritma penatalaksanaan alergi obatr‘

Anarnnesis: gejafa, daftar obat yang

sedang digunakan. ierriporai sequence
Pemeriksaamfisik
Pemeriksaan laboratorium

Ya ii Merujuk pada reaksi obaiib Tidak

Kecurigaan ierhadap Cari Etioiogi lain

hipersensiiiviias terhadap
obalireaksi imunologi
l Ya I Tidak 1
Evaluasi dan terapi
etiologi iersebut
Mekanisme imunologis: Mekamsme "on "nun:
- Diperaniarai lgE - Efek samping obat
- Sitotoksik ' Toksisitas obat
- Kompleks imun - lnteraksi aniar obat
- Reaksi tipe lambat - Overdosis obat
- Mekanisme imun Iain ~ Pseudoalergi
- Idiosinkrasi
- Intoieransi

Manajemen:
Evaluasi - Modifikasi dosis
dengan melakukan - Substitusi obat
tes pnlvokasi - Atasi efek samping
- Lakukan pemberian
obat bertahap
- Edukasi pasien
Apakah tes mendukung iii’-'*
diagnosis alergi obat
Karena reaksi imunologi?

Ya Tidak

Diagnosis alergi Apakah ies memiliki

obat ditegal-<kan nilai kemaknaan iinggi
Tidak I Ya Berikan obat

I
Manajemen:
1 > dengan
observasi

- Desensiiisasi atau uji bertahap sebeium obat diberikan

- Reaksi anafilaksis diberikan terapi emergensi
- Hindari pemakaian obat
- Pemberian profilaksis sebelum pemakaian obat
- Waspada pada penggunaan obat di masa mendatang
- Edukasi pasien

Gumbur I. Algorilmcl Penuioloksonoon Alergi Obcii‘

\-
 kortikosteroid sistemik dosis tinggi [60-100 mg prednison atau setaranya] sampai
gejala terkendali. Kortikosteroid tersebut selanjutnya diturunkan dosisnya secara
bertahap selama satu sampai dua minggu.‘

KOMPLIKASI
Anafilaksis, anemia imbas obat, serum sickness, kematian3>5‘°

PROGNOSIS
Alergi obat akan membaik dengan penghentian obat penyebab dan tatalaksana
yang tepat. Apabila penghentian pemberian obat yang menjadi penyebab alergi segera
dilakukan, maka prognosis akan semakin baik.“

UNIT YANG MENANGANI

- RS pendidikan : Divisi Alergi-imunologi - Departemen Penyakit Dalam
v RS non pendidikan : Bagian Penyakit Dalam

UNIT TERKAIT
- RS pendidikan : Semua Divisi di Iingkungan Departemen Penyakit Dalam,
Bagian Kulit dan Kelamin
I RS non pendidikan : Departemen Kulit dan Kelamin

REFERENSI
I. Diauzi S. Sunaaru H. Mahdi D. Sukmana N. Alergi obat. Dalam: Sudoyo A. Setiyohadi B. Alwi I.
Simadibraia M. Setiati S. ed. Buku aiar ilmu penyakit dalam. 5"‘ ed. Jakarta: Pusat lniormasi dan
Penerbilan Bagian llmu Penyakit Dalam FKUI. 2009 p. 387 — 9l.
2. Baratawidjaja KG. Rengganis I. Alergi Dasar edisi l<e-I . Jakarta: Pusat Peneibitan llmu Penyakit
Dalam. 2009. h. 457-95.
3. Shinkai K, Stern R. Wintroub B. Cutaneous drug reactions. ln: Fauci A, Kasper D. Longo D. Braunwald
E. Hauser S. Jameson J. Loscalzo J. editors. Harrison's principles of internal medicine. l8"‘ ed.
United States of America: The McGraw-Hill Companies. 2012 p. 432 - 9.
4. Riedl M, Casillas A. Adverse drug reactions: types and treaiment options. Am Fam Physician 2003;
68[9I:I 78] — 9l.
5. Warrington R. Silviu-Dan F. Drug allergy. Allergy. Asthma 8. Clinical Immunology 201 I : 7[Suppl I I:SI 0
6. Greenberger PA. Drug allergy. J Allergy Clin Immunol 2006; I I7[2 Supp|]:S4=54-70
 ASMA BRONKIAL

PENGERTIAN
Asma bronkial adalah penyakit inflamasi kronik saluran napas yang melibatkan
banyak sel dan elemen selular. Inflamasi kronik ini terkait dengan hiperreaktivitas
saluran napas, pembatasan aliran udara, gejala respiratorik dan perjalanan penyakit
yang kronis. Episode ini biasanya terkait dengan obstruksi aliran udara dalam paru
yang reversibel baik secara spontan ataupun dengan pengobatan.“
Asma disebabkan oleh faktor genetik dan Iingkungan. Faktor genetik yang
berpengaruh adalah riwayat keluarga dan atopi. Obesitas juga terkait dengan
peningkatan prevalensi asma. Beberapa pemicu serangan asma antara lain alergen,
Infeksi virus pada saluran napas atas, olahraga dan hiperventilasi, udara dingin, polusi
udara [asap rokok, gas iritan), obat-obatan seperti penyekat beta dan aspirin, serta
stres?
Pada asma, terdapat inflamasi mukosa saluran napas dari trakea sampai bronkiolus
terminal, namun predominan pada bronkus. Sel-sel inflamasi yang terlibat pada asma
antara Iain sel mast, eosinofil, limfosit T, sel dendritik, makrofag, dan netrofil. Sel-sel
struktural saluran napas yang terlibat antara lain sel epitel, sel otot polos, sel endotel,
fibroblas dan miofibroblas, serta sel saraf. Penyempitan saluran nafas terutama terjadi
akibat kontraksi otot polos saluran napas, edema saluran napas, penebalan saluran
napas akibat remodeling, serta hipersekresi mukus?

PENDEKATAN DIAGNOSIS
Asma dapat didiagnosis dari gejala yang dialami dan riwayat penyakit pasien.

Anamnesis-"3
Episode berulang sesak napas, mengi, batuk, dan rasa berat di dada, terutama saat
malam dan dini hari. Riwayat munculnya gejala setelah terpapar alergen atau terkena
udara dingin atau setelah olahraga. Gejala membaik dengan obat asma. Riwayat asma
pada keluarga dan penyakit atopi dapat membantu diagnosis.

~Q
l\ L. 1-.

Hlflllll ,ll:- I
 _ . ..~f-3 _.r. . .
’__w .._;_:_-,-. - - .

ifi imunologi
Pemeriksaan Fisik"3
Temuan fisis paling sering adalah mengi pada auskultasi. Pada eksaserbasi berat,
mengi dapat tidak ditemukan namun pasien mengalami tanda Iain seperti sianosis,
mengantuk, kesulitan berbicara, takikarcli, dada hiperinflasi, penggunaan otot
pernapasan tambahan, dan retraksi interkostal.

Pemerikscian Penunjang”
Spirometri [terutama pengukuran VEP1 [volume ekspirasi paksa dalam 1 detik]
dan KVP [kapasitas vital paksa]] serta pengukuran APE [arus puncak ekspirasi) adalah
pemeriksaan yang penting.
- Spirometri: peningkatan VEP1 212% dan 200cc setelah pemberian bronkodilator
menandakan reversibilitas penyempitan jalan napas yang sesuai dengan
asma. Sebagian besar pasien asma tidak menunjukkan reversibilitas pada tiap
pemeriksaan sehingga dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan ulang.
- Pengukuran APE Idealnya dibandingkan dengan nilai terbaik APE pasien sendiri
sebelumnya, dengan menggunakan alat peak flow meter sendiri. Peningkatan
60 L/menit [atau 220% dari APE prebronkodilator] setelah pemberian inhalasi
bronkodilator atau variasi diurnal APE Iebih dari 20% [Iebih dari 10% dengan
pemeriksaan dua kali sehari] mendukung diagnosis asma.
Pemeriksaan IgE serum total dan IgE spesifik terhadap alergen hirup
[radioaiiergosarbent test [RAST)] dapat dilakukan pada beberapa pasien. Foto toraks
dan uji tusuk kulit [skin prick test/SPT] dapat membantu walaupun IIIdE1l( menegakkan
diagnosis asma. Selain itu, dapat pula dilakukan uji bronkodilator atas indikasi, tes
provokasi bronkus atas indikasi, dan analisis gas darah atas indikasi.

KLASIFIKASI ASMA BE RDASARKAN TINGKAT KONTROL

Tabel I. Kiasifikasi asma berdasarkcin Ilngkai konlrol asma‘
Terkonirol Terkoniiol sebagicin Belum
Karakteristik
(semuci yang dl bawuh ini) [ada kecidoon di bciwcih ini) terkontrol
Gejala harian Tidak ada {S 2x! minggu} >2>o' minggu Tiga atau Iebih
Pembatasan aktivitas Tidak ada Ada dari keadaan-
Gejcila malam] Tidak ada Ada kecdoon pada
iefbangun sum asma terkontrol
malam hari Sebagian
Penggunoan obat Tidak ada is 2><i minggu] > 2x,’ minggu
penghilong sesak
Fungsi pciru [APE atau Normal < 80% predlksl atau nilai
VEPI) terbalk prlbadl [jika
diketahoi}
 Asma Bronkial

DIAGNOSIS BANDING
Sindrom hiperventilasi dan serangan panik, obstruksi saluran napas atas dan
terhirupnya benda asing, disfungsi pita suara, penyakit paru obstruktifkronik [PPOK),
penyakit paru parenkim difus, gagal jantung

TATALAKSANA

Nontarmakologisz
Menghindari paparan terhadap alergen dan penggunaan obat yang menjadi pemicu
asma, penurunan berat badan pada pasien yang obese.

Farmakologis
Tahap-tahap tatalaksana untuk mencapai kontrol3:
Obat penghilang sesak sesuai kebutuhan
Menggunakan agonis-B2 inhalasi kerja cepat. Alternatifnya adalah antikolinergik
inhalasi, agonis-[32 oral kerja singkat dan teofilin kerja singkat.
Obat penghilang sesak ditambah satu obat pengendali
Menggunakan obat penghilang sesak ditambah obat pengendali kortikosteroid
inhalasi dosis rendah [budesonid 200-400 ug atau ekivalennya]. Alternatifobat
pengendali adalah Ieukotriene modifier teofilin lepas-lambat, kromolin.
Obat penghilang sesak ditambah satu atau dua obat pengendali
Menggunakan obat penghilang sesak ditambah obat pengendali kombinasi
kortikosteroid inhalasi dosis rendah dengan agonis-B2 inhalasi kerja-
panjang [LABA). Alternatifpengendali adalah kortikosteroid inhalasi dosis sedang
[budesonide 400-800 |.ig atau ekivalennya) atau kombinasi kortikosteroid inhalasi
dosis rendah dengan Ieukotriene modifier atau kombinasi kortikosteroid inhalasi
dosis rendah dengan teofilin lepas-iamhat.
Obat penghilang sesak ditambah dua atau Iebih obat pengendali
Menggunakan obat penghilang sesak ditambah obat pengendali kombinasi
kortikosteroid inhalasi dosis sedang/tinggi [buclesonide 800-1600 ug atau
ekivalennya] dengan LABA. Alternatif pengendali adalah kombinasi kortikosteroid
inhalasi dosis sedang/tinggi dengan ieukotriene moo‘i'i‘ier atau kombinasi
kortikosteroid inhalasi dosis sedang/tinggi dengan teofilin lepas-Iambat.
Obat penghilang sesak ditambah pilihan pengendali tambahan
Menggunakan obat penghilang sesak ditambah obat pengendali tahap 4 ditambah
I-iortikosteroid oral. Alternatifriya adalah ditambah terapi anti-IgE

\
 ';-:i*.—.'\=-\-"'1-Ill-1., 6- < 7" l"*"i'i.*‘-‘*'i‘”:*"ii.'i..
_
I1!‘ ri l
.- H1_.l.
; - . !. ;i ii - "-.' II i- at
a=-f'_ __' -~ "1'-Q}-1' 1 .~ -'- .- “'="'-‘-!__i-*.s_- :_ ;-._—--.- --.-F

Tingkat kontrol Tatalaksana I

Terkontrol

Terkontrol sebagian
I

I
L
uequninzip

'

5'-HIP
pertahankan dan lakukan penurunan tahap l
secara perlahan sampai ditemukan tahap
paling rendah yang masih dapat mengontrol
pertimtiangkan peningkatan tahap sampai
terkontrol

Belum terkontrol I
“I191 eningkatan tahap sampai asma terkontrol
Eksaserbasi
Tata laksana sebagai eksaserbasi

| l

TAHAP PENGOBATAN l °'"' ngliatkan

I Tahap 1 I Tahap 2 I Tahap 3 I Tahap 4 | Tahap 5
Edukasi asma, pengendalian Iingkungan
(jika peningkatan tahap dipertimbangkan untuk mengendalikan asma yang tidak terkontrol, panama-
tama periksa cara pemakaian inhaler, periksa adherens, dan konfirmasi apakah gejala benar
disebabkan oleh asma)
agonis-B2 kerja agonis-B2 kerja cepat sesuai kebutuhan
cepat sesuai
kebutuhan
Pilihan obat Pilih satu Pilih satu ‘ Selain terapi Selain terapi
pengendali‘ pada tahap 3, pada tahap 4,
pilih satu atau tambahkan
Iebih dari terapi salah satu dari
berikut terapi berikut
korlikosleroicl kortikosteroid kortikosteroid konikosteroid
inhalasi dosis inhalasi dosis inhalasi dosis oral (dosis
rendah rendah sedang.-‘ tinggi terendah)
ditambah ditambah
agonis-B2 agonis-B2
inhalasi kerja- inhalasi kerja-
panjang panjang
ieukotriene korlikosteroid ieukoirierie terapi anti-IgE
modifier“ inhalasi dosis modifier
sedang atau
tinggi
teofilin iepas-
korlikosteroid lambat
inhalasi dosis
rendah
ditambah
leukoiriene
modifier
kortikosleroid
inhalasi dosis
rendah
ditambah teofilin
lepas-lambat
Kaierangan:
‘Kelsi: yang diarsir merupakan terapi yang direkcmandasikan berdasarkan data rerala kelompok. Haru
diperli rnbangkan k ebutuhan dan kcndisi pasien
“antagonis rasept or atau inhibitor sintssls

Gambcir 1. Pendekatan Ialalakscinu asma berclcisarkon Iingkat kontrol‘

 : - -

Bila terjadi eksaserbasi akut maka tahap penatalaksanaannya sebagai berikut:3

Oksigen [target saturasi oksigen 95%]
Menggunakan agonis-I32 inhalasi kerja cepat dengan dosis adekuat [pemberian
tiap 20 menit selama satu jam pertama, selanjutnya setiap jam]
Dapat juga menggunakan kombinasi ipratropium bromida dengan agonis-[32
inhalasi kerja cepat.
Kortikosteroid oral dengan dosis 0,5-1 mg prednisolon/kg atau ekivalen dalam
periode 24 jam.
Metilsantin tidak dianjurkan. Namun teofilin dapat digunakan jika agonis-[32
inhalasi tidak tersedia.
Dapat menggunakan 2 g magnesium sulfat IV pada pasien dengan eksaserbasi
berat yang tidak respons dengan bronkodilator dan kortikosteroid sistemik
Antibiotika bila ada infeksi sekunder
Pasien diobservasi 1-2 jam kemudian. Ilka respons baik dan tetap baik 60 menitsesudah
pemberian agonis-[32 terakhir, tidak ada distres pernapasan, APE >70“/o, saturasi oksigen
>90%, pasien dapat dipulangkan dengan pengobatan [3-5 hari): inhalasi agonis-[32
diteruskan, steroid oral dipertimbangkan, penyuluhan dan pengobatan lanjutan,
antibiotika diberikan bila ada indikasi, perjanjian kontroi berobat.
Bila setelah observasi 1-2 jam respons kurang baik atau pasien termasukgolongan
risiko tinggi, gejala dan tanda tetap ada, APE <60% dan tidak ada perbaikan saturasi
oksigen, pasien harus dirawat.
Bila setelah observasi 1-2 jam tidak ada perbaikan atau pasien termasuk golongan
risiko tinggi, gejala bertambah berat, APE <30%, PC02 >45 mmHg, P02 <60 mmHg,
pasien harus dirawat di unit perawatan intensif.

Tobel 4. Deralat kepcirahcm eksaserbasi asma‘

Illngcin Sedcing Beral Resp’, I an”,
- Imminent
Sesok napas Berialan Beroicara Saat istirahat

Dapat Lebih memilih Badan condong

berbciring ducluk ke depan
Berblcarci dalam Kalimat Frase Kata
Kesudurcin Dapatagilasi Biasanya agitasi Biasanya agilasi Mengantuk atau
bingung
Frekuensi napas Meningkat Meningkal Sering > 30 menit
Oioi aksesorls dan Biasanya tidak Biasanya ya Biasanya ya Gerakan
retruksi suproslemcil torakoabaominal
paractoksikal
 Pertiirnpunan Dokter Spesialis Perwoldl Dalam Indonesia
A lergi lmunologi

Ringan Respiratory arrest

Sedung Ieral
imminent
Mengi Sedang Keras Biasanya keras Tidak ada
Frekuensl nodi per < I00 I 00-I 20 > I20 Bradikardl
menit
Pulsus paradoksus Tidak ada Dapat ada Seiing ada Tidak ada
< I0 mmHg I0-25 mmHg > 25 mn"-Hg menunjukkan
adanya
kelelahan otot
pernapasan
APE setelah >80‘??- 60-80 % <60%
bronkodilcitor Inislal
% predlksl atau %
nlloi Ierbcilk pribadl
PaO, Normal > 60 mmHg < 60 mmHg
Kemungkinan
dan atau sianosis
PaCO, < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg
Kemungkinan
gagal napas
$002 > 95% 9|-95% <90%

KOMPLIKASI
Penyakit paru obstruktifkronik [PPOK), gagal jantung. Pada keadaan eksaserbasi
akut dapat terjadi gagal napas dan pneumotoraks.

PROGNOSIS
Keadaan yang berkaitan dengan prognosis yang kurang baik antara lain asma
tidak terkontrol secara klinis, eksaserbasi sering terjadi dalam satu tahun terakhir,
menjalani perawatan kritis karena asma, VEP1 yang rendah, paparan terhadap asap
rokok, pengobatan dosis tinggi.2

UNIT YANG MENANGANI

~ RS pendidikan : Divisi Alergi-imunologi, Divisi Pulmonologi - Departemen
Penyakit Dalam
- RS non pendidikan : Bagian Penyakit Dalam

UNIT TERKAIT
v RS pendidikan :ICU/Medical’ High Care
- RS non pendidikan : ICU
REFERENSI
I. Sundaru H. Sukamto. Asma bronkial. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B. Aiwi I. Simadibrata M. Setiati
S. penyunting. Buku aiar ilmu penyakit dalam. Edisi V. Jakarta: IntemaPublishing, 2009. H. 404-I 4
2. Bames PJ. Asthma. Dalam: Longo Dl.. Kasper DL. Jameson JL, Fauci AS. Hauser SL, Loscalzo J.
penyunting. Harrison's principle of internal medicine. Edisi XVIII. McGraw-Hill Companies, 2012.
h. 2102-I5
3. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 201 I
 ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY
SYNDROME (AIDS)

PENGERTIAN
AIDS adalah Infeksi yang disebabkan oleh Human immunodeficiency Virus yang
menyebabkan suatu spektrum penyakit yang menyerang sel-sel kekebalan tubuh
yang meliputi Infeksi primer, dengan atau tanpa sindrom akut, stadium asimtomatik,
hingga stadium lanjut].1-2
Stadium AIDS menurut WHO yaitu?
~ Stadium 1: asimtomatik, limfadenopati generalisata
- Stadium 2
- Berat badan turun kurang dari 10%
- Manifestasi mukokutan minor [dermatitis seboroik, prurigo, Infeksi jamur
kuku, ulkus oral rekuren, cheiiitis anguiaris]
- Herpes zoster dalam 5 tahun terakhir
- Infeksi saluran napas atas rekuren
v Stadium 3
- Berat badan turun Iebih dari 10%
- Diare yang tidak diketahui penyebabnya Iebih dari 1 bulan
- Demam berkepaniangan [intermiten atau konstan] kurang dari 1 bulan
- Kandidiasis oral
- Oral hairy ieucopiakia
- Tuberkulosis paru
- Infeksi bakteri berat (pneumonia, piomiositis)
~ Stadium 4
- HIV wasting syndrome
- Pneumonia Pneumocystis carinii
- Toksoplasmosis serebral
- Kriptosporidiosis dengan diare Iebih dari 1 bulan
- Sitomegalovirus pada organ selain hati, limpa atau kelenjar getah bening
[misalnya retinitis CMV]
[Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

- Infeksi herpes simpleks, mukokutan [>1 bulan] atau viseral

- Progressive multifocal leucoencephalopathy
- Mikosis endemik diseminata
- Kandidiasis esofagus, trakea, dan bronkus
- Mikobakteriosis atipik, diseminata atau paru
- Septikemia salmonela non-tifosa
- Tuberkulosis ekstrapulmonar
- Limfoma
- Sarkoma kaposi
- Ensefalopati HIV

DIAGNOSIS“

Anamnesis
- Kemungkinan sumber Infeksi HIV
- Gejala dan keluhan pasien saat ini, termasuk untuk mencari adanya Infeksi
oportunistik, antara lain demam, batuk, sakit kepala, diare
v Riwayat penyakit sebelumnya, diagnosis dan pengobatan yang diterima termasuk
Infeksi oportunistik
~ Riwayat penyakit dan pengobatan tuberkulosis [TB] termasuk kemungkinan
kontak dengan TB sebelumnya
- Riwayat kemungkinan infeksi menular seksual [IMS}
- Riwayat dan kemungkinan adanya kehamilan
- Riwayat penggunaan terapi anti retroviral [Anti Retrovirai Therapy [ART]] termasuk
riwayat regimen untuk PMTCT [Prevention of Mother to Child Transmission]
sebelumnya
~ Riwayat pengobatan dan penggunaan kontrasepsi oral pada perempuan
o Kebiasaan sehari-hari dan riwayat perilaku seksual
- Kebiasaan merokok
~ Riwayat alergi
- Riwayat vaksinasi
- Riwayat penggunaan NAPZA suntik

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik meliputi tanda-tanda vital, berat badan, tanda-tanda yang
mengarah kepada Infeksi oportunistik sesuai dengan stadium klinis HIV seperti yang

\
*'=;4_
|‘1|lll|ll1llI|‘I1I|1ll|Il1lllIl$ Aler ilmunolo
P-mimwim Dokter some I‘-‘BFw'd<iI Dalam imam
I g _- ' ' -; g
I

terdapat pada tabel di bawah ini. Pemeriksaan fisik juga bertujuan untuk mencari
faktor risiko penularan HIV dan AIDS seperti needle track pada pengguna NAPZA
suntik, dan tanda-tanda IMS.

Pemeriksaan Penunjang
v Pemeriksaan penyaring: enzyme immunoassay (EIA) atau rapid tests [aglutinasi,
immunoblot] dengan tiga metode yang berbeda
- Pemeriksaan konfirmasi: metode Western Blot [WB] bila diperlukan
~ Pemeriksaan Darah lainnya
- DPL dengan hitung jenis
- Total {vrnphocye count [TLC) atau hitung limfosit total: [% limfosit x jumlah
Leukosit] [dengan catatan jumlah leukosit dalam batas normal]
- Hitung CD4 absolut
- Pemeriksaan HIV RNA viral load dengan polymerase chain reaction

Pemeriksaan HIV sebaiknya dltawcirkan pada:

- Ibu hamil
- Pasien tuberkulosis
~ Pasien yang menunjukkan gejala Infeksi oportunistik
- Kelompok berisiko [pengguna narkoba suntik, pekerja seks komersial [PSK], Lelaki
seks dengan lelaki [LSL]
~ Pasangan atau anak dari orang yang terinfeksi HIV
- Infeksi menular secara seksual [IMS)

Konseling untuk tes anti-HIV dapat dilakukan dengan cara:

1. Voluntary Counseling and Testing [VCT]/Konseling dan Tes Sukarela [KTS]
Konseling yang dilakukan atas dasar permintaan dan atau kesadaran seorang klien
untuk mengetahui faktor risiko dan status HIV-nya.
2. Provider-initiated Testing and Counseling [PITC]/Konseling dan Tes Atas Inisiasi
Petugas [KTIP)
Konselingyang dilakukan atas dasar Inisiasi tenaga kesehatan, terutama berdasarkan
hasil pemeriksaan fisik yang dicurigai berhubungan dengan infeksi HIV.

DIAGNOSIS BANDING”
Penyakit imunodefisiensi primer
Acquired Immunodeficiency Syndrome {[1

Pemeriksaan Lanjuian“
- Serologi Hepatitis B dan Hepatitis C
~ Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis Infeksi oportunistik
1. Tuberkulosis
a. Pemeriksaan BTA sewaktu-pagi-sewaktu [SPS) dan atau foto toraks
b. Diagnosis definitif dengan kultur BTA, tetapi hal ini membutuhkan waktu
yang lama
2. Diare: pemeriksaan analisis feses
3. Infeksi otak: ensefalitits toksoplasma, meningoensefalitis tuberkulosis, atau
kriptokokkus. Diagnosis dan tata Iaksana bekerja sama dengan Departemen
Neurologi.

TATALAKSANA“
~ Konseling
- Suportif
v Terapi Infeksi oportunistik dan pencegahan Infeksi oportunistik
~ Profilaksiskotrimoksasol:
~ Profilaksis kotrimoksasol diberikan sebagai pencegahan terhadap pneumonia
Pneumocystisjirovecii dan Infeksi toxoplasmosis pada pasien dengan CD4 kurang
dari 200 sel/mm’ Profilaksis primer menggunakan kotrimoksasol double strength
[DS] 1 tablet/hari.
~ Terapi antiretroviral [ART] dengan pemantauan efek samping dan adherens minum
obat. Pada tabel 1 dapat dilihat indikasi untuk memulai ART. Pada tabel 2 dapat
dilihat rekomendasi regimen lini pertama ART pada target populasi yang belum
pernah terapi ARV. Dosis ART dapat dilihat pada tabel 3.

Tabel I. lndikosl untuk memulai AR?

‘\-

Aslrnlcmutlk WI-IO stadium I _ CD4 <350lu|.

Shilomalik WHO stadium 2 ' CD4 <350l|-II.
WHOstadium 3 atau 4 CD4 berapapun
Tl TB oktlf CD4 beropapun. diberikan secepotnya setelah
obat anti tuberkulosis [dalam 5 minggu}
Hnpalllls B Hepatitis B yang membutuhkan terapi CD4 berapcipun I
lbu hon-ill WHO stadium apapun CD4 berapapun _
 = " ':~";‘:‘-"*“~ -. ".*"->1."

*_._.._v
_ -;,_--.;_ _ .. ._ . . M .. _. .
_-_ _ _ _. ..-.- _;._- -<, ~..__._. .,..-__-_-_-. \: .

Tabel 2. Obat ARV yang dlgunolcon“

No NcimuGenar1k Golongan Forrnulasl Dost;
1. Zldovudin [ZDV] NRTI Tablet : 300 rngldosis. 2x/hari
300 mg
2. Lamlvudin (3I’C) NRTI Tablet: I50 mgldosis.2xlhari
I50 mg
3. Komblnasl tetap NRTI Tablet: 1 tablet/dosis. 2x/hari
ZDV + 3TC 300 mg ZDV
plus I50 mg 3TC
4. Nevlrcipln (NV?) NNRTI Tablet: dua minggu pertama sekali sehari.
200 mg Selanjutnya dua koli sehari.
5. Efavirenz (EFV} NNRTI 600 mg 33 - < 40 kg: 400 mg sekali sehari
Dosis maksimalz
2 40 kg: 600 mg sekali sehari
6. Slavudln (d4T) NRTI Tablet: 30 mg 30 mg/dosis. 2x/hon‘
7. Abacavlr (ABC) NRTI Tablet: 300 mg 300 mgldosis. 2x/hari.
8. Tenotovlr NRTI Tablet: 300 mg Diberikan setiap 24 jam
dlsoproxll tumarat interaksi obat dengan didanosine
(TDF) [ddl]. tidak lagi dipadukon
dengan ddl
9. Tanofovlr + NRTI Tablet: 200 mg! 300 I tablet/dosis. Ix/hari
Emtrlcltabln mg
Lint kedua
I. |.opInovIr/rltonavlr Inhibitor Tablet tahan suhu 400 mg/100 mg setiap I2 jam-
(LPV/r} protease panas. 200mg untuk pasien naive
lopinavir + 50 mg
ritonavir
2. TDF NRTI Tablet: 300 mg Diberikan setiop 24 jam
interaksi obat dengan ddl. tidak
lagi dipadukan dengan ddl
keterangan:
NRTl=ni.-cleoside reverse iranscriptose inhibitor
NNI-2Tl=nonnucIeosicle reverse transcriptase inhibitor

Pada ODHA yang mengalami resistensi pada lini pertama maka kombinasi obat
yang digunakan adalah :

[TDF atau ZDV) + 3TC atau FTC+[LPV/RTV)

Apabila pada lini pertama menggunakan d4T atau AZT maka gunakan TDF + [3TC
atau FTC] sebagai dasar NRTI pada regimen lini kedua. Apabila pada lini pertama
menggunakan TDF maka gunakan AZT + 3TC sebagai dasar NRTI pada regimen lini
kedua.
Tabel 3. Rekomendcisl regimen lini pertama pada target populasi yang belum pemahterap1AIlV"‘

Dawcisa clan ZDV atau TDF + 3TC - Pilih regimen yang bisa diberikan untuk rnayoritas
Ilemaja atau FTC + EFV atau ODHA
NVP ~ Gunokan fixed dose combination
~ Kombinasi ciwal yang digunakan bagi pasien HIV
dengan hasll lob nomol adalah ZDV+3TC lDuviral 1+
NVP {Neutral}
Perempuon ZDV + 31'C + EFV atau - Tidak boleh menggunakan EFV pada trimester
I-lamfl NVP pertama
~ TDF bisa merupakan pilihan
Kolnfeksl HIV/Tl ZDV atau TDF + 3TC - Mu1aiIahterapIARVdoIam 8 minggu pertama setelah
atau FTC + EFV memulai terapi TB. _
- Guncikan NVP atau triple NRTI bila EFV tidak dapat
cfigunakon
ltoilelul I-IIW TDF + 3TC atau FTC + - Pertimbangkon screening HBsAg sebelum memulai
I-IIV EFV atau NVP terapi ARV
~ Diperlukan penggunaan 2 terapi ARV yang memiliki
alclivitas anti-HBV
Kolarangun: ZDV: zidovudine: TDF=lenotov1r. 31C: lamivudine: FTC: emlricitobine: EFV: elaviienz: NVP: nevirapine.
Bila pasien memiliki Hb<9 maka regimen yang digunakan adalah I'DF+3TC. Jiko TDF belum Iersedla. d4T Istavudlnel-+3I'C selama
6-12 bulan kemudian regimen cliganli meniadi AZT+3TC atau I'DF+3TC

Bila terdapat indikasi memulai ART, dilakukan pemeriksaan penunjangyang sesuai

dengan ART yang diberikan untuk mengetahui ada tidaknya kontraindikasi.
- ZDV : pemeriksaan kadar hemoglobin
- NVP : pemeriksaan SGPT
¢ TD : pemeriksaan fungsi ginjal [kreatinin darah]
- LPV/ r : pemeriksaan profil lipid dan kadar gula darah puasa
~ Bagi perempuan usia subur yang akan mendapat efavirenz dilakukan tes kehamilan
sebelum mendapat ARV.
Tabel 4. Ilekomendasl pemeriksaan Iaboratorlum untuk memonltoi terapi ARV (modifikasl Depkes)‘

Manual ._ .. , CD4 .._ . . . . ., 1 .1.

Sebelum memuIaIAIV CD4

Pada Sfldl memulai ARV CD4 - Hb Unwk lpv
~ Krealinin Klirens untuk TDF
' SGPT Untuk NVP
Pada wot menlelnnl ARV co4 - Hb untuk zov
= Kreotinin Klirens untuk TDF
' SGPT untuk NVP
Pada saat kegagalan ldlnis (tabel 5) CD4 V"-q| |oqd
Pada wflt keeflaulfln imvmlvaii Viral load
(tabel 5}
 ;—=_";;_- " 7,» _ _.

"'"|""' mm‘ "

P°1"'"9""°"'D°*l°'9P!*l‘*P°"?°'dl|3‘°'°“"d°"'°*l° -g-1“ ai§§!;<7'.'**-
.;-'31‘.-,-_"‘1-.:?._ ;s-.1;'.-
:- or ..;_;;.f
:'"'.;:._t--.-".. =--2 ' “»2 - .f
- _
1».
-=
. - .
7I 7 Tes yang
Tahap Terapi ARV . Tes yang Dlanjurkan
Dlrekomenclaslkan
Wcinitu yang menlalanl PMTCT \/ifQ| lggd eflgm
dengan NVP dosis turiggal dengan bU|Qn 5et9|gh
Ianjutan dalam I2 bulan memulgi ierqpi Agv

Tabel 5 Krlterio Gogol Terapi

Kegagalcin Terapi Keterangun
Kegagalan kllnls Kondisi stadium 4 WHO baru atau Kondisi harus dibedakan dari sindrom
berulang pulih imun
Kondisi WHO stadium 3 lerlentu {TB
paru. Infeksi bakteri berat} dapat
merupakan tanda kegagalan
pengobatan
- Penurunan CD4 kembali seperti Tanpa Infeksi penyerta lain yang
awal sebelum pengobatan [atau menyebabkan penurunan CD4
Iebih rendah] ATAU sementara
- Penurunan sebesar 50% dari nilai
tertinggi CD4 yang pemah dicapai
ketika pengobatan ATAU
- Jumlah CD41etap <100 seI;‘mm3
Kegagalan - Viral load plasma >5000 kopi/ml Ambang batas viral load optimal untuk
mendefinisikon kegagalan vlrologis
belum dileniukan. VL >5000 kopilml
berhubungan dengan perkembangan
klinis dan penurunan CD4

Tabel 6 Efek Scimplng ARV dan Subsltusinya"

Elek Samping Subsltusi
Supresi sumsum tulang Jika digunakan pada terapi lini
Anemia makrositik atau neutropenia pertama. TDF latau d4T jika tidak ada
lntoleransi gastrointestinal, sakit kepola. pilihan lain]
insomnia. asthenia Jika digunakan pada terapi lini kedua.
Pigmentasi kulit dan kuku d4T
Asidosis Iaktat dengan steatosis hepar
Pankreatitis. neuropati perifer. asidosis ZDV atau TDF
Iaktat dengan steatosis hepatitis
tjarang], Iipoatrofi
Toksisitas rendah
Asidosis Iaktat dengan steatosis
hepatitis ljarongl
Reaksi hipersensitif [dapat fatal] ZDV atau TDF
Demam. ruam. kelelahan. mual.
muntah. tidak nafsu makan
Gangguan oemafasan [sakit
tenggorokan. batukl
Asidosis Iaktat dengan steatosis
hepatitis ljarang]
Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

V Numa Obat Efek Sampling _ Subsitiisifim __n_i__

Tenofovir Asthenia, sakit kepala. diare, mual, Jika digunakan pada lini pertama.
muntah. sering buang angin. ZDV [atau d4T]il<a tidak ada
insufisiensi ginjcil, sindrom Fanconi pilihan]
Osteomalasia Jika digunakan pada lini kedua.
Penurunan densitas tulang Secara pendekatan kesehatan
Hepatitis eksaserbasi akut berat pada masyarakat. maka tidak ada pilihan
pasien HIV dengan koinfeksi Hepatitis lain jika pasien telah gagal ZDV,’
B yang menghentlkan TDF d4T pada terapi lini pertama. Jika
memungkinkan, dipertimbangkan
merujuk ke tingkat perawatan yang
Iebih tlnggi dimana terapi individual
tersedia.
Emtricltobine Dlloleransl dengan baik
Efaviienz Reaksi hipersensitivitas NVP
Sindroma Steven-Johnson bPI iika tidak toleran terhadap
Ruam kedua NNRTI
Toksisitas hepar Tlga NRTI jika tidak ada pilihan Iain
Toksisitas sistem sarat pusat yang
berat dan persisten tdepresi dan
pusingl
Hiperlipidemia
Ginekomastia [pada laki-Iaki]
Kemungkinan efek teratogenik {pada
kehamilan trimester pertama atau
wanita yang tidak menggunakan
kontrasepsi yang adekuat}
Nevirapin Reaksl hipersensltivitas E FV
Sindroma Steven-Johnson bP| jika tidak toleran terhadap I-cedua
Ruam NNRTI
Toksisitas hepar Tlga NRTI jika tidak ada pilihan Iain
Hiperlipidemia
Rltonovlr Hiperlipidemia Jika digunakan pada lini kedua. tidak
Lopinavir I lntoleransi gastrointestinal. mual. ada pilihan lain‘
muntah. semutan. hepatitis. don pan-
kreotltis. hipergiikemia. pemindahan
Iemak dan obnormalitas lipid

Tabel 7. Jodwal vaksin pada pasien HIV dewasa

Pemberlcin CO4
Voksln lndlkasl Booster [sel/mms) Keterangan
ciwal
Antraks RS 4 dosis penahun berapapun
Kolera RS 2 dosis 2tahun berapapun
Hepatitis A RS 2-3 dosis Stahun berapapun 3 dosis jika CD4
<300 sel/mma
Hepatitis B R 3-4 dosis Ilka anti-H135 <10 berapapun perlksa kadar
anti-H85 tiap
tahun

\
 ,. g” mg,‘- _ .. __ -.;.-.1-.2 '\.' "
n;_? '- '::, -
.‘_-._..:;;_.i;-_:..._. _._:__L;_.: -- ;---
_ ._-_..f___‘. - ' --, ..—------—:--
...._fi._.;T!_;;.;. .:a.;___-_.:. _ >_.,‘__:_.__; .. —

Mvflkilli -V Wf‘ ‘;3'_.r-.--—..- ‘E.-;__.1_'I’f."_= n

3 dosis berapapun
I dosis berapapun
3-4 dosis berapapun

I-2 dosis >200 2 dosis jika |gG

measles negatif
Meningokok I dosis berapapun
I dosis berapapun
3 dosis I tahun pertama. berapapun

Tetanus-ditterl I-5 dosis berapapun

I dosis berapapun
Vansela RS/CS 2 dosis tidak ada >200
I dosis I00 tahun >200 kontraindikasi

R = rekomendasi RS = rekomendasi pada orang tertenlu; CS = dipertimbangkan pada orang terlenlu

KOMPLIKASI
Infeksi oportunistik, kanker terkait HIV, dan manifestasi HIV pada organ lain

PROGNOSIS
Pemberian terapi ARV kepada orang dengan HIV/AIDS [ODHA] dapat menurunkan
p nyebaran virus Human lmmunodefiiciency Virus [HIV] hingga 92% 1 “

UNIT YANG MENANGANI

RS pendidikan Departemen llmu Penyakit Dalam - Divisi Alergi lmunologi
RS non pendidikan Bagian llmu Penyakit Dalam

UNIT TERKAIT
RSPendidikari Semua Sub Bagian di Lingkungan Departemen llmu
Penyakit Dalam
RS non pendidikan

REFERENSI
I Fauci AS Lane HC Human Immunodeficiency Virus: AIDS and related disorders In Fauci A
Braunwald E Kasper D Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York McGravv
Hill 2009 I138-I204
HIV. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I. Simadibrata M, Setioti S. Buku Ajar llmu Penyakit
Dalam. Jakarta: Intemo Publishing; 2009.p. 2t 30-32.
Departemen Kesehalan RI. Toto Loksona HIV/AIDS. 2012
World Health Organization. Antiretroviral therapy for hiv infection in adults and adolescent. 2010
revision. [U pdote 2010; cited 2011 Mar I 1] Available trom httpzl/vvww.who.int
Antiretroviral Drugs for Treating Pregnant Women and Preventing HIV Infections in Infants:
Guidelines on care, treatment and support for women living with HIV/AIDS and their children in
resource-constrained settings. World Health Organization. Switzerland. 2004
Centers lor Disease Control and Prevention. Recommended Adult Immunization Schedule. United
States. 2012. Diunduh dari http:I/www.cdc.govlvaccInes/recslschedulesldownloadsladultl
adult-scheduIe.pdf pada tanggal 2 Mei 2012.
 RENJATAN ANAFILAKSIS

PENGERTIAN
Anafilaksis adalah reaksi hipersensitivitas tipe 1 yang beronset cepat, sistemik, dan
mengancam nyawa. Iika reaksi tersebut hebat dapat menimbulkan syok yang disebut
syok anafilaktik. Syok anafilaktik membutuhkan pertolongan cepat dan tepat. Untuk
itu diperlukan pengetahuan serta keterampilan dalam pengelolaan syok anafilaktik.
Insidens syok anafilaktik 40-60 persen adalah akibat gigitan serangga, 20-40
persen akibat zat kontras radiografi, dan 10-20 persen akibat pemberian obat
penisilin. Belum ada data yang akurat dalam insiden dan prevalensi terjadinya syok
anafilaktik di Indonesia. Anafilaksis yang fatal hanya kira-kira 4 kasus kematian dari
10 juta masyarakat pertahun. Penisilin merupakan penyebab kematian 100 dari 500
kematian akibat reaksi anafilaksis.

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Ancimnesis
Menegakkan diagnosis penyakit alergi diavvali dengan anamnesis yang teliti.
Gambaran atau gejala klinik suatu reaksi anafilakis berbeda-beda gradasinya sesuai
dengan tingkat sensitivitas seseorang, namun pada tingkat yang berat berupa syok
anafilaktik, gejala yang menoniol adalah gangguan sirkulasi dan gangguan respirasi.
Kedua gangguan tersebut dapat timbul bersamaan atau berurutan yang kronologisnya
sangat bervariasi dari beberapa detik sampai beberapa jam. Pada dasarnya, makin
cepat reaksi timbul makin berat keadaan penderita.
Gejala respirasi dapat dimulai berupa bersin, hidung tersumbat atau batuk saja
yang kemudian segera diikuti dengan sesak napas.
Gejala pada kulit merupakan geiala klinik yang paling sering ditemukan pada
reaksi anafilaktik. Walaupun gejala ini tidak mematikan namun gejala ini amat penting
untuk diperhatikan sebab ini mungkin merupakan gejala prodromal untuk timbulnya
gejala yang Iebih berat berupa gangguan napas dan gangguan sirkulasi. Oleh karena itu
setiap gejala kulit berupa gatal, kulit kemerahan harus diwaspadai untuk kemungkinan

-'-.4-'--.=- 3' PerniIT\pu1anD0k|e1Sp-eslaIisPonyaIdlDcIamIndnne:iu '

2
. _. _;
_
__ ._ .
_
_ _ ‘-1 ~"'_-115]>_',;*'_'.1.=-iii-in-?‘.."'Ji'1-L.__‘
~ "..'-£-- --.»-i- s. I :i'..:-..=._._._.~.i. .-.‘. .1.-..=~.=-_..__
. _

.9 .R91Ji9l9ns.A".¢lfilQ'<5l5*li

timbulnya gejala yang Iebih berat. Manifestasi dari gangguan gastrointestinal berupa
perut kram, mual, muntah sampai diare yang juga dapat merupakan gejala prodromal
untuk timbulnya gejala gangguan napas dan sirkulasi.

Faktor Risiko
Faktor risiko terjadinya anafilaksis antara lain usia, jenis kelamin, rute paianan,
maupun riwayat atopi. Anafilaksis Iebih sering terjadi pada wanita dewasa [609/0] yang
umumnya terjadi pada usia kurang dari 39 tahun. Pada anak-anak usia di bawah 15
tahun, anafilaksis Iebih sering terjadi pada laki-laki. Rute pajanan paraenteral biasanya
menimbulkan reaksi yang Iebih berat dibanding oral.

Pemeriksaan Fislk
Pasien tampak sesak, frekuensi napas meningkat, sianosis karena edema laring
dan bronkospasme. Hipotensi merupakan gejala yang menonjol pada syok anafilaktik.
Adanya takikardia, edema periorbital. mata berair, hiperemi konjungtiva. Tanda
prodromal pada kulit berupa urtikaria dan eritema.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium hitung eosinofil darah tepi dapat normal atau meningkat,
demikian halnya dengan IgE total sering kali menunjukkan nilai normal.
Pemeriksaan secara invivo dengan uji kulit kulit [skin prick test/SPT] untuk mencari
faktor pencetus yang disebabkan oleh alergen hirup dan makanan dapat dilakukan
setelah pasiennya sehat.

Penegokon Diognostls
Diagnosis Klinis
Untuk membantu menegakkan diagnosis maka World Allergy Organization telah
membuat beberapa kriteria di mana reaksi anafilaktik dinyatakan sangat mungkin
bila [Simons et al. 2011]:
1. Onset gejala akut [beberapa menit hingga beberapa jam) yang melibatkan kulit, jaringan
mukosa, atau keduanya [misalz urtikaria generalisata, pruritus dengan kemerahan,
pembengkakan bibir/lidah/uvula) dan sedikitnya salah satu dari tanda berikut ini:
a. Gangguan respirasi [misalz sesak nafas, wheezing akibat bronkospasme, stridor,
penurunan arus puncak ekspirasi/APE, hipoksemia]
b. Penurunan tekanan darah atau gejala yang berkaitan dengan kegagalan organ
target [misalz hipotonia, kolaps vaskular, sinkop, inkontinensia].
3. Atau, dua atau Iebih tanda berikut yang muncul segera [beberapa menit hingga
beberapa jam] setelah terpapar alergen yang mungkin (likely allergen), yaitu:
a. Keterlibatan jaringan mukosa dan kulit
b. Gangguan respirasi
c. Penurunan tekanan darah atau gejala yang berkaitan dengan kegagalan organ
target
d. Gejala gastrointestinal yang persisten [misalz nyeri kram abdomen, muntah]
5. Atau, penurunan tekanan darah segera [beberapa menit atau jam] setelah terpapar
alergen yang telah diketahui (known allergen}, sesuai kriteria berikut:
a. Bayi dan anak : Tekanan darah sistolik rendah [menurut umur] atau
terjadi penurunan >30% dari tekanan darah sistolik semula
b. Dewasa : Tekanan darah sistolik <90 mmHg atau terjadi penurunan
c. >30% dari tekanan darah sistolik semula.

DIAGNOSIS BANDING
1. Beberapa kelainan menyerupai anafilaksis
a. Serangan asma akut
b. Sinkop
c. Gangguan cemas/serangan panik
d. Urtikaria akut generalisata
e. Aspirasi benda asing
f. Kelainan kardiovaskuler akut [infark miokard, emboli paru]
g. Kelainan neurologis akut [kejang, strok)
2. Sindromflush
a. Peri-menopause
b. Sindrom karsinoid
c. Epilepsi otonomik
d. Karsinoma tiroid meduler
3. Sindrom pasca-prandial
a. Scombroidosis, yaitu keracunan histamin dari ikan, misalnya tuna, yang
disimpan pada suhu tinggi.
b. Sindrom alergi makanan berpolen, umumnya buah atau sayuryang mengandung
protein tanaman yang telah bereaksi silang dengan alergen di udara
c. Monosodium glutamat atau Chinese restaurant syndrome
d. Sulfit
e. Keracunan makanan
4. Syok jenis lain
a. Hipovolemik
b. Kardiogenik
c. Distributif
d. Septik
5 Kelainan non-organik
a. Disfungsi pita suara
b. hiperventilasi
c. Episode psikosomatis
6. Peningkatan histamin endogen
a. Mastositosis/kelainan klonal sel mast
b. Leukemia basofilik
7 Lainnya
a. Angioedema non-alergik, misal: angioedema herediter tipe I, II, atau III,
angioedema terkait ACE-inhibitor)
b. Systemic capillary leak syndrome
c. Red man syndrome akibat vancomycin
d. Respon paradoksikal pada feokromosito ma

TATALAKSANA
1 Posisi trendelenburg atau berbaring dengan kedua tungkai diangkat [diganjal
dengan kursi] akan membantu menaikkan venous return sehingga tekanan darah
ikut meningkat.
2 Pemberian Oksigen 3-5 liter/menit harus dilakukan, pada keadaan yang amat
ekstrim tindakan t29
3 rakeostomi atau krikotiroidektomi perlu dipertimbangkan.
4 Pemasangan infus, Cairan plasma expander [Dextran] merupakan pilihan utama
guna dapat mengisi volume intravaskuler secepatnya. Iika cairan tersebut tak
tersedia, Ringer Laktat atau NaCl fisiologis dapat dipakai sebagai cairan pengganti.
Pemberian cairan infus sebaiknya dipertahankan sampai tekanan darah kembali
optimal dan stabil.
5 Adrenalin 0,3-0,5 ml dari larutan 1:1000 diberikan secara intramuskuler yang
dapat diulangi 5-10 menit. Dosis ulangan umumnya diperlukan, mengingat lama
kerja adrenalin cukup singkat. Iika respon pemberian secara intramuskuler kurang
efektif, dapat diberi secara intravenous setelah 0,1-0,2 ml adrenalin dilarutkan
dalam spuit 10 ml dengan NaCl fisiologis, diberikan perlahan-lahan. Pemberian
 r‘='-'.=i"I=f?- .--F ha _-I.-‘-1 -»?"7;3.z:.' - -_.-5“"“.*5*-
a "\ 11 -
ma '='?”i‘“~'l‘i*"¥"'T"l?'.-%*%_. -
'= l». ' 53.
.'??_”"' - "AH F-£3' ‘. 5
4::-'P* =. -,-=';y;-___l_~_-_c-“_-_,” ;.-.r}1.

subkutan, sebaiknya dihinclari pada syok anafilaktik karena efeknya lambat bahkan
mungkin tidak ada akibat vasokonstriksi pada kulit, sehingga absorbsi obat tidak
terjadi.
Aminofilin, dapat diberikan dengan sangat hati-hati apabila bronkaspasme belum
hilang dengan pemberian adrenalin. 250 mg aminofilin diberikan perlahan-lahan
selama 10 menit intravena. Dapat dilanjutkan 250 mg lagi melalui drips infus bila
dianggap perlu.
Antihistamin dan kortikosteroid merupakan pilihan kedua setelah adrenalin. Kedua
obat tersebut kurang manfaatnya pada tingkat syok anafilaktik, dapat diberikan
setelah gejala klinik mulai membaik guna mencegah komplikasi selaniutnya berupa
serum sickness atau prolonged effect. Antihistamin yang biasa digunakan adalah
difenhidramin HCI 5-20 mg IV dan untuk golongan kortikosteroid dapat digunakan
deksametason 5-10 mg IV atau hidrokortison 100-250 mg IV.
Resusitasi Kardio Pulmoner [RKP), seandainya terjadi henti jantung [cardiac
arrest) maka prosedur resusitasi kardiopulmoner segera harus dilakukan sesuai
dengan falsafah ABC dan seterusnya. Mengingat kemungkinan terjadinya henti
jantung pada suatu syok anafilaktik selalu ada, maka sewajarnya ditiap ruang
praktek seorang dokter tersedia selain obat-obat emergency, perangkat infus
dan cairannya juga perangkat resusitasi [Resuscitation kit] untuk memudahkan
tindakan secepatnya.
Penatalaksanaan reaksi anafilaksis
 ‘ IHNDARKAN I HENTIKAN paparan o1ergen yang dikeichui I dicurigui 1 I

Nll.A| CAI - MSW dengan segera don secepci mungkin 1

Clrculufion. Airway. Dreaming. Mental Sialut. Skin, Body Welghl

’ slmlltan —

CARI BANTUAN1 EPINEFIINI ELEVASII

Hubungi 118 lumbulansl Segera injeksikon Epinefrin IM pada
atau RS1erdekc|1 mid-unferolcleral p-clhc.
Dosis 0,01 mg;kgBB [sediuon ampul
1mg,-’ml]: mcksimul pcclo dewcso 0.5
mg, maksimoi pada anak 0.3 mg.
Telentangkan pasien dBngc|n1ungkc||
bcwah dielBvc|§i- Pvsisl nemullhfln bllv
feriedi dislres atau D0519" P"-Il'I1¢l|'l
JANGAN BIARKAN PAS1EN DUDUK
ATAU BERD|Rll

OISERVASI I
Ulungi Epinefrin 5 - 15 menil kemudian
bila belum ado perbaikan

OKSIGEN I INTRAVENA I IIJP 1

Bila ado indikasi. beri
Oksigen 6 - S liter I menit
dengan sungkup muko oiou
are-pharyngeal airway
IOPA].
Fosong infus [dengan jorurn ukuron 14- 16
gouge]. Bila syok, berikan Nucl 0.9% 1 — 2
1i1er secara cepat [pada 5 — 10 menit
perlamo. dapol diberikan 5 - I0 m'I.-*kgBB
untuk dewosa dan 10 ml!kgBB untuk anak]
Di seliup seal. apcbila perlu. lakukan
Resusiicusi Joniung Paru {RJP} dengan
kompresi ioniung yang konhmu [Dewasa
100 - 120 ximenii. kedclcmcn 5 - 6 cm
Anak: 100 xfmenii. kedulcmon 4 - 5 cm]

MONITOR I
Nilui dan caiai TANDA VITAL. STATUS MENTAL. don OKSIGENASI setiap 5 - 15 menii sesuai kondisi pasien
Observcsi 1 - 3 x 24 jam atau rujuk ke RS ierdekcn.
Untuk kasus ringcn. observasi cukup dilakukan selama 6 iam

IEMPI TAMI-AHAN
Korlikosleroid unluk sarnuc kasus bercll. berulang. clan pasien dengan asma
0 Meihyi prednisohane 125 - 250 mg IV
0 Dexcumeihclsone 20 mg Iv
o Hydrocorlisone 100 - 500 mg 1V pelon
lnhalasi short acting B2-agonist pcdo bronkosposme berof
Vcsopressor 1V
Anfihislomin IV
Bila |<B~CldGG1"l s1ubi|.dc|po1 mulai diberikan kortikosteroid dun anlihisicumin PO
selama 3 x 24 jam

I$l1"l'lOl’1S e1 cl. 201 1]

Gumbur 1. Algorflma Penungunun Reuksi Anufiloktlk

 Rencana Tindak Lanjut
Mencari penyebab reaksi anafilaktik dan mencatatnya cli rekam medis serta
memberitahukan kepada pasien dan keluarga untuk menghindari alergen penyebab
agar tidak terjadi reaksi anafilaktik lagi.

Konsellng dan Edukasi

Keluarga perlu diberitahukan mengenai penyuntikan apapun bentuknya terutama
obat-obat yang telah dilaporkan bersifat antigen [serum, penisiilin, anestesi loka], clll]
harus selalu waspacla untuk timbulnya reaksi anafilaktik. Penderita yang tergolong risiko
tinggi [ada riwayat asma, rinitis, eksim, atau penyakit-penyakit alergi lainnya) harus Iebih
diwaspadai lagi. Jangan mencoba menyuntikkan obatyang sama bila sebelumnya pernah
ada riwayat alergi berapapun kecilnya. Sebaiknya mengganti dengan preparat lain yang
lebih aman.

Kriteria Rujukan
Kegawatan pasien ditangani, apabila dengan penanganan yang dilakukan tidak
terdapat perbaikan, pasien dirujuk ke layanan sekunder.

KOMPLIKASI
Kerusakan otak, koma, kematian.

PROGNOSIS
Prognosis suatu syok anafilaktik amat tergantung dari kecepatan diagnosa clan
pengelolaannya karena itu umumnya adalah dubia ad bonam.

UNIT YANG MENANGANI

- RS pendidikan : Divisi Alergi-lmunologi Klinik - Departemen Penyakit Dalam
- RS non pendidikan : Bagian Penyakit Dalam

UNIT TERKAIT
v RS pendidikan -
- RS non pendidikan :-

REFERENSI
1. Simons FER, et.al. 2012 Update: World Allergy Organization Guidelines for the assessment and
management of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin lmmunal 2012; l2:389-99
2. Simons FER. et.aI. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management
of Anaphylaxis. WAO Journal 201 1; 4:13-37
3. Baratawidjaja KG. Rengganis I. Reaksl Anafilaksis dan Anafilaktaid. Dalam: Alergi Dasar. Jakarta:
lnterna Publishlng. 2009. Hal. 67-94. .
 URTIKARIA

?ENGER'l'lAN
Urtikaria adalah suatu kelainan yang terbatas pada superfisial dermis berupa
bentol [wheaij yang terasa gatal, berbatas jelas, dikelilingi daerah eritematoas, tampak
kepucatan di bagian tengahnya, bersifat sementara, gejala puncaknya selama 3-6 jam
dan menghilang dalam 24 jam, lesi lama berangsur hilang sejalan dengan munculnya lesi
baru, serta dapat terjadi di manapun pada permukaan kulit di seluruh tubuh, terutama
ekstremitas dan wajah. Episode urtikaria yang berlangsung kurang dari 6 minggu disebut
urtikaria akut, sedangkan yang menetap lebih dari 6 minggu disebut urtikaria kronik.“

Klasiflkasi 2
1. IgE-dependent: Sensitifitas terhadap alergen seperti tungau debu rumah, serbuk
sari, makanan, obat, jamur udara, bulu binatang peliharaan, venom Hymenoptera)
2. Fisik: dermografisme, dingin, cahaya, kolinergik, getaran, berhubungan dengan
olahraga
3. Autoimun
4-. Perantaraan bradikinin
a. Angioedema herediter, defisiensi inhibitor C1: nail [tipe 1] dan disfungsional
[tipe 2)
b. Angioedema didapat: defisiensi inhibitor C1: anti icliotipe dan anti-C1 inhibitor
c. Angiotensin-converting enzyme[ACE) inhibitor
5. Perantaraan komplemen
a. Vaskulitis nekrotikans
b. Serum-sickness
c. Reaksi produk darah
6. Non imunologis
a. Zat pelepas langsung sel mast [opiat, antibiotik, kurare, D-tubocurarin, media
radiokontras]
b. Zat pengubah metabolisme asam arakidonat (aspirin, NSAID, azo-dyes, benzoat]
7. ldiopatik
PENDEKATAN DIAGNOSIS

Anclmnesis "‘
~ Onset dan lamanya keluhan, apakah sudah pernah berulang atau baru pertama kali
- Faktor pencetus; misalnya zat farmakologis [seperti antibiotik, analgetik,
antikonvulsan, cairan infus, imunisasi), makanan tertentu, bahan pengawet, bahan
kimia [contact urticaria), rangsang tekanan [pressure urticaria] atau rangsang
fisik [physical urticaria) seperti paparan dingin, air [aquagenic urticaria], cahaya
[solar urticaria), dan trauma ringan.
~ Faktor yang memperberat: seperti stres, temperatur panas, alkohol.
- Riwayat infeksi terutama karena virus [infeksi saluran napas atas, hepatitis, rubela]

Pemeriksaan Fisik“
~ Bentuk, distribusi, dan aktivitas lesi urtikaria pada kulit
~ Adakah angioedema pada profunda dermis dan jaringan subkutan, keterlibatan
mukosa atau submukosa, memar, keterlibatan jaringan ikat, dan edema kulit yang luas
~ Kemungkinan kelainan sistemik atau metaboiik, seperti gangguan tiroid, ikterus,
artritis
- Urtikaria yang ditemukan di tungkai saja dan tidak hilang dalam 24 jam dicurigai
adanya urtikaria vaskulitis.

Pemeriksaan Penunjang 1"

- Pemeriksaan dasar: darah perifer lengkap, urin lengkap, fungsi hati, fungsi ginjal
1 Tes Alergi
- IgE Atopi

DIAGNOSIS BANDING
Mastositosis [urtikaria pigmentosa], mastositosis sistemik, vaskulitis kulit
[cutaneous vasculitis), Episodic Angioedema Associated with Eosinophilia [EAAE),
angioedema herediter, urtikaria papular, dermatitis atopik, eritema ultifo rm i s,
pemfigoid bulosa."2'3

TATALAKSANA
~ Paliatif, edukasi untuk mengurangi gejala, menghindari pencetus
- Urtikaria akut akan sembuh sendiri dan memberikan respons yang baik dengan
pemberian antihistamin generasi pertama.‘
~ Medikamentosafl
Lini 1 :Antihistamin generasi pertama [klorfeniramin, hidroksizin, difenhidramin],
antihistamin generasi kedua [setirizin, loratadin], antagonis I-12 [simetidin,
- ranitidin] per oral
Lini 2 : Kortikosteroid per oral jangka panjang, pada beberapa kasus yang berat,
kalau perlu dilakukan biopsi bila dicurigai adanya vaskulitis untuk klasifikasi
histopatologis. Bila disertai angioedema yang berat, injeksi adrenalin
intramuskular dapat diberikan.

KOMPLIKAS1
- Sumbatan jalan napas akibat angioedema akut pada faring atau laring
0 Gangguan tidur dan aktivitas sehari-hari

PROGNOSIS
Belum ada data pasti mengenai kasus urtikaria, tapi diperkirakan 15-23% indiviclu
pernah mengalami urtikaria, dan sebagian besar menjadi kronik dan sering kambuh.
Pada 25 % kasus urtikaria seringkali disertai angioedema. Diperkirakan wanita dua
kali Iebih sering mengidap urtikaria dari pada laki-laki.‘

UNIT YANG MENANGANI

- RS pendidikan : Divisi Alergi-lmunologi - Departemen Penyakit Dalam
~ RS non pendidikan : Bagian Penyakit Dalam

UNIT TERKAIT
~ RS pendidikan : Departemen Kulit dan Kelamin, Unit Perawatan lntensif
~ RS nonpendidikan : Bagian Kulit dan Kelamin, Unit Perawatan Intensif

REFERENSI
1. Baskoro A. Soegiarto G, Effendi C, Konthen PG. Urtikaria dan Angioedema. Dalam: Setiali S. Alwi
l. Sudoyo AW. Simadibrata M. Setiyohadi B. Syam AF. eds. Buku Aiar llmu Penyakit Dalam Edlsl VI
Jllid I. Jakarta: lnterna Publishing: 2014. h495-503.
2. Sundaru Heru. Unikaria. Dalam :$etiati Slti. et a! editor. Lima Puluh Masalah Kesehatan Di Bidang
llmu Penyakit Dalam. jilid I. Jakarta : Pusat Penerbltan Departemen llmu Penyakit Dalam FKUl:
2008. h. 245-50
3. Baratawidjaja KG. Rengganis I. Urtikaria dan Angioedema dalam Alergi Dasar edlsi ke-1 . Jakarta:
Pusat Penerbltan llmu Penyakit Dalam:2009. Hal 95-123.
4. Bernstein JA. et.al. The diagnosis and management of acute and chronic urticaria: 201 4 update.
J Allergy Clin lmmunol. 201-4:l33{5]:1270-7.
Mlynek A. et al. How to assess disease activity in patients with chronic urticaria? Allergy.
2008;63{6]1777-80.ht1p:;‘;‘vvvvvv.ncbi.n|r1'1.nih.govlpubmed,'18445192
Mathias SD,eta|. Evaluating the minimally important difference of the urticaria activity score
another measures of disease activity in patients with chronic idiopathic urticaria. Ann Allergy
Asthma lmmunal 108 [201 2} 20-2-4.http: ,',-'marcus-maurer.info/ fileadmin/documents)‘ publications!
original} l21_ Mathias _et _al Evaluating _UAS_ClU_AAAl_2012.pdf
 VAKSINASI PADA ORANG DEWASA

PENGERTIAN
Imunisasi adalah induksi yang bertujuan untuk membentuk suatu imunitas dengan
berbagai cara, baik secara aktif maupun pasif. Sebagai contoh imunisasi pasif adalah
pemberian imunoglobulin, sedangkan vaksinasi merupakan imunisasi aktif dengan
cara pemberian vaksin.‘

JENIS VAKSIN
Tabel1.Jenis-Jenlsvakslnl-1 7 W 7 7

Virus yang dilemahkan {live attenuated virus] Polio sabin, measles, mumps. rubela.
varicella. yellow fever
Bakteri yang dilemahkan (live attenuated BCG'. TY21 a {vaksin oral tifoid}
bacterium}
Virus yang telah dimatikan {killed whole virus) Polio salk. influenza. hepatitis A
Sel bakteri yang climatikan {killed whole cell Perlusis. kolera. antraks
bacterium)
Toxoid Difieri. tetanus
Molecular vaccine: protein Acellular pertusis, subunit influenza. Hepatitis B.
HPV"
Molecular vaccine: carbohydrate Hoemophilus influenza type B iHib], Vi tifoid.
meningokok. pneumokok
Molecular vaccine: carbohydrate-protein Hib. meningokok. pneumokok
conjugate
Combination vaccine Ditleri. pertusis, tetanus {DPT}: measles-
mumps-rubella IMMR]: DPT-Hib
Kotorangan:
'BCG = Bacillus Calmetle-Guérin, vaksin antituberkulosls
"HPV = Human Papilloma Virus

Beberapa vaksin dapat diberikan secara bersamaan pada satu waktu. Bila dua atau
Iebih vaksin hidup diberikan secara terpisah, maka sebaiknya pemberian pertama dan
kedua berjarak Iebih daripada 28 hari. Apabila pemberian vaksin hidup [MMR, MMRV,
varicella zoster, yellow fever] dilakukan kurang daripada 28 hari, maka pemberian
vaksin hidup kedua perlu diulang untuk mencegah menurunnya efektivitas vaksin
hidup yang kedua. Namun terdapat pengecualian, misalnya pemberian vaksinyellow
fever dapat dilakukan kurang daripada 28 hari setelah pemberian vaksin campak.‘-2
Memperpanjang interval pemberian vaksin tidak mengurangi efektivitas vaksin
sehingga dosis tidak perlu diulang atau ditambah. Sebaliknya, mempercepat interval
pemberian vaksin dapat mempengaruhi proteksi dan respons antibodi. Oleh karena
itu, vaksin tidak boleh diberikan Iebih cepat daripada interval minimum, kecuali ada
dukungan data uji klinik. Selain itu, vaksin juga tidak boleh diberikan Iebih cepat dari
usia minimum yang telah ditentukan, misalnya pada vaksinasi di sekolah yang perlu
diperhatikan adalah usia, bukan kelas siswa. ]adi, bila usia siswa belum mencapai usia
yang diindikasikan pada pemberian vaksin, meski ia satu kelas dengan temannya, ia
tidak divaksin. Meski demikian, berdasarkan rekomendasi Advisory Committee on
immunization Practices [ACIP], pemberian vaksin empat hari sebelum interval dari
usia minimum diperbolehkan.3

JADWAL IMUNISASI YANG DIREKOMENDASIKAN

Setiap orang dewasa yang ingin mendapatkan kekebalan terhadap penyakit infeksi
dapat dilakukan pencegahan dengan pemberian vaksinasi. jadwal Imunisasi Dewasa
telah direkomendasikan oleh PAPD1,dan dibawah ini dapat rekomendasi tahun 2014.
 9_0
flan_
3Z
§QEE_E
gQUECg
_r5_5_“Eu
CU95_ U_9E___o_9_
b_2O_u9 _E%QUEE_£mO Q

i
E2_2m£
N
_
w_8_U
m_C_g6_m:_DO_mD£Umc3_ _U_ 2m_m
as

_C;3
_
_U_CDn$____E_
o___U_$
U__w92_mO_o_
O_C_QDt_U2mO5_C$U_EO_U__n
aU0_C£
_
_“won
LEMON i
Em__EMOU
__c9_ g_9 O_ _ £Cn_
_xaggo;_
N
__
__o___
_VCU_U
“V00
_D_U_oE_ U_D_ @_ _Uv_9 OmC_ $_2£_mC_r_0§

(
m=_=_Da0_I
NdCo_Dn_m_mO_U
_o|g_
_ mw__3
_dOc%O_ ___Y9_g_ n_
flanM 3
_
6Q___O_B_“EU
Mm _On__o_9_w_<§_ nEOu_
_
_\nm_wOU
_N_;_®_D2QC?“
cC_ Z
3
N
___?9_
mE____
LmEU
_E;_
m____%
H>B_ H_wn gO__L_nv_gu_>unE_O _-Q_On_CUE_ _ _ M¥2_CD$06_
U_OE_
C__EU__
EOEQO

CD_ _U_

E2mm
N
_
M_ _22_ _U_=U_ Ecum:m_8_U
‘F°N
__°n_<L
_@nU___
"O___U_O
“_C_Uv=_nU_u =__N
0_UBO_¥U_" D_9_ _"_ _:;UnU_;
_ UD

_CC_U_3_m_
0'3
N _U%a_3_m
m8_EC__9U_>E “O_u

>nmg)
_‘_U n_m_oH_?Q_cm>9_ nuU9_JE_O _ a_Un_5E_ _ _

3
N
_V_EU
U_| v_ U_82::

_g 9O_oE2D_o 9_ ng_ _OQ

VC_UD_Q_E_QB_Q_ _mc _ _|>oU_2n_

§>mn_n_
USIA l.ANJUT
Orang yang berusia di atas 60 tahun memiliki kekebalan tubuh yang menurun.
Produksi dan proliferasi limfosit T berkurang sesuai usia sehingga imunitas selular
dan produksi antibodi berkurang sehingga Iebih mudah terserang penyakit.“Menurut
American Geriatrics Society, vaksinasi yang dianjurkan bagi individu 2 65 tahun yaitu,
seperti tercantum pada tabel 3.
Tabel 3. Vaksinasl yang dianjurkan pada usia lanlut‘
--3;__-‘;;‘__;_: -_--"Tl:-"§q;:
>_» __.-,1 __ ,‘-
a_¢-qsiiii __ __ . . -,. k_¢_-_.._..- _.~_ --._-.-5
__v L .,> ___LL_ 1:-.;|.... - _._§_-1:_._\< ,. = _aw‘ :_.::_;:._
“*2” ."' I: I .-; - ‘ “T Iii’-“ L; '4: _ ' 7"
‘ 1-_.+'Qa:-.-:' :1‘
‘-=>-.£_;._- \- _ *1-'1:¢=~-3;-‘?#ro:“
,. rt-4 .F*1l'. , _ -:.,‘.:.?.._.t-
1 -...¢ _-

Influenza 1d5sislo.s ml} in Usia 2 50 tahun, temasuk Riwayat reaksi anafilaksis

deltoid lsetiap risiko tinggi [asma. terhadap vaksin atau
tahun] PPOK, penyakit jantung. komponennya [mis. telurl
ginjal, hati, gangguan Jangan memberikan
metabollk. imunosupresi] vaksin hidup pada usia
250 tahun
Sindrom Guillain-Barre
dalam 6 minggu dart
dosis terakhir
Pneumococcclt 1 dosis [0,5 ml} IM Usia 2 65 tahun yang Riwayat reaksi anafilaksis
Polysaccharlde atau SC belum pemah divaksin terhadap PPSV atau
Vaccine {PPSV} sebelumnya komponennya
Sakit ringan dengan!
tanpa demam bukan
kontraindikasi
Gunakan dengan hati-
hati pada penyakit akut
sedaflglberal
PCV tidak dianjurkan
untuk lansia
Herpes Z0519! I dosis (0.65 ml] SC Usia 2 65 tahun tanpa Riwayat reaksi anafilaksis
deltoid melihat riwayat inteksi terhadap vaksin atau
2 dosis serial bila VZV zoster sebelumnya komponennya lgelatin.
seronegatif neomisin]
lmunokompromis [inleksi
HIV dengan <200 CD4
cells/ul}
Gunakan dengan hati-
hati pada penyakit akut
sedangiberat
Tetanus, dlfllerl 3 dosis Td toksoid [2 Vaksin serial lengkap Riwayat reaksi anafilaksis
(Td) dosis pertama selang diindikasikan pada terhadap vaksin Tcl
4 rnhggu, dosis ke<i dewasa tua dengan Penyakit akut
6-12bln kemudian. riwayat vaksin tidak ielas
booster tiap 10 atau kurang dari 3 dosis
tahun'}
‘Catalan: dapat
diberikan Iebih sering
pada luka resiko finggi
[luka bakar. luka tusuk.
luka iatingan lunak
ekstensifi
HAMIL
Pada wanita hamil terjadi perubahan pada tubuhnya termasuk sistem imun. Pada
kehamilan, sistem imun mengalami pergeseran dari imunitas selular menjadi imunitas
humoral sehingga wanita hamil rentan terkena infeksi.‘
Rekomendasi vaksinasi untuk wanita hamil dapat dilihat pada tabel dibawah ini.

1’abel4 Rekomendasl vaksin bu 9 lwanita hamil‘ ' “'

-A I"
Jika ada risiko Jika ada risiko Jika ada risiko inaktif IM
Ya, Jika ada Ya. Jika ada Ya. Jika ada inaktif IM
risiko risiko risiko
Ya. usia 9-24 1'|dak Ya. usia 9-24 inaktif IM
tahun tahun
- .\‘_'
Ya. hindari YO YO inaktif IM
5'-_L . konsepsi
' f ..',;s;__\‘. selama 4
. __.:":;"'-“'-
minggu
Jika ada Ya. Jika ada Jika ada
indikasi indikasi indikasi inaktit IM
inaktif SC
Jika ada Jika ada indikasi Jika ado inaktit IM atau SC
indikasi indikasi
Jika ado Dlhindari. kecuali Jika ada inaktif SC
indikasi ada risiko indikasi
Ydmw . . Ya. Tdap lebih
dipilih
Jika ada indikasi Ya, Tdap Iebih
dipilih
toxoid IM

‘l'elcI|us- Ya Ya, Jika risiko Ya toxoid IM

tinggi pertusis
V ..-_f'(:i;.
Ya. hindari fidak Ya, hindari hidup SC
konsepsi konsepsi
selama 4 selama 4
minggu minggu
lrluonal. (LAW) Ya.j1ka <50 fidak Ya. |"|ka <50 hidup Nasal spray
__(4
tahun dan tahun dan
'.‘.','.! . sehat: hindari sehal: hindari
konsepsi konsepsi
selama 4 selama 4
minggu minggu
Ya. hindari fidak Ya. hindari hidup SC
konsepsi konsepsi
selama 4 selama 4
minggu minggu
PEMBERIAN VAKSIN PADA IMUNODEFISIENSI SEKUNDER
Imunodefisiensi sekunder merupakan bagian dari imunokompromais
[gangguan sistem imun]. Infeksi sering menjadi penyebab kematian pada pasien
imunokompromais, karena itu vaksinasi dibutuhkan untuk mencegah risiko terkena
infeksi.’ Dibawah ini terdapat rekomendasi pemberian vaksin pada pasien dengan
imunodefisiensi sekunder.

Tabel 5. Rekomendasi Pemberlcln Vaksin pada lmunodefislensl sekunder’

HIV/AIDS OPV" Influenza (TIV)" MMR, varicella, dan

BCG Pneumokok yellow fever diberikan
LAIV--. Hepatitis A dan B bila hitung CD4 >200
sel/|.| L

HA1!“
Kementerian Kesehatan Kerajaan Arab Saudi, sejak tahun 2002 telah mewajibkan
negara-negara yang mengirimkan jemaah haji untuk memberikan vaksinasi
meningokok tetravalen [A/C/Y/W-135] sebagai syarat pokok pemberian visa haji dan
umroh, dalam upaya mencegah penularan meningitis meningokokus. Cara pemberian
vaksin berupa dosis tunggal 0,5 mL disuntikkan subkutan di daerah deltoid atau gluteal.
Respons antibodi terhadap vaksin dapat diperoleh setelah 10-14 hari clan dapat
bertahan selama 2-3 tahun. Vaksin diberikan pada jemaah haji minimal 10 hari sebelum
berangkat ke Arab Saudi dan bagi jemaah yang sudah divaksin sebelumnya [kurang
dari tiga tahun] tidak perlu vaksinasi ulang.
Di samping vaksin meningokok dianjurkan juga pemberian vaksin influenza dan
pneumokok mengingat Iingkungan tempat tinggal yang berdesakkan dan usia jemaah
yang sebagian besar termasuk usia lanjut.

UNIT YANG MENANGANI

- RS pendidikan : Divisi Alergi-lmunologi, Departemen Penyakit Dalam
- RS non pendidikan : Bagian Penyakit Dalam

UNlT TERKAIT
- RS pendidikan : Bagian Penyakit Dalam
- RS non pendidikan : Bagian Penyakit Dalam
REFERENSI
Winulyo EB. Imunisasi Dewasa. Dalam: Setiati S. Alwi l. Sudoyo AW. Simadibrata M. Setiyohadi B.
Syam AF -[ed]. Buku Ajar llmu Penyakit Dalam Jilid l. Edisi ke-6. Jakarta: lnterna Publishing: 2014.
h. 951-7.
Yunihastuti E. vaksinasi pada Kelompok Khusus. Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW. Simadibrata
M . Setiyohadi B. Syam AF [ed]. Buku Aiar llmu Penyakit Dalam Jilid l. Edisi ke-6. Jakarta: lntema
Publishing; 2014. h. 958-62.
Center for Disease Control 8. Prevention. Recommended immunization schedule. United States.
Washington DC: Center for Disease Control & Prevention: 2014.
The American Geriatrics Society. A Pocket Guide To Common Immunization lor the Older Adults.
Centers for Disease Control and Prevention. USA. 2009.
wahyudi ER. Yasmin E. vaksinasi pada Usia Laniut. Dalam: Pedoman Imunisasi pada Orang
Dewasa. Djauzi S. Rengganis I. Koenoe S. Ahani AR [ed]. Tahun20l 2. Jakarta: Badan Penerbit
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: 2012. h.261-7.
Ocvyanti D. Novianti H. vaksinasi pada Kehamilan. Dalam: Pedoman imunisasi pada Orang
Dewasa. Djauzi S. Rengganis I, Koenoe S. Ahani AR led]. Tahun20l 2. Jakarta: Badan Penerbit
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2012. h.268-79.
Yunihastuti E. Winulyo BE. Sukmana N. Yogani l. vaksinasi pada Pasien lmunokompromais.
Dalam: Pedoman Imunisasi pada Orang Dewasa. Diauzi S. Rengganis I, Koenoe S. Ahani AR [Ed].
Tahun2012. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: 2012. h.331-41.
Koesnoe S. Novianti H. vaksinasi untuk Jemaah Umroh dan Hail. Dalam: Pedoman Imunisasi
pada Orang Dewasa. Diauzi S. Rengganis l. Koenoe S. Ahani AR [ed]. Tahun201 2. Jakarta: Badan
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2012. h.320-6.
 HIV/AIDS TANPA KOMPLIKASI

PENGERTIAN
Masalah HIV/AIDS adalah masalah besar yang mengancam Indonesia dan banyak
negara di dunia serta menyebabkan krisis multi dimensi. Berdasarkan hasil estimasi
Departemen Kesehatan tahun 2006 diperkirakan terdapat 169.000 - 216.000
orang dengan HIV dan AIDS di Indonesia. Program bersama UNAIDS dan WHO
memperkirakan sekitar 4,9 juta orang hidup dengan HIV di Asia.

PEN DEKATAN DIAGNOSIS

Anamnesis
Keluhan
Infeksi HIV tidak akan langsung memperlihatkan gejala atau keluhan tertentu.
Pasien datang dapat dengan keluhan:
1. Demam [suhu>37,5°C] terus menerus atau intermiten Iebih dari satu bulan.
2. Diare yang terus menerus atau intermiten Iebih dari satu bulan.
Keluhan disertai kehilangan berat badan [BB] >10% dari berat badan dasar.
F“?-’ Keluhan lain bergantung dari penyakit yang menyertainya.

Faktor Risiko
1. Penjaja seks laki-laki atau perempuan
. Pengguna NAPZA suntik
. Laki-laki yang berhubungan seks dengan sesama laki-laki dan transgender
Hubungan seksual yang berisiko/tidak aman
. Pernah atau sedang mengidap penyakit infeksi menular seksual [IMS)
. Pernah mendapatkan transfusi darah
. Pembuatan tato dan atau alat medis/alat tajam yang tercemar HIV
. Bayi dari ibu dengan HIV/AIDS
\-O Zl"-JO‘\U'l:P~.U Jl\ Pasangan serodiskor [yang satu terinfeksi HIV, lainnya tidak] dan salah satu
pasangan positif HIV
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Berat badan turun
b. Demam
2. Kulit
a. Tanda-tanda masalah kulit terkait HIV misalnya kulit kering, dermatitis
seboroik.
b. Tanda-tanda herpes simpleks clan zoster atau jaringan parut bekas herpes
zoster.
. Pembesaran kelenjar getah bening
Mulut: kandidiasi oral, oral hairy leukoplalria, keilitis angularis
. Dada: dapat clijumpai ronki basah akibat infeksi paru
Abdomen: hepatosplenomegali, nyeri, atau massa.
Anogenital: tanda-tanda herpes simpleks, duh vagina atau uretra
9°I'"9‘°":F‘° Neurologi: tanda neuropati dan kelemahan neurologis.

Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
a. Hitung jenis leukosit :
Limfopenia, dan CD4 hitung <500 [CD4 sekitar 30 % dari jumlah total limfosit]
b. Tes HIV menggunakan strategi III yaitu menggunakan 3 macam tes dengan titik
tangkap yang berbeda, umumnya dengan ELISA dan dikonfirmasi Western Blot
c. Pemeriksaan DPL
2. Radiologi: Rontgen toraks

Sebelum melakukan tes HIV perlu dilakukan konseling sebelumnya. Terdapat dua
macam pendekatan untuk tes HIV :
1. Konseling dan tes HIV sukarela [KTS-VCT = Voluntary Counseling & Testing]
2. Tes HIV dan konseling atas inisiatif petugas kesehatan [TIPK - PITC = Provider-
lnitiated Testing and Counseling]

Penegakan Dlagnostis (Assessment)

Diagnosis Klinis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan hasil tes
HIV. Stadium klinis harus dinilai pada saat kunjungan awal dan setiap kali kunjungan.
 hum! lllllls ~
PetI_lhD\.I\cI1 Doklerfitioskiis Pdrrydril DGIGITI Indonesia _

Tabel 1. Stadium KlIl'lI$ HIV

Stadium 1 Aslmtornatlk 2*
1. Tidak ada penurunan BB
2. Tidak ada gejala atau hanya limfa denopali generalisata persisten
Stadium 2 Saldt Ringan
1. Penurunan BB bersilat sedang yang tidak diketahui penyebabnya [<1 0% dari perkiraan BB atau
BB sebelumnya]
2. ISPA berulang (sinusitis. tonsilitis, otitis media. faringitis]
3. Herpes zosterdalam 5 tahun terakhir
4. Keilitis Angularis
5. Ulkus mulut yang berulang
6. Ruam kulit yang gatal {Popular pruritic eruption]
7. Dermatitis seborolik
8. lnfeksijamur pada kuku
Stadium 3 Saklt Sedan; . -. I
1. Penurunan berat badan yang tak dketahuipenyebabnya [> l0%dcriperk‘raan BB atau BB sebelumnya]
2. Diare kronis yang tak diketahui penyebabnya Iebih dari 1 bulan
3. Demam menetap yang tak diketahui penyebab
4. Kandidiasis pada mulut yang menetap
5. Oral hairy leukoplakia
6. Tuberkulosis paru
7. Infeksi bakteri yang berat lcontoh: pneumonia. empiema. meningitis. piomiositis, infeksi tulang
atau sendi. bakteriemia. penyakit inflamasi panggul yang berat}
8. Stornatitis nekrotikans uiseratif akut. gingivitis atau periodontitis
9. Anemia yang tak diketahui penyebabnya {I-lb<8g/dl}. neutropeni l<0.5 x 10 g/I] dan/atau
trombositopenia kronis {<50 x 10 g/1]
Stfldlllm 4 Sakll Berat (AIDS) I ' '
1. Sindrom wasting HIV
2. Pneumonia pneumocystis jiroveci
3. Pneumonia bakteri berat yang berulang
4. Infeksi herpes simpleks kronis lorolabial. genital. atau anorektal selama Iebih dari 1 bulan atau
viseral di bagian monapun]
5. Kandidiasis esofageal [atau kanclidiasis trakea. bronkus atau paru}
6. Tuberkulosis ekstra paru
7. Sarkoma kaposi
8. Penyakit cytomegalovirus {retinitis atau infeksi organ lain, tidak termasuk hati. limpa dan kelenjar
getah bening]
9. Toksoplasmosis di sistim saraf pusat
10. Ensetalopati HIV
11. Pneumonia kriptokokus ekstrapulmoner. termasuk meningitis
12. Infeksi mycobacleria non tuberkulosis yang menyebar
13. Leukoencephalopathy multifocal progresif
14. Cyrptosporidiosis kronis
15. lsosporiasis kronis
16. Mikosis diseminata lhistoplasmosis. coccidiomycosis]
17. Septikemi yang berulang[termasuk Salmonella non-tifoid]
18. Lirnfoma {serebral atau Sel B non-Hodgkin]
19. Karsinoma serviks invasif
20. Leishmaniasis diseminata atipikal
21. Nefropati ataukardiomiopati terkait HIV yang simtomatis
 0 0 1-?’ "'5
$-

-.T l
HIV/AIDS Tanpa Kompllkasl ..___ e

E’
-3.»
.- <

DIAGNOSIS BANDING
Penyakit gangguan sistem imun.

TATALAKSANA

Prosedur
Untuk memulai terapi anti retroviral perlu dilakukan pemeriksaan jumlah CD4
[bila tersedia) dan penentuan stadium klinis infeksi HIV.
1. Dokter melakukan workup kemungkinan adanya infeksi oportunistik, seperti
tuberkulosis dan ensefalitis toksoplasma. Bila di temukan infeksi oportunistik seperti
tuberkulosis dan ensefalitis toksoflasma, lakukan terapi untuk infeksi oportunistik
tersebut dahulu.
2. Dilakukan pemeriksaan CD4 dan viral load [bila memungkinkan]
3. Tidak tersedia pemeriksaan CD4
Penentuan mulai terapi AR‘-/didasarkan pada penilaian klinis.
4. Pada pasien dengan CD4 <200 pada orang dewasa dan tidak ditemukan toksoplasma
ensefalitis, berikan profilaksis untuk toksoplasma ensefalitis, yaitu kortimoksasol.
indikasi pada anak sesuai bagian profilaksis pencegahan kortimoksasol diatas.
5. Dokter mengidentifikasi apakah terdapat indikasi untuk memulai ARV seperti pada
tabel 2.
6. Bila terdapat indikasi memulai ARV dilakukan pemeriksaan yang menuniang yang
sesuai dengan ARV yang diberikan untuk mengetahui ada tidaknya kontraindikasi
sesuai dengan hasil pemeriksaan laboratorium pada tabel 2.
7. Identifikasi dan tatalaksana fk+ctor yang dapat mempengaruhi adherens.
8. Sebelum memulai ARV, pasien diberikan konseling sebelum memulai ARV
[konseling pra ARV)
Tabel 2. Rekomendasi Inisiasi ARV pada anak dan Dewasa
Populasi Rekomendasi
Dewasa dan Inisiasi ARV pada orang terinfeksi HIV stadium klinis 3 dan 4. atau jika jumlah CD4
anak 25 tahun s350 sel/mmi
Inisiasi ARV tanpa melihat stadium klinis WHO dan berapapun jumlah CD4
¢ Kointeksi TB°
o Koinfeksi hepatitis B
lbu hamil dan menyusui terinteksi HIV
Orang terinteksi HIV yang pasanganya HIV negative lpasangan
serocliskordan]. untuk mengurangi risiko penularan
- LSL. PS. atau Penasunb
- Populasi umum pada daerah dengan epidemi Hlv meluas
Pengc-baton TB harus Elll'T1L.I!C|lIer!EI3lI1CIClI1UIU. kemudian Obat ARV diberikan cIa|c:|m2-8rn:r1ggu sejuk rnu|<_:|TEI.1c|r1r_>-3 mer1g|'1er1l:k:Jr1
19'C:>L'Ji TB PCdC.1 ODHA GEHQCIIT CD4 kurang G5.-r' 5C $9 _l'1"11'11 _ AF?»-' harus dirruloa<i-:J|:1'n2.'n:r1ggI.1se1Ei<1h '11-..|r1i [>er1:_;nh:)tc1r1 TB
Se=.::-:1r1gI<cJr1 urllu-< ODHA -'_ler'gun ‘1‘.E‘i1I"§_]I'I‘> k'5:1:;k0kus..-\\R\"d r1‘I.1|u setelah 5- rnir-ggu pe.r!gm>c1lc1n krip‘0i<0Kus
Deriguri in:-:n1perht.11|k:)n kt-:p<J1..r‘ur1.

\
7-4

Tabel 3. Panduan lini Panama yang Dlrekomendaslkan pada Orang Dewasa yang Belum
Mendapat Terapi ARV [Treatment Naive)
Populasi Target Plllhanyang Dlrokomendaslkan I Catalan .
Dewasa dan AZT atau TDF + 3TC {atau FTC] + Merupakan pilihan paduan yang sesuai
anak EVF atau NVP untuk sebagian besar pasien
Gunakan FDC jika tersedia
Perempuan hamil AZT + 3TC + EFV atau NVP TDF bisa merupakan pilihan
K0-infeksi HIV/TB AZT atau TDF + 3TC [FTC] + EFV Mulai terapi ARV segera setelah terapi
TB dapat ditoleransi [antara 2 minggu
hingga 8 minggu]
Gunakan NVP atau tripel NRTIb1la EFV
tidak dapat digunakan
K0-infeksi HIV] TDF + 3TC [FTC] + EFV atau NVP Pertirnbangkan pemeriksaan HbsAG
Hepatitis B kronik terutama bila TDF merupakan paduan flni
aktif pertama. Dipertukan penggunaan 2 ARV
yang memiliki aktivitas anti-HBV
- Jangafl memulai dengan TDF pada pemakaian terapi AR\rawal. jika CCT hitung <50 ml,-'menit atau pada penderita diabetes
lama. hipertensi yang tidak terkontrol dan gagal ginjal.
~ Jangon memulai dengan AZT sebelum terapi ARV bila Hb <10grldl.

Tabel 4. Dosis Antlretrovlral untuk ODHA Dewasa

Golonganl Nama our mm»
Nucleoslde RTI
Abacavir {ABCI 300 mg setiap 12iam
Lamivudine [3TC] I50 mg setiap 12 lam atau 300 mg sekalisehari
Stavudine [d4T] 40 mg setiap 12 jam {30 mg setiap 12 iarn bila BB<60 kg]
Zidovudine {ZDV atau AZT] 300 mg setiap 12 iam
Nucleotide RTI
Tenofovir [TDF] 300 mg sekalisehari.
(Catalan: interaksi obat dengan ddl perlu mengurangi dosis ddl]
Non-nucleoslde RTls
Efavirenz [EFV] 600 mg sekalisehan‘
Nevirapine {NVP} {NeviraI®] 200 mg sekalisehariselama 14_ hari. kemudian 200 mg setiap I2
]Cl|"l"|
Protease Inhibitors
Lopinavir/ritonavir [LPV/r} 400 mg/100 mg setiap 12 jam. {533 mg/133 mg setiap 12jam bila
dikombinasi dengan EFV atau NVP]
ART kombinasi
AZT -3TC [Duviral ®] Diberikan 2x seharidengan interval 12 jam

Rencana Tindak lanjut

1. Pasien yang belum memenuhi syarat terapi ARV
Monitor perjalanan klinis penyakit dan jumlah CD4-nya setiap 6 bulan sekali.
2. Pemantauan Pasien dalam Terapi Antiretrovira]
 .-n _...

fig.
a. Pemantauan klinis
Dilakukan pada minggu 2, 4, 8, 12 dan 24 minggu sejak memulai terapi ARV
dan kemudian setiap 6 bulan bila pasien telah mencapai keadaan stabil.
b. Pemantauanlaboratorium
~ Pemantauan CD4 secara rutin setiap 6 bulan, atau Iebih sering bila ada
indikasi klinis.
- Pasien yang akan memulai terapi dengan AZT maka perlu dilakukan
pengukuran kadar Hemoglobin [Hb] sebelum memulai terapi dan pada minggu
ke 4, 8 dan 12 sejak mulai terapi atau ada indikasi tanda dan gejala anemia
v Bila menggunakan NVP untuk perempuan dengan CD4 antara 250-350 self
mm?’ maka perlu dilakuan pemantauan enzim transaminase pada minggu
2, 4, 8 dan 12 sejak memulai terapi ARV [bila memungkinkan), dilanjutkan
dengan pemantauan berdasarkan gejala klinis.
~ Evaluasi fungsi ginjal perlu dilakukan untuk pasien yang mendapatkan TDF.

Konseling dan Edukasi

1. Menganjurkan tes HIV pada pasien TB, infeksi menular seksual [IMS], dan kelompok
risiko tinggi beserta pasangan seksualnya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit HIV/AIDS.
Pasien disarankan untuk bergabung dengan kelompok penanggulangan HIV/AIDS
untuk menguatkan dirinya dalam menghadapi pengobatan penyakitnya.

Kriterla Rujukan
1. Setelah dinyatakan terinfeksi HIV maka pasien perlu dirujuk ke Pelayanan
Dukungan Pengobatan untuk menjalankan serangkaian layanan yang meliputi
penilaian stadium klinis, penilaian imunologis dan penilaian virologi.
2. Pasien I-IIV/AIDS dengan komplikasi.

Sarana Prasarana
Layanan VCT

FROGNOSIS
Prognosis sangat tergantung kondisi pasien saat datang dan pengobatan. Terapi
hingga saat ini adalah untuk memperpanjang masa hidup, belum merupakan terapi
definitif, sehingga prognosis pada umumnya buruk.
. oi __ .- :-:_:-;--,-_--'_'-._ _

. . _. _- _. _I___ ..
-
-- _,- ~ .. .=._..,-..-
.' I ' I . 3'_-.-
... -'.'-1.’.-1-V1.1;-L:-'
.. ._.,1. _ .- _ _ ‘. .-
» ' - ‘$.-
I - - -» ..
-- — := - -

UNIT YANG MENANGANI

- RS pendidikan :Divisi Alergi-lmunologi I(linik- Departemen Penyakit Dalam,
Divisi Tropik Infeksi - Departemen ilmu Penyakit Dalam,
Divisi Pulmonologi - Departemen llmu Penyakit Dalam,
- RS non pendidikan : Bagian Penyakit Dalam

UNIT YANG TERKAIT

e RS pendidikan : Departemen Neurologi, Departemen Kulit dan Kelamin
~ RS non pendidikan : Bagian Neurologi, Bagian Kulit dan Kelamin

REFERENSI
1. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Pedoman Nosional
Talaiaksano Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada Orang Dewasa.Jakarta: Kemenkes. 201 1 .
2. Dioerban Z. Djauzi S. HIV/AIDS di lndonesia.Dalom: Sudoyo AW. Setiyohadi B. Alwi 1. Simadibrata
M. Setiati S. Buku Aior llmu Penyakit Dalam. 4"‘Ecl. Vol ll. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen
llmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. Hal. 1825-30.
3. Yunihastuti. E. Karjadi TH. Suroyo Yudianto. B. Nelwan JE. Ujainah ZN. Kurniati N, lmran D. dkk
Pedoman Layanan HIV RSCM 2014.