PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO

Jin. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

Nomor
Lampiran 2 ( dua) rangkap
Perihal Laporan Kegiatan Sosialisasi
Pokja HPK
Kepada:
Yth. Direktur
RSUD.dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
Di-
Kuala Kapuas

Dengan ini kami melaporkan hasil kegiatan sosialisasi pokja HPK yang di
laksanakan dari tanggal 29 Januari 2017 s/d 8 Pebruari 2018.
Sosialisasi yang kami sampaikan adalah SPO, dan Form yang belum sempat di
sampaikan pada tahun 2017 serta menyampaikan ulang Hak Pasien dan Keluarga
kepada seluruh karyawan RS mulai dari petugas loket, admission , satpam serta seluruh
petugas perawat dan bidan .Materi sosialisasi yang kami sampaikan ada di dalam
lampiran.

Adapun hasil penilaian dari kegiatan sosialisasi adalah hampir 90 % karyawan

tidak tahu ( hapal ) denagn hak Pasien dan Keluarga , padahal sosialisasi mengenai
Hak Pasien dan Keluarga sudah di sampaikan pada tahun 2016.
96% mengetahui form general consernt dan permintaan privacy pasien , tapi secara
pengisisan form masih 20 % di lakukan oleh petugas admission dan perawat , serta
bidan di RS.
50% mengetahui permintaan pelayanaan kerohanian, tetapi secara pengisian form
masih 10 %.
Evaluasi knowledge peserta , dari 3 orang yang hadir perawat IGD tidak ada
yang tahu tentang SPO dan form penyimpanan barang pasien di ruangan security.
Dari 1 orang SATPAM yang hadir tidak tahu tentang SPO penyimpanan barang , tapi
tahu tentang form penyimpanan barang.
Sosialisasi mengenai pengaktifan kartu tunggu dan buku daftar pengunjung sudah di
ketahui SATPAM , tapi tidak dapat di berlakukan karena pintu masuk yang masih
belum 1 pintu.

Ruang VK, perinatologi dan Cempaka ( nifas ) baru mengetahui bahwa ada SPO
perlindungan terhadap penculikan bayi.
Hampir 100 % perawat, bidan mengetahui Form penerimaan informasi kondisi pasien ,
tapi secara implementasi jarang di lakukan.
100 % karyawan RS sudah mengikuti pelatihan In House Training tentang komunikasi
efektif, tapi secara implementasi jarang di lakukan.
99 % perawat , bidan tidak tahu SPO dan Form cara memperoleh second opinion di
dalam dan luar RS.
99 % perawat, bidan tidak mengetahui panduan persetujuan tindakan kedokteran.
100 % perawat, bidan mengetahui form pulang atas permintaan sendiri.
50 % perawat, bidan tahu tentang SPO dan Form penolakan Resusitasi, tapi secara
90 % perawat, bidan tidak tahu tentang SPO assesment nyeri dan SPO pelayanan
kedokteran tentang manajement nyeri.
90 % perawat, bidan tidak melakukan pelayanan pasien terminal.
98 % perawat, bidan tidak mengetahui SPO alur penyelesaian komplain , keluhan ,
konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga.
99 % perawat, bidan tidak mengetahui daftar tindakan yang memerlukan inform
consent.

Demikian laporan kegiatan sosialisasi Pokja HPK gelombang I ini kam i

sampaikan, besar harapan kami untuk dapat melanjutan sosialisasi untuk gelombang II
( bagi karyawan yang belum/tidak hadir pada sosialisasi gelombang I ). Atas perhatian
Bapak Direktur kami ucapkan terimakasih.

POKJA HPK:
Sekretaris, Ketua,

~-

NINA~ A.Md.Kep HIKMAYANTI , S.Kep., Ns

Tembusan:

I. Ketua Tim Akred itasi RS

2. Komite Mutu
3. Kabid.Keperawatan
4. Kabid.Keuangan
5. Bendahara Keuangan RS
6. Arsip.
 Jtn. Iamoun trungru o. 10 tetp. u:,t.,-..!HL-' ta.x. :,:.,-.!.J /'Jl
c-mmi: r::-udkaouas !!ma1 l.com ,-..ebsrre: w.rsum.. apuas.co.nr
KUALA KAPUAS
,,... • _,,,.... ___ •-rt. • rt.

.H ari ! Tangga1 : ::sentn, .J.'9 Januari ..!010

Agenda : Sosialisasi HPK
R.uang

i -
--
-J!""',.
-
1-,;v lI
~ -
~-
_\ ._,~ I.
,...
.l..'oti._.1.'"·iill. t i, • - ••
~ • - ,.
e'T••-•··• • .. 11"••··•• .. • .. ir•
.t.,..!L=-Ju..i '"'0.&0tlE, .... c. t
• - , ........ "' - ...
.LL-JL.i.. ,.a..,s..s.. -
.:.. ,11. · - ·
La.;., ... 1"-l

l__ \
'-#i.;1!...i.. '\
ll..,.·..U.... ,

\
r-1 \ sARISET--
lA__W
__A
__T__Y_ _ _

2 jsYARWANI I
l

')
l
3 I MURNIATY 13
~ \ ,.u::: Q I I ~ ~,TUV ~
---+-----------1\l ,
1---'i-----1\-~-•-T~-:"-~--~---\~-•A_•-~-~_._·_·._.._._._·•_•_·
Q. ThfTU t..
4

j
~-~-/!-~-,~-~-~:·-'-:-:~-~-~-:~-1:_1__,_,__-------t------------;I ~
/ jr'9'Y-.-lll.7'Tr"l'T-r....,.1tJrT-r..-

1-~ -t- ~ ~ ~-T--------1,-----------;

\1--:-1-\J-~-~-:-r
1
r_.-'_l_l
,. _ _ _ _ _ _ _ _ -+-----------t\ n

;-'- - i - - - - - - - - - - - - - - - - + - - - - - - - -- 1

1--
I 1 -1-,~n-__
r
lO /' P H\:UlA tf'd Lt.:, U\Kl
~-X-:f'
-rf_c_:_P.'_:_!__ -~D-
__-I.-~~-J-T_'!
_ _ _ _ _ _ _ _ _I:;
_ _ _ _
, 10

f - - - - + - - - - - - - - - - -- - - + - - - - - - - - - - i'

~,-1~---,I ~i\J_v' , J
i2
\-1--.-k- ~ -..-.,-l.- k--------+---H-.-~-k -----l ·-
~+-- ~ _:_ j • - - - ----+---------- ~~
j
I , i::
14 I I\Jivth vJ1.,11irii rifiA I 14 U pt
,:.__J
'
j.J
f----+--------------+----------i
16 16
\

i8 18
i ~~ ;
l---+---------
20 ---+- ___p9 I

20

22 22
L ~J_j_ __ - -- - - ~ ~ - -~--------~
: 24 .
24
j_ 25 _j '
_I - - - _ ----· ~i_25_ __
 RSUL Dr. la.. SOEMARNO SOSROAT~lODJO

KUALA KAPUAS

Hari / Tanggal : Senin, 29 Januari 2018

Agenda : Sosialisasi HPK
Ruan2 : TERATAl

i NO
,
j
1
1 linit kerjai i;uiongan \

\1-TsRI 1~YA~-r_1 _ \ --- \1 .,,

..... w,
.
i I r,i:: rv w i
I I 2
3
MTTFTANTT
~~~~I-L; - -·-·. -- ..
I

I i1 DP
,.., c,Jf (11,.:"
.L ~-i'V•
'I:" ;J

I l ', l'

r 1 r-,,,.-,,'I( r T"\"I'- T'"t-,""'°"' T T"'\ A TT A. ,: r1' -i i, -1L/ ~

lr-~--<\r~-~-~-:-:-;-L_~_,_~_'h_,_11_~_1_~_•_____________~\_ j . 4 \Jfvy· "
- - ~ , - - ~ - - - - - -- - - - - + - - - - - - - - -~
6 I MrRAWAn /
I·,;··-
" - 1.::=i
6 i {):::
,____ __,l~c;,-.,"-_T_T _ T _ n _ r _ < _ H _ r - - - - - - - - - + - - - - - - - - - - - - 1 -
----i
7 ' .' .. -.. ,, ., ... ' i ·.;.:;- r;;,,,,
/fr~
_,,,>
8 I AKHMAD RIFA 'I 8
I . ...·~ .. - .
~
n • C:,r'\TT .._ n .-r,_ I
...
--<----_-_-_-_--_-_-
' ,,.
_ · - - - - - - - - - - + - - - - - - -- - - - - <~ ., . f:i:.t
,.

10 i ADE SETiAWAN I '-' .

10
--,~~-~-T-~---~-•-TT-~-, - H - - - - - - - + - - - - - - - - - - - / 1
I
, . j : :--.. :.:; :·::.-.:: :::.:-:: ii
_, v ,,
12
.. t • . •
\ \ \ ~.....
12 7lv-.
i"i r;;
____-lj, ,~
;
_._. . i\.L,1-. ~i/:a-:1,r i,1
--<,~-----------+-------''-'-_,___
I
14 14
i_j___, ____________...,____________,' 15
16 16
l l ;
I II
I
18
19
I
i ic-
18

20
- ------\ i
--1 1 j ;/

20
21 j 21
- - - -- - - - ~
22 22
I
- - - -- - - - + - - - - - - -
___,i 23
24
l 2s _,_i
{ - -- ---- ---
i
__j__ - -
1 7'l
- - - - - ~ - -- -
i
__j
 Nn iviD,en ;ang at sampafkan Pembicar;.
1 - ViP
- - - -------~
- SosiaHsasi uiang tentang Hak Pokja HPK
-----;
29 Januari 2018 - Teratai Pasien dan Keluar~::i
-.~0s1alisasi ulang tentang form
Generai Consent dan Permintaan
Tempat: Privacv .
- Sosialisasi tentang form I
Permintaan Pelayanan Kerohanian & /
Sosroatmodjo Kuala SPO Pelavanan KProhani;," .
(PPK 3.1 Ep.1, PP 7 Ep.l)

- Sosialisac;i tent~ng CDlJ ~~ !~=-:::

penyimpanan barang p;.,ien I
- Sosialisasi tentang pentingnya
pem•aktifan d"'" I-Pf:B~":- I
penggunaan kartu tunf.et1 ".1an i
dokumentasi daftar penguniung RS \
oleh <:ATDJ\11~

{ PP 3.1 s/d PP~ 9}

M - Sosiafisasi SPf> Perlindungan

t~rh~r.l~p P~ncuHk:::--. P..~~~
Pokja HPK

u4 ..
- Soc;i;.li,;:as! form pen~rlma
lnformasi Kondisi Pasie\'\

- Pemahaman dan keterampilan staf

Po1qa HPK

meHh;itkan µa~!en d~n keh.!i;irga

i untuk terlibat dalam pros.es
I -..-.'-·~
- - -.... . - -" .
..........
( APK J Ep.4, fa.PK 3.5 Ep.l, PP 7.1 Eµ

LJ
;J_ i
5, PPK 2 Ep.5, PPK 5 Ep.2, APK 3 Ep.3

Second Opinion di dalam dan di \uar

Pokja HPK

I
-Sosialisasi Hak Pasien dalam

uIu.
( Poltja A

Psien dan Keluarga dalam pelayanan

Pokja HPK

~--~-- - -- - - - --
 Tindakan Persetujuan Kedokteran
- ~os1a11sasi Form Pemberian
I· Edukasi

II - Sos1alisasi Form
persetu1uanjpenolakan Tindakan
Kedokteran

I l ( Pokja AP. 4.1 Ep.3, APK 2. Eo 4. PPK

.l. Ep.4 & 7, PP 7.1 Ep. 5, PP 2.4 Ep 1
j i & 2)
t-tj - Sosialisasi oroc;,::,c; p,::,nat:.l:::lkc:,n""'"
dan tindak ianiut bagi oasien yang
pulang karena menolak nasehat
mPriis ( A.PK 3_s J:n ?\ .

I j - Sosi.alisasi SPO dan For~ P~nolabn

I
!
Resusitasi
~ .-.
"" -,..' . ..... ....
~,
' ' ' ,,
;~-

i i - Sosiafis;;si c:;po ~tayana~

kedokteran tentang manajemen
1 I

terminal

10. - Sosialisasi SPO penyelesaian Pokja HPK

perbedaan pend~pat pas;en daii

keluarga

Sosialisasi u!ang tentang daftar Pokja HPK

L.

Mengetahui
;;-rn nn-ri:U~-t-G 1 --uu$rir.M . 5oemarno
Sosroatm..,dJc Kuaia Kapuas
Ketua Pokja HPK, Ketua,

HIKMAVANTl_S.W.:eµ .. !'!s iv1Hlth5c.

NIP.19810831 200012 2 00
- 19 200003 1 005
 RSUD Dr. H. SO£, L.\.R! "0 SOSROATMODJO
y; • ,..,.. ...,,_,._ -· --- -- .... - ... - ___ _ .....,,,.
.!.::. :.:.:.:: ... ..:: .. :.--.... :,--! 4-;,.• • : . . . ::..•,t'"- ~ ... : ---t ..J_.~ :t._!_~ ~- --· _:;;_/i,

Hari / Tanggal : Selasa, 30 Januari 2018

... -- _, - ,.. L~ • a•
. ~
• 'I'. ..... .
.. . . ?'

: I~\_;' Umt ki:(jiii hoiongan

\
rI ' I FARlDA .AJ \1
--- ----
')
;

; \i!!',!,r\ _,''. ' .

1
L
3 IYUT.TA TT
iI • . , .,. • .... • .... • , - . ,.. ,.. , •
1~,r.
I
f1. .,., '",...... '!.......
/
/1~
!' '. .• · - ' .
J ':l 11\ .t..d ,
... ,,ii "":.i
,(,
4
C
\ l:::, N i.J Al'·, \J l\.. :::,

r.rn'T' A r
iI.~~ ¾~
• - I /;;,
I - ,~ A ()
,..
••• f • I>
- - - - - 1 - - ·=o'--"-
•.'-'-·;::....··-'--'-'-C...J.~.•i:;·:}'cf- · .;; ~~i:, ,
- ✓
/)
·"-'...,

0 i NURHfDA YA.H I
6
_T_"-_"_'_'-n -T-,-~-T------
,.., --+J- ,..,-T-,.,,- T- T -1------- - - - -- ~ I
i 1 . .: l ! ! !'.._ ~. _
,.t: '.'..! ..~ !'.. L."-:. ; !

f-
8 \ DES i .S 8
" I ~m,~~
I
,
I ·• • • I
._, ... ., •
•
-• •
•
•-
-
.,
Jo. : 'j
. l - - - - -- - - -- ---'
iO i FLViLlAi .A
J 10
I -- . - . ,,,... . .
' • ,. ' • - • f .... -~
!. .!. ~'-..,'-.,/L_..! . '(.,!l.

12 12
.' L,• '\"-i i.,,A i,.-v in;,rii i
I - -~ - L

14 '
14
I
i ..}
15
16 \6
.
i I ] 7
-T '
18
•l i 9 I' i i9
!-. 2oT- -I---

20
: -, ~
i
!
,-
22
.;:. l
- ,
-----+--------fli ')1

22
i 23
ll_ 24
2:, ;
'j ")..;;
,_, _
 PEMERINTAH KABUP ATEN
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail: rsudkapuas@gmail.com ·website: ,;,.,." w.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

Hari / Tanggal : Selasa, 30 Januari 2018

Agenda : Sosialisasi HPK
Ruang :CEMPAKA
-·
NO NAMA Unit kerja/ Golongan TANDA TANGAN
A,

1 MARIWATI ~~ 1 ft',
2
.,
SRI MULIA ASTUTI ½~ ,.....
>---
2 _;€j
.) NANI AFRILLITA &..,~ - 3
'
4 YASlNTHA .N 4
5 NAWIYAH 5
6 EMMY LfSTYANf 6
7 SES IE PRADITA.M 7
8 TRI WAWEINI 8
9 KATRI .W 9
10 VERRA.N 10
11 RUSTITA .J 11
12 M \t..'M''r"~" ti?~ 12 y:c
13 NilM lvllt\AI'~ Hpk 13 ~
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
 JADUAL SOSIAUSASI POKJA HPK
TAHUN2018

No. Hari/tanggal/Jam Peserta Materi yang di sampaikan Pembicara

1. Selasa, - Cempaka - Sosialisasi ulang tentang Hak Pokja HPK
30 Januari 2018 -Anggrek Pasien dan Keluarga
Jam : 10.00-12.00 - Sosialisasi ulang tentang form
WIB General Consent dan Permintaan
Tempat: Privacy
AULA - Sosialisasi tentang form
RSU D.dr. H.Soemarno Permintaan Pelayanan Kerohanian &
Sosroatmodjo Kuala SPO Pelayanan Kerohanian
Kapuas (PPK 3.1 Ep.1, PP 7 Ep.1)

2. - Sosialisasi tentang SPO & form Pokja HPK

penyimpanan barang pasien
- Sos.ialisasi tentang pentingnya
pengaktifan dan ketaatan
penggunaan kartu tunggu dan
dokumentasi daftar pengunjung RS
olehSATPAM
( PP 3.1 s/d PP 3.9 )
3. - Sosialisasi SP!) Perlindungan Pokja HPK
terhadap Penculikan Bayi
- Sosialisasi form penerima
lnformasi Kondisi Pasien

4. - Sosialisasi SPO Komunikasi Efektif Pokja HPK

- Pemahaman dan keterampilan staf
dalam ha\ komunikasi efektif untuk
melibatkan pasien dan keluarga
untuk terlibat dalam proses
pelayanan
( APK 2 Ep.4, APK 3.5 Ep.l, PP 7.1 Ep
5, PPK 2 Ep.S, PPK 5 Ep.2, APK 3 Ep.3
)
5. - Sosialisasi SPO cara memperoleh Pokja HPK
Second Opinion di dalam dan di luar
RS.
- Sosialisasi form second opinion
-Sosialisasi Hak Pasien dalam
pelayanan dan penjelasan apa yang
harus di berikan oleh DPJP
( Pokja A
P.4.1 Ep.4.1, Ep.2, APK 1.2 Ep.5)
6. - Sosialisasi ulang SPO tentang Hak Pokja HPK
Psien dan Keluarga dalam pelayanan
- Sosiallsasi tentang Panduan
 Tindakan Persetujuan Kedokteran
- Sosialisasi Form Pemberian
Edukasi
- Sosialisasi Form
persetujuan/penolakan Tindakan
Kedokteran
( Pokja AP. 4.1 Ep.3, APK 2. Ep 4, PPK
.2 Ep.4 & 7, PP 7.1 Ep. 5, PP 2.4 Ep 1
& 2)
8. - Sosialisasi proses penatalaksanaan Pokja HPK
dan tindak lanjut bagi pasien yang
pulang le.arena menolak nasehat
medis ( APK 3.5 Ep.2)
- Sosialisasi SPO dan Form Penolakan
Resusitasi
9. - Sosialisasi SPO assesment nyeri Pokja HPK
- Sosialisasi SPO pelayanan
kedokteran tentang manajemen
nyeri
- Sosialisasi pelayanan pasien tahap
terminal
( Pokja AP &PP)

10. - Sosialisasi SPb penyelesaian Polcja HPK

komplain, keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat pasien dan
keluarga
- Sosialisasi Alur Komplain

11. Sosialisasi ulang tentang daftar Pokja HPK

tindakan yang memerlukan
Informed Consent

Mengetahui
Tim Akreditasi RSUD.dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Ketui_r a HPK, Ketua,

~·
i

HIKMAYANTl 1S.Kep. 1Ns

NIP.19810831 200012 2 00
 PE1\1ERINTAH KABUPATEN
RSUD Dr. H. S0EMARN0 S0SR0ATMODJ0
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
1:-mail : rsudkapuasr@gmail.com ,,,.e bsite: \\,v-w.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

Hari / Tanggal : Rabu, 31 Januari 2018

Agenda : Sosialisasi HPK
Ruang : ISOLASI

NO NAMA Unit kerja/ Golongan j TfNDA TANGAN

2
1 NURUL MUSF AIDA
YUNITA .D
1;2 ;_ ,

-'"' ROSENTA .M 3,
4 NOORHlDAYATl .M 4.
5 VIVIT RAHA YU
KJ1-
S.
6
7
8
9
LAILA TUL ROUFUN
SRt f<AUA YlJ
KRISTEL!
CAHAYA.K.S
1

~-
'"&.

10 SUNDRIA. A lb I
.
l1 h1\'"'V\" 'f l-lV\ti "- !/, .
12 [\Jlltlh W1tMV-n' i~. ~
13 N · l-t-rf7¼ " (L
- 14
15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
 PEMERINTAH KABUPATEN
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bw1gai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
1:-mail : rsudkapuas@.gmail.com ·w ebsite : wv,rw·.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

Hari / Tanggal : Rabu, 31 Januari 2018

Agenda : Sosialisasi HPK
Ruang : DAHLIA

NO NAMA Unit kerja/ Golongan TANDA TANGAN

I 1 YA YOE .W 1
2 VIVIT RAHA YU.N 2
.,
..,
YOHAN RIDHA 3
4 FATIMAH 4
5 FITRI KASLIANI.D 5
6 MARfANA 6
7 SULASTR[NlNGSIH 7
8 LIPONSO 8
9 GALIHPUTRI 9
10 RIRIN.A 10q
11 KORNI .M 11 {Ju-
12 YULISTA .C 12
13 EKO APRIYOGA 13
14 EFERfNSIATI .T 14
15 LIDIA WATI 15
16 Hi\li.-i"'r~"~ t-tf l( v 16
17
18
~i~;,, W,Wv-h,
f.!1 . \-t WM
l-L pu
~ PLt
11();f 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
 JADUAL SOSIAUSASI POKJA HPK
TAHUN2018

No. Hari/tanggal/Jam Peserta Materi yang di sampaikan Pembicara

1. Rabu, -Dahlia - Sosialisasi ulang tentang Hak Pokja HPK
a1 Januari 2018 -lsolasi Pasien dan Keluarga
Jam : 10.00-12.00 - Sosialisasi ulang tentang form
WIB General Consent dan Permintaan
Tempat: Privacy
AULA - Sosialisasi tentang form
RSUD.dr.H.Soemarno Permintaan Pelayanan Kerohanian &
Sosroatmodjo Kuala SPO Pelayanan Kerohanian
Kapuas (PPK 3.1 Ep.1, PP 7 Ep.1)

2. - Sosialisasi tentang SPO & form Pokja HPK

penyimpanan barang pasien
- Sosialisasi tentang pentingnya
pengak.tifan dan ketaatan
penggunaan kartu tunggu dan
dokumentasi daftar pengunjung RS
olehSATPAM
( PP 3.1 s/d PP 3.9 )
3. - Sosialisasi SPO Perlindungan Pokja HPK
terhadap Penculikan Bayi
- Sosialisasi form penerima
lnformasi Kondisi Pasien

4. - Sosialisasi SPO Komunikasi Efektif Pokja HPK

- Pemahaman dan keterampilan staf
dalam hal komunikasi efektif untuk
melibatkan pasien dan keluarga
untuk terlibat dalam proses
pelayanan
( APK 2 Ep.4, APK 3.5 Ep.1, PP 7.1 Ep
5, PPK 2 Ep.5, PPK 5 Ep.2, APK 3 Ep.3
)
5. - Sosialisasi SPO cara memperoleh Pokja HPK
Second Opinion di dalam dan di luar
RS.
- Sosialisasi form second opinion
-Sosialisasi Hak Pasien dalam
pelayanan dan penjelasan apa yang ·
harus di berikan oleh DPJP
( Pokja A
P.4.1 Ep.4.1, Ep.2, APK 1.2 Ep.5)
6. - Sosialisasi ulang SPO tentang Hak Pokja HPK
Psien dan Keluarga dalam pelayanan
- Soslallsasl tentang Panduan
 Tindakan Persetujuan Kedokteran
- Sosialisasi Form Pemberian
Edukasi
- Sosialisasi Form
persetujuan/penolakan Tindakan
Kedokteran
( P(!kja AP. 4.1 Ep.3, APK 2. Ep 4, PPK
.2 Ep.4 & 7, PP 7.1 Ep. 5, PP 2.4 Ep 1
& 2)
8. - Soslalisasi proses penatalaksanaan Pokja HPK
dan tindak lanjut bagi pasien yang
pulang karena menolalc. nasehat
medis ( APK 3.5 Ep.2)
- Sosialisasi SPO dan Form Penolakan
Resusitasi
9. - Sosialisasi SPO assesment nyeri Pokja HPK
- Sosialisasi SPO pelayanan
kedokteran tentang manajemen
nyeri
- Sosialisasi pelayanan pasien tahap
terminal
( Pokja AP &PP)

10. - Sosiaiisasi SPb penye\esaian Pokja HPK

komplain, keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat pasien dan
keluarga
- Sosialisasi Alur Komplain

11. Sosialisasi ulang tentang daftar Pokja HPK

tindakan yang memerlukan
Informed Consent

Mengetahui
Tim Akreditasi RSUD.dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Ketui ·r .a HPK, Ketua,

fvc ·
HIKMAYANTl,S.Kep.,Ns
NIP.19810831 200012 2 00
 PEl\f.ERINTAH KABUPATEN
RSUD Dr. H. SOEMAILNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail: rsudkapuas@mnail.com website: w"vw.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

Hari / Tanggal : Kamis, 01 Pebruari 2018

Agenda : Sosialisasi HPK
Ruang :MAWAR

NO NAMA Unit kerja/ Golongan TANDA TANGAN

1 M. i\BDI 2
' ' . MAilA1 ~ Y- 1. jl/2
2
3
LILIK .S
ELIYENI 3. ~ -
2.
w
4

5
YULlENlK
MAHRINI 5. ~ -
4. :J!=
6 THALENTA 6.
7 DEWI. D,,~r~ r. 7. /aJJ
8 YAVINA 8. ~
9 EVA.M 9. ~ .

10 GINA ASTRIAt-11 AUA\.,\

IO.~
11 f'JA r \tp1'-v1 11. "7
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
 PEl\fERINTAH KABUPATEN
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail: rsudkapuas@.gmail.comwebsite:www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

Hari / Tanggal : Kamis, 01 Pebruari 2018

Agenda : Sosialisasi HPK
Ruang :KENANGA

NO NAMA Unit kerja/ Golongan TANDA TANGAN

,

1 MEGA.S
i{~
2
3
DIANEKA
DONA.M
~
3.
4 HJ.SALWA 4.
5 YESI SUSANTI 5.
6 YULI .L 6.
7 LUSIA .K 7.
8 ESTI .N 8.
9 MULIATIE 9.
10 NOVA.K 10.
11 RIA.W
11.~
12 RA'YU 12.
13 CECEP 13.
14 FATIMAH 14.
15 SITI AISYAH 15.
16 FATMA.A 16
17 M , {:-t \ (.t'-t~
[7~
18 18
19 19
20 20
21 21
22 ,.,,.,
......
23 23
24 24
25 25
 JADUAL SOSIALISASI POKJA HPK
TAHUN2018

No. Hari/tanggal/Jam Peserta Materi yang di sampaikan Pembicara

1. Kamis, -Kenanga - Sosialisasi ulang tentang Hak Pokja HPK
01 Pebruari 2018 -Mawar Pasien dan Keluarga
Jam : 10.00-12.00 - Sosialisasi ulang tentang form
WIB General Consent dan Permintaan
Tempat: Privacy
AULA - Sosialisasi tentang form
RSUD.dr.H.Soemarno Permintaan Pelayanan Kerohanian &
Sosroatmodjo Kuala SPO Pelayanan Kerohanian
Kapuas (PPK 3.1 Ep.1, PP 7 Ep.1)

2. - Sosialisasi tentang SPO & form Pokja HPK

penyimpanan barang pasien
- Sosialisasi tentang pentingnya
pengaktifan dan ketaatan
penggunaan kartu tunggu dan
dokumentasi daftar pengunjung RS
olehSATPAM
( PP 3,1 s/d PP 3.9 )
3. - Sosialisasi SPO Perlindungan Pokja HPK
terhadap Pen~ulikan Bayi
- Sosialisasi form penerima
lnformasi Kondisi Pasien

4. - Sosialisasi SPO Komunikasi Efektif Pokja HPK

- Pemahaman dan keterampilan staf
dalam ha\ komunikasi efektif untuk
melibatkan pasien dan keluarga
untuk terlibat dalam proses
pelayanan
( APK 2 Ep.4, APK 3.5 Ep.1, PP 7.1 Ep
5, PPK 2 Ep.5, PPK 5 Ep.2, APK 3 Ep.3
)
5. - Sosialisasi SPO cara memperoleh Pokja HPK
Second Opinion di dalam dan di luar
RS.
- Sosialisasi form second opinion
-Sosialisasi Hak Pasien dalam
pelayanan dan penjelasan apa yang
harus di berikan oleh DPJP
( Pokja A
P.4.1 Ep.4.1, Ep.2, APK 1.2 Ep.5)
6. - Sosialisasi ulang SPO tentang Hak Pokja HPK
Psien dan Keluarga dalam pelayanan
- Soslallsasl tentang Panduan
 Tindakan Persetujuan Kedokteran
- Sosialisasi Form Pemberian
Edukasi
- Sosialisasi Form
persetujuan/penolakan Tindakan
Kedokteran
( Pokja AP. 4.1 Ep.3, APK 2. Ep 4, PPK
.2 Ep.4 & 7, PP 7.1 Ep. 5, PP 2.4 Ep 1
& 2)
8. - Sosialisasi proses penatalaksanaan Pokja HPK
dan tindak lanjut bagi pasien yang
pulang le.arena menolalc. nasehat
medis ( APK 3.5 Ep.2)
- Sosialisasi SPO dan Form Penolakan
Resusitasi
9. - Sosialisasi SPO assesment nyeri Pokja HPK
- Sosialisasi SPO pelayanan
kedokteran tentang manajemen
nyeri
- Sosialisasi pelayanan pasien tahap
terminal
( Pokja AP &PP)

10. - Sosialisasi SPO penyelesaian Pokja HPI<

komplain, keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat pasien dan
keluarga
- Sosialisasi Alur Komplain

11. Sosialisasi ulang tentang daftar Pokja HPK

tindakan yang memerlukan
Informed Consent

Mengetahui
Tim Akreditasi RSUD.dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Ketua Pokja HPK, Ketua,

r:t__:-2.,
I

HIKMAYANTl,S.Kep .• Ns
NIP.19810831 200012 2 00
 00
~
0
N
~
0...
·-
'--
ro
I :::,
·- ..c
V)
L.

res QJ
V')
·- a..
-ro N
·- 0
V')
--
0 -1-J'
V)
ro
'
E
::J
--,
 PEMERU'ITAH KABUPATEN
RSUD Dr. H. SOEMAR.NO SOSROATMODJO / . ., '\
r;.:-
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791 -
e-mail : rsudkapuas@.gmail.com website : \VvYw.rsudkapuas .co .nr ._ ,- · ·
KUALA KAPUAS

Hari / Tanggal : Jum'at, 02 Pebruari 2018

Agenda : Sosialisasi HPK
Ruang :VK

NO NAMA Unit kerja/ Golongan TANDA TANGAN

1 LILING FERMA W ANTI ----7'v.tc..-({_[l l ~-.:,-_,-,,

2 TRI ASTUTI .P.R 2.

3 RUSMAYA ,.,
.) .
4 ELSlNA \,f'L / 1}[ 4.--i\f
5 ERNI YULIA TI 1\J if- I !fl. 5. .Y
6 AMSINAH (-<~ Vk- / (ii - 6.
~
~
(

7 ENDRIYANI ~ ~
1/k. I Ir!
_, 7.
8 NURDINAH ~ \t},- /rrr 8. j~
v1~-
~
r -
9 RASIDAH 9.
10
11
HIKMAH
FIA / /fANA t)t:rA1/14 /l(}lqlw 1 11.~
0
10.
~
12 ~ 12.
13
14
MAYA LAILA
LENY
v~ I
VI<,/ ~n~\(.
~Ontmk.
13 2~-~ 14. '\.
15 s,
TK, an, \--Q 2.-eb11\'\t< ~;U,vi V'f-/ fiI:. 15. 1
16
17
tt:V1A
~pvtl
VI'- I KOh{rd't
tt PlL 17
I 16
~
18 ~r '
I~ lJJ h-u-- rt< rf PLc, 18
19 19
20 10
21 21
22 '1'1
.,:_.:..,

23 23
24 24
25 25
 PE!\U:RINTAH KABUPATEN
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jin. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@ gmail.com website: w,v,v.rsudkapuas .co.nr.
KUALA KAPUAS

Hari / T anggal : Jum'at, 02 Pebruari 2018

Agenda : Sosialisasi HPK
Ruang : IGD

NO NAMA Unit kerja/ Golongan 1:_,kNDA TANGAN

~
1 YULIUS KURUNG \V l.
2 WIDYA .A 2.
3
4

5
6
NURRAHMI S.D.
V ANNlSA .P .A
BUNGAI
NOR EFFENDI
,~,
3.

5.
4e
6.
7 HENDRA.G 7.
8 SAYID M.WIDODO 8.
9 MITRA SESILIA 9.
10
11
ARIMARANATHA
HJ.SIT! RAHMAH
10.
~
11.
12 IKARIANTY 12.
13 ANNISA 13.
14 HAIRESNITA 14.
15 RINI .A 15.
16 SAHIBUNNISA 16
17 M. FATHURRAHAMAN 17
18 AFRINA 18
19 GANDA 19
20 MARTINA 20
-
21 HARISWANDI 21
...,..,
22 OKTAVIANA
--
~
23 HESTI 23
24 Ni~~~- ttflt 24
25 \-tqn,,_; 25
'.)
 JADUAL SOSIALISASI POKJA HPK
TAHUN 2018

No. Hari/tanggal/Jam Peserta Materi yang di sampaikan Pembicara

1. Jum'at, - lGD - Sosialisasi ulang tentang Hak Pokja HPK
02 Pebruari 2018 -VK.- Pasien dan Keluarga
Jam : 10.00-12.00 - Sosialisasi ulang tentang form
WIB General Consent dan Permintaan
Tempat: Privacy
AULA - Sosialisasi tentang form
RSUD.dr.H.Soemarno Permintaan Pelayanan Kerohanian &
Sosroatmodjo Kuala SPO Pelayanan Kerohanian
Kapuas (PPK 3.1 Ep.l, PP 7 Ep.1)

2. - Sosialisasi tentang SPO & form Pokja HPK

penyimpanan barang pasien
- Sosialisasi tentang pentingnya
pengaktifan dan ketaatan
penggunaan kartu tunggu dan
dokumentasi daftar pengunjung RS
oleh SATPAM
( PP 3.1 s/d PP 3.9 )
3. - Sosialisasi SPO ~e~lindungan Pokja HPK
terhadap Penculikan Bayi
- Sosialisasi form penerima
lnformasi Kondisi Pasien

4. - Sosialisasi SPO Komunikasi Efektif Pokja HPK

- Pemahaman dan keterampilan staf
dalam hal komunikasi efektif untuk
melibatkan pasien dan keluarga
untuk terlibat dalam proses
pelayanan
( APK 2 Ep.4, APK 3.5 Ep.l, PP 7.1 Ep
5, PPK 2 Ep.5, PPK 5 Ep.2, APK 3 Ep.3
)
5. - Sosialisasi SPO cara memperoleh Pokja HPK
Second Opinion di dalam dan di luar
RS.
- Sosialisasi form second opinion
-Sosialisasi Hak Pasien dalam
pelayanan dan penjelasan apa yang
harus di berikan oleh DPJP
( Pokja A
P.4.1 Ep.4.1, Ep.2, APK 1.2 Ep.5)
6. - Sosialisasi ulang SPO tentang Hak Pokja HPK
Psien dan Keluarga dalam pelayanan
• Sosialisasi tentang Panduan
 Tindakan Persetujuan Kedokteran
- Sosialisasi Form Pemberian
Edukasi
- Sosialisasl Form
persetujuan/penolakan Tindakan
Kedokteran
( Pokja AP. 4.1 Ep.3, APK 2. Ep 4, PPK
.2 Ep.4 & 7, PP 7.1 Ep. 5, PP 2.4 Ep 1
&2)
8. - Sosialisasi proses penatalaksanaan Pokja HPK
dan tindak lanjut bagi pasien yang
pulang karena menolak nasehat
medis ( APK 3.5 Ep.2)
- Sosialisasi SPO dan Form Penolakan
Resusitasi
9. - Sosialisasi SPO assesment riyeri Pokja HPK
- Sosialisasi SPO pelayanan
kedokteran tentang manajemen
nyeri
- Sosialisasi pelayanan pasien tahap
terminal
{ Pokja AP &PP)

10. - Sosiallsasi SPO penye\esaian Pokja HPK

komplain, keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat pasien dan
keluarga
- Sosialisasi Alur Komplain

11. Sosialisasi ulang tentang daftar Pokja H~K

tindakan yang memerlukan
Informed Consent

Mengetahui
Tim Akreditasl RSUO.dr.H.Soemamo
Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Ketua Pokja HP~ Ketua,

Hll~:.Kep.,Ns
NIP.19810831 200012 2 00
 00
M
0
~N
a.. .i:
I ro
·V)
- ::l
L..
. (1J ...c
-~ Q)
ro a..
·- Lt)
cB 0
v, c'
·-
C
Q)
V)
 PLl\f.ERINTAH KABUPATEN
RSUD Dr. H. SOEMAR..NO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas(a),gmail.com website : W\Vw.rsudkapuas.co.nr_
KUALA KAPUAS

Hari / T anggal : Senin, 05 Pebruari 2018

Agenda : Sosialisasi HPK
Ruang :PONEK

NO NAMA Unit kerja/ Golongan TANDA TANGAN

1 MEGAWATI 1.
2 RATNA.N 2.
3 SIHAY 3.
4 JURlAH 4.
6
5 FIFI
5.~~
6 MATRISIA 6.
7 NOVIA 7.
8 FITRI 8.
9 NOVARINA 9.
10 IRMA
10.~
11 ju-,.-~ H(Pl<
12 ~h'i,v, 4J,~ l-tVl<
IL~
12.{tf
13
14
,\-LA Lu~ A'-I A,11\h.
M-~(h+ t
\-tt?Lt
I
13 ;/4 14/4
15 15.
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
 PEl\'IERlNTAH KABUPATEN
RSUD Dr. H. SOEMA.Ri.~O SOSROAT1VfODJO
Jin. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail: rsudkapuas@,gmail.com website : w,vw.rsudkapuas.co .nr·.
KUALA KAPUAS

Hari / Tanggal : Senin, 05 Pebruari 2018

Agenda : Sosialisasi HPK
Ruang : ICU

NO NAMA Unit kerja/ Golongan TANDA TANGAN

A

l(M

~
1
i BUDHI .A 1.
2 SRIDEWI .R 2.
3 ERIKA 3. I
4 DESRICA .H (OU
4.~
5 YOYO .F 5.
6 MIKA ANGELIA 6.
7 J .S. AISAH 7. ;1_~
8 MERYANTY •
8.
9 ZAINAL .A 9.
10 SASMITA 10.
11 MARSIA .P 11.
12 YULISTHA 12.
13 APRIANTO 13.
14
15
16
YOUANDI
M~
~ lt,l,\/\ A yl,u,v1'.
15.l l .I
14(~
16 K
17 I
'IVV-
t-'-,. \-1" \tM.
Lbi-L1Arh. 11{D;f /

4
18 18
19 \[\ I·.
'
.. ..... .....~""--£ ..... ~ 19 ·,
✓

20 20
21 21
22 ')')
,;..,,,:_

23 23
24 "lA
,:.--,.

25 25
 JADUAL SOSIALISASI POKJA HPK
TAHUN 2018

No. Hari/tanggal/Jam Peserta Materi yang di sampaikan Pembicara

1. Senin, - Panek - Sosialisasi ulang tentang Hak Pokja HPK
05 Pebruari 2018 - ICU Pasien dan Keluarga
Jam: 10.00-12.00 - Sosialisasi ulang tentang form
WIB General Consent dan Permintaan
Tempat: Privacy
AULA - Sosialisasi tentang form
RSUD.dr.H.Soemarno Permintaan Pelayanan Kerohanian &
Sosroatmodjo Kuala SPO Pelayanan Kerohanian
Kapuas (PPK 3.1 Ep.1, PP 7 Ep.1}
- ..
2. - Sosialisasi tentang SPO & form Pokja HPK
penyimpanan barang pasien
- Sosialisasi tentang pentingnya
pengaktifan dan ketaatan
penggunaan kartu tunggu dan
dokumentasi daftar pengunjung RS
oleh SATPAM
( PP 3.1 sid PP 3.9 )
3. - Sosialisasi SPO ~e~lindungan Pokja HPK
terhadap Penculikan Bayi
- Sosialisasi form penerima
lnformasi Kondisi Pasien

4. - Sosialisasi SPO Komunikasi Efektif Pokja HPK

- Pemahaman dan keterampilan staf
dalam ha\ komunikasi efektif untuk
melibatkan pasien dan keluarga
untuk terlibat dalam proses
pelayanan
( APK 2 Ep.4, APK 3.5 Ep.l, PP 7.1 Ep
5, PPK 2 Ep.5, PPK 5 Ep.2, APK 3 Ep.3
)
5. - Sosialisasi SPO cara memperoleh Pokja HPK
Second Opinion di dalam dan di luar
RS.
- Sosialisasi form second opinion
-Sosialisasi Hak Pasien dalam
pelayanan dan penjelasan apa yang
harus di berikan oleh DPJP
( Pokja A
P.4.1 Ep.4.1, Ep.2, APK 1.2 Ep.S )
6. - Sosialisasi ulang SPO'tentang Hak Pokja HPK
Psien dan Keluarga dalam pelayanan
- Sosialisasi tentang Panduan
 Tindakan Persetujuan Kedokteran
- Sosialisasi Form Pemberian
Edukasi
,
- Sosialisasi Form
persetujuan/penolakan Tindakan
Kedokteran
( Pokja AP. 4.1 Ep.3, APK 2. Ep 4, PPK
.2 Ep.4 & 7, PP 7.1 Ep. 5, PP 2.4 Ep 1
& 2)
8. - Sosialisasi proses penatalaksanaan Pokja HPK
dan tindak lanjut bagi pasien yang
pulang k.arena menolak. nasehat
medis ( APK 3.5 Ep.2)
- Sosialisasi SPO dan Form Penolakan
Resusitasi
9. - Sosialisasi SPO assesment nyeri Pokja HPK
- Sosialisasi SPO pelayanan
kedokteran tentang manajemen
nyeri
:.. Sosialisasi pelayanan pasien tahap
terminal
( Pokja AP &PP)

10. - Sosialisasi SPO penyelesaian Pokja HPK

komplain, keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat pasien dan
keluarga
- Sosialisasi Alur Komplain

11. Sosialisasi ulang tentang daftar Pokja HPK

tindakan yang memerlukan
Informed Consent

Mengetahui
Tim Akreditasi RSUD.dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Ketua Pokja HPK, Ketua,

C:/1
/ (/1.,,--:V .
HIKMAYANTI,S.Kep.,Ns D
NIP.19810831 200012 2 00
 Selasa, 06 Pebruari 2018
bersama Rg.Perinatologi & OK C~nlrct1
 PE1\1ERINTAH KABUPATEN
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail: rsudkapuas@gmail.com ·ebsite: www.rsudkapuas.co.m
KUALA KAPUAS

Hari / Tanggal : Selasa, 06 Pebruari 2018

Agenda : Sosialisasi HPK
Ruang : PERINATOLOGI

NO NAMA Unit kerja/ Golongan TANDA TANGAN

1 HJ. RINNA RJESTHANTHY 1.
2 YULIA.M 2. ~ ,
,.,
.) WINDA.M
3. \
4 ROHANA 4.
5 RAHMADANI
5@\l~
36 MAYA.A ..,
6. 9,_;
7 WINI DAMAYANTI 7.
8 HJ. ENNY MASBRJANTY 8.
9 ASMAUL HUSNA 9. ~
10 LISDAWATI 10.
11 NARULITA 11.
12 RUSITA 12.
13 IRA MUSTIKA WATI 13.
14 LUH PUTU FITRJANI 14. ~.,
15 RINA 15. ,f

16 ISTIANA 16
17 ~~
7
fv- - ~ · ' 17
h\\( 1'11\1\"f '1!\ ~ "1-y 'K
18
v 18
19 \riN- w<~r ~ l-frt.c 19

~
7
20 \lillV1<7\ R,~¼C{Vl~'-1 \½ , fe ri vi -hi IO"Jr
0\

21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
 PEMERINTAII KAIPIPATEN
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
nn. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail : rsudkapuas@gmail.com ·w ebsite : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS

Hari / Tanggal : Selasa, 06 Pebruari 2018

Agenda : Sosialisasi HPK
Ruang : OK CENTRAL

NO NAMA Unit kerja/ Golongan TANDA TANGAN

1 M. KHUSYAIRI 1.
2 M.ARSYAD 2.
3 INAYAH 3.
4 NOVALINA 4.
5 WIDAE 5.
6 SETIYO 6.
7 YUNIATIE 7.
8
9
10
HERIN.S
ANITA.N
. ~f Lt
9. 8. /4
11. ;l.
M -\ ~ 10.
11 \1,,~.....,__tt'-f "" ~ 1\-{ ~ \(
J
12 tv,~ Wrvtft,h' ttfk 12.o/
13 13.
14 14.
15 15.
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
 JADUAL SOSIALISASI POKJA HPK
TAHUN 2018

No. Hari/tanggal/Jam Peserta Materi yang di sampaikan Pembicara

l. Selasa, - Perinatologi - Sosialisasi ulang tentang Hak Pokja HPK
06 Pebruari 2018 -Ok'.(e,ITM ... Pasien dan Keluarga
Jam : 10.00-12.00 - Sosialisasi ulang tentang form
WIB General Consent dan Permintaan
Tempat: Privacy
AULA - Sosialisasi tentang form
RSUD.dr.H.Soemarno Permintaan Pelayanan Kerohanian &
Sosroatmodjo Kuala SPO Pelayanan Kerohanian
Kapuas (PPK 3.1 Ep.1, PP 7 Ep.1)

2. - Sosialisasi tentang SPO & form Pokja HPK

penyimpanan barang pasien
- Sosialisasi tentang pentingnya
pengaktifan dan ketaatan
penggunaan kartu tunggu dan
dokumentasi daftar pengunjung RS
olehSATPAM
( PP 3.1 s/d PP 3.9 )
3. - Sosialisasi SPO Perlindungan Pokja HPK
terhadap Penculikan Bayi
- Sosialisasi form penerima
lnformasi Kondisi Pasien

4. - Sosialisasi SPO Komunikasi Efektif Pokja HPK

- Pemahaman dan keterampilan staf
da\am ha\ komunikasi efektif untuk
melibatkan pasien dan keluarga
untuk terlibat dalam proses
pelayanan
( APK 2 Ep.4, APK 3.5 Ep.1, PP 7.1 Ep
5, PPK 2 Ep.5, PPK 5 Ep.2, APK 3 Ep.3
)
5. - Sosialisasi SPO cara memperoleh Pokja HPK
Second Opinion di dalam dan di luar
RS.
- Sosialisasi form second opinion
-Sosialisasi Hak Pasien dalam
pelayanan dan penjelasan apa yang
harus di berikan oleh DPJP
( Pokja A
P.4.1 Ep.4.1, Ep.2, APK 1.2 Ep.5)
6. - Sosialisasi ulang SPO tentang Hak Pokja HPK
Psien dan Keluarga dalam pelayanan
- Sosialisasi tentang Panduan
 Tindakan Persetujuan Kedokteran
- Sosialisasi Form Pemberian
Edukasi
- Sosialisasi Form
persetujuan/penolakan Tindakan
Kedokteran
( Pokja AP. 4.1 Ep.3, APK 2. Ep 4, PPK
.2 Ep.4 & 7, PP 7.1 Ep. 5, PP 2.4 Ep 1
& 2)
8. - Sosialisasi proses penatalaksanaan Pokja HPK
dan tindak lanjut bagi pasien yang
pulang karena menolak nasehat
medis ( APK 3.5 Ep.2)
- Sosialisasi SPO dan Form Penolakan
Resusitasi
9. - Sosialisasi SPO assesment nyeri Pokja HPK
- Sosialisasi SPO pelayanan
kedokteran tentang manajemen
nyeri
- Sosialisasi pelayanan pasien tahap
terminal
( Pokja AP &PP)

10. - Sosialisasi SPO penye\esaian Pokja HPK

komplain, keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat pasien dan
keluarga
- Sosialisasi Alur Komplain

11. Sosialisasi ulang tentang daftar Pokja HPK

tindakan yang memerlukan
Informed Consent

Mengetahui
Tim Akreditasi RSUD.dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Ketua Pokja HPK, Ketua,

/
/~
I

HIKMAYANTl,S.Kep.,Ns Dr.Jum'atil Fajar, MHLthSc.

NIP.19810831 200012 2 00 NIP. 19700919 200003 1 00S
 I
i
I

n
4EW&Et - ===----=--
-
......
- - .._---::,:;-:::.....,~

·:. -+ L ~ ~ -
~ -.~ ~--;.:;..-_ •

- --------------- -
..._ _ _ C-----~

--,
- - ••._

-----

·- u
ro

- I

<(
i
i-----_ •
;
---.

- -----= - ~-~

m
.t:
--
---·
- --- ...

-v
V)
l.
 PE~1ERiTNTAII IC\BUPATEN . .
RSUD Dr. H. SOEMAlli~O SOSROATl\IODJO /. _L_·~ --~
Jin. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
,~ )
KUALA KAPUAS

Hari / Tanggal : Rabu, 07 Pebruari 2018

Agenda : Sosialisasi HPK
Ruam? : OK CITO
!
NO Unit kerja/ Golungan TANDA TANGAN
i
l ----------+--0_(_<--_l_DY_J _ _-----, 1 ~
SUR1AD1 ~ t\ \

3. rJt; 2*~
2 AKHMAT RJADI I
3 AHMAT JAELANI
!
4 ANDRI HERMANTO
- - - - - - 4. I
5
6
EVY LESTARI
---------+------------<
RIRIN ANDRIAN!
5,¥ 6.~
\
I
7 DERYANTO
-------+-------------! 7. cm-- I
I
8 RINA MUSTIKA 8.~
9 \-t;l.LW11\vtwth ~,t.z
-'-----,~'--'--------+---~'T"l----------1
9. \
i

10 ~~. { t-tJu iO.

I
I
11 Ni~"'_
W,11t"'~-
_- _ _ _\-t1_'_\.t------; 1 1 . ~ I

12 i
.. 12 .
13 I 13. I
i
i
14 14.
15 15. I
16 16
17 17
I
I
18 18
1" I
17 i9
i
20 20
'"'1 \
L.l 21
I
22 22
I
23 23
24 24
25 25 I
.,,, -

'1~!!"11• ... - - - - .. - , .......... -.• "."". - • • · .. - - - ....

~ -!...·---~- C --• .. !_ . · ~- 6~.;: _- _ -;-_;;~ := . ;

1\1,-, u-.. . . i
• ~ - • - .-
, ............... .,.. ..... 111 ..... .--
C _-• • •. - _, - • • - -• .. J
Q
• •
~ - - ...... _
J.__, •••
. " "'
~;:!-:!':::::..:. :
.
.!'::-2;s ~:
' ~ -- -.
=c:_1:_;..,_c::_!:-_
~.::..._•,_:_ __,_
;.,,r, .•.•.-.. , ..-..... ... ·•
l. "--;. \ \ ~..l'-'-'\.l l Cl

~ ,,.}- n,,. ~ l
1

07 Pebruari 2018 ~-;~~ylt,. l -

Pasien dan Keluarga
. •· - .
- ...:::0~;2!?S..:!::.; !):d; ;;_; ;..;.!ra...;; ;5 HJr;-r;
~
?okja £ IPK

Tempat: Pfrvac.y

I
i • •--• •
RSL'D.cL·.~r.sc. r,·,.~;;T;._;
I

!
\ Sosroatmodjo Kuala ( SPO Pelavanan Kerohanian
... ~i; . . . . . . .-

iI ·• !I.·'" • J IL• .... _,.

~ - Sosialisasi tentang SPO & form

µenyirPµan;,n t2rang p3sien
Pokja HPK

- Sos1aiisas1 tentang pentingnya

µen~aktifan dan ketaatan
pengetinaan l<artu tunggu d,H1
dokunieniasi daitar pcngunjung RS
o)ehSATPAM
i
• i \__ ( PP 3.1 s/d PP 3.9 J _J --~
i---
:.,
J.
- j
- Sosiaiisasi SPO Peritndungan
terl·w,oap 9ent.\.M,1.an 'ca"\li
( Pokja HPK I
- Sosiatisasi form pcnerima
lnformasi Kondisi ?asien
-- •
4. PnkiA ;..;pk'
- - "J -- . • , ••
i

!
rneHbatkan pasirn d;;n k;;ilo~rga
untuk terlibat dalam proses

( APK 2 Fn4 APK ~ ~

- --
Fn 1 PP 7 . ......
-1· ., . .
1 '-i='.n
:-' ~

5, PPK 2 Ep.5, PPK 5 Ep.2, APK 3 Ep.3

Second Opinion di dalam dan d1 \uar

-Sosialisasi Hak Pasien dalam

{ Pokja A
'."""
~
..-
1, , ._,, ;, I -
-- -
i
-
t ; ,,., _; <__ .-,_ ~ t

5.
IP,;:~;=~~~ii:~."i~·:·~~,:~~~~
~ ;. . , . . , .... , ; _ _ _ _ _ _ _ _ ..,_ _ _

- .Ju.::ua::.:.a..l; c..c;::ttl,ct.:t:; rcHli.H.ic.i:-S

~ C ,, --·
- - - - - -------4
PokJa HPK I
,

E.dukasi

i pcuetujuan/penuiakan Tindakan

Ii j
Kedokteran

.2 fp.4 & 7, PP 7~1 Ep. 5, PP 2.4 Ep 1

i
~ & 2} I
1-:;;;;;;. ~~~:t~~;;;.~;~::~-
P\,kjO HPK--j
I
I' .
I
pulan~- ~~.re~~ ~~~~!:k n_~sehat
Hlt'V!::. \ ;.t,t"l\ ::5.:) t.p.LJ
,
I
I
I i. - Sosiaiisas: :il-'O dan Fom1 Penolakan i
H·;. i
Resusitasi )
Pokja HPK
- SosiaHsasl SPO peiayanan

I kedokteran tentang manajemen

nyen
- Sosiaiisasi pe!ayanan pasien t ahap
terminal
{ PCkJa AP &PPj
l !
~ - Sosialisasi SPO penyelesaian
komplain, keluhan, konfiik atau
Po!<ja !-!Dll

I i perbedaan pendapat pasien dan

I I keluarna
- Sosialisasi Aiur Kompiain

11. Sosialisasi ulang tPntang daft3r

tlndakan yang memerlukan
Informed Consent

Mengetahui
Tim Akreditasi RSUD.dr.H.5i,~marnn
Sosroatmocijo Kuala Kapuas
Ketua Pokja HPK, Ketua,
/
I'l l
7 /
/
I I ;ri.,,.
(./...... -
I
I

n;tu.;:~Y;:;r,-r:.~.Keuir . r.is :Jr.Jum'atil faiar, MHLthSc.

Ni-?. 19700919 200003 1 005
\

-
\ i'
~

-
 PE1\1ERINTAJI K.ABUPATEN
RSUD Dr. H. SOEMA..Ri~O SOSROAT.M:ODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-1nail: .-.·,;. n-- ,-.,,-,a-:-t.,·
-
0
-.,-.-.·, ,, . -.·.,-.-, ,vebsite: ·.-v.,."', ,-~;;.-rt- :.,·.;, ~.· · · ,-. ,-
.. ~

KUALA KAPUAS

Hari / Tanggal : Rabu, 01 Pebruari 2018

Agenda : Sosialisasi HPK
Ruan2 : ADMISI
NO NAMA Unit kerja/ Golongan TANDA TANGAN
-
l /~,f--W 4?Y . - t'- -· 1. '-Iii ,
2 I f:u sf"l INi' AQM ic,/ 2. ~
., 3. / l , _
-,
/}0& 11
ff ' - r .__

4 LI tl'OA A<;-r <rf I 4.

I 5 "'" • Sv '(: A(2 0 I 5.
6 A(V0{Z. I lvA tt yv/II I 6.
7 ft.:q. \ [217.A L 7.
8 C1(1 (l.1 S11A\µ A GVS1 I II/ vs 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 ~l.U1t1A yA..IA.~. \-Ll(>u 14.
15 ~1(;\6' Cv IUI\ rt{ \-t, 'll 15.~
16 ~l)k-1 -~ ?l~ I/
16
17
l I ' 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
I 25 i 25
 r' .. i . .. · ··t,_'
·•
·;:•. ··• . ·~ ·--:- .

.'.~ ".:,. .··, ;-. .. . !ti... ~•. § -:- . • \. :.~-

;~{~ihu , 07 i>cJ.;ruari 20i8

·. :,;_.._,....,·!'\\'-""'-"'" \-\!..!~
t - T _______
... _ '. __l,.,Ot<_ .. ·-·-- - -· .--- - - -- - - -- -
1.. :· nir k.::i-.J\i/ uf,1·-1,-·,:!i..
~_-••,-, 1-1 ,- ~ •i-),•\_
i··l~• :,

o
'-1

Is 1<.11/--H p1 ---------------- -_________r-1- .--··

L, /rN /IA.'!2--S IP-lt-N ·( l

'
----------- \_ \ ( Pr-
l+ 4_HO A:tAAI ,4SvL \ ,l -- ---~~-. --- ---- ·--- ~ .,
)

L\ A r· - - - - - -
.,l
.. ~
-
-~
: L-h+~t·--(Af~ :~-
- -
-t,(HAtR\L\ MA
-·--·---- ---·---·- - -- -- --
~ ie~-
.,
{-,
~
_ .;___ J / (01-i ----
,. - f{orvo...':f°'" h.
- - - ~ - - - - - -·-··- - -----·-
-~
,_t .
1J-
I
{\(nQ.
- · · -· - __J - - -- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - ..!.

------- •····-·· · - - - - - - - -
i I
·--!
l --
--l

_ _ _ _ _\
1L..J,
-~

7
t.

l (i

; ._.,
l ,~
--· ···- i
i ·,
}9
- ------l
·"; (\
-•._;

-- j
---- --·-.-- - -
_.,,_
) )
-- - - - -- ·-···-r- -·-- --·----~
23
,._ ...., \
- - - - - - - - - .j_
:•,
 JADUAL SOSIALISASI POKJA HPK
TAHUN 2018

No. Hari/tanggal/Jam Peserta Materi yang di sampaikan Pembicara

1. Kamis, - Petugas Lokel - Sosialisasi ulang tentang Hak Pokja HPK
08 Pebruari 2018 - Petug.:is Adm;si Pasien cfan Keluarga
Jam : 10.00-12.00 - Sosialisasi ulang tentang form
WIB General Consent dan Permintaan
Tempat: Privacy
AULA - Sosialisasi tentang form
RSUD.dr.H.Soemarno Permintaan Pelayanan Kerohanian &
Sosroatmodjo Kuala SPO Pelayanan Kerohanian
Kapuas (PPK 3.1 Ep.l, PP 7 Ep.l)

2. - Sosialisasi tentang SPO & form Pokja HPK

penyimpanan barang pasien
- Sosialisasi tentang pentingnya
pengaktifan dan ketaatan
penggunaan kartu tunggu dan
dokumentasi daftar pengunjung RS
olehSATPAM
( PP 3.1 s/d PP 3.9 )
3. - Sosialisasi SPO ~erlindungan Pokja HPK
terhadap Penculikan Bayi
- Sosialisasi form penerima
I nformasi Kondisi Pasien

4. - Sosialisasi SPO Komunikasi Efektif Pokja HPK

- Pemahaman dan keterampilan staf
dalam hal komunikasi efektif untuk
melibatkan pasien dan keluarga
untuk terlibat dalam proses
pelayanan
( APK 2 Ep.4, APK 3.5 Ep.l, PP 7.1 Ep
\- 5, PPK 2 Ep.5, PPK 5 Ep.2, APK 3 Ep.3
)
5. - Sosialisasi SPO cara memperoleh Pokja HPK
Second Opinion di dalam dan di luar
RS.
- Sosialisasi form second opinion
-Sosialisasi Hak Pasien dalam
pelayanan dan penjelasan apa yang
harus di berikan oleh DPJP
( Pokja A
P.4.1 Ep.4.1, Ep.2, APK 1.2 Ep.5)
6. - Sosialisasi ulang SPO tentang Hak Pokja HPK
Psien dan Keluarga dalam pelayanan
- Sosialisasi tentang Panduan
 Tindakan Persetujuan Kedokteran
- Sosialisasi Form Pemberian
Edukasi
- Sosiolisasi Form
persetujuan/penolakan Tindakan
Kedokteran
( Pokja AP. 4.1 Ep.3, APK 2. Ep 4, PPK
.2 Ep.4 & 7, PP 7.1 Ep. 5, PP 2.4 Ep 1
& 2)
8. - Sosialisasi proses penatalaksanaan Pokja HPK
dan tindak lanjut bagi pasien yang
pulang karena menolak nasehat
medis ( APK 3.5 Ep.2)
- Sosialisasi SPO dan Form Penolakan
Resusitasi
9. - Sosialisasi SPO assesment nyeri Pokja HPK
- Sosialisasi SPO pelayanan
kedokteran tentang manajemen
nyeri
- Sosialisasi pelayanan pasien tahap
terminal
( Pokja AP &PP)

10. - Sosialisasi SPO penyelesaian Pokja HPK

komplain, keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat pasien dan
keluarga
- Sosialisasi Alur Komplain

11. Sosialisasi ulang tentang daftar Pokja HPK

tindakan yang memerlukan
Informed Consent

Mengetahui
Tim Akreditasi RSUD.dr.H.Soemarno
Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Ketua Pokja HPK, Ketua, _

C//~--r:7--
;.,,

HI KMAYANTI.S.Kep .• Ns
NIP.19810831 200012 2 00