PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
KUALA KAPUAS
DAN
PUSKESMAS MANDOMAI
TENTANG
PELAKSANAAN PELAYANAN TELEMEDICINE
==============================================================
Nomor : 787/1272/RSUD.Kps/XIl/2022
Nomor: 2051/SEK.l/pkm.mdm/12.2022

Pada hari ini, Kam.is tanggal dua puluh dua bulan Desember tahun dua
ribu dua puluh dua bertempat di Kuala Kapuas, masing-masing yang
bertanda tangan dibawah ini:

I. dr. Agus Waluyo, MM Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr.

H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
berkedudukan di Jalan Tam.bun Bungai
Nomor 16, Kabupaten Kapuas,
Kalimantan Tengah, dalam hal ini
bertindak dalam jabatan tersebut
berdasarkan Keputusan Bupati Kapuas
No. KEP. 821.2/ 15/BKPSDM TAHUN 2019
Tanggal 8 Mei 2019 untuk dan atas nama
RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodj o
Kuala Kapuas, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
II. dr. Edward Situmeang Kepala Puskesmas Mandomai
berkedudukan di Kelurahan Mandomai,
Kecamatan Kapuas Ba.rat, Kabupaten
Kapuas, Kalimantan Tengah, dalam hal ini
bertindak dalam jabatan tersebut
berdasarkan Keputusan Bupati Kapuas
No. KEP.821.2/04/BKPSDM TAHUN 2020
Tanggal 13 Januari 2020 untuk dan atas
nama Puskesmas Mandomai, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Secara bersama-sama kedua pihak bersepakat untuk mengadakan

perjanjian kerjasama dalam bidang penyelenggaraan pelayanan
telemedicine terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:

r
 Pasal 1
KETENTUAN UMUM
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Rumah Sakit Umum Daerah rrtilik
Pemerintah Kabupaten yang merupakan rumah sakit rujukan
Kabupaten.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Puskesmas rnilik Pemerintah Kabupaten
yang ditunjuk sebagai Puskesmas yang diampu dalam pelayanan
telemedicine.
3. Bahwa dalam rangka menyelenggarakan pelayanan telemedicine
diperlukan kerjasama diantara PARA PIHAK.
4. Bahwa penyelenggaraan telemedicine yang diselenggarakan oleh PARA
PIHAK merupakan Pilot Project RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo
Kuala Kapuas.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Perjanjian ini dimaksudkan sebagai landasan hukum PARA PIHAK

untuk bekerjasama dalam pelaksanaan pelayanan telemedicine.
(2) Tujuan Perjanjian ini adalah terwujudnya kerjasama produktif antara
PARA PIHAK dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan kepada
masayarakat melalui pelayanan telemedicine.

Pasal 3
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Perjanjian ini meliputi pelayanan tele-radiologi, tele-

elektrokardiografi, tele-ultrasonografi dan tele-konsultasi sesuai
kemampuan dan kebutuhan PARA PIHAK.

Pasal 4
PELAKSANAAN

(1) PARA PIHAK bekerjasama untuk melaksanakan pela_yanan telemedicine

dengan memanfaatkan sumber daya dan sarana/ prasarana yang ada
dikedua belah pihak.
(2) Penyelenggaraan pelayanan telemedicine dilakukan oleh tenaga
fungsional/staf medis PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

(1) Kewajiban PIHAK PERTAMA:

2
 a. Menjamin ketersediaan dokter Spesialis Radiologi untuk:
melaksanakan Pelayanan Teleradiologi dan Telekonsultasi sesuai
dengan sistem dan perangkat telemedicine yang tersedia.
b. Menjarnin ketersediaan dokter Spesie.lis Obgyn untuk melaksanakan
Pelayanan Teleultrasonografi dan telekonsultasi sesuai dengan sistem
dan perangkat telemedicine yang tersedia
c. Menjamin ketersediaan Dokter Spesialis Penyakit Dalam untuk
melaksanakan Pelayanan Teleelektrokardiologi dan telekonsultasi
sesuai dengan sistem dan perangkat telemedicine yang tersedia
d. Menetapkan nama-nama dokter Spesialis dan tenaga administrasi
sebagai Pelaksana Pelayanan Telemedicine melalui Keputusan
Direktur dan disampaikan ke Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan
Tengah dan ditembuskan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas.
e. Menetapkan Standar Prosedur Operasional Pelayanan Telemedicine
melalui Keputusan Direktur.
f. Menjarnin dokter-dokter Spesialis pelaksana pelayanan telemedicine
memberikan ekspertise dan konsultasi dalam waktu lx24jam.
g. Mendokumentasikan rekam medis sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
h. Merespon setiap keluhan/usul/kritik atas pelayanan telemedicine
dari PIHAK KEDUA.
(2) Hak PIHAK PERTAMA:
a. Menolak memberikan pelayanan ekspertise apabila gambar radiografi
dan gambar elektrokardiografi tidak dapat dinilai secara pengamatan
professional.
b. Meminta dilakukan pemeriksaan radiologi, ultrasonografi dan
elektrocardiografi ulang apabila diperlukan.
c. Mengajukan klaim tagihan dan mendapatkan pembayaran atas jasa
pelayanan sesuai kesepakatan, setelah tiga bulan masa uji coba.

Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) Hak PIHAK KEDUA:
a. Mendapatkan ekspertise dan konsultasi dalam jangka waktu
selambat-lambatnya lx24 jam, serta klarifikasi jika dibutuhkan.
b. Melakukan verifikasi dan klarifikasi klaim tagihan biaya jasa
pelayanan telemedicine yang telah diberikan PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA.

(2) Kewajiban PIHAK KEDUA :

a. Menetapkan nama-nama dokter dan tenaga kesehatan lainnya serta
tenaga administrasi dalam melaksanakan pelayanan telemedicine

3
 melalui Keputusan Kepala Puskesmas dan menyampaikan ke Dinas
Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah dan ditembuskan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Kapuas.
b. Mengirimkan hasil pemeriksaan radiologi/EKG/USG atau konsultasi
terlebih dahulu ke PIHAK KEDUA.
c. Menetapkan Standar Prosedur Operasional Pelayanan Telemedicine
melalui Keputusan Kepala Puskesmas.
d. Mendokumentasikan rekam medis sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
e. Memberikan jasa pelayanan telemedicine sesuai kesepakatan sesudah
masa uji coba berakhir.

Pasal 7
JASA PELAYANAN DAN SYARAT PEMBAYARAN
(1) Atas pelaksanaan kerjasama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 di
atas, PARA PIHAK akan mendapatkan jasa pelayanan telemedicine yang
meliputi jasa pelayanan tele-konsultasi sebesar Rp 30.000 per
konsultasi.
(2) Pengajuan klaim tagihan Jasa Pelayanan Telemedicine oleh PIHAK
PERTAMA dihitung berdasarkan jumlah konsultasi sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan.
(3) Jangka Waktu Pengajuan klaim tagihan Jasa Pelayanan Telemedicine
oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 1 (satu) bulan dari tanggal
memberikan konsultasi.
(4) Pembayaran Jasa Pelayanan Telemedicine oleh PIHAK KEDUA
dilakukan dengan cara transfer ke PIHAK PERTAMA melalui Bank BRI
Cabang Kuala Kapuas dengan nomor rekening 018001000573302 a.n.
Bendahara Penerimaan BLUD RSUD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo
berdasarkan bukti tagihan yang sudah diverifikasi.
(5) Jangka waktu pembayaran klaim tagihan jasa pelayanan telemedicine
oleh PIHAK KEDUA selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sejak klaim
tagihan diterima.

Pasal 8
JANGKA WAKTU
(1) PARA PIHAK dengan perjanjian ini menyatakan setuju dan sepakat
bahwa jangka waktu kerjasama berdasarkan perjanjian ini akan
berlangsung selama 1 (satu) tahun, dimana pada 3 (tiga) bulan pertama
tidak dikenakan biaya (uji coba), terhitung sejak ditanda tangani dan
dapat diperpanjang sesuai kesepakatan PARA PIHAK.
(2) Apabila PARA PIHAK sepakat ingin memperpanjang jangka waktu
sebagaimana dimaksud pada ayat 1, maka salah satu pihak

4
 mengajukan secara tertulis kepada pihak lainnya selambat-lambatnya 1
(satu) bulan sebelum Kesepakatan Kerjasama ini ini berakhir.

Pasal 9
PEMBIAYAAN

Pembiayaan untuk pelaksanaan pelayanan telemedicine dibebankan pada

Anggaran di Bi~ektlrr- Rilrnah Sakit/Kepala Puskestha$ yang Diampu.

Pasal 8
KEADAAN MEMAKSA

(1) Apabila Perjanjian ini tidak dapat dilaksanakan atau pelaksanaannya

tertunda sebagai akibat dari timbulnya Keadaan Memaksa menurut
Kitab Undang-undang Hukum Perdata, maka piha!;:: yang pelaksanaan
kewajibannya terhambat atau tertunda sebagai akibat Keadaan
Memaksa tersebut wajib memberitahukan adanya Keadaan Memaksa
tersebut kepada pihak yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh)
hari kalender sejak saat terjadinya Keadaan Memaksa tersebut dengan
membuktikan bahwa hambatan atau penundaan pelaksanaan
kewajiban tertentu yang termaktub dalam Perjanjian ini adalah akibat
dari Keadaan Memaksa.
(2) Bilamana salah satu pihak dalam Perjanjian ini tidak dapat memenuhi
kewajibannya atau lalai dalam pemenuhan kewajibannya yang
disebabkan terjadinya Keadaan MemaksA; maka tindakan PARA PIHAK
yang bersangkutan dapat dimaafkan dan tidak merupakan suatu cidera
janji, dan PARA PIHAK secara bersama-sama maupun masing-masing
dengan dilandasi itikad baik akan melakukan setiap dan seluruh upaya
dan usaha semaksimal mungkin agar kejadian atau peristiwa dimaksud
dapat ditekan menjadi seminimal/ sesingkat mungkin.
(3) Jangka waktu yang diperlukan untuk pelaksa.Ilaan perbaikan akibat
terjadinya kerusakan karena terjadinya Keadaan Memaksa sebagaimana
tersebut dalam ayat 1 di atas, Perjanjian ini dapat dikapitalisasikan
untuk memperpanjang Jangka Waktu Kerjasama.
(4) Selambat-lambatnya dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kalender
terhitung sejak terjadinya Keadaan Memaksa tersebut, PARA PIHAK
wajib mengadakan perundingan untuk mencari cara penyelesaian
berkaitan dengan terjadinya Keadaan Memaksa tersebut, termasuk akan
tetapi tidak terbatas untuk mengakhiri Perjanjian ini, dan melakukan
perhitungan-perhitungan sesuai dengan hasil perhitungan dari auditor
independen yang ditunjuk dan atas biaya yang ditanggung secara
bersama oleh PARA PIHAK.

5
 PASAL 9
PENGAKHIRAN KER· TAS>..MA

(1) Perjanjian ini mulai berlaku sejak ditandatangani sampai dengan

tanggal terakhir dari Jangka Waktu Kerjasama atau tanggal lain .Yang
disepakati PARA PIHAK secara tertulis sebelum tanggal terakhir dari
Jangka Waktu Kerjasama.
(2) Dalam hal Perjanjian ini berakhir oleh karena adanya persetujuan
tertulis tentang pengakhiran kerja sama diantara PARA PIHAK sebelum
tanggal terakhir dari Jangka Waktu Kerjasama, maka kewajiban-
kewajiban dan hak-hak yang harus dilaksanakan oleh masing-masing
pihak berdasarkan Perjanjian ini akan ditetapkan kemudian oleh PARA
PIHAK dalam suatu kesepakatan tertulis dengan tidak menutup
kemungkinan untuk diadakannya perhitungan-perhitungan guna
penyesuaian terhadap masing-masing kewajiban pembayaran diantara
PARAPIHAK.
(3) Terhadap pengakhiran Perjanjian sebagaimana dimaksud dalam
Perjanjian ini, maka PARA PIHAK dengan ini menyatakan tidak akan
saling mengajukan tuntutan hukum baik secara pidana maupun
perdata.

PASAL 10
KERAHASIAAN

(1) PARA PIHAK setuju dan berjanji bahwa setiap dan semua informasi yang
diterima suatu pihak sehubungan dengan Perjanjian ini, yang berasal
dari pihak yang lain, yang diperoleh dengan cara dan bentuk apapun,
akan dirahasiakan olehnya dan tidak akan diungkapkan atau
diberitahukan baik seluruhnya maupun sebagian kepada pihak-pihak
ketiga atau dengan cara-cara lain mencoba memanfaatkan semua at.au
sebagian daripadanya untuk keuntungannya sendiri tanpa terlebih
dahulu mendapat persetujuan tertulis dari pihak lainnya.

(2) PARA PIHAK dapat memberikan salinan Perjanjian dengan akta-akta

atau dokumen pendukung/terkait lainnya kepada penasehat-penasehat
hukum.

Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

6
(1) Setiap perselisihan yang mungkin timbul dalam pelaksanaan dan
penafsiran Perjanjian ini, akan diselesaikan oleh PARA PIHAK secara
musyawarah dan mufakat.
(2) Apabila penyelesaian dengan musyawarah mufakat tidak tercapai, maka
PARA PIHAK akan menyelesaikan perselisihan tersebut melalui Dewan
Pengawas Rumah Sakit sebelum ke Pengadilan Negeri.

PASAL 12
KORESPONDENSI

(1) Setiap pemberitahuan mengenai Perjanjian ini harus disampaikan

secara tertulis dan dapat melalui (a) pengiriman secara langsung, (b)
surat tercatat, (c) surat elektronik/ email dan kepada masing-masing
pihak sebagai berikut :
a. PIHAK PERTAMA:
Nama : dr. Jum'atil Fajar, MHlthSc
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Medik
Alamat : Jl. Tambun Bungai No. 16, Kuala Kapuas 73514
No. Telp : 0813-5274-8559
Email : jumatil@gmail.com
b. PIHAK KEDUA:
Nama : dr. Edward Situmeang
Jabatan : Kepala Puskesmas Mandomai
Alamat : Kelurahan Mandomai, Kecamatan Kapuas Barat
No. Telp : 0813-9603-7508
Email : edwardositumeank2@gmail.com

(2) Kecuali jika ditentukan lain dalam Perjanjian 1n1, maka segala
pemberitahuan dan korespondensi sehubungan dengan Perjanjian ini
dianggap telah disampaikan pada saat: c.

a. Tanggal penerimaan surat tersebut dengan tanda bukti tanda tangan

penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengirim
apabila dikirim sendiri secara langsung;
b. Apabila melalui surat tercatat, 7 (tujuh) hari kalender setelah
pengiriman surat tersebut;
c. Apabila melalui faksimili, pada saat adanya konfirmasi bahwa berita
tersebut diterima oleh pihak yang bersangkutan;
d. Apabila melalui surat elektronik/ email, pada saat adanya konfirmasi
bahwa berita tersebut diterima oleh pihak yang bersangkutan;
e. Apabila dilakukan lebih dari satu cara tersebut di atas, maka
pemberitahuan tersebut dianggap telah disampaikan melalui cara
yang paling efektif.

7
(3) Setiap perubahan alamat yang tercantum/diatur dalam Perjanjian ini
wajib diberitahukan secara tertulis oleh pihak yang bersangkutan
kepada pihak lainnya selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari
kalender sebelumnya. Apabila tidak ada pemberitahuan secara tertulis,
maka alamat yang tercantum/diatur dalam Perjanjian ini alamat
terakhir yang tercatat pada PARA PIHAK.

Pasal 13
PENUTUP

(1) Ketentuan-ketentuan yang belum diatur dan/atau perubahan atas

ketentuan yang tercantum dalam Perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan PARA PIHAK dengan suatu Kesepakatan yang merupakan
bagian tak terpisahkan dari Perjanjian ini.
(2) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) asli, 1 (satu) rangkap untuk
PARA PIHAK, dan masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA,

o MM
Kepaa