PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA PUSKESMAS BALARAJA
DENGAN
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN RSUD BALARAJA
PENYELENGGARAAN PENGEMBANGAN SISTEM PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN BERBASIS TELEMEDICINE
DALAM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
==============================================================
Nomor : 440/ 1086 – PKM Blj
Nomor : 440/10-PKS.RSUD.BLJ/2022

Pada hari ini, Kamis tanggal dua bulan Juni tahun dua ribu dua puluh dua bertempat di
Tangerang masing-masing yang bertanda tangan dibawah ini:

I. dr. Hj. Ai Siti Zakiyah, Selaku Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Puskesmas Balaraja berdasarkan Keputusan Bupati Tangerang, berkedudukan di
Jalan Raya Serang KM 24 Desa Talagasari Kec.Balaraja Kab.Tangerag, dalam hal
ini bertindak dalam jabatan tersebut berdasarkan Keputusan Bupati No.
821.2/Kep.876-Huk/2020 Tanggal untuk dan atas nama Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Tangerang, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. dr. Hj. Rr. Reniati , M.Kes, Selaku Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
RSUD Balaraja berdasarkan Surat Keputusan Bupati Tangerang, berkedudukan di
Jalan Rumah Sakit No.88 Desa Tobat Kec.Balaraja Kab. Tangerang, dalam hal ini
bertindak dalam jabatan tersebut berdasarkan Keputusan Bupati No. 821.2/Kep.444-
Huk/2017 Tanggal untuk dan atas nama Kepala DInas Kesehatan Provinsi Banten,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara masing-masing disebut PIHAK dan untuk
selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

a) Bahwa PIHAK KESATU adalah fasilitas kesehatan tingkat pertama milik pemerintah
yang ditunjuk sebagai FKTP pengampu dalam pelayanan Telemedicine sebagaimana
kesepakatan bersama antara Puskesmas Balaraja, RSUD Balaraja nomor 440/ 1086 –
PKM Blj tentang Penyelenggaraan Pengembangan Sistem Pembayaran Pelayanan
Kesehatan Berbasis Telemedicine Dalam Program Jaminana Kesehatan Nasional.
b) Bahwa PIHAK KEDUA adalah fasilitas kesehatan milik pemerintah yang ditunjuk
sebagai FKTRL pengampu regional dalam pelayanan Telemedicine sebagaimana
kesepakatan bersama antara Puskesmas Balaraja, RSUD Balaraja nomor 440/10-
PKS.RSUD.BLJ/2022 tentang Penyelenggaraan Pengembangan Sistem Pembayaran

1
 Pelayanan Kesehatan Berbasis Telemedicine Dalam Program Jaminana Kesehatan
Nasional.
c) Bahwa dalam rangka menyelenggarakan pelayanan Telemedicine diperlukan
kerjasama diantara PARA PIHAK.

Selanjutnya secara bersama-sama PARA PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian

Kerja Sama tentang Penyelenggaraan Pengembangan Sistem Pembayaran Pelayanan
Kesehatan Berbasis Telemedicine Dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional
(selanjutnya disingkat Perjanjian) terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

1. Telemedicine adalah pemberian pelayanan kesehatan jarak jauh oleh profesional

kesehatan dengan menggunakan teknologi informasi dan komunikasi, meliputi
pertukaran informasi diagnosis, pengobatan, pencegahan penyakit dan cedera,
penelitian dan evaluasi, dan pendidikan berkelanjutan penyedia layanan kesehatan
untuk kepentingan peningkatan kesehatan individu dan masyarakat.
2. Pelayanan Telemedicine adalah Telemedicine yang dilaksanakan antara fasilitas
pelayanan kesehatan satu dengan fasilitas pelayanan kesehatan yang lain berupa
konsultasi untuk menegakkan diagnosis, terapi, dan/atau pencegahan penyakit.
3. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) sebagai Pengampu Regional
dan/atau Nasional adalah Fasilitas Kesehatan yang ditunjuk untuk memberikan
konsultasi dan menerima permintaan pelayanan Telemedicine dari Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP).
4. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) sebagai Peminta Konsultasi adalah
Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang mengirim permintaan konsultasi Telemedicine.
5. Expertise adalah hasil analisis dan kesimpulan oleh dokter spesialis/dokter subspesialis
dan/atau ahli lainnya yang terkait terhadap pembacaan gambar, image atau foto yang
berasal dari pemeriksaan penunjang medis, dan dokumen hasil pemeriksaan lain yang
digunakan sebagai penunjang penegak diagnosa pasien.
6. Teleelektrokardiografi merupakan pelayanan elektrokardiografi dengan menggunakan
transmisi elektronik gambar dari semua modalitas elektrokardiografi beserta data
pendukung dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan Peminta Konsultasi ke Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Pemberi Konsultasi, untuk mendapatkan Expertise dalam hal
penegakan diagnosis.
7. Teleultrasonografi merupakan pelayanan ultrasonografi obstetrik dengan menggunakan
transmisi elektronik gambar dari semua modalitas ultrasonografi obstetrik beserta data

2
 pendukung dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan Peminta Konsultasi ke Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Pemberi Konsultasi, untuk mendapatkan Expertise dalam hal
penegakan diagnosis.
8. Telekonsultasi klinis merupakan pelayanan konsultasi klinis jarak jauh untuk membantu
menegakkan diagnosis, dan/atau memberikan pertimbangan/saran tata laksana.
Telekonsultasi klinis dapat dilakukan secara tertulis, suara, dan/atau video dan harus
terekam dan tercatat dalam rekam medis sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
9. Peserta Program Rujuk Balik (PRB) merupakan peserta penderita penyakit kronis sesuai
dengan ketentuan yang diatur oleh peraturan perundang-undangan.
10. Peserta kehamilan di luar normal adalah ibu hamil dengan riwayat penyakit kronis
(penderita penyakit jantung, ginjal, diabetes melitus, malaria, HIV, sifilis, TBC, anemia
berat, hipertensi, infeksi saluran kemih, penyakit kelamin, gangguan kejiwaan, atau
penyakit lain yang menurut dokter dapat berisiko terhadap kehamilan saat ini).

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Perjanjian ini dimaksudkan sebagai landasan hukum PARA PIHAK untuk bekerjasama
dalam pelaksanaan pelayanan Telemedicine.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah terwujudnya kerjasama produktif antara PARA PIHAK
dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan kepada masayarakat melalui
pelayanan Telemedicine.
Pasal 3
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Perjanjian ini meliputi:

a. tele-elektrocardiografi,
b. tele-ultrasonografi dan
c. tele-konsultasi.

Pasal 4

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Hak PIHAK KESATU:

a. Melakukan pelayanan telemedicine ke PIHAK KEDUA sesuai ketentuan.
b. Menerima jawaban hasil telemedicine dari PIHAK KEDUA.
c. Mendapatkan kelengkapan pengajuan klaim expertise dan konsultasi dari PIHAK
KEDUA serta klarifikasi jika dibutuhkan.
d. Mendapatkan informasi dan laporan terkait dengan penyelengaraan
Pengembangan pelayanan Telemedicine dari PIHAK KEDUA.

3
 e. Melakukan verifikasi dan klarifikasi klaim tagihan biaya jasa pelayanan
Telemedicine yang telah diberikan PIHAK KEDUA.
f. Melakukan audit administrasi klaim sesuai dengan ketentuan berlaku.

2. Kewajiban PIHAK KESATU:

a. Mendokumentasikan ringkasan rekam medis sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
b. Melakukan verifikasi dan klarifikasi klaim tagihan biaya jasa pelayanan
Telemedicine yang telah diberikan PIHAK KEDUA.
c. Membayarkan jasa pelayanan Telemedicine sesuai dengan kesepakatan kepada
PIHAK KEDUA.

3. Hak PIHAK KEDUA:

a. Menerima rujukan pelayanan Telemedicine dari PIHAK KESATU
b. Mendapatkan pembayaran atas jasa pelayanan Telemedicine dari PIHAK
KESATU
c. Mendapatkan expertise dan konsultasi dari rumah sakit pengampu regional dalam
jangka waktu selambat-lambatnya 2 (dua) jam, serta klarifikasi jika dibutuhkan

4. Kewajiban PIHAK KEDUA:

a. Memberi jawaban hasil telemedicine ke PIHAK KESATU
b. Mendokumentasikan dan memberikan ringkasan rekam medis sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang dapat dipergunakan dalam rangka
kepentingan audit administrasi klaim.
c. Mengembalikan kelebihan pembayaran klaim dalam hal ditemukan temuan audit
administrasi klaim sesuai dengan ketentuan berlaku.

PASAL 5
KADALUARSA KLAIM

(1) Kadaluarsa klaim kolektif pelayanan kesehatan Telemedicine yang diajukan PIHAK
KEDUA kepada PIHAK KESATU adalah sebelum 1 (bulan) terhitung sejak pelayanan
kesehatan selesai diberikan;
(2) Dalam hal jangka waktu pengajuan klaim sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terlampaui, klaim tidak dapat diajukan kembali.

PASAL 6

PROSEDUR PELAYANAN

Prosedur pelayanan diatur lebih lanjut dalam lampiran perjanjian ini.

4
 PASAL 7

KERAHASIAAN INFORMASI

PARA PIHAK dilarang, tanpa persetujuan tertulis dari salah satu PIHAK untuk
memberitahukan, membuka atau memberikan informasi, keterangan atau hal yang
sejenisnya yang menyangkut isi atau yang berhubungan dengan Perjanjian ini, selama
berlakunya dan sesudah berakhirnya Perjanjian ini, kepada pihak lainnya baik yang berupa
badan hukum, perorangan, kecuali:

a. Kepada instansi pemerintah yang berwenang mengatur atau mengeluarkan izin tentang
hal-hal yang diperjanjikan dalam Perjanjian ini;

b. Informasi tersebut yang saat ini atau sewaktu-waktu di kemudian hari dapat menjadi atau
tersedia untuk masyarakat umum;

c. Diperintahkan oleh badan peradilan atau instansi pemerintah lainnya secara tertulis dan
resmi, berkaitan dengan proses penegakan hukum atas suatu perkara yang terkait
dengan hal-hal yang diatur dalam Perjanjian ini;

d. Menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia, informasi tersebut

harus disampaikan kepada pihak lain yang disebut secara jelas dalam peraturan
perundang-undangan tersebut;

PASAL 8
JASA PELAYANAN DAN SYARAT PEMBAYARAN

(1) Pembiayaan yang timbul dalam pelaksanaan Perjanjian ini dibebankan pada PIHAK
KESATU dengan berdasarkan tagihan yang diklaim oleh PIHAK KEDUA dengan rincian
sebagai berikut:
a. Jasa Pelayanan tele-EKG sebesar Rp 32.500,00/expertise, untuk tarif FKTP Rp
15.000 ,00 dan FKRTL Rp 17.500,00.
b. Jasa Pelayanan Tele-USG sebesar Rp 37.500,00/expertise, untuk tarif FKTP Rp
20.000 ,00 dan FKRTL Rp 17.500,00.
c. Jasa Pelayanan tele-konsultasi sudah termasuk di dalam jasa pelayanan
Telemedicine pada huruf a dan b.
d. Tele-EKG dan Telekonsultasi untuk peserta PRB dengan maksimal pengklaiman
sekali dalam 4 (empat) bulan.
e. Tele-USG dan telekonsultasi untuk peserta dengan kondisi kehamilan diluar
normal dengan ketentuan:
1) 1 (satu) kali untuk usia kehamilan sampai dengan 15 minggu
2) 1 (satu) kali untuk usia kehamilan 16-20 minggu
3) 1 (satu) kali pada trimester ketiga kehamilan

5
(2) Alokasi untuk pembayaran jasa layanan kesehatan yang dimaksud ayat (1) untuk PIHAK
KEDUA diberikan sebesar 75% dari jasa pelayanan Telemedicine per expertise.
(3) Alokasi pembayaran jasa layanan kesehatan yang dimaksud ayat (1) mengacu pada
kesepakatan bersama antara Puskesmas Balaraja, RSUD Balaraja nomor 440/ 1086 –
PKM Blj tentang Perjanjian Kerjasama tentang Penyelenggaraan Pengembangan Sistem
Pembayaran Pelayanan Kesehatan Berbasis Telemedicine dalam Program Jaminan
Kesehatan Nasional.
(4) Jangka Waktu Pengajuan klaim tagihan Jasa Pelayanan Telemedicine oleh PIHAK
KEDUA selambat-lambatnya kurang dari 1 (satu) bulan dari tanggal mendapatkan
expertise.
(5) Pembayaran Jasa Pelayanan Telemedicine oleh PIHAK KESATU dilakukan dengan cara
transfer ke PIHAK KEDUA melalui Bank Jabar Banten (BJB) dengan nomor rekening
0059468847001 berdasarkan bukti tagihan yang sudah diverifikasi.

PASAL 9
JANGKA WAKTU

(1) Perjanjian ini berlaku selama 6 (Enam) bulan terhitung sejak tanggal 02 Juni 2022
sampai dengan 31 Desember 2022
(2) Jangka waktu pelaksanaan Perjanjian ini dapat diperpanjang sesuai kebutuhan
berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK dengan terlebih dahulu dilakukan koordinasi
sebelum berakhir jangka waktu Perjanjian ini.

PASAL 10

SOSIALISASI

(1) PARA PIHAK baik sendiri-sendiri maupun secara bersama-sama melaksanakan

sosialisasi perjanjian dalam rangka pelaksanaan tugas dan kewenangan PARA PIHAK.
(2) Sasaran sosialisasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi :
a. Peserta PRB
b. Peserta Kehamilan diluar normal
c. FKTP Peminta Konsultasi

PASAL 11

MONITORING DAN EVALUASI

(1) PIHAK KESATU akan melakukan evaluasi pelayanan triwulanan atas penyelenggaraan
Pengembangan sistem pembayaran pelayanan kesehatan berbasis telemedisin yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA;
(2) Hasil evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan
disertai rekomendasi (apabila diperlukan);
(3) Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK KESATU secara langsung
dan/atau dengan akademisi, organisasi profesi, dinas kesehatan, berhak untuk

6
 melakukan pengawasan atas pelaksanaan Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA;
(4) Evaluasi Pengembangan yang dil;akukan meliputi indikator: kasus PRB Spesialistik
atau kehamilan yang di-telemedisin-kan dan tidak dirujuk ke FKRTL, waiting time dan
kepuasan peserta dan faskes
(5) Untuk kepentingan pemeriksaan atau audit yang dilaksanakan oleh pihak internal
maupun pihak eksternal, PIHAK KEDUA juga wajib untuk menyediakan bukti
pelayanan lain yang dibutuhkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku, sepanjang bukti yang diminta berhubungan dengan kasus yang
di audit;

PASAL 12
SANKSI
(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. Tidak melayani Peserta sesuai dengan isi perjanjian ini;
b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai dengan
ketentuan;
c. Menarik biaya pelayanan kesehatan kepada Peserta selama Peserta mendapatkan
manfaat pelayanan kesehatan sebagaimana yang tercantum dalam Lampiran I
Perjanjian ini;
d. Tidak melaksanakan kewajiban serta ketentuan lain sebagaimana diatur dalam
perjanjian ini namun tidak terbatas pada pasal 4 ayat (4).
Maka PIHAK KESATU berhak memberikan teguran lisan, teguran lisan tertulis, surat
peringatan kepada PIHAK KEDUA.
(2) Apabila PIHAK KESATU telah 3 (tiga) kali memberikan surat peringatan kepada PIHAK
KEDUA, maka PIHAK KESATU berhak melakukan pengakhiran Perjanjian ini
sebagaimana diatur pada Pasal 14.
(3) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan melakukan
kegiatan moral hazard atau fraud namun tidak terbatas pada :
a. membuat Klaim fiktif;
b. tidak memberitahukan adanya perubahan ketersediaan sumber daya manusia
khususnya tenaga kesehatan yaitu tenaga medis, kelengkapan sarana prasaranadan
lingkup pelayanan yang mempengaruhi kapasitas layanan dan besaran kapitasi yang
dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
c. Pemindahan peserta antar Faskes yang tidak sesuai dengan ketentuan;
d. Dengan sengaja tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud di dalam Pasal
4 ayat (2) dan ayat (4).
(4) Pihak yang dirugikan akibat penyalahgunaan wewenang sebagaimana ayat (3) di atas
dapat mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak.
(5) Pemulihan kerugian sebagaimana dimaksud pada ayat (3) di atas dilakukan dengan
mekanisme sebagai berikut:
a. Apabila kerugian diketahui selama masa Perjanjian, maka pemulihan kerugian
dilakukan dengan memperhitungkan pembayaran kapitasi dan/atau non kapitasi
dan/atau mekanisme lain yang disepakati dan dituangkan dalam berita acara
pemulihan kerugian;
b. Apabila kerugian diketahui setelah masa Perjanjian berakhir, maka pemulihan
kerugian dilakukan dengan pembayaran langsung ke rekening pihak yang dirugikan
yang dituangkan dalam Berita Acara Pemulihan Kerugian.

7
 c. Dalam hal Berita Acara Pemulihan Kerugian tidak ditandatangani oleh pihak yang
menyalahgunakan wewenang maka pemulihan kerugian diperhitungkan pada
pembayaran kapitasi dan/atau non kapitasi pada bulan berikutnya.
(6) Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 4 ayat (4), namun tidak terbatas pada:
a. Dengan sengaja melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan
diagnosis, interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak
sesuai dengan standar pelayanan, kesalahan pemberian obat dan kesalahan
lainnya;
b. Dengan sengaja tidak melakukan hal-hal yang seharusnya dilakukan menurut asas-
asas dan standar praktik kedokteran gigi yang baik sehingga mengakibatkan
terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik, psikologis, mental, cacat tetap
atau meninggal;
maka PIHAK KESATU tidak bertanggungjawab atas akibat dari tindakan tersebut.
(7) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dan/atau ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan Jangka
Waktu Perjanjian sebagaimana tertuang pada Pasal 10. Perjanjian ini dan tidak
membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang
masih ada kepada pihak lainnya.
(8) Dalam hal PIHAK KESATU tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA
sesuai dengan waktu yang telah disepakati dalam Perjanjian ini, PIHAK KEDUA berhak
memberikan teguran lisan, teguran lisan tertulis dan surat peringatan kepada
PIHAK KESATU.
(9) Dalam hal teguran lisan, teguran lisan tertulis dan surat peringatan PIHAK KEDUA
sebagaimana dimaksud pada ayat (8) Pasal ini tidak ditanggapi oleh PIHAK KESATU,
maka PIHAK KEDUA dapat menyampaikan pengaduan kepada Menteri Kesehatan.

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Dalam hal perselisihan dan perbedaan pendapat tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat, maka akan diselesaikan melalui mediasi dengan menunjuk
mediator sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Apabila mediasi sebagaimana dimaksud ayat (2) tidak dapat diselesaikan, PARA
PIHAK memilih untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui
Pengadilan Negeri Kab. Tangerang

PASAL 14
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu PIHAK sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. telah menerima surat peringatan secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali;
b. menyalahgunakan wewenang sebagaimana diatur pada Pasal 13 ayat (3);
c. PIHAK KEDUA sudah tidak memenuhi persyaratan kerja sama sebagaimana
tercantum dalam ketentuan peraturan perundang-undangan khususnya dalam hal
Surat Izin Praktik PIHAK KEDUA yang telah habis masa berlakunya atau dicabut
oleh Pemerintah maka Perjanjian ini berakhir pada tanggal terakhir bulan sebelum

8
 SIP Dokter habis dan dalam hal PIHAK KEDUA sudah memiliki SIP Dokter Spesialis
Perjanjian ini berakhir sesuai dengan tanggal terbit SIP Dokter Spesialis. Terkait
pemindahan Peserta sepenuhnya menjadi kewenangan dari PIHAK KESATU.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak
sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian dan disetujui oleh PIHAK KESATU dan
PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis mengenai maksudnya
tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan
dalam Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang
mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih
dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul
dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 15
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan
PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini.
Force Majeure tersebut meliputi bencana alam (gempa bumi, tsunami, banjir bandang,
angin topan, tanah longsor, sambaran petir, kebakaran, ledakan benda-benda
angkasa), wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan),
pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan
Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena
Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat
yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak
yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir;
(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga
puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka
Waktu Perjanjian ini;
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang lain.

9
 PASAL 16

PEMBERITAHUAN

(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-

pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah
satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan
secara tertulis dan disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, faksimili atau email
dialamatkan kepada:

PIHAK KESATU: PUSKESMAS BALARAJA

Jl. Raya Serang Km.24 Desa Talagasari

Kec. Balaraja Kab.Tangerang

Up. : dr. Hj. Ai Siti Zakiyah

PIC : Anggie Ocianitha, S.Ak

Faksimili : 021-5952609

Email : pkmbalaraja@ymail.com

PIHAK KEDUA: RSUD BALARAJA

Jalan Rumah Sakit No.88 Desa Tobat

Kec. Balaraja Kab.T angerang

Up. : dr. Hj. Rr. Reniati, M.Kes

PIC : dr. Tita Maulita Sawitri

Faksimili :-

Email : rsud_balaraja@yahoo.com

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK,
satu kepada yang lain, secara tertulis.

(2) Surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau

persetujuan-persetujuan secara tertulis dianggap telah diterima oleh para PIHAK
apabila:

10
 a. Diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan dengan
bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima
pengiriman;
b. Dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak
ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak dikirimkannya
surat tersebut;
c. Melalui faksimili dianggap telah diterima apabila telah dilakukan konfirmasi oleh PIC
dengan menggunakan sarana telekomunikasi; dan/atau
d. Melalui email dianggap telah diterima apabila telah dilakukan konfirmasi oleh PIC
dengan menggunakan sarana telekomunikasi.

PASAL 17

LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun
seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.

(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak
berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang
berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan,
dapat berlakunya, dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini
tidak akan terpengaruh olehnya.
(3) Perubahan
a) Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani
oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
b) Perjanjian ini diubah atau ditambah serta dibuatkan addendum apabila terdapat
ketentuan pada Perjanjian ini yang bertentangan dengan Peraturan Perundangan
yang lebih tinggi.
(4) Batasan Tanggung Jawab
PIHAK KESATU tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan
kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap kerugian maupun
tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena
kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan
tanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan
dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi
medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis sebagaimana yang dimaksud
dalam Pasal 13 ayat (6).

(5) Hukum Yang Berlaku

11
 Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah
menurut hukum Republik Indonesia.
(6) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan/atau dilampirkan pada Perjanjian ini,
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya di atas
kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-
tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

dr. Hj. Ai Siti Zakiyah

dr. Hj. Rr. Reniati, M.Kes

12
 Lampiran I Perjanjian
Nomor :
Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup layanan Telemedicine yang dikembangkan untuk menggantikan kunjungan

kontrol ke FKRTL yaitu difokuskan pada:

1) Program Rujuk Balik (PRB)

a) Penyakit Hipertensi dan Jantung dapat dilakukan teleEKG dan telekonsultasi.
b) Penyakit Diabetes Mellitus, Asma dan Shizofernia dapat dilakukan Telekonsultasi
2) Kehamilan yaitu menggunakan teleUSG dan telekonsultasi

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

a. Peserta menunjukkan kartu Peserta/Kartu Indonesia Sehat (KIS) Digital Mobile JKN
yang ditetapkan BPJS KESEHATAN;
b. PIHAK KESATU melakukan pengecekan keabsahan eligibilitas peserta melalui
aplikasi BPJS KESEHATAN;
c. Dalam hal terdapat keraguan terhadap pemanfaatan Kartu Peserta / KIS Digital
Mobile JKN oleh peserta, Faskes dapat melakukan verifikasi Kartu Peserta / KIS
Digital dengan membandingkan kesesuaian data Kartu Peserta/KIS Digital dengan
identitas pendukung peserta berupa Nomor Induk Kependudukan yang akan
mengakses pelayanan kesehatan;
d. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayanan penunjang/pemberian
tindakan/obat;
e. Setelah mendapatkan pelayanan yang termasuk dalam klaim non kapitasi, Peserta
menandatangani bukti pelayanan;
f. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan pada
rekam medis peserta dan menginputnya ke dalam aplikasi BPJS KESEHATAN;

13
g. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata Peserta memerlukan pemeriksaan
ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi medis:maka PIHAK
KESATU akan melakukan pelayanan telemedicine dengan meminta expertise kepada
PIHAK KEDUA sesuai dengan indikasi penyakit peserta dan apabila dinyatakan harus
dirujuk maka PIHAK KESATU akan memberikan surat rujukan ke FKRTL yang
bekerja sama dengan BPJS KESEHATAN sesuai dengan sistem rujukan yang
berlaku;
h. Surat rujukan merupakan luaran aplikasi sesuai ketentuan BPJS KESEHATAN.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

dr. Hj. Ai Siti Zakiyah

dr. Hj. Rr. Reniati, M.Kes

14